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Bloque: TEMAS A DEBATE EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA: CONTROVERSIAS. Ponente: Dr. Xavier García Moll Curso Medicina Cardiovascular que tuvo lugar el 8 y 9 octubre 2012 en Barcelona. Enlace: www.riesgocardiovascular.com
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TEMAS A DEBATE EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA: CONTROVERSIAS
Dr. Xavier García-Moll (Barcelona)
Aportaciones relevantes de las Nuevas Guías (ESC 2012) en el tratamiento del paciente con IC
• ¿Se benefician muchos pacientes del control de frecuencia cardíaca, añadido al tratamiento con
betabloqueantes?
Aportaciones relevantes de las nuevas guías (ESC 2012) en el tratamiento del paciente con IC ¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes?
Barcelona, 9 de Octubre de 2012
Xavier Garcia-Moll Marimon
Cardiologia
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 3
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes?
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 4
Ivabradina: mecanismo de acción
Thallon C, et al. Brit J Pharmacol 1994;112:37-42
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 5
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes?
1. Frecuencia cardiaca
2. Frecuencia cardiaca y beta bloqueantes
3. Frecuencia cardiaca en IC
4. Estudio SHIFT
5. Conclusiones
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 6
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes?
1. Frecuencia cardiaca
2. Frecuencia cardiaca y beta bloqueantes
3. Frecuencia cardiaca en IC
4. Estudio SHIFT
5. Conclusiones
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 7
Frecuencia cardiaca: ¿se mide bien en la práctica clínica diaria?
NO. Similitudes con la toma de presión arterial…. Tiempo, reposo,
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 8
FC y mortalidad en 5713 personas sanas
Jouven X, et al. NEJM 2005;352:1951-8
P<0,001
P=0,02
P<0,001
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 9
Descenso >7 lpm Estabilidad Aumento
>7 lpm
61-75 lpm
>75 lpm
26.2
39.1
61.6
20 20.5
32.5
14.6 15.1 20.4
0
10
20
30
40
50
60
70 M
orta
lidad
tota
l (%
)
FC basal
Cambios de FC a los 5 años
Personas sanas: La reducción de la FC mejora la supervivencia
≤60 lpm
n=4320 Seguimiento >20
Jouven X, et al. Eur Heart J. 2006;27(suppl):303. Abstract.
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 10
Jouven X, Am J Cardiol 2009
Cambios de la FC en un seguimiento a 20 años
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 11
Base de datos inves,gac. MG1
Estudio Estocolmo2
Ancianos3
WOSCOPS4
Estudio i-‐SEARCH5
CHD6
Tras cirug. de revasc. coron.7
Encuesta RICO8
Registro FAST-‐MI9
Registro OPERA10
Metanálisis ensayos sobre βB11
Insuficiencia renal crónica12
GUSTO I y II13
Estudio de Suiza14
Estudio Población Seguimiento Frecuencia cardíaca (FC) y mortalidad total y CV
La frecuencia cardíaca en reposo predice el riesgo (HTA, diabetes, dislipemia, post-IAM, ICC)
Aproximadamente 330.000 pacientes incluídos/seguimiento hasta de 20 años
256.026 > 6 meses
2449 indiv. 26 años
1332 12 años
6595 hiperlipid 4,9 años
21.050 HTA 1 año
11.043 20 años
1022 1 mes
703 post-‐IAM 1 año
3059 post-‐IAM 6 meses
2151 Post-‐IM 1 año
22 618 ICC 6-‐58 meses
485 IRC + DVI 20 meses
761 STEMI/shock 1 mes
523 diabé,cos 23 meses
FC y RFC = FR de la mortalidad por todas las causas
FC = FR de la mortalidad masculina
FC = FR de la mortalidad
FC = predice la variable principal FC = predice MAU
FC = FR de mortalidad total y CV FC = FR de episodios cirug. de revasc.; IM e ictus
FC = FR de la mortalidad
FC = FR de mortalid.; efecto de βB = mediado por RFC
FC = FR de la mortalidad
RFC = reducción de la mortalidad
FC = FR muerte súbita de origen cardíaco
FC = FR de la mortalidad
FC = FR de la mortalidad 1. Setakis E, et al. Eur Heart J. 2007;28 (Abstract supplement):778. 2. Theobald H, et al. Acta Cardiol. 2007;62:275-‐279. 3. Cacciatore F, et al. Experimental Aging Research. 2007;33:127-‐144. 4. Macfarlane W, et al. J
Electrocardiography. 2007;40:101-‐109. 5. Reil JC, et al. Eur Heart J. 2007;28 (Abstract supplement):246. 6. Shalnova SA, et al. Eur Heart J. 2007;28 (Abstract supplement):778. 7. Abollas V, et al. Eur Heart J. 2007;28 (Abstract supplement):356. 8. Moreau D, et al. Eur Heart J. 2007;28 (Abstract supplement):68. 9. Geha R, et al. Eur Heart J. 2007;28 (Abstract supplement):68. 10. Montalescot G, et al. Eur Heart J. 2007;28(11):1409-‐1417.
11. Kjekshus JK. Eur Heart J. 2007;28 (Abstract supplement):16. 12. Choncol M, et al. Am J Nephrol. 2007;27:7-‐14. 13. Mehta RJ. J Am J Cardiol. 2007;99:793-‐796. 14. Stekler C, et al. Diabetologia. 2007;50:186-‐194.
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 12
FC de reposo y mortalidad en 24913 pacientes con cardiopatía isquémica sospechada o demostrada
Fox K, et al. JACC 2007;50:823-30
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 13
Diaz A, et al. Eur Heart J. 2005;26:967-974
1.30* 1.20 1.10 1.00 0.90 0.80
Hombres
Mujeres Beta-bloq
No beta-bloq Edad>65 años Edad<65 años
Hipertensos Normotensos
FEVI>50% FEVI<50% Diabéticos
No diabéticos IMC>27 IMC<27
Pacientes coronarios: La FC es un indicador pronóstico independiente incluso con el uso de betabloqueantes
Razón de riesgo (95%), para una DE de la FC (12,4 lpm)
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 14
0 5 10 15 20
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Años desde el inicio
Muerte cardiovascular
Pacientes coronarios: La FC elevada es un indicador independiente de mortalidad
0 5 10 15 20 0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Supe
rviven
cia acum
ulad
a
Años desde el inicio
Mortalidad total
≤ 62 63-‐70 71-‐76
77-‐82 ≥ 83 bpm
Diaz A, et al. Eur Heart J. 2005;26:967-‐974
p<0,0001 p<0,0001
n=24 913; 14.1 años de seguimiento
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 15
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes?
1. Frecuencia cardiaca
2. Frecuencia cardiaca y beta bloqueantes
3. Frecuencia cardiaca en IC
4. Estudio SHIFT
5. Conclusiones
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 16
• Grandes estudios de BB en IC: CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS (carvedilol), MERIT-HF (metoprolol): casi 9000 pacientes. Más del 90% estaban con IECAs o ARAII
• En cada uno de ellos el BB redujo la mortalidad (RRR 34% en cada estudio) e ingresos por IC (RRR 28–36%) durante el primer año de tratamiento.
• Mejoría de calidad de vida también en COPERNICUS y MERIT-HF.
• La reducción absoluta de riesgo de mortalidad tras un año de tratamiento en pacientes con IC leve a moderada (combinación de CIBIS II y MERIT-HF) fue del 4,3%, equicamente a un NNT de 23. Para COPERNICUS fue respectivamente de 7,1% y NNT 14.
• SENIORS: en 2128 ancianos (≥70 años), 36% con FEVI >35%. Nebivolol produjo una reducción de riesgo relativo del 14% para el objetivo principal (muerte o ingreso cardiovascular, sin reducir mortalidad)
Reducción de la FC y mortalidad en insuficiencia cardiaca. Pacientes con beta bloqueantes
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 17
Kjekshus J, et al. Eur Heart J Suppl 1999;1(Suppl H):H64-H69
Reducción de la FC y mortalidad en insuficiencia cardiaca. Pacientes con beta bloqueantes
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 18
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes?
1. Frecuencia cardiaca
2. Frecuencia cardiaca y beta bloqueantes
3. Frecuencia cardiaca en IC
4. Estudio SHIFT
5. Conclusiones
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 19
Efecto del cambio de la FC y de la FC conseguida sobre la evolución clínica en IC
Flannery G, et al. Am J Cardiol 2008;101:865-9
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 20
Relación entre la magnitud de la reducción de la FC y evolución en IC
McAlister FA, et al. Ann Intern Med 2009;150:784-94
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 21
FC alcanzada con beta bloqueantes en registros europeos de IC
Maggioni AP, et al. Eur J Heart Fail 2010;12:1076-84
A pesar de un 80% de BB en cada grupo de
FC
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 22
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes?
1. Frecuencia cardiaca
2. Frecuencia cardiaca y beta bloqueantes
3. Frecuencia cardiaca en IC
4. Estudio SHIFT
5. Conclusiones
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 23
SHIFT: Objetivo principal compuesto
Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-85
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 24
SHIFT: ingreso por empeoramiento de IC
Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-85
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 25
SHIFT: muerte por insuficiencia cardiaca
Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-85
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 26
SHIFT: efecto de ivabradina sobre los objetivos
Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-85
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 27
Objetivo principal según la FC alcanzada a los 28 días en el grupo ivabradina
Lancet. Online 29-08-2010
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 28
Frecuencia cardiaca y calidad de vida
Ekman I, et al. Eur Heart J 2011; Online Aug 29
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 29
Carga económica de la IC
Stewart S, et al. Eur J Heart Fail 2002;4:361-71
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 30
Recurrencia de ingresos por IC
Borer JS, et al. Eur Heart J 2012;doi:10.1093/eurheartj/ehs259
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 31
Número total de ingresos
Borer JS, et al. Eur Heart J 2012;doi:10.1093/eurheartj/ehs259
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 32
Indicaciones ivabradina en las nuevas guías de insuficiencia cardiaca de la ESC
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 33
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes?
1. Frecuencia cardiaca
2. Frecuencia cardiaca y beta bloqueantes
3. Frecuencia cardiaca en IC
4. Estudio SHIFT
5. Conclusiones
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes? 34
• El buen control de la frecuencia cardiaca mejora la calidad de vida de pacientes con insuficiencia cardiaca
• Reduce el número de ingresos, y los espacia entre ellos
• Reduce mortalidad por IC en pacientes con insuficiencia cardiaca
• Por todo ellos constituye el cuarto paso en el algoritmo terapéutico de los pacientes con ICC en ritmo sinusal
Conclusiones
Muchas gracias
¿Se benefician muchos pacientes del control de la frecuencia cardiaca, añadido al tratamiento con beta bloqueantes?
xgarcia-moll@santpau.cat
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