Cancer de mama 2012

Cancer de mamaDr. Leonel Saucedo Aquino R2GO

MÉTODOS DIAGNOSTICO

S

AUTOEXAMEN DE LAS MAMAS

Una vez al mes Al transcurrir una semana tras el inicio de la

menstruación◦ Durante el período pre-menstrual las mamas

suelen estar endurecidas y dolorosas

Inspección

Palpación A

Palpación B Apenas 20% de las mujeres se realizan el auto-examen de los

senos

Estudio radiológico de la glándula mamaria

Mujeres a partir de los 40 años◦ Ha reducido la mortalidad 25 - 30%

Detecta cánceres mamarios no palpables Casi siempre son infiltrantes

MAMOGRAFIA

Mamografía de detección: ◦ Mujeres > 40 años ◦ Que no presentan signos ni síntomas de cáncer

de mama

Mamografía de diagnóstico:◦ Mujeres con anomalías clínicas◦ Imagen mamográfica sospechosa

Hallazgos en la mamografía

Masas Calcificaciones focales o segmentarias Bordes espiculados, irregulares Imagen estelar Cambios en la piel Cambios trabeculares Cambios en el pezón Anomalías en ganglios linfáticos axilares

Nódulo mamario

Microcalcificaciones

MAMOGRAFIA DIGITAL

ECOGRAFIA

Útil en:◦ Diferenciación de masas sólidas o quísticas◦ Diagnóstico de tumores senos densos◦ Localización de difícil acceso al examen

mamográfico

Eficacia insuficiente para el examen preventivo del cáncer

◦ No detecta microcalcificaciones◦ No diferencia nódulos sólidos benignos o

malignos

Indicada antes de los 35 años

BIOPSIA Prueba diagnóstica definitiva

Tipos: Biopsia incisional

◦ Biopsia estereotáxica◦ Biopsia por punción o aspiración con aguja fina

Biopsia excisional ◦ Tumorectomía

TUMORECTOMIA

Biopsia del ganglio centinela

GANGLIO CENTINELA:«Es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático desde el tumor primario. Si contiene metástasis indica que los otros ganglios pueden contenerlas, pero que si no es así los otros tampoco las contendrán»

Ayuda a determinar si el cáncer se ha diseminado (metástasis) o está limitado localmente.

Cuando se detecta un cáncer el siguiente paso es encontrar el ganglio linfático más cercano al sitio del tumor y extraerlo para su análisis.

Biopsia del ganglio centinela

Consiste en inyectar un medio de contraste para señalar el ganglio linfático que se encuentra más cercano al sitio del

cáncer

Indicaciones para la técnica

Tumores < 3 cm. Axila clínicamente negativa Tumores in situ de tipo comedo de alto

grado o extensos o en aquellos que se sospecha microinvasión.

Contraindicaciones

Tumores > 3 cm Axilas sospechosa a la palpación Pacientes obesos Edad > a los 75 años Embarazo o lactancia Carcinoma localmente avanzado o inflamatorio

MARCADOR TUMORAL CA 15-3

◦ Antígeno glucoprotéico◦ Normal 7.5 - 53 U/ml

◦ Es el primer signo de recidiva tumoral en el 50% de pacientes con metástasis

◦ Se eleva en enfermedades hepatobiliares y patología benigna de la mama

◦Niveles Elevados Tumor grande Estadio avanzado Metástasis Afección linfática

ESTADIFICACION

CLASIFICACION TNM Describe el crecimiento y la propagación

del cáncer de mama por etapas

T tamaño del tumor N propagación a ganglios linfáticos M metástasis

Clasificación en estadios el cáncer de mama (AJCC)

Tumor primario Características

Tx No se puede valorar

T0 Ausencia de indicios del tumor

Tis Carcinoma in situ

T1 T1a T1b T1c

Tumor de 2cm o menos en su > dimensión <0.5 0.5-1cm 1-2cm

T2 Tumor de 2-5cm

T3 Tumor >5cm

T4

T4a T4b

T4c T4d

Tumor de cualquier tamaño con extensión al tórax Extensión a la pared del tórax Edema (piel de naranja), ulceración, nódulos cutáneos Ambos (T4a y T4b) Carcinoma inflamatorio

Clasificación en estadios el cáncer de mama (AJCC)

Afectación ganglionar regional

Clínica Características

Nx No es posible valorar los ganglios linfáticos regionales

N0 Ausencia de metástasis ganglionares

N1 Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales

N2 Metástasis a ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijados entre ellos

N3 Metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales

Afectación ganglionar

Anatomopatológica

Características

pNx No es posible valorar

pN0 Ausencia de metástasis a ganglios regionales

pN1 pN1a pN1b

1. pN1bi2. pN1bii3. pN1biii4. pN1biv

Metástasis a ganglios ipsilateralesSolo micrometastasis (<.2cm)Metástasis a ganglios linfáticos, alguno mayor de 0.2cmMetástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos, alguno mayor de 0.2 cmMetástasis en 4 o mas ganglios, alguno mayor de 0.2cmExtensión del tumor mas allá de la cápsulaMetástasis a un ganglio linfático de 2 o mas cm en su mayor dimensión

pN2 Metástasis a ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijados unos o otros

pN3 Metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales.

Clasificación en estadios el cáncer de mama (AJCC)

Metástasis a distancia

Características

Mx No se puede valorar

M0 Ausencia de metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia

CLASIFICACION DEL CANCER DE

MAMA

Formas más comunes:

◦ Carcinoma Ductal infiltrante o invasivo (70-80%)

◦ Carcinoma Lobulillar (10%)

Mama izquierda se afecta con más frecuencia Bilateral primario sólo 4%

Carcinoma ductal o lobullilar en lesión preexistenteCarcinosarcoma verdadero

Enfermedad de PagetCarcinoma inflamatorio

LobulillarOtros (raros)

Carcinoma invasor de histogénesis inciertaMixto (ductal + loulillar)

TubularAdenoide quísticoMetaplásicoApocrinoSecretorTumor con manifestaciones clínicas significativas

Carcinoma infiltranteDuctal

Común (sin un tipo especial)MedularColoídeo (puro)Cribiforme o comedocarcinoma infiltrante

Sólido o microacinarPapilarComedocarcinoma con alto grado nuclear y necrosis

LobulillarEnfermedad de Paget (sin tumor infiltrante)

Clasificación del carcinoma mamario.

Carcinoma in situDuctal

CribiformeMicropapilar

Clasificación del cáncer mamario

Clasificación del carcinoma mamario.

Carcinoma in situDuctal

CribiformeMicropapilarSólido o microacinarPapilarComedocarcinoma con alto grado nuclear y necrosis

LobulillarEnfermedad de Paget (sin tumor infiltrante)

Carcinoma infiltranteDuctal

Común (sin un tipo especial)MedularColoídeo (puro)Cribiforme o comedocarcinoma infiltranteTubularAdenoide quísticoMetaplásicoApocrinoSecretorTumor con manifestaciones clínicas significativas

Enfermedad de PagetCarcinoma inflamatorio

LobulillarOtros (raros)

Carcinoma invasor de histogénesis inciertaMixto (ductal + loulillar)Carcinoma ductal o lobullilar en lesión preexistenteCarcinosarcoma verdadero

CARCINOMA IN SITU

In situ cáncer confinado en los conductos o en los lobulillos y no se ha propagado al tejido adiposo circundante

Dos tipos:◦ Lobulillar in situ (LCIS)◦ Ductal in situ (DCIS)

Carcinoma lobulillar in situ

Neoplasia lobulillar Se origina en los lobulillos, no atraviesa las

paredes Aparentemente no se convierte en cáncer

invasivo

◦ Las mujeres con este carcinoma tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer invasivo

Carcinoma lobulillar in situ

Proliferación sólida, oclusiva en los lobulillos (en acinos y conductos intralobulillares) de células pequeñas de tamaño uniforme, que puede extenderse a conductos interlobulillares

Carcinoma lobulillar in situ

Un lobulillo con carcinoma lobulillar in situ que afecta a la totalidad de los acinos. La lesión se sitúa en la vecindad del margen (marcado con tinta china), lo que no determina una actitud quirúrgica posterior (H-E x 100).

Los acinos están ocupados por células uniformes, con poca cohesividad. No se observa dilatación. (H-E x 200).

Detalle de dos acinos ocupados por células de núcleos redondos, uniformes. En algunos citoplasmas se identifican vacuolas, adoptando las células morfología en anillo de sello (H-E x400)

Lobulillos con acinos dilatados y ocupados por células uniformes. Los acinos contactan entre si, sin apenas estroma. Corresponde a la neoplasia lobulillar grado 3 de Tavassoli (H-E x200).

Carcinoma lobulillar in situ. La tinción para actina permite identificar la persistencia de células mioepiteliales en el acino dilatado (alfa actina x 400)

Carcinoma lobulillar que se extiende a un conducto interlobulillar. En uno de los acinos se identifica una calcificación (H-E x100).

Extensión de células de un carcinoma lobulillar in situ a un conducto. Las células lobulillares se disponen entre las células mioepiteliales teñidas con actina (alfa actina x 200).

Carcinoma ductal in situ

Tipo + común de cáncer no invasivo

No se propaga hacia el tejido adiposo

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE

Se origina en un conducto lácteo

Penetra la pared del conducto

Tejido adiposo

Linfáticos Vasos sanguíneos

Otras partes del cuerpo

CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE

Se origina en las glándulas productoras de leche

Se propaga a otras partes del cuerpo

Representa 10-15%

Carcinoma tubular

infiltrante

Carcinoma medular

Límite marcado bien definido entre el tejido del tumor y el tejido normal

Gran tamaño de las células cancerosas

Presencia de células del sistema inmune en los bordes del tumor

Responsable del 5% de los casos

Carcinoma Medular

Es un fenotipo común de cáncer de mama hereditario y en mujeres que corren el riesgo de cáncer debido a mutaciones en el gen BRCA1

Macroscópicamente, tiene una consistencia blanda. Las características histológicas esenciales incluyen

◦ las islas de las células tumorales tienen bordes irregulares, sin aristas,

◦ que a menudo están conectados (patrón de crecimiento sincitial).

Estas islas no invaden el tejido mamario adyacente,

Carcinoma Medular

En el carcinoma medular, los núcleos son grandes y pleomórficas, con cromatina en grumos, nucléolos frecuentes y mitosis fácilmente identificable

Otro rasgo histológico es un prominente infiltrado de linfocitos y células plasmáticas en el tejido conjuntivo laxo entre las islas celulares.

Nodo-carcinoma medular negativos predice un buen pronóstico,

El carcinoma medular. Las células tumorales crecen en gran manera "sincicial", y están muy separados del estroma circundante, que está fuertemente

infiltrado de linfocitos y células plasmáticas

Carcinoma coloide

Carcinoma mucinoso◦ Formado por células cancerosas que producen

mucosidad

Mejor pronóstico y menor probabilidad de metástasis que el ductal o lobulillar infiltrante

•Mucinoso (coloide) cuando se presenta en su forma pura es asociado con un pronóstico excelente.

• Su característica histológica es la definición de las piscinas de mucina extracelular.• •Al igual que con el carcinoma tubular, la importancia de los patrones puros es esencial para garantizar un pronóstico excelente (90% de supervivencia a los 10 años) en ausencia de la quimioterapia adyuvante.

Carcinoma mucinoso

Carcinoma mucinoso

•Mientras que el carcinoma mucinoso puro tiene un circunscrito, de contorno lobulado en las mamografías; carcinomas mixtos tienen un mal definidos, de contorno irregular mamográfico. •Esta falta de circunscripción corresponde histológicamente a la interfaz entre el carcinoma invasivo y la frecuencia estroma fibrótico.

Carcinoma tubular

Responsable del 2% de los casos

Mejor pronóstico ◦ Menor probabilidad de metástasis

Carcinoma inflamatorio del seno

No es común 1-3%

Piel Caliente Enrojecida Apariencia de cáscara de

naranja

Células cancerosas invaden piel y bloquean linfáticos

Mayor probabilidad de metástasis Peor pronóstico que el ductal o lobulillar

invasivo

Siempre se clasifica en etapa IIIB Metástasis etapa IV

CLASIFICACION SEGUN SU

AGRESIVIDAD

Invasivos

Tipo HistológicoFrecuencia

(%)Supervivencia a

5 años (%)Carcinoma Ductal Infiltrante 63.6 79

Carcinoma Lobulillar infiltrante 5.9 84

Carcinoma Ductal & Lobular Infiltrante 1.6 85

Carcinoma Medular 2.8 82

Carcinoma Mucinoso 2.1 95

Comedocarcinoma 1.4 87

Enfermedad de Paget 1.0 79

Adenocarcinoma No Esp. 7.5 65

No invasivos

Tipo Histológico Frecuencia (%)

Supervivencia a 5 años (%)

Carcinoma Intraductal 3.6 >99

Carcinoma Lobular In Situ 1.6 >99

Carcinoma Intraductal & Lobulillar In Situ 0.2 >99

Carcinoma Papilar 0.4 >99

Comedocarcinoma 0.3 >99

TIPOS DE TRATAMIENT

O

Se utilizan 4 tipos de tratamiento estándar:

◦ Cirugía

◦ Radioterapia

◦ Quimioterapia

◦ Terapia hormonal

CIRUGIA CONSERVADORA

Consiste en realizar tumorectomía◦ no se extrae la mama

Incluye

Tilectomía

◦ Extirpación del tumor y una pequeña cantidad de tejido normal circundante

Mastectomía parcial o segmentaria◦ Se extirpa la parte del seno que tiene cáncer

y algo del tejido normal circundante

Cirugía preservadora de mama. Las líneas de puntos encierran el tumor extirpado y los ganglios linfáticos extirpables

Otros tipos de mastectomía

Mastectomía total

◦ Remoción de toda la mama afectada◦ También se le llama mastectomía simple◦ Se podría llevar a cabo la remoción de

algunos ganglios linfáticos bajo el brazo para someterlos a biopsia

Mastectomía total

La línea de puntos encierra la extirpación total de la mama. Algunos ganglios linfáticos de la axila también podrían extirparse

Mastectomía radical modificada (Patey)◦ Respeta pectoral mayor

No altera pronóstico Se retira tejido graso axilar

Limites Clavícula (SUP) Inserción de rectos abdominales (INF) Inserción del dorsal ancho (LAT) Inserción medial de pectoral mayor (MED)

Mastectomía radical modificada

La línea de puntos encierra la totalidad de la mama y algunos ganglios linfáticos extirpados. Podría extirparse parte de los músculos de la pared pectoral

Mastectomía radical (Halsted)

◦ Extirpación de toda la mama◦ Extirpación de ambos pectorales ◦ Margen de 6-8 cm de tejido sano◦ Vaciamiento ganglionar

El paciente puede ser sometido a radioterapia, quimioterapia o terapia hormonal después de la cirugía a fin de eliminar toda célula cancerosa

que pueda quedar

Terapia coadyuvante

RADIOTERAPIA

Para destruir células cancerosas remanentes en el seno, pared torácica y ganglios después de la cirugía

Radiación de la totalidad de la mama:

45-50 Gy◦ 1.8 – 2.0 Gy/día◦ 5 días a la semana/ 6-7 semanas

Existen dos tipos:

◦ Radioterapia externa

◦ Radioterapia interna (braquiterapia, radiación intersticial)

Efectos secundarios de radioterapia

Hinchazón Pesadez del seno Cansancio Cambios en la piel (quemaduras por sol) Disminución de tamaño del seno Linfedema

TRATAMIENTO SISTEMICO

Tratamiento principal en caso de metástasis

Quimioterapia

Terapia hormonal

Tratamiento sistémico que se administra sin evidencia de propagación del cáncer, pero que pudiera presentar propagación en el futuro

Terapia adyuvante

◦ Destruir células que no han sido detectadas, que se han transportado al seno

Tratamiento sistémico que se utiliza antes de la cirugía

Terapia neoadyuvante

Para tratar de reducir el tumor lo suficiente para posibilitar la extirpación quirúrgica

QUIMIOTERAPIA

Utiliza medicamentos para interrumpir la proliferación de células cancerosas, mediante la eliminación de las células o evitando su multiplicación

Quimioterapia sistémica

Quimioterapia regional

CMFPrimera Línea

Ciclofosfamida

Metotrexate

5-Fluorouracilo

FEC

5-FU

Epirrubicina

Ciclofosfamida

Trastuzumab (Herceptin)

Anticuerpo dirigido contra Her-2/neu

Para pacientes con cáncer metastásico En combinación con quimioterapia como tto

adyuvante◦ Cáncer de mama Her-2/neu◦ Ganglios linfáticos positivos

Tumores de 1 cm Ganglio linfáticos negativos

TERAPIA HORMONAL

Sólo es eficaz en mujeres con cánceres que tienes receptor de estrógeno o

progesterona

Medicamentos antiestrogénicos

Tamoxifeno

Toremifeno

Fulvestrant

Tamoxifeno◦ Premenopáusicas ◦ Usado con mayor frecuencia◦ Terapia adyuvante después de la cirugía◦ Cáncer de seno metastásico

Efectos Adversos:◦ Aumenta riesgo de cáncer endometrial◦ Coágulos sanguíneos

Toremifeno◦ Mujeres posmenopáusicas con cáncer de seno

metastásico

Fulvestrant ◦ Reduce el # receptores de estrógenos◦ Eficaz si el cáncer de mama no responde a

tamoxifeno

Inhibidores de la aromatasa

Detienen la producción de estrógeno en mujeres posmenopáusicas

Anastrozol

Letrozol

Exemestano

Menos efectos secundarios que tamoxifeno:◦ Osteoporosis◦ Fracturas óseas

Previenen que el cáncer de mama regrese en la posmenopáusica

Opciones de tratamiento para el carcinoma intraductal de mama

Cirugía conservadora de mama con o sin radioterapia o terapia hormonal

Mastectomía total con o sin terapia hormonal

Opciones de tratamiento para el carcinoma lobular in situ de mama

Biopsia Mamografías regulares a fin de detectar cambios

Tamoxifeno para reducir el riesgo de padecer cáncer de mama

Mastectomía total profiláctica bilateral◦ Esta opción de tratamiento se utiliza en mujeres que

tienen un alto riesgo de padecer cáncer de mama

Opciones de tratamiento para el cáncer de mama en etapas I, II y

IIIA

Confinado a la mama y a los ganglios linfáticos bajo el brazo

Cirugía conservadora de la mama, seguida por radioterapia. También se extirpan algunos de ganglios linfáticos bajo el brazo.

Mastectomía radical modificada, con o sin cirugía para reconstrucción mamaria

Biopsia de ganglios linfáticos centinela, seguida por cirugía

Terapia coadyuvante, puede incluir: ◦ Radioterapia a los ganglios linfáticos cerca de la mama y

la pared torácica después de mastectomía radical modificada

◦ Quimioterapia sistémica, con o sin terapia hormonal. ◦ Terapia hormonal

Opciones de tratamiento para el cancer de mama en las etapas IIB, IV, metastástico,

inflamatorio y recurrente

Etapa IIIB

Quimioterapia sistémica.

Quimioterapia sistémica seguida por cirugía (cirugía conservadora de la mama o mastectomía total)◦ con extirpación de ganglios linfáticos

seguida por radioterapia

Etapa IV o metastásico

Terapia hormonal o quimioterapia con o sin trastuzumab

Radioterapia y/o cirugía para el alivio del dolor y otros síntomas

Bisfosfonato para reducir enfermedad en los huesos y el dolor cuando el cáncer se ha diseminado al hueso

Cáncer recurrente

Cirugía (mastectomía radical o radical modificada)

Radioterapia Ambas

Quimioterapia sistémica o terapia hormonal

GRACIAS

BIBLIOGRAFIA

1. National Cancer Institute. Breast Cancer; Healt Professionals; EEUUA; Febrero, 2005; http://www.cancer.gov/

2. Cáncer del seno. Guías de tratamiento. Sociedad Americana del Cáncer; National Comprehensive Cancer Network. Versión VII, Agosto 2005

3. Avances en cáncer de mama. Real Academia Nacional de Medicina; Madrid 2005

4. National Cancer Institute. http://www.cancer.gov/