Brunico iatrogenicità

S.I.S.P.Se.Società Italiana di Sessuologia e Psicopatologia Sessuale

Brunico (BZ) 28 aprile 2006

La iatrogenicità sessuale delle terapie psicofarmacologiche

Stefano SanzovoSpecialista in Psichiatria

e in Psicologia ClinicaDipartimento di Salute Mentale

Montebelluna (TV)

Gli antidepressivi

I principali effetti secondari dei farmaci anti- depressivi coinvolgono il comportamento alimentare e il comportamento sessuale.

Ormoni Neurotrasmettitori noradrenalina, dopamina, serotonina

Intrinseci alla malattia in trattamento

Il ciclo di risposta sessuale

1. Desiderio2. Eccitazione

3. Orgasmo4. Risoluzione

Desiderio

Livello mesolimbico

DopaminaEffetto stimolatorio

SerotoninaAzione inibitoria

Desiderio

OssitocinaSecreta in risposta alle sensazioni tattiliSecreta in risposta all'attrazione fisica

+ Sensazioni tattili Estrogeni Yoimbina- Alcool

Ormoni- Estrogeni Estrogeni/testosterone Prolattina

Eccitazione

Dilatazione arteriosa dei corpi cavernosi

con occlusione dell'efflusso venoso

Vasocongestione, lubrificazione, secrezione mucosa

Eccitazione

Componenti sia neurologiche che vascolari

Stimolazione parasimpatica = Acetilcolina NO

Sistema limbico = deidroepiandrosterone DHEA

ormone anabolizzante precursore testrosterone e estrogeni

origine surrenalica+ bupropione nicotina

- carbamazepina fenitoina inibitori 3-A4 alcool

Eccitazione

- Antidepressivi- Antiipertensivi- Anticolinergici

- Antidopaminergici

Orgasmo

E' il risultato di un riflesso spinaleFavorito dall'azione dopaminergica

A livello alfa-adrenergico = effetto sui dotti deferenti e sulla muscolatura liscia dell'apparato genitale sia maschile che femminile.

Orgasmo

Ossitocina =implicata nell'intensità dell'orgasmo

determina l'inerzia post orgasmicae la lunghezza del periodo refrattario.

Orgasmo

- prolattina+ testosterone

+ dopaminoagonisti+ bupropione

Risoluzione

Detumescenza genitale

Contrazione muscolatura liscia = recettori alfa adrenergici

Efflusso venoso =recettori beta adrenergici

Sessualità e depressione

Se chiedete ad un paziente depresso come si sente, come funziona il trattamento antidepressivo, egli risponderà sicuramente che si ritiene molto soddisfatto; se invece domandate come va la sua vita sessuale, vi dirà probabilmente che è un disastro.

Sessualità e depressione

Il problema è domandare, chiedere nella giusta maniera e trovare i modi per gestire insieme il problema. Prima di avviare il trattamento, per capire l’incidenza e la qualità degli effetti collaterali dei farmaci sulla sfera sessuale, é importante indagare la situazione familiare e sociale del paziente, il suo livello di coinvolgimento, nonché la quantità e la qualità della sua attività sessuale.

Sessualità e depressione

Gli effetti collaterali sessuali degli antidepressivi possono essere secondari:

ad alterazioni indotte nell’attività D2-dopaminergica, al blocco colinergico e all’inibizione del reuptake della serotonina.

Sessualità e depressione

Gli antidepressivi non selettivi, come ad esempio i triciclici, determinano la maggiore incidenza di effetti collaterali di tipo sessuale. Tra questi, assumono particolare rilievo la riduzione della libido, l’impotenza, l’eiaculazione dolorosa (riportata con l’amitriptilina e non con altri farmaci), l’eiaculazione retrograda e l’anorgasmia.

Sessualità e depressione

I farmaci che presentano il maggior carico di effetti collaterali sessuali e insieme di aumento ponderale sono quelli a più ampio spettro recettoriale, come ad esempio la clomipramina e l’imipramina.

Sessualità e depressioneGeneralmente, per le altre classi farmacologiche un tipo di effetto collaterale prevale sull’altro. Ad esempio, SSRI e venlafaxina inducono disturbi sessuali in più del 30% dei casi, ma non determinano incrementi ponderali importanti, o addirittura favoriscono la riduzione del peso. La mirtazapina, forse, il profilo più benigno per ciò che riguarda gli effetti sul comportamento sessuale ma causa, in oltre il 10% dei casi, incremento ponderale.

Gli inibitori delle monoamminoossidasi (IMAO) causano diversi effetti negativi sessuali e ponderali, con l’eccezione della moclobemide che, in questo senso, presenta meno problemi.

Trattamento effetti collaterali sessuali

Riduzione del dosaggioVacanza farmacologica

AttesaCambiamento terapia

Antidoti

Antidoti

Sildenafil Tadalafil Vardenafil

Antiserotoninergici Ciproeptadina BuspironeMianserina Mirtazapina

DopaminostimolantiApomorfina Amantadina Bupropione

Gli antipsicotici

Con l’avvento dei nuovi farmaci antipsicotici, caratterizzati in particolar modo per la risoluzione parziale della iatrogenicità neurologica, ma soprattutto con lo sviluppo di una maggiore sensibilità da parte dello psichiatra rispetto agli effetti secondari dei trattamenti, la valutazione della tollerabilità generale sta assumendo un rilievo del tutto simile a quello attribuibile all’efficacia farmacologica. Una strategia terapeutica dove l’effetto collaterale si considera solo nel momento della sua emergenza non è più sufficiente, è soprattutto nelle opzioni iniziali che si orientano le decisioni cliniche nella loro globalità.

La prolattina

Le vie dopaminergiche tuberoinfundibolari inibiscono il rilascio della PRL e dell’alfa-MSH. A sua volta la PRL retroagisce sui recettori D2 e D4 delle cellule lattotrope dell’ipofisi anteriore. Nella regolazione della secrezione di prolattina la dopamina è il neurotrasmettitore più importante e il suo rilascio è favorito da diversi mediatori come istamina, noradrenalina, oppioidi, estrogeni, prostaglandine, TRH, VIP e CCK. La serotonina stimola la secrezione di PRL attraverso l’inibizione della dopamina e con effetto inibitorio indiretto funzionano anche il GABA e l’acetilcolina.

L'iperprolattinemia

L’iperprolattinemia è una condizione clinicamente caratterizzata da livelli plasmatici di PRL costantemente superiori rispetto alla norma e senza alcuna finalità, cioè al di fuori delle condizioni fisiologiche di gravidanza e allattamento, durante le quali i livelli dell’ormone sono normalmente aumentati. L’iperprolattinemia può dipendere da cause fisiologiche, patologiche e farmacologiche.

Cause fisiologiche. La PRL aumenta in gravidanza, durante

l’allattamento, con la stimolazione del capezzolo, nello stress,

nell’ipoglicemia e nel sonno.

L'iperprolattinemia

Cause farmacologiche. Provocano iperprolattinemia, in modo dose-dipendente, i farmaci antipsicotici antidopaminergici, gli antidepressivi triciclici e più raramente gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI); gli estrogeni in dosi elevate, gli antiandrogeni, le irradiazioni; i farmaci gastroenterologici H2-antagonisti e quelli ad azione antidopaminergica (metoclopramide, domperidone e benzamidi); infine i farmaci antiipertensivi (verapamil, alfametil-dopa, reserpina), i depletori di catecolamine e gli oppiacei. L’aumento iatrogeno dei livelli di PRL è un fatto individuale, erratico, a volte imprevedibile, soprattutto in alcuni soggetti che anche con bassi dosaggi di farmaco possono avere importanti elevazioni dell’ormone.

Il profilo dopaminergico

Qualsiasi agente dopaminergico può causare variazioni nel rilascio di PRL. Tuttavia, alcuni farmaci antipsicotici di nuova generazione ad azione combinata antiserotoninergica e antidopaminergica non determinano incrementi dell’ormone clinicamente significativi; effettivamente, gli antagonisti selettivi 5-HT2 riducono i livelli di PRL nelle iperprolattinemie funzionali e provocano interruzione della lattazione nelle puerpere. Sia per gli antipsicotici tradizionali, sia per i nuovi antipsicotici è il profilo dopaminergico e non quello serotoninergico, che condiziona l’innalzamento della PRL.

+ potenza dopaminergica+ aumento prolattina

FlufenazinaRisperidoneAloperidoloOlanzapina

ClorpromazinaTioridazinaZiprasidoneQuetiapinaClozapina

Gestione trattamento antipsicotico

.

Prolattina

normale

proseguire

aumentata

cambiare?

SI'NO

Riduzione dosaggio PRL ridotta

OK

PRL invariata

Associare DA agonista

Punteggi scala ASEX

.

Sesso Prima terapia Dopo terapiaMaschi 11,00 20,38

Femmine 17,08 22,92Media 14,04 21,65

Punteggi scala ASEX

.

0

5

10

15

20

25

30

Tempo O Tempo 1

ASEX AL

ASEX QU

Livelli di prolattina

.

Terapia Prima terapia Dopo terapiaAloperidolo 14,40 25,90Quetiapina 14,90 21,90

Livelli di prolattina

.

0

5

10

15

20

25

30

Tempo 0 Tempo 1

PRL AL

PRL QU