Anestezide Hasta Pozisyonlari

ANESTEZİDE HASTA POZİSYONLARI

Bir operasyonun başarısı: Doğru anestezi yöntemi Doğru medikal araç gereç Doğru operasyon tekniği

+ Doğru hasta pozisyonu

www.spineuniverse.com

Operasyon için hasta pozisyonu =

cerrahın talepleri + hastanın ihtiyaçları

DİKKAT!

Pozisyon verme işlemi çok kolay görünse de, hatalı uygulandığında hastada ciddi sorunlara neden olabilir.

Anestezist, bilinç kaybı sonrası gelişen hiçbir

komplikasyonun sorumluluğundan kaçamaz.

Güvenli hasta pozisyonunun bileşenleri*

Bilgi: Uyanık ya da anestezi altındaki hastanın postürü için genel prensiplerin teorik ve pratik bilgisi

Planlama: Operasyon öncesi operasyonun anestezist ve cerrah açısından spesifik problemlerinin bilinip gerekli ekipman ve teknik desteğin hazırlanması

Takım çalışması: Hasta pozisyonu için yeterli sayıda ve koordine hareket eden personel

Alet ve Ekipman: Operasyon sırasında gerekli pozisyonu sağlayacak ve pozisyon değişikliklerine izin verecek pozisyon malzemeleri

* Positioning in Anesthesia and Surgery

• Operasyon sırasında hastaya verilecek pozisyonu cerrah belirler. Ancak anestezist, cerraha ve hastaya bu pozisyonun risklerini açıklamalıdır.

• Operasyonun başarısı, cerrahın ve anestezistin işbirliği içinde ortak

çalışmasına bağlıdır.

Lagerung des Patienten zur Operation- Anaesthesist November 2008

• Anestezi indüksiyonunda pozisyondan,• Operasyon için gerekli pozisyon verilirken güvenli

anestezi idamesinden,• Operasyon bittikten sonra hastanın masadan alınması

sırasında ortaya çıkabilecek sorunlardan (örn. yüzüstü pozisyondan sırtüstüne çevirme)

anestezist sorumlu

Cerrah operasyon öncesi pozisyonu, operasyona uygunluk açısından kontrol etmelidir.

Lagerung des Patienten zur Operation- Anaesthesist November 2008

Operasyon öncesi değerlendirmeANAMNEZ :

• Operasyonun amacı ve yöntemleri

• Eski operasyonlarda pozisyona bağlı yaşanmış problemler

• Aşırı obesite ya da dekompanse kalp yetmezliğine bağlı ortopne varlığı, (özellikle supin ve trendelenburg pozisyonlarında ventilasyon ve perfüzyon sorunları)

anestezist tarafından bilinmeli

• Aşırı obesite, karın içi büyük tm, ileri dönem hamilelik varlığı (prone pozisyon yerine lateral dekübit pozisyonu tercih edilebilir)

• Uyku alışkanlıkları veya iş koşulları anamnezi

(Torasik Outlet Sendromu’nu açığa çıkarabilir. )

• Bel veya boyun fıtığı anamnezi,

(endotrakeal entübasyon ve pozisyonda dikkat )

• Kaşeksi, kontraktürler (pozisyon zorluğu)

• Politravma hastaları ve sık operasyon geçirmiş hastalarda, taze ya da tedavi edilmemiş kırıklar, endoprotezler, romatizma nedeniyle hareket kısıtlılığı olan eklemlere dikkat

• Ek önlemlerin gerekliliği (örn. kolda fistül)

• Kalça protezleri (özellikle litotomi pozisyonunda luksasyon riski)

Operasyon masası ve aksesuarları

Cerrahların hastaları yataklarında ameliyat ettikleri zamanlar 160 yıl geride kaldı. O günden bugüne operasyonmasalarının tekniği ve mekaniği, ihtiyaçlara göre devamlı gelişti.

• Öncelikle masaların hareketi (yükseklik ayarı, trendelenburg, ters trendelenburg gibi) sağlandı. Bugün birçok özelliği olan masalar mevcuttur. (sabit, hareketli, transport amaçlı)

• Aynı zamanda kolay temizlenen, hijyenik yüzey örtüleri, pozisyon yastıkları, minderler pozisyona bağlı hasar riskini azaltır ve hasta güvenliğini arttırır.

Operasyon masası ve aksesuarları

Operasyon masası ve aksesuarları

Viskoelastik köpük yastık

Jel

Başın stabilizasyonu

Jellerin avantajları ısıtılabilirolmalarıdır

Vakumlu şilteler bir taraftan hastaya iyi bir yastık

görevi görürken, diğer taraftan ekstrem pozisyonlarda

bile hastanın kaymasını engelleyerek istenen pozisyonun

korunmasına yardımcı olurlar.

Pozisyon vermede esaslar*Genel kural hastanın güvenliği ve stabilizasyonu

• - Hasta operasyon masasında kayışlarla bağlanmalı ve ekstremitelerin aşağıya

sarkmasını engellemek için uygun fiksasyon malzemeleri

• ile stabilize edilmeli, • • - Eklemler mümkün olduğunca

nötral pozisyonda olmalı, • sinirlerin ve tendonların • gerilmesi önlenmelidir.

*Lagerung des Patienten zur Operation- Anaesthesist November 2008

Pozisyon vermede esaslar

• Ekstrem pozisyonlarda uygun büyüklükte vakumlu minderler kullanılmalı,

• Yardımcı malzemelerin yerleşimi hasta üzerine alınmadan kontrol edilmeli,

Basıdan kaçınmak için hastanınvücudu kablo, sonda, katetergibi malzemelerin üzerindeolmamalı

Hasta ile operasyon masası arasındakalan kumaşlar mümkün olduğuncakırışık olmamalı (bası riski) veolabildiğince az kumaş kullanılmalı

Kumaşlar kan, idrar gibi sıvılar ileıslanmış olmamalı (koter yanığıriski)

• Koter plağı operasyon bölgesine mümkün olduğunca yakın ve iyi kanlanan bir doku üzerine yapıştırılmalı ve toraksa uzak olması sağlanmalı, böylece kalpten elektrik akımı geçmesi önlenmelidir.

• Koter plağının bulunmaması gereken bölgeler:

- Kemikli yapılar - Yaralı dokular Yüksek direnç- Metal implantlar- Kalp pili Yanma riski- EKG kablolarına yakın Lagerung des Patienten zur Operation- Anaesthesist November 2008

CERRAHİDE KULLANILAN TEMEL POZİSYONLAR

1) DORSAL DEKÜBİT POZİSYONLAR - SUPİNE (Sırtüstü) - LİTOTOMİ - OTURUR - TRENDELENBURG (Başaşağı) - FOWLER (Başyukarı)

2) LATERAL DEKÜBİT POZİSYONLAR3) VENTRAL DEKÜBİT POZİSYONLAR - PRONE (Yüzüstü) - DİZ-DİRSEK

DORSAL DEKÜBİT POZİSYONLAR

SUPİNE (Sırtüstü)

LİTOTOMİ

OTURUR

TRANDELENBURG (Başaşağı)

FOWLER (Başyukarı)

SUPİN (SIRTÜSTÜ) POZİSYON

Supin Pozisyonda fizyolojik değişiklikler-1

Ayakta; solunum sırasında diyafragma aşağı,

Supin; karın içi organ basısı diyafragma yukarı, dışa

FRK (fonksiyonel rezidüel kapasite)

(Ayakta 3000 ml olan FRK, supinde 800 ml azalır =2200 ml)

Anestezi altındaki hastada FRK, supindeki azalmaya ek olarak %15-20 daha azalır (-400 ml) = 1800 ml

Supin Pozisyonda fizyolojik değişiklikler-2

FRK'nin azalması :

Ekspiratuvar yedek volümü (ekspiryum sonu akciğer volümü

rezidüel volüme yaklaşır.)

TAK (total akciğer kapasitesi)

• Altta kalan akciğer bölgesinde perfüzyon V/Q oranı

• Üstte kalan akciğer bölgesinde ventilasyon bozulur

Supin Pozisyonda fizyolojik değişiklikler-3

• Abdominal içeriğin diyafragmaya basısı ve anestezik ajanların akciğere direkt etkisi ile kompliyans

• Kapanma (closing) volümü (Küçük hava yollarının kapanması düşük akciğer volümüne bağlıdır.)

• Anestezi altındaki kişide göğüs duvarı aktif hareket etmediğinden elastiki direnç

• Non-elastik havayolu direnci

• Mide içeriği aspirasyon riski

Supin Pozisyona Anestezi Etkisi

• İndüksiyonda (%15-20) FRK ↓• Diyafragma tonusu kaybolur • Dependan (altta kalan) akciğerde

atelektazi gelişir• İnhalasyon anestezikleri HPV’u baskılar

Şantlaşma artar, PaO2 düşer

• Baş pozisyonu: Boyun omurları nötral olmalı ve başın arkasına

bası olmamalı,

Bu amaçla bir jel ya da sünger bir baş yastığı kullanılır. Yastık aynı zamanda omuzları ve aksiller pleksusu korur. Klavikula ve 1. kosta arasının daralmaması ve pleksus hasarı olmaması için klavikulanın sıkışmasından kaçınmak gerekir.

• Kollar : Çoğu kez açık durur. 60-90° arası abduksiyonda ve supinasyon pozisyonunda olmalıdır. Dirsek içinde genişleyerek seyreden N. ulnaris ve olekranon supinasyon pozisyonunda korunmalıdır.

• Kısa bir kol koruyucusu önkol ve elin korunması için yeterlidir.

• Distal eklemler, proksimal eklemlerden daha yukarıda olmalıdır.

• Bacaklar: Dizden hafif bükülü pozisyon verilir. Topuklara bası olmaması için ya bir jel ya da topuk rulosu konur.

SUPİN POZİSYONUN KOMPLİKASYONLARI-1

Sırt ağrısı:

• Normal lomber lordotik kavisin kaybı

• İmmobilite• Doku perfüzyonunun

bozulması (1 saatin üzerinde)• Süksinilkolin

fasikülasyonlarına bağlı miyalji

Positioning in Anesthesia and Surgery

SUPİN POZİSYONUN KOMPLİKASYONLARI-2

Basınç noktaları reaksiyonları:

• Kemik çıkıntıların üzerindeki dokular, uzun süren operasyonlarda pedlerle desteklenmedikçe iskemik değişikliklere uğrarlar.

• Topuklar ve plantar fleksör tendonlar en çok etkilenen bölgelerdir.

SUPİN POZİSYONUN KOMPLİKASYONLARI-3

Basınç alopesisi

• Oksiputa uzun süreli bası sonucu saç foliküllerinin iskemisine bağlı

• KABG’de hipotermi, hipotansiyona bağlı risk artar.

SUPİN POZİSYONUN KOMPLİKASYONLARI-3

Başın döndürüldüğü tarafta arteriyel ve venöz kan akımının azalması

Doğru pozisyon verilmemiş kollarda pleksus brakialis gerilmesi

Üst kolun operasyon masasının kenarına teması sonucu N.radialis hasarı

Medial epikondilde N.ulnaris sıkışması

Lagerung des Patienten zur Operation-Anaesthesist November 2008

LİTOTOMİ POZİSYONU

LİTOTOMİ POZİSYONU VARYASYONLARI

FİZYOLOJİ

• Supin pozisyonuna benzer.

Dolaşım Sistemi:• Bacaklar yukarıda olduğu için santral dolaşıma

sıvı kayması• Alt ekstremitelerin fonksiyonel vasküler

kapasitesinde • Sağlıklı dolaşım ve otonom sinir sistemi olan

normovolemik hastada, bu volüm artışı sonucu toraks ve boyundaki baroreseptörler aktive olarak santral konjesyonu azaltmaya çalışırlar.

Kompansatuvar Mekanizmalar

Santral vasküler yapılarda artmış kan volümü

Atrial doluş basıncı artışı

CO , İnternal karotid akımı ,

Kaval konjesyonda kompansatuar mekanizmalar

Intrakraniyal basınç artışında

Hastalık durumunda kompansatuvar mekanizmalar çalışmaz ve İK basınç artışı kafa içi yapılara zarar verir.

Kardiyovasküler değişiklikler

• İyi miyokardiyal kontraksiyonu olan hastalarda:

Artan doluş basıncı CO , sistolik P

• Düşük EF’li hastalarda:

Doluş basıncı artışı kompanse edilemez CO

PCWP > 18 mmHg

pulmoner konjesyon

Sol ventrikül EDP

Miyokard Oksijen ihtiyacında

Subendokardiyal iskemi

Solunum Sistemindeki Değişiklikler

• Litotomi Tidal Volümü % 3 • +10° başaşağı pozisyonda TV % 14 • +20° başaşağı pozisyonda TV % 15 Basınçlı ventilasyon TV düşüşünü azaltır.

Aşırı litotomi pozisyonunda karın içi organlar diyaframadoğru itilir ve solunumu zorlaştırır. TV solunum iş yükü

Kontrole solunumda havayolu basınçları

Gastrointestinal değişiklikler

• Özellikle hamile ve şişman hastalarda litotomi pozisyonunda GÖR riski artar. Bu hastalarda indüksiyon litotomi pozisyonunda yapılmaz.

• Litotomi pozisyonunda, intragastrik basınç artışı olmadan, hem özefagus sfinkter basıncı, hem de bariyer basıncı anlamlı olarak Regürjitasyon riski

• Kafa ve kolların pozisyonu supin pozisyon gibidir,

• Trendelenburg gerekirse omuzları korumak ve hastanın kaymasını engellemek gerekir,

• Uzun süren operasyonlarda omuz koruyucu malzemeler, pleksus hasarını engelleyemez.

POZİSYONUN VERİLİŞİ

• Bacaklar, pozisyon malzemelerine konarak sabitlenir.

• Fibulanın serbest konumlanmasına dikkat etmek gerekir.

• Modern olanaklar alt bacak ve ayakların bir çizme içinde korunmasını sağlar.

• Kalça ve diz eklemi iki yana

hafif açılarak konur.

LİTOTOMİ POZİSYONUNUN KOMPLİKASYONLARI-1

DOLAŞIM SİSTEMİ• Kompartman Sendromu:

- Normalde alt ekstremite basıncı 9-12 mmHg’dır. Arteriyel basınç bu basıncın üzerinde olmalıdır. Bacakların elevasyonuna bağlı perfüzyon basıncında azalma sonucu kompartman sendromu gelişebilir. (rejyonal veya sistemik hipotansiyon, arteriyel spazm, vasküler obstr. ve iskemi sonucu olur)

Kompartman Sendromu

Kompartmanın hipoksik, iskemik kalması

Kapiller sınırların hipoksiye bağlı bozulması

Intravasküler sıvının ekstravazasyonu

Reperfüzyon sağlandığında kanın şekilli elemanlarının yakın dokulara gitmesi

Kompartman boşluklarında ödem

Kompartman basıncında artış

İskeminin kötüleşmesi

Kompartman Sendromu

Miyoglobinüri ve doku nekrozu

Sıvı elektrolit dengesinde bozulma

Lokal ve sistemik enfeksiyon

Organ hasarı

Exitus

– ÖNLEM: Perfüzyon basıncının sağlanması ve eksternal kompresyon

LİTOTOMİ POZİSYONUNUN KOMPLİKASYONLARI-2

SİNİR SİSTEMİ• Alt ekstremitelerde persistan motor nöropatiPredispozan faktörler: - BMI < 20

- Yaşlılık - Sigara

- DM ve vasküler hst. öyküsü

- Operasyon süresi > 4 saat

En sık peroneal, sonra siyatik ve femoral nöropati görülür. Klinikte düşük ayak olarak kendini gösterir.

• Gebelerde obturator nöropati olur

LİTOTOMİ POZİSYONUNUN KOMPLİKASYONLARI-3

ÜRİNER SİSTEM:• Rabdomyoliz ve miyoglobinüri

KAS İSKELET SİSTEMİ• Bel ağrısı ve diskojenik semptomlar• Lumbosakral pleksus gerilmesi• Kas rijiditesi

OTURUR POZİSYON

AVANTAJLARI:

Operasyon alanına kolay ulaşım, anatomiye hakimiyet Posteror fossa ve servikal omurga hasarlarında orta hat

oryantasyonu Kardiyovasküler kollaps durumunda göğüs duvarına

kolay ulaşım Havayolu basıncı düşük olduğundan kolay ventilasyon ET tüpe ve havayoluna kolay ulaşım Monitorizasyon kolaylığı Peroperatif kraniyal sinir muayenesi kolaylığı

Positioning in Anesthesia and Surgery

FİZYOLOJİ• Kardiyovasküler Sistem:

Ortalama arteriyel basınç Sistolik arteriyel basınç Kalp hızı Strok volüm indeksi Kardiyak indeks Pulmoner kapiller wedge basıncı Sistemik vasküler rezistans

Renin-anjiotensin sistemi, postural hipotansiyonunengellenmesinde rol oynar.

SOLUNUM SİSTEMİ:

• FRK ,VK , • Havayolu basınçlarında düşme ventilasyon kolay

• Pozitif basınçlı ventilasyon ve rölatif hipovolemi üst akciğer perfüzyonunu , fizyolojik ölü boşluk V/Q HİPOKSİ

• Supinden oturur pozisyona geçişte P (A-a)O2 farkı azalır

SEREBRAL PERFÜZYON VE IKB

Hipokarbi meydana gelirse serebral kan akımında azalma ve serebral perfüzyonda bozulma

Oturur pozisyonda arteriyal ve venöz basınçlarda azalma

Serebral iskemi riski

POZİSYONUN VERİLİŞİ

• Anestezi supin pozisyonda verilir

• Hastanın oturtulması için anestezistin onayı gerekir.

• Baş-boyun pozisyonu nötral olmalıdır

• Beyin cerrahisi dışındaki operasyonlarda başın fiksasyonu bir yastıkla yapılabilir ve alından kayışlarla bağlanmalıdır.

POZİSYONUN VERİLİŞİ

• Kollar hafif abduksiyondadır ve dirsek ekleminden bükülür.

• Üst gövde göğüsler seviyesinden bağlanır. (Aksillaya bası yapılmamalı)

• Hastanın göğüs kafesi tam olarak operasyon masasına oturmalıdır.

• Hafif Trendelenburg verilerek kayma önlenir.

OTURUR POZİSYONUN KOMPLİKASYONLARI-1

HİPOTANSİYON:

• Oturur pozisyonun en sık komplikasyonudur.

• Predispozan faktörler : Hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık, serebrovasküler hastalık, önceden karotis arter cerrahisi, oral alım bozukluğu, terapötik diürez, diagnostik testler için kontrast madde kullanımı, preoperatif kanama, uzun süren bulantı, kusma,

• Önlem: İndüksiyon öncesi volüm replasmanı, gereğinde vazopressör kullanımı

Positioning in Anesthesia and Surgery

OTURUR POZİSYONUN KOMPLİKASYONLARI-2

VENTİLASYON GÜÇLÜĞÜ:

• Baş fleksiyonu nedeniyle endotrakeal tüp kompresyonu Önlem : spiralli tüp kullanımı

• Tek akciğer ventilasyonu (baş fleksiyonu nedeniyle tüp 2-4 cm kaudale yönlenebilir) Önlem: Dikkatli tespit

Positioning in Anesthesia and Surgery

OTURUR POZİSYONUN KOMPLİKASYONLARI-2

VENÖZ HAVA EMBOLİSİ:

• Kolaylaştıran Faktörler: Açık bir ven, düşük CVP’ın çekim etkisi, atmosfer basıncına göre negatif IV basınç, kötü cerrahi teknik

• Klinik:

- End tidal CO2 , SpO2

- Pulmoner ölü boşluk hacmi artışı nedeniyle PaCO2’de hafif artış

- Ani hipotansiyon

- Büyük miktarda hava girişi varsa, intrakardiyak hava trikuspid ve

pulmoner kapak fonksiyonunu bozar, pulmoner arteriyolleri bloke

ettiğinde sağ ventrikül çıkışını tam kapatır ve ani dolaşım arresti

olabilir.

- Patent foramen ovalesi olanlarda paradoksal hava embolisi ile

serebral infarkt ve koroner arter iskemisi

• Monitorizasyon:

- En duyarlı yöntemler TEE, prekordiyal doppler sonografi

- Endtidal respiratuvar gaz kons, pulmoner arter basınç değişiklikleri

- Sağ atrial basınç, EKG, Özefageal steteskop: Klinik belirgindir.

TEDAVİ

- Açık ven belirlenene kadar cerrahi alan izotonikler doldurulur.

- NO veriliyorsa kesilmeli, % 100 O2’e geçilmelidir- Santral ven kateteri aspire edilmelidir- CVP’yi arttırmak için sıvı infüzyonu yapılmalıdır- Hipotansiyonu tedavi etmek için vazopressör verilmeli- Bilateral juguler ven kompresyonu serebral ven basıncını

arttırır, hava girişini yavaşlatır, cerrahi alandan kanamayı arttırır ve açık venin bulunmasını sağlayabilir

- Yetersiz kalırsa başaşağı pozisyona alınarak yara hızla kapatılır

- Arrest durumunda resüsitasyon algoritmi izlenir.

OTURUR POZİSYONUN KOMPLİKASYONLARI-3

• PNÖMOSEFALUS:

- Epidural veya dural aralığa girişi takiben herniasyona varabilen volüm etkisi

- Nedenleri: Mannitole bağlı beyin hacminin küçülmesi, hiperventilasyon, YKO çıkarılması, ani kanamaya bağlı IV hacmin azalması

- Klinik: Postoperatif konfüzyon, başağrısı, nöbetler, nörolojik defisit, bilincin geri dönmesinde gecikme

- Tedavi: Acil Burr holl ile havanın boşaltılması

OTURUR POZİSYONUN KOMPLİKASYONLARI-4

• QUADRİPLEJİ: Spinal korda lokal bası, boynun fleksiyonu

• KARDİYAK DİSRİTMİ: Pons, medulla, 5-6-10. sinire yakın cerrahi, medullar veya pontin iskemi, intrakardiyak hava sonucu bradikardi, taşikardi, PVK

• SİNİR HASARI: Ana peroneal sinir hasarı, siyatik sinir kompresyonu sonucu düşük ayak, ulnar, brakial sinir hasarı

• ÖDEM: Yüz, dil ve boyunda pozisyona bağlı ödem

• Alt ekstremite iskemisi

OTURUR POZİSYONUN KONTRENDİKASYONLARI

• Kesin kontrendikasyonlar:- Patent ventriküloatrial şant- Sağ atrial basınç > sol atrial basınç- Patent foramen ovale- Uyanık ve ayakta dururken serebral iskemi olması

• Göreceli kontrendikasyonlar:- İleri yaş- Kontrolsüz hipertansiyon- KOAH

TRENDELENBURG POZİSYONU

FİZYOLOJİ

o KARDİYAK:- Genellikle düşük kalp

debisi, periferik direnç, kalp hızı ve kan basıncına neden olan baroreseptör aktivasyonu

o SOLUNUMSAL:- Akciğer kapasitesinde

ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu, atelektazi

o DİĞER:- Serebral konjesyona

bağlı IKB , serebral kan akımı , intaoküler basınç

TRENDELENBURG VARYASYONLARI

•Minimal trendelenburg pozisyon ( 15° )

•Aşırı trendelenburg pozisyon ( 30°-45°)

•Minimal trendelenburg + litotomi •Hiperlordotik pozisyon

TRENDELENBURG POZİSYONUNUN KOMPLİKASYONLARI

• Hipotansiyon: Reflekslerin indüklediği vazodilatasyon ve CO azalması,

• Kan kaybının maskelenmesi• Venöz hava embolisi: Aşırı trendelenburg pozisyonunda açık

pelvis ve abdominal venlerden olabilir.• Oküler komplikasyon: Serebral venöz basınç artışı sonucu retinal

dekolman veya serebral ödem• Venöz tromboz• Endotrakeal tüp migrasyonu• Atelektazi• Nöropati : En sık brakial pleksus disfonksiyonu• Artralji• Regürjitasyon

Trendelenburg Pozisyonunun Kontrendikasyonları:

- Retina dekolmanı riski (dejeneratif miyopi)- İKB’ı arttıran kafa travması veya beyin tümörü- Glokom- Konjestif kalp yetmezliği- Pulmoner fizyolojiyi bozan torasik travma- Aşırı obesite, 3. trimester hamilelik ve asit

Positioning in Anesthesia and Surgery

LATERAL DEKÜBİT (YAN) POZİSYON

LATERAL DEKÜBİT (YAN) POZİSYON VARYASYONLARI

-Semiprone,semisupine pozisyon

standard lateral pozisyon

flexed lateral-kidney pozisyon

FİZYOLOJİ-1• Kardiyovasküler Sistem:

- Genel anestezi karotid ve aortik baroreseptörleri deprese eder ve kompansatuvar mekanizmalar çalışmaz. Anestezi altında supinden laterale çevrilirken kardiyak kollaps gelişebilir.

- Mediasten aşağı doğru yer değiştirir ve kalp aksında rotasyon olur. Venöz dönüş ve CO değişir. Hipotansiyon gelişebilir.

- En çok sol dekubit jack knife poz.da (Böbrek pozisyonu) vena kava basısı nedeniyle hipotansiyon olur.

FİZYOLOJİ - 2

Kanakımı

Ve

rtik

al

me

sa

fe

Dependanakciğer

Nondependanakciğer

Zon 3

Zon 2

Zon 1

Uyanık hastada kan akımın ve ventilasyonun dağılımı,ayakta duran bir hastadakine benzer, fakat 90 derece dönmüştür.

FİZYOLOJİ - 3

V

Q

V

Q

UYANIK ANESTEZİ ALTINDA

-Alttaki akciğerde perfüzyon artar, -ventilasyon azalır. V/Q uyumsuzluğu gelişir.

Vital kapasite % 10 azalır. (Bb poz.da %15 azalır)

POZİSYONUN VERİLİŞİ

• Anestezi indüksiyonu supin pozisyonunda yapılır.• Hasta en az 3 kişi tarafından çevrilir.• Altta kalan kol ile bacağı sabitleyen metal parça arasında

yeterince mesafe olmalıdır. • Baş jel simide konur, altta kalan kulağa bası önlenir. • Boyun omurları nötral pozisyonda olmalıdır.

• Alttaki kol 90° den fazla abduksiyona getirilmemeli ve dirsek eklemi hafif bükülü ve pronasyonda olmalıdır.

• Üstteki kol maksimum 90° abduksiyona getirilmeli, alttaki kolla birlikte hafif bükülü ve pronasyonda kol tahtasına konulmalıdır.

• Bir toraks yastığı veya jel rulo omzu korur.• Skapula bölgesinde sol ve sağda sırtı koruyan

dayanaklar konur. Daha iyi bir stabilizasyon

vakumlu yastıklarla da sağlanabilir.

• Bacaklar arasına tünelli yastık konur

ve böylece alttaki bacağın üstteki

bacağın ağırlığına maruz kalması

önlenir. • Alternatif olarak bacaklar arasına

jel de konulabilir. • Bacaklar kalça ekleminden hafif

bükülmelidir.

Vakumlu yastıklarla verilen alternatif yan pozisyon

LATERAL DEKÜBİT POZİSYONUNUN KOMPLİKASYONLARI-1

• Cilt, Kas-İskelet Sistemi: - Cilt, yumuşak doku ve ligamanlara basıya bağlı hasar- Temporal kellik- Postoperatif sırt ağrısı

• Dolaşım ve Solunum Sistemi:- Postoperatif atelektazi, - Altta kalan kolda dolaşım bozulması

• Göz:- Altta kalan gözde hasar riski- Retinal arter trombozuna bağlı geçici körlük

LATERAL DEKÜBİT POZİSYONUNUN KOMPLİKASYONLARI-2

• Nörolojik: - Brakial pleksus hasarı Alt omuz ve kol göğüs

kafesinin altında kalırsa 1. kot ile klavikula arasına

sıkışırsa- Torasik sinir yaralanması :

‘winged’ scapula, serratius anterior felci

- - Peroneal, siyatik sinir felci

VENTRAL DEKÜBİT POZİSYONLAR

• PRONE (YÜZÜSTÜ)

• DİZ- DİRSEK

PRON (YÜZÜSTÜ) POZİSYON

PRONE POZİSYONUN VARYASYONLARI

Klasik pron pozisyon Baş yukarı pron pozisyon

Hiperlordotik prone pozBaş aşağı pron pozisyon

FİZYOLOJİ

• KARDİYOVASKÜLER SİSTEM:- Ekstremitelerde kanın göllenmesi ve abdominal kasların

baskılanması preload , kalp debisi , TA • SOLUNUM SİSTEMİ:• Abdominal içeriğin diyafragmaya basınç yaparak sefale

itmesi sonucu göğüs kompliyansı FRK ↓ (Supin pozisyondan daha avantajlıdır)

- Diyafragma hareketi dorsal (nondependent) bölgededir- Total akciğer kompliansı , solunum işi artar.- Havayolu basıncı , yüksek tidal volümle solutmak

gerekir. Pulmoner barotravma riski • DİĞER: Başın aşırı rotasyonu serebral venöz direnaj ve

serebral kan akımını azaltabilir.

• Anestezi indüksiyonu supin pozisyonda yapılır.

• Operasyon masasının ve pozisyon yastıklarının önceden hazırlanması işlemi kolaylaştırır.

• Hasta en az 4 kişi tarafından yüzüstü çevrilir.

• Tüpün, damaryollarının iyi tespiti ve mümkünse hasta çevrilirken ayrılması önerilir.

POZİSYONUN VERİLİŞİ

• Kafaya, özel yastıklar ile gözler ve burun serbest kalacak şekilde pozisyon verilir. Boyun omurları nötral pozisyonda olmalıdır.

• Pron pozisyonu için özel pozisyon yastıkları vardır. Hasta yüzüstü çevrildikten sonra gözler, burun, kulaklar ve endotrakeal tüpün duruşu bir ayna yardımıyla kontrol edilebilir.

• Kollar omuz eklemine 30° açıyla abduksiyona getirilir ve 90° kraniyale alınır.

• Yüzüstü pozisyonda 90° abdüksiyon tolere edilebilir.

• Önkol dirsek ekleminden 90° kadar bükülmeli ve pronasyon pozisyonunda olmalıdır.

• Distal eklemler proksimallerden daha aşağıda bulunmalıdır.

• Toraks ve sırt, rulo ve yastıklarla desteklenerek yukarı kaldırılmalıdır. Böylece solunum yolu ve Vena Kava’da kan akımı bası altında kalmaz.

• Bacaklar paralel olmalı, dizler yumuşak yastıklarla desteklenmeli,

• Ayak parmakları ve ayak eklemine bası bir topuk rulosu koyarak engellenmelidir.

DİZ DİRSEK POZİSYONU

DİZ DİRSEK POZİSYONU

• Prone pozisyonuna benzer ve en az 4 kişi ile verilir.

• Hastanın geriye düşmesini önleyen bir yastık vardır.

• Toraks bölgesinde bir yarım rulo üst gövdeyi korur ve karın bölgesini sabitler. Böylece akciğer ekspansiyonu sağlanır.

• Sağ ve sola destekler konarak hastanın iki yana kayması önlenir.

PRONE POZİSYONUN KOMPLİKASYONLARI-1

• Hastayı prona çevirirken havayolu, damaryollarının çıkması, kolların zarar görmesi

• Korneal abrazyon, oküler ödem, körlük• Kulak, yüz ve mandibular sinir yaralanması• Dönüşün bozulması sonucu kanın alt ekstremitede

göllenmesi ile atrial doluş ve CO hipotansiyon• Kompartman sendromu: Diz ve kalçada dolaşım

azalması sonucu• Venöz hava embolizmi• Baş-boyun pozisyonuna bağlı servikal hasarlanma

PRONE POZİSYONUN KOMPLİKASYONLARI-2Pleksus brakialis hasarı

• Pleksus brakialis intervertebral foramenden çıktıktan sonra 2 fizyolojik delikten geçer: arka skalen kas aralığı, klavikula ile 1.kot arası

• Torasik Outlet Sendromu ve servikal kosta olanlarda; - Sıkışma, - Boyun omurlarının hiperekstansiyonu ve başın karşı tarafa

çevrilmesi- Üst kolun aşırı dış rotasyonu ve 90° üzerinde abduksiyonu sonucu

PRONE POZİSYONUN KOMPLİKASYONLARI-3N.ulnaris, N.radialis hasarı

• N.ulnaris medial epikondilde sıkışabilir. Bazen de çok distale bağlanmış tansiyon manşonu veya sık tansiyon ölçümleri nedeniyle olabilir.

• N.radialis humerusu spiral olarak geçer, proksimal bölgede, özellikle üst kol iç bölümünde operasyon masası kenarına bası sonucu hasar olabilir.

PRONE POZİSYONUN KOMPLİKASYONLARI-4

• Memelere bası• Mediastinal yapıların

sternum ile vertebralar arasına sıkışması sonucu kalbe bası ve miyokardial iskemi

• Özellikle erkeklerde penis ve skrotuma bası

• Özellikle şişman hastalarda abdomen ve v.kava basısı

Eksiklerimiz

SONUÇ

İyi bir anestezist;

Pozisyonlara bağlı ortaya çıkabilecek fizyolojik ve patolojik değişikliklerin teorik bilgisine sahip olmalı,

Operasyon için gerekli olan pozisyonu, hastanın hemodinamisini bozmayacak, anatomik yapılarına zarar vermeyecek şekilde vermeyi bilmeli,

Olası komplikasyonlar ve tedavileri konusunda donanımlı olmalıdır.

TEŞEKKÜRLER…