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Introducción
• El embarazo y el parto
• cambios fisiológicos sustanciales que requieren la adaptación del sistema cardiovascular.
La prevención de las complicaciones cardiovasculares
primer objetivo en el manejo de la gestante con
cardiopatía congénita o adquirida.
epidemiologia
• 1 % de los embarazos se complica por cardiopatía
• Mortalidad materna disminuido.
Se espera que el número de mujeres gestantes
con enfermedad coronaria crezca debido
a
la edad gestacional materna avanzada,
el desarrollo de técnicas
reproductivas y
el incremento de los factores de
riesgo cardiovascular
entre las mujeres.
Cambios fisiológicos en el embarazo
principales cambios fisiológicos:
son el incremento del volumen plasmático,
frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco
resistencias periféricas.
Estado hipercoagulable
DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA
Tomar en cuenta:
Soplos sistólicos
funcionales
Esfuerzo respiratorio acentuado
Edema en miembros
inferiores en la segunda mitad del embarazo
DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA
Síntomas:
- Disnea progresiva u ortopnea
- Tos nocturna
- Hemoptisis
- Síncope
- Dolor retroesternal
Signos:
- Cianosis
- Puntilleo o punzadas en dedos
- Distensión en venas del cuello persistente
DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA
- Soplo sistólico grado 3/6 o
mayor
- Soplo diastólico
- Cardiomegalia- Arritmia
persistente
-Desdoblamiento persistente del segundo ruido
- Criterios para hipertensión
pulmonar
CLASIFICACIÓN CLÍNICANEW YORK HEART ASSOCIATION(NYHA).
Clase I: Sin alteraciones, no limita actividad
Clase II: Limitación leve de actividad física
Clase III: Notoria limitación de actividad física
Clase IV: Alteración grave, incapacidad para efectuar sin molestias cualquier actividad física
Orientacion antes de la concepcion
Mujeres con enfermedad de
corazón:
beneficiarse a partir de la orientación.
Anormalidades cardiacas:
pueden revertirse mediante
intervención QX.
Mujeres con válvula mecánica y en las que toman
warfarina:
consideraciones fetales.
Riesgo materno de la cardiópata embarazada
La tolerancia de las cardiópatas al embarazo
depende:
del tipo de cardiopatía que
presenten
y de la capacidad
funcional previa al embarazo.
El riesgo de mortalidad materna en pacientes con
capacidad funcional I a II es de o,4%, aumentando a 6,8% en la capacidad funcional III
a IV.
Mortalidad materna asociada al embarazo
GRUPO I : Mortalidad menor al 1%
Defecto de tabique auricular
Defecto de tabique ventricular
Persistencia del conducto arterioso.
Enfermedad de la válvula pulmonar/tricúspide.
Tetralogía de Fallot corregida.
Válvula bioprotesica.
Estenosis mitral – Clase I y II.
Mortalidad materna asociada al embarazo.
GRUPO II : Mortalidad entre 5 – 15 %
Válvula artificial.
Estenosis mitral – Clase III o IV.
Estenosis aórtica.
Coartación de la aorta sin afección valvular
Tetralogía de Fallot no corregida.
Infarto del miocardio previo.
Mortalidad materna asociada al embarazo
GRUPO III: Mortalidad entre 25 – 50%
Hipertensión pulmonar.
• Primaria
• Síndrome de Eisenmeger.
Coartación de la aorta con afección valvular.
Síndrome de Marfán con daño aórtico
Riesgo de anormalidad cardiaca fetal según el tipo de lesión materna.
LESION RIESGO SI LA MADRE ESTA AFECTADA
%
Tetralogia de Fallot 2-4.5%
Coartacion aortica 4-14.1%
Defecto de tabique ventricular 6-15.6%
Estenosis aortica 8-17.9%
Conducto arterioso persistente 4.1%
Síndrome de Marfán 50%
Defecto de tabique auricular 4.6-11%
TRATAMIENTO GENERAL
Clase I y II:
Embarazo sin morbilidad.
Prevención IC, infección, sepsis,
endocarditis bacteriana,
infecciones respiratorias, tabaquismo,
drogas
PARTO: Normal. Analgesia epidural, tanto.
Posición semi-recostada lateral.
Insuficiencia ventricular inminente: FC >100, FR >24 y disnea
TRATAMIENTO GENERAL
Clases III y IV:
Poco frecuentes. Consejo
preconcepcional, opción de
interrupción.
Hospitalización o reposo en cama,
prolongado.
Analgesia epidural para el trabajo de
parto y parto.
Cesarea por indicaciones obstetricas.
Insuficiencia cardiaca: intraparto
Edema pulmonar e hipoxia, hipotensión o ambas.
Método terapéutico:
depende del estado
hemodinámico especifico y
lesión cardiaca.
Insuficiencia cardiaca: puerperio
Algunas muestran descompensación posparto.
Hemorragia, anemia, infección y tromboembolia posparto
Complicaciones mucho mas graves cuando hay cardiopatía.
Esterilización tubaria.
tratamiento
se recomienda:
reposo en cama y dieta pobre en
sal.
El tratamiento farmacológico:
incluirá bloqueadores beta, digital y
diuréticos orales.
contraindicados
• Los inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (IECA)
• antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II)
• pero se puede utilizar hidralazina y nitratos.
ENFERMEDAD CARDIACA VALVULAR.
congénitas o adquiridas.
La mayoría son secundarias a fiebre reumática: 90%.
El grado de riesgo para el desarrollo de complicaciones
• lesión valvular,
• numero de válvulas afectadas
• grado de obstrucción.
La válvula mitral es la mas frecuentemente
afectada, seguida de la válvula aortica,
tricúspide y pulmonar.
ESTENOSIS MITRAL.
La cardiopatía más frecuente y la que
más problema plantea
Afecta el 90% de las embarazadas con
secuela reumática.
Un 25% de ellas desarrolla síntomas
por primera vez durante el embarazo.
ESTENOSIS MITRAL.
La complicación
potencial:
Congestión pulmonar.
De tal forma las pacientes pueden no tolerar la
sobrecarga hemodinámica y presentar edema
agudo de pulmón.
Queja mas notoria:
• disnea.
Otros síntomas:
• Fatiga, palpitaciones, tos y hemoptisis
ESTENOSIS MITRAL.
ESTENOSIS MITRAL
Tratamiento:
Actividad física limitada, restringir Na, terapia con diuréticos,
bloqueador β, verapamilo o
cardioversión (FA)
Fibrilación crónica:
Bloqueador β, bloqueadores de canales de Ca o
digoxina. Anticoagulación con
heparina
Anestesia epidural para el TP, vigilancia de
líquidos. Es preferible el parto vaginal
INSUFICIENCIA MITRAL
Causas:
fiebre Reumática, prolapso mitral, dilatación del ventrículo izquierdo (miocardiopatía dilatada).
anillo calcificado, cardiopatía isquémica en edad avanzada,
endocarditis de Libman-Sacks en mujeres con Ac antifosfolípidos (con o sin LES)
Hay dilatación e hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo
INSUFICIENCIA MITRAL
Síntomas raros en no embarazadas
Se tolera bien durante el embarazo y parto
profilaxis intraparto contra endocarditis bacteriana
La función ventricular mejora con decremento de la poscarga
ESTENOSIS AÓRTICA
Propia del envejecimiento,
Hay sobrecarga de presión progresiva sobre el ventrículo
izquierdo:
hipertrofia concéntrica, y si es grave, aumenta las presiones al final
de la diástole,
la fracción de expulsión declina y el gasto cardiaco se
reduce
Si es moderada, se tolera en el embarazo,
la grave pone en peligro la vida
(ejemplo: hemorragia, analgesia regional,
oclusión de la cava) Se reduce el riego cardiaco,
cerebral y uterino
Mortalidad materna de 8%
En embarazadas asintomáticas no se
requiere tratamiento
ESTENOSIS AÓRTICA
Las que tienen obstrucciones severas
presentan complicaciones potenciales:
• Angina.
• Síncope.
• Muerte súbita: debido a las arritmias.
• Hipotensión.
En sintomáticas:
limitación estricta de la actividad y tx
infecciones.
Si persiste:
considerar reemplazo valvular o valvulotomía con
derivación cardiopulmonar
En casos críticos:
evitar la disminución de la
precarga ventricular y mantenimiento del gasto cardiaco
Anestesia epidural, parto forceps
profilaxis endoc. bacteriana
INSUFICIENCIA AÓRTICA
Ocasionada por :
cardiopatía reumática, enfermedad del tejido conectivo, o congénita
En el Sx de Marfán,
Se ha enlazado con los supresores del apetito.
Hay dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo
En el embarazo, la función ventricular mejora con el
decremento de la poscarga
Fatiga, disnea y edema
Se tolera bien durante el embarazo.
Síntomas: tx para IC, reposo en cama, restricción de Na y diuréticos.
Anestesia epidural para TP y parto
ESTENOSIS PULMONAR
De causa congénita Relacionada a tetralogía de Fallot o síndrome de Noonan.
DX: Se ausculta soplo de expulsión sistólico sobre área pulmonar,
Hay estenosis grave relacionada con agrandamiento de aurícula y ventrículo derechos
Considerar corrección Qx antes o durante del embarazo si los
síntomas progresan
CARDIOPATIA CONGENITA
1: CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS ACIANÓGENAS
• Coartacion aortica
• Estenosis pulmonar
• Persistencia conducto arterioso
• Comunicación interventricular e interauricular
HIPERTENSIÓN PULMONAR
CAUSA FRECUENTE:
cortocircuito de izquierda a derecha
persistente y prolongado con Sx de
Eisenmenger.
HTP PRIMARIA:
Rara, idiopática en ausencia de cortocircuito
intracardiaco o aortopulmonar.
Relacionada a supresores del
apetito, VIH, herpes virus 8, enfermedad
de células falciformes
HIPERTENSIÓN PULMONAR
Diagnóstico:
Presión media arteria pulmonar >25 mmHg en reposo o 30 mmHg con
esfuerzo,
en ausencia de cardiopatía, enf. tromboembólica
crónica, trastorno pulmonar u otras
causas secundarias.
OTROS PADECIMIENTOS CARDIOVASCULARES
Cateterismo cardiaco:
método estándar para
medición de presiones
de la AP.
También:
ecocardiografía.
HIPERTENSIÓN PULMONAR
Embarazo contraindicado en enf. grave
Mortalidad de 65% en enfermedad primaria
TX embarazadas sintomáticas:
• limitación de la actividad y evitación de posición supina al final del embarazo.
• Diuréticos, O2 y vasodilatadores
MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO
Diagnóstico de exclusión.
IC periparto sin causa fácilmente identificable.
Criterios diagnósticos:
1. IC durante último mes de embarazo o en los 5 meses
después del parto
2. Falta de causa identificable para IC
3. Falta de enf. cardiaca identificada antes del último
mes de embarazo
4. Disfunción sistólica VI por criterios ecocardiográficos
(fracción de acortamiento, o expulsión, deprimida)
MIOCARDIOPATIA
Signos y síntomas de ICC.
• Disnea
Otros:
• ortopnea, tos palpitaciones y dolor retroesternal.
• Cardiomegalia impresionante
Tx: para IC
• Ingesta de sodio, diuréticos, hidralazina
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Afecta el endotelio cardiaco
produce vegetaciones sobre una válvula, natural o proteica.
Se relaciona con drogas IV, correcciones Qx de cardiopatías congénitas.
SUBAGUDA: Por infección bacteriana de baja
virulencia superpuesta sobre lesión subyacente, en válvula
natural.
Streptococcus viridans, S. aureus y especies de
enterococcus
Endocarditis infecciosa
•Sintomatología• Variable
• Manera insidiosa
• Fiebre 85 %
• Anorexia
• Fatiga
• Enfermedad parecida a la gripe
OTROS:
• Anemia
• Proteinuria
• Manifestaciones de lesiones
embolicas.
• Manifestaciones neurológicas
• dolor tórax o abdomen
• Isquemia en un miembro.
Rara en embarazo y puerperio
Tx:
•Conocimiento del microorganismo
•Penicilina G IV + gentamicina durante 2 semanas
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
ARRITMIAS
Frecuentes en embarazo, TP, parto y puerperio.
Tal vez hipopotasemia leve (normal del embarazo) las produce.
BRADIARRITMIAS:
Incluyen bloqueo cardiaco completo, embarazo exitoso.
Síncope en TP y parto
TAQUIARRITMIAS:
Considerar cardiopatía
subyacente. Sx Wolff-Parkinson-
White.
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA.
FIBRILACION AURICULAR
TAQUICARDIA VENTRICULAR
PROLONGACION INTERVALO Q-T
ARRITMIAS
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
IAM:
•Rara complicación del embarazo
Factores de riesgo:
•tabaquismo, hiperlipemia, obesidad, HTA, diabetes
Dx:
•Medición de troponina I
EMBARAZO CON CI PREVIA:
Embarazo no recomendable por ser progresiva, excepto
si no hay disfunción ventricular
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
IAM DURANTE EL EMBARAZO:
Tx similar al normal Mortalidad 30-35%
Tx:
Nitroglicerina y morfina,
vigilar P/A,
lidocaína para suprimir arritmias
malignas,
bloqueadores beta o de Ca,
Anestesia epidural en TP
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