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Litíase Urinária
José Palma dos Reis
Litíase Urinária
Fisiopatologia Tipos de Cálculos
– Composição, morfologia, dimensões Localização
– Aparelho urinário superior– Aparelho urinário inferior
Abordagem diagnóstica– Anamnese– Exames de imagem– Outros exames
Opções Terapêuticas– Terapêutica Médica– Terapêutica minimamente invasiva– Terapêutica Cirúrgica
Endoscópica “Aberta”
– Prevenção
Fisiopatologia (geral)
Supersaturação– concentração do soluto– carga iónica– pH urinário
Presença de inibidores– Citrato, Magnésio, Pirofosfato, GAG
Epitaxia Estase, infecção Matriz (não cristalina)
Fisiopatologia - Oxalato de Cálcio
pH>6 hiperoxalúria
– primária– dietética– entérica
hipocitratúria hiperuricosúria hipercalciúria
– idiopática– hiperabsorção jejunal– perdas renais– reabsorção (hiperparatiroidismo)
Fisiopatologia
Ácido úrico– pH <5.5– hiperuricosúria
Cistina– Defeito genético, autosómico recessivo (crom. 2p.16 e
mais recentemente 19q13.1)
- Absorção anormal, intestinal e tubular renal de aminoácidos dibásicos, como a cistina, ornitina, lisina e arginina (COLA)
Fisiopatologia - Fosfato amoníaco-magnesiano - “struvite”
pH > 7.2 estase bactérias desdobradoras de ureia
– Proteus mirabilis– Pseudomona spp– (mas não a E. coli)
Localização
Clínica
assintomática relacionada com:
– obstrução– infecção
a cólica renal
Cólica renal
quase sempre a causa é litiásica... mas pensar também noutras causas de
obstrução:– necrose papilar– coágulo– tumor
Pródromos frequentes– náuseas e vómitos– hipotensão– hipersudorese– sialorreia
Características típicas– carácter ondulante – sem posição de alívio– localização mal definida, visceral– piora com a ingesta hídrica– irradiação inguinal ou genital homolateral
Cólica renal
Cólica renal
Leucocitose ligeira frequente Infecção grave requer terapêutica imediata
– leucocitose com neutrofilia– febre alta com arrepios– piúria
Avaliação
diagnóstico de litíase caracterização da litíase diagnóstico da obstrução despiste da infecção associada identificação de factores de risco
Ecografia
Melhor método para identificar:– presença de litíase– repercussão mecânica aguda sobre o excretor
Pode mostrar:– repercussão crónica– existência de infecção do parênquima, do excretor
ou peri-renal– presença de factores predisponentes
Ecografia
Limitações– identificação química provável dos cálculos– avaliação do tamanho e forma dos cálculos– visualização de cálculos do ureter médio– correcta avaliação da massa litiásica– avaliação da função renal
Ecografia
“RX simples de abdomen”
“KUB” – incluir sempre toda a bacia!
Método mais simples para avaliar:– a natureza química da litíase (presumível)– correctamente a massa litiásica radiopaca– a progressão dos cálculos– a eficácia das terapêuticas
Urografia Intra-Venosa
permite avaliação grosseira da função renal correcta avaliação do excretor identificação de cálculos radiotransparentes identificação de imagens duvidosas
Urografia Intra-Venosa
Tomografia Axial Computadorizada (TAC)
Aquisição helicoidal ou “multislice” Normalmente não é necessária a
administração de qualquer contraste, inclusivamente endovenoso
Permite a visualização de cálculos “radiotransparentes” como os de ácido úrico e a localização de cálculos em todo o trajecto do ureter
Análise sumária de urina
cheiro e urina turva, típicos de infecção hematúria eliminação da cálculos ou cristais pH urinário leucocitúria ou piúria presença de bactérias
Laboratório (hematologia / bioquímica)
ureia e creatinina leucograma glicémia ionograma PCR
Cólica Renal
A abordagem imediata depende de:– tamanho do cálculo e probabilidade de eliminação
espontânea– complicações médicas– obstrução grave– infecção– sintomatologia
Indicações para hospitalização– hidronefrose com cálculo >10 mm– febre > 38 º– anúria– insuficiência renal– sintomatologia grave
dor vómitos com desiquilíbrio HE
Cólica Renal
Tratamento– da dor– da obstrução– da insuficiência renal– da infecção– do cálculo (normalmente diferido, mas com uma
progressiva tendência a poder ser resolvido na urgência em algumas situações)
Cólica Renal
DOR– analgésicos– redução da diurese
restrição hídrica AINE HAD
– relaxantes musculares– antiespasmódicos– “gate control”
Cólica Renal - Tratamento
OBSTRUÇÃO– nefrostomia percutânea– cateterização ureteral
INSUFICIÊNCIA RENAL– alívio da obstrução é fundamental– considerar hemodiálise– correcção electrolítica– controlo da diurese pós-obstrutiva
Cólica Renal - Tratamento
INFECÇÃO– alívio da obstrução é fundamental– antibioterapia dirigida
cefalosporinas ou quinolonas? aminoglicosidos ajustados à função renal
– drenagem de colecções purulentas
Cólica Renal - Tratamento
CÁLCULO– Geralmente o tratamento é diferido– Tendência futura (na urgência)
LOCE Ureterorrenoscopia
Cólica Renal - Tratamento
Litíase - Terapêutica
Terapêutica Médica / Prevenção Terapêutica minimamente invasiva Terapêutica Cirúrgica
– Endoscópica– “Aberta”
Medidas Preventivas Gerais– REFORÇO HÍDRICO +++
Litíase Oxalato / Cálcica– Restrição de oxalatos– Liberalização do calcio– Magnésio– Citrato
Litíase úrica– dieta pobre em purinas– alcalinização da urina– alopurinol
Litíase - Terapêutica
Litotrícia por ondas de choque extracorporais (LOCE)
Fonte de energia geradora de ondas de choque
Interface de acoplamento
Focagem das ondas Sistema de
localização
electromagnéticaelectromagnéticapiezoelectricapiezoelectricaelectrohidráulicaelectrohidráulica
LOCE
LOCE
FocagemFocagem • lente acústicalente acústica• elipsóideelipsóide• esferóidesesferóides
cálculocálculo
LOCE
AcoplagemAcoplagem
LOCE
LocalizaçãoLocalização
ecografiaecografiaRxRx
LOCE
antesLOCE
1º dia
3º dia
LOCE
Resultados– 80-90% de sucesso nos cálculos renais < 2cm– 50-60 % de sucesso nos cálculos do ureter médio– A taxa de sucesso eleva-se a valores muito mais
elevados, próximos dos 100% quando associada a outras modalidades terapêuticas
LOCE
Contraindicações (Relativas)– diatese hemorrágica– gravidez– insuficiência renal– obesidade extrema– obstrução distal
LOCE
Fontes de Energia– Electrohidráulica– Pneumática– Ultrassónica– Laser– Mecânica
Litíase – Terapêutica Endoscópica
• faísca eléctricafaísca eléctrica bolha de cavitaçãobolha de cavitação
• Onda de choque Onda de choque fragmentação fragmentação
risco de lesão parietalrisco de lesão parietal mais usada na litíase vesicalmais usada na litíase vesical
Litotrícia electrohidráulica
Litotrícia Pneumática (Pneumato-mecânica)
Litotrícia Ultrassónica
Menor eficácia / rapidez de fragmentação Maior segurança – praticamente isenta de
lesão tecidular mecânica Existem presentemente aparelhos mistos que
combinam a litotrícia ultrassónica com a pneumato-mecânica
LASER
Extrema facilidade na “entrega” da energia, que é trasmitida por fibra óptica, muito flexível
Permite o uso de endoscópios flexíveis
Litotrícia Mecânica
Antigamente realizada quer “às cegas” quer “sob visão” no tratamento da litíase vesical. Presentemente interesse muito limitado.
Vias de Abordagem
Uretero(reno)scopia – Abordagem retrógrada Nefrostolitotomia percutânea – Abordagem
anterógrada
Ureteroscopia
Uretero-renoscópios– rígidos– semi-rígidos– flexíveis
Ureteroscopia
Ureteroscopia
Ureteroscopia
É uma excelente abordagem para os cálculos distais do ureter, permitindo elevadas taxas de sucesso imediato
Também pode ser usada nos cálculos proximais do ureter embora com mais riscos que a LOCE
Permite o uso de:– ureterolitoextracção– litotrícia
Ureteroscopia com litotrícia in situ – LASER Holmium
Ureterolitoextracção
Ureteroscopia
Taxas de Sucesso– 99% nos cálculos distais– 70-80% nos cálculos
médios– 70% nos cálculos
proximais
Nefrostolitotomia Percutânea
Nefrostolitotomia Percutânea
NefrostomiaNefrostomia
Dilatação do trajectoDilatação do trajecto
““Kit” de Punção/Dilatação/AcessoKit” de Punção/Dilatação/Acesso Agulhas de
punção Dilatadores
fasciais calibres progressivos
Bainha de Amplatz
Nefrostolitotomia Percutânea
Nefrostolitotomia Percutânea
Indicações– cálculo coraliforme ou > 2,5 cm– cálculo de cistina (litotrícia ultrassónica)– anatomia contraindicando LOCE– anomalias uretéricas estenosantes– divertículos caliciais
Nefrostolitotomia Percutânea
Factores de escolha da terapêutica– massa litiásica– número de cálculos– localização do cálculo– composição do cálculo– anatomia
calicial piélica uretérica
Nefrostolitotomia Percutânea
Contra-Indicações– diátese hemorrágica– obesidade extrema– interposição cólica– esplenomegália franca
Nefrostolitotomia Percutânea
Resultados– 80% de doentes livres de cálculos em monoterapia– Quando em associação com a LOCE, as taxas de
sucesso aproxima-se dos 100%
Nefrostolitotomia Percutânea
Cirurgia Aberta
Ureterolitotomia Pielolitomia Nefrolitotomia anatrófica e radiária Cistolitotomia
– suprapúbica– transuretral
UreterolitotomiaUreterolitotomia
Cirurgia Aberta
LombotomiaLombotomia
Cirurgia Aberta
Nefrolitotomia Nefrolitotomia radiáriaradiária Nefrolitotomia Nefrolitotomia
anatróficaanatrófica
PielolitotomiaPielolitotomia
Cirurgia Aberta
CistolitotomiaCistolitotomiasuprapúbicasuprapúbica
CistolitotomiaCistolitotomiatransuretraltransuretral
Cirurgia Aberta
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