Celiakie a bezlepková dieta

Celiakie a bezlepková dieta23.11.2015

Jiří Nevoral,Pediatrická klinika UK 2.LF a FN

Motol, Praha

Celiakie (glutensenzitivní enteropatie)Celiakie (glutensenzitivní enteropatie)DefiniceDefinice

Celoživotní, imunitně zprostředkované systémové onemocnění postihující děti i dospělé.

Imunitní reakce je příčinou charakteristické léze sliznice tenkého střeva (atrofie klků, hyperplázie krypt a zvýšeného počtu intraepiteliálních lymfocytů.

Onemocnění se vyskytuje u geneticky predisponovaných jedinců, kteří ve stravě přijímají prolaminy, tj. v alkoholu rozpustné bílkoviny bohaté na glutamin a prolin, které jsou přítomny v pšenici, žitu a ječmenu.

Lepek (gluten) je bílkovinný komplex nacházející se v povrchní části obilných zrn (pšenice, žita, ječmenu). Skládá se ze dvou bílkoviných částí , v případě pšenice z gliadinu a gluteninu, u ječmene z hordeinu a gluteninu, u žita ze sekalinu a gluteninu.

EpidemiologieEpidemiologie Celiakie je celoživotní onemocnění dětí i

dospělých. Prevalence se dříve udávala 1:1000 – 1:3000. Současná prevalence 1:100 – 1:300 Odhad prevalence v ČR 1:200-1:250, tj. asi 40

000 - 50 000 nemocných v ČR Evidováno pouze asi 10 % Klinická symptomatologie se změnila

EpidemiologieEpidemiologie

Celiakie je známa na celém světě.Onemocnění je vzácné u afrických

černochů, Číňanů a Japonců.Výskyt onemocnění je podhodnocen.Klinická symptomatologie se změnila.

PatofyziologiePatofyziologie Selhání orální tolerance. Celiakie je autoimunitní onemocnění, ve kterém

enzym tkáňová transglutamináza (TG) byl identifikován jako autoantigen, proti kterému je namířena abnormální imunitní reakce.

Gluten je jediný hlavní zevní faktor, který spouští celiakii, která má úzkou a specifickou vazbu na HLA haplotypy DQ2 a DQ8.

PatofyziologiePatofyziologie Role CD4+ T lymfocytů v lamina propria

aktivovaných za přítomnosti lepku subepiteliálními antigen presentujícími buňkami nesoucími molekuly HLA-DQ2 kódované alelami DQA1*0501 a DQB1*02.

Tyto T lymfocyty identifikují tkáňovou transglutaminázou deamidované peptidy glutenu jako antigen a spouštějí kaskádu imunopatologických reakcí vedoucích k lézi střevní sliznice.

PatologiePatologie Výsledek nepřiměřené

T-buňkami zprostředkované imunitní reakce na lepek

Typické poškození sliznice tenkého střeva:

– Klky - atrofie – Krypty - hypertrofie,– Zvýšení počtu

intraepiteliálních lymfocytů Ústup při bezlepkové

dietě

GenetikaGenetika

Silné spojení celiakie s určitým typem HLA antigenů 95 % pacientů s CS má haplotyp DQ / heterodimer

(DQ2) a to alely (HLA-DQA1 0501 a DQB1 0201) ve srovnání s 20% výskytem u kontrol

Většina ze zbývajících 5% pacientů má heterodimer DQ8 20-30% zdravých lidí má stejný haplotyp, celiakií

však onemocní pouze 1 % !!Genetické vyšetření se proto nehodí k

vyhledávání pacientů s celiakií a k jejich rutinní diagnostice!!!

GenetikaGenetika

Genetické riziko mezi příbuznými prvního stupně bez vyšetření HLA je (10-15%).

S prokázaným DQ2 nebo DQ8 20%-30 %. Konkordance u 75% jednovaječných dvojčat. U 20% dvojvaječných dvojčat. Konkordance u 30% HLA identických

sourozenců.

GenetikaGenetika Odhaduje se, že: HLA antigeny II. třídy jsou odpovědny asi za

40 % vnímavosti k celiakii. Zbytek 60 % genetické vnímavosti je výsledkem

neznámého počtu non-HLA genů, z nichž každý může přispívat ke vzniku onemocnění

Klinická manifestaceKlinická manifestace Klinické projevy se v posledních desetiletích změnily a

jsou podstatně rozmanitější. Odhaduje se, že pouze 1 ze tří až 1 ze sedmi dospělých

pacientů s celiakií má klinické příznaky. Byl pozorován časový posun v začátku projevů

onemocnění, celiakie se manifestuje později Vysvětlení – delší doba kojení, pozdější zavádění lepku

v menším množství do stravy kojenců. Zvýšená informovanost o celiakii- časnější vyšetřování Další nerozpoznané faktory

Fenomén ledovceFenomén ledovce

Formy celiakieFormy celiakie

Formy Protilátky Biopsie PříznakyPediatrická klasická

+ + GIT

Neklasická + + Mimo GITSubklinická (dříve tichá)

+ + Pod úrovní klinického zjištění

Asymptomatická + + ŽádnéPotencionální + 0 0Refrakterní 0 + GIT

Klinické projevyKlinické projevy Klasické

– Gastrointestinální Neklasické (mimostřevní)

– Svalové a kostní– Kožní a slizniční– Hematologické– Reprodukční– Neurologické– Psychické– Různé

Klasické gastrointestinální Klasické gastrointestinální projevyprojevy

Časný začátek do 2 let dítěte. – Projevy: průjmy/steatorhea, neprospívání, velké

břicho, hypotrofické kosterní svalstvo, hypotonie, apatie/dráždivost.

Pozdní začátek od předškolního věku do dospělosti.

Projevy: průjem (variabilní/intermitentní), nausea/zvracení, břišní diskomfort, bolest břicha, nadýmání, úbytek na váze, zácpa.

Klasické gastrointestinální projevy

Časný začátek do 2 let dítěte

neprospívání chronické průjmy, velké břicho, hypotrofické kosterní svalstvo, hypotonie, apatie/dráždivost

zácpa

Klasické gastrointestinální Klasické gastrointestinální projevyprojevy

Časný začátek do 2 let dítěte

neprospívání chronické průjmy, velké břicho, hypotrofické kosterní svalstvo, hypotonie, apatie/dráždivost

zácpa Hypoproteinemické otoky

Klasické gastrointestinální Klasické gastrointestinální projevyprojevy

Pozdní začátek od předškolního věku do dospělosti

Projevy: průjem (variabilní/intermitentní) – 12%

nausea/zvracení, břišní diskomfort, bolest břicha, nadýmání, úbytek na váze, zácpa

Klasické gastrointestinální Klasické gastrointestinální projevy u školního dítěteprojevy u školního dítěte

Neklasické formy celiakieNeklasické formy celiakie

Pacienti s neklasickou formou celiakie nemají symptomy malabsorpce

Klinické projevyKlinické projevy Klasické

– Gastrointestinální Neklasické (mimostřevní)

– Svalové a kostní– Kožní a slizniční– Hematologické– Reprodukční– Neurologické– Psychické– Různé

Neklasická celiakie /mimostřevní Neklasická celiakie /mimostřevní manifestamanifestace/ce/ Kostní a svalové projevyKostní a svalové projevy

Opoždění růstu a sexuálního zrání

Mezi dětmi s opožděním růstu je nálézáno 10 % dětí s celiakií.

Neklasická celiakie /mimostřevní Neklasická celiakie /mimostřevní manifestamanifestace/.ce/. Kostní a svalové Kostní a svalové

projevyprojevyMalý růstOsteoporózaDefekty zubní sklovinyArtritidyMyopatie

Neklasické (mimostřevní) projevyNeklasické (mimostřevní) projevyKostní onemocněníKostní onemocnění

Bylo nalezeno významné snížení kostní denzity (BMD) u neléčených dospělých pacientů s celiakií

BMD se kompletně nenormalizovalo u dospělých pacientů, kteří dodržovali bezlepkovou dietu několik let.

Existují studie prokazující normální kostní mineralizaci u dětí dodržujících bezlepkovou dietu.

Neklasické (mimostřevní) Neklasické (mimostřevní) projevyprojevy

Gastrointestinální KostníKožní a slizničníHematologickéReprodukčníNeurologickéRůzné

Neklasické (mimostřevní) projevy Neklasické (mimostřevní) projevy Kožní a slizniční změnyKožní a slizniční změny

Dermatitis herpetiformis Duhring

Kožní forma celiakie, 60 % - 90 % pacientů má histologický nález svědčící pro celiakii.

IgA depozita v kůži Sdružená autoimunitní

onemocnění. Velmi svědivé

makulopapulózní eflorescence.

Neklasické (mimostřevní) projevy Neklasické (mimostřevní) projevy Kožní a slizniční změnyKožní a slizniční změny

Opakované aftózní stomatitidyAlopecieVitiligoVaskultidy

Klinické projevyKlinické projevy Klasické

– Gastrointestinální Neklasické (mimostřevní)

– Svalové a kostní– Kožní a slizniční

– Hematologické– Reprodukční– Neurologické– Psychické– Různé

Neklasické (mimostřevní) projevyNeklasické (mimostřevní) projevyHematologické nálezyHematologické nálezy

Anémie Nedostatek železa, folátů, vitaminu B12

– Podezřelé z CS jsou zejména nejasné anémie z nedostatku železa

Nedostatek vitaminu K

Klinické projevyKlinické projevy Klasické

– Gastrointestinální Neklasické (mimostřevní)

– Svalové a kostní– Kožní a slizniční– Hematologické

– Reprodukční– Neurologické– Psychické– Různé

Neklasické (mimostřevní) projevyNeklasické (mimostřevní) projevyReprodukční onemocněníReprodukční onemocnění

Opožděná pubertaMenstruační poruchyNeplodnost (1,13% pacientek

s imunologicky podmíněnou neplodností v ČR)

Opakované spontánní potraty

Klinické projevyKlinické projevy Klasické

– Gastrointestinální Neklasické (mimostřevní)

– Svalové a kostní– Kožní a slizniční– Hematologické– Reprodukční

– Neurologické– Psychické– Různé

Neklasické (mimostřevní) projevyNeklasické (mimostřevní) projevyNeurologická onemocněníNeurologická onemocnění

Mozečková ataxiePeriferní neuropatieDemence

Klinické projevyKlinické projevy Klasické

– Gastrointestinální Neklasické (mimostřevní)

– Svalové a kostní– Kožní a slizniční– Hematologické– Reprodukční– Neurologické

– Psychické– Různé

Neklasické (mimostřevní) projevyNeklasické (mimostřevní) projevyPPsychicksychickéé poruch poruchyy

U pacientů s celiakií jsou poměrně časté. Depresivní stavy včetně endogenních depresí s těžkým

průběhem a suicidálními tendencemi. Nízká úroveň monoaminového metabolizmu v centrálním

nervovém systému. Některé peptidy (exorfiny) vzniklé štěpením lepku a

kaseinu digestivními proteinázami mají opiátovou aktivitu a předpokládá se jejich význam v patogeneze některých forem idiopatické schizofrenie.

U nejasných případů endogenní deprese a idiopatické schizofrenie je proto vhodné vyloučit celiakii.

Klinické projevyKlinické projevy Klasické

– Gastrointestinální Neklasické (mimostřevní)

– Svalové a kostní– Kožní a slizniční– Hematologické– Reprodukční– Neurologické– Psychické

– Různé

Neklasické (mimostřevní) projevyNeklasické (mimostřevní) projevyRůzné projevyRůzné projevy

Zvýšené jaterní enzymyNevysvětlený úbytek tělesné hmotnostiNevysvětlený únavový syndromDráždivý tračník (4,5%)

Subklinická celiakieSubklinická celiakie

Nevýrazné symptomy, které jsou pod prahem klinické detekce.

Pozitivní protilátky proti endomysiu a tkáňové transglutamináze.

Charakteristické změny na sliznici tenkého střeva. V imunohistochemickém vyšetření je nález zvýšeného

počtu gama/delta intraepiteliálních T lymfocytů. Při léčbě bezlepkovou dietou často zlepšení celkového

stavu, tj. pacienti nebyli zcela asymptomatičtí.

Asymptomatická celiakieAsymptomatická celiakie

7 krát více než symptomatických. 10% příbuzných 1. stupně. Nalézáni screeningem v rizikových skupinách. Pozitivní sérologický nález. Charakteristické změny na sliznici. Často mívají nevýrazné symptomy a ve

skutečnosti patří do skupiny se subklinickou celiakií.

Latentní celiakieLatentní celiakie V minulosti charakteristický nález na sliznici, který ustoupil při

bezlepkové dietě Dlouhodobý příjem lepku ve stravě Žádné klinické projevy Pozitivní protilátky proti endomyziu a tkáňové transglutamináze Žádné změny na sliznici tenkého střeva V imunohistochemickém vyšetření je nález zvýšeného počtu

intraepiteliálních T lymfocytů Pozor. Odběr biopsie z nevhodného místa, přechodná tolerance

stravy s lepkem, která může trvat několik let. Nutné sledování!

Potencionální celiakiePotencionální celiakie Dlouhodobý příjem lepku ve stravě. Žádné klinické projevy. Pozitivní protilátky proti endomyziu a tkáňové

transglutamináze. Žádné změny na sliznici tenkého střeva (adekvátnost

biopsie? V imunohistochemickém vyšetření bývá nález zvýšeného

počtu gamma/delta intraepiteliálních T lymfocytů. Pozor! Adekvátnost biopsie?

Refrakterní celiakieRefrakterní celiakie Malabsorpční symptomy přetrvávají nebo se vracejí

navzdory přísné bezlepkové dietě po dobu 12 měsíců. U pacientů s přetrvávajícími pozitivními protilátkami proti

endomyziu a tkáňové transglutamináze je třeba především vyloučit porušování přísné bezlepkové diety.

Vyloučit se musí jiné příčiny atrofie klků při negativních autoprotilátkách především maligní onemocnění.

U refrakterní celiakie se pravidelně jedná o dospělé pacienty s typickou symptomatologií celiakie a dlouhodobým průběhem.

Přidružená onemocněníPřidružená onemocnění

Výskyt autoimunitních onemocnění je 10-30krát vyšší než v běžné populaci

Celiakie je často asymptomatická nebo jsou její příznaky překryty symptomatologií druhého onemocnění.

Riziko vzniku autoimunitního onemocnění se zdá přímo úměrné době, po kterou byl podáván lepek.

Přidružená onemocněníPřidružená onemocnění

Autoimunitní tyroiditida (až 7%) Diabetes mellitus I. typu (3-12%) Autoimunitní hepatitida (12-13%) Deficit sérového IgA (2-8%) Downův syndrom (5-12%) Turnerův syndrom (2-5%) Williamsův syndrom (až 9%)

Přidružená onemocněníPřidružená onemocnění

Různá onemocněníIgA nefropatieSjogrenův syndromJuvenilní revmatoidní artritida Primární biliární cirhóza

Maligní onemocnění Maligní onemocnění Výskyt maligního nádoru u dospělých pacientů s celiakií je

odhadován na 13 %. Maligní lymfom je nejvýznamnější komplikací celiakie

a tvoří polovinu všech malignit komplikujících celiakii. Pacienti s celiakií mají 17x vyšší riziko nehodgkinských

lymfomů než ostatní populace. U pacientů s nově diagnostikovanou celiakií nad 50 let je

pravděpodobnost vzniku lymfomu 10 %, nad 60 let 23%. Asi 13 % pacientů s adenokarcinomem tenkého střeva má

nerozpoznanou celiakii, riziko je 30x vyšší než u ostatní populace.

Diagnostika - protilátkyDiagnostika - protilátkyTest Senzitivita Specificita

AGA-IgGNepoužívají se

57-100 42-98

AGA-IgANepoužívají se

53-100 65-100

EmA-IgA 75-98 96-100

Anti-tTG-IgA

98.5 98

Protilátky proti deamidovanému gliadinu

91 25

Diagnostika – protilátky proti tkáňové Diagnostika – protilátky proti tkáňové transglutaminázetransglutamináze

Stanovení protilátek proti rekombinantní humánní tkáňové transglutamináze ve třídě IgA (anti-TG2) je považováno za nejlepší sérologické vyšetření ke screeningu celiakie.

Široce dostupná metoda ELISA. Senzitivita 94 %, specificita 99%. Stanovení IgA je nedílnou součástí vyšetření. Při

nízkých hodnotách (IgA < 0,2 g/l) mohou být stejné protilátky stanoveny ve třídě IgG.

Diagnostika – protilátky proti Diagnostika – protilátky proti endomyziuendomyziu

Endomyzium-intermyofibrilární substance Imunofluorescenční metoda Tkáňové řezy z opičích jícnů Metoda vyžaduje zkušenost s hodnocením Rozdíly ve výsledcích mezi jednotlivými

vyšetřujícími Senzitivita 89 %, specificita 98-100 % Vyšetření je považováno za referenční standard

pro detekci protilátek specifických pro celiakii

Pozitivní endomyziální protilátky při Pozitivní endomyziální protilátky při imunofluorescenčním stanoveníimunofluorescenčním stanovení

Diagnostika - protilátkyDiagnostika - protilátky

Podmínky:– Vyšetřit imunoglobuliny,– Pacient musí konzumovat lepek,– Vyloučit imunosupresi

Diagnostika – protilátky proti Diagnostika – protilátky proti deamidovanému gliadinudeamidovanému gliadinu

Protilátky proti deamidovanému gliadinu mohou být vyšetřeny jako přídatný test u pacientů, kteří mají pro celiakii specifické protilátky negativní, ale u kterých je vysoká míra podezření na celiakii, zvláště jsou-li mladší než dva roky.

Diagnostika – protilátky proti nativnímu Diagnostika – protilátky proti nativnímu gliadinu (AGA)gliadinu (AGA)

Protilátky proti nativnímu gliadinu (AGA). Potravinové protilátky Byly nalezeny nejen u celiakie, ale i u jiných onemocnění

(např. potravinové alergie, Crohnova nemoc). AGA jsou nalézány i u zdravých jedinců, kteří nemají

HLA typické pro celiakii. AGA-IgA senzitivita 60,9-96,0%, specificita 79,4-93,8 % AGA-IgG senzitivita 73,9-88 %, specificita 26,3-73,9 % Proto AGA nejsou doporučovány k dg. celiakie Stále chybná interpretace pozitivních AGA-IgG

Protilátky- rychlotest ke stanovení Protilátky- rychlotest ke stanovení anti-TG anti-TG

Tento test musí být potvrzen kvantitativním laboratorním vyšetřením anti-tTG2

Diagnostická Diagnostická kritéria celiakie kritéria celiakie ESPGHAN (1990)ESPGHAN (1990)

1. Anamnéza, klinický obraz, vyšetření protilátek a histologie ze střevní biopsie jsou kompatibilní s diagnózou CS

2. Bezlepková dieta vede k úpravě klinického stavu a titru protilátek

Enterobioptická sondaEnterobioptická sonda

Diagnostika - biopsieDiagnostika - biopsie

Gastroskopie– 4 vzorky ze 2. – 3. části duodena– 1 vzorek z bulbu duodena

Expoziční test lepkemExpoziční test lepkem– Zátěžový test lepkem je prováděn při jakýchkoliv

pochybnostech o původní diagnóze celiakie.– Neprovádět u dětí do pěti let a v pubertálním růstovém

spurtu.– Před zahájením testu by měl být znám výsledek HLA

typizace.– Dostatečný příjem lepku (15g/den).– Sledovat autoprotilátky specifické pro celiakii.– V případě přetrvávající negativity autoprotilátek a

nepřítomnosti symptomů lze považovat test za dokončený po dvou letech expozice lepkem.

– Sledování má však být delší, protože relaps onemocnění je možný v horizontu několika let.

Musí mít enterobiopsii?Musí mít enterobiopsii?

Předpoklady pro nová Předpoklady pro nová diagnostická doporučenídiagnostická doporučení

Anti-TG a EMA jsou vysoce specifické a senzitivní pro celiakii.

Korelace mezi vysokou hodnotou titru anti-TG a histopatologickým nálezem na sliznici.

Vysoké titry anti-TG vždy spojeny s atrofií sliznice.

Vysoká asociace mezi HLA-DQ2 a HLA-DQ8 s celiakií sensitivita vyšší než 95 %.

Nová kritéria ESPGHAN 2012Nová kritéria ESPGHAN 2012Symptomy

Anti-tTG2 –IgA více než 10x vyšší (podmínka: IgA normální hodnota)

Dětský gastroenterolog

Verfikováno EmA, HLA

Dg. celiakie bez biopsieNutná pozitivní odpověď na bezlepkovou dietu

Protilátky proti tkáňové Protilátky proti tkáňové transglutamináze (anti-TG)transglutamináze (anti-TG)

Falešně pozitivní– Autoimunitní

hepatitida– M. Down– Psoriasa– Kardiologická

onemocnění– Některé infekce (EBV)

Falešně negativní– Nízké IgA– Bezlepková dieta– Protilátky lokalizované

ve tkáni

Protilátky proti tkáňové Protilátky proti tkáňové transglutaminázetransglutamináze

Je třeba mít na paměti, že existují situace, kdy anti-TG je falešně negativní:

Malá konzumace lepku. Bílkoviny ztrácející enteropatie. Léčba imunosupresivy. Děti mladší než 2 roky?

Protilátky proti tkáňové Protilátky proti tkáňové transglutaminázetransglutamináze

Pozitivní nález protilátek proti tkáňové transglutamináze je třeba ověřit vyšetřením endomyziálních protilátek.

Protilátky musí být vždy ověřeny ze dvou různých vzorků krve!!

VýsledkyVýsledky

Mezi 345 dětmi se suspektní diagnózou celiakie mělo 62 % anti-TG titry vyšší než 10x ULN a pozitivitu EMA

Pokud byli pacienti též symptomatičtí byla specificita vyšetření 99 %.

Střevní biopsii bylo možno vynechat u 28 % pacientů

PochybnostiPochybnosti Pokud vejde ve známost, že celiakie může být u části

pacientů diagnostikována bez biopsie, pacienti se suspektní celiakií budou biopsii odmítat.

Potvrzení celiakie histologickým vyšetřením sliznice tenkého střeva může také u části pacientů vést k lepší compliance v dodržování bezlepkové diety.

Není nikde záruka, že všichni pediatři první linie budou toto doporučení respektovat a pacienty se suspektní celiakií skutečně odesílat na specializovaná pracoviště a tak přibyde počet chybných diagnóz!

ZávěrZávěrNová doporučení nabízejí „novou možnost“

a nejsou míněna jako povinnost. Nesouhlasí-li pediatrický gastroenterolog

s tímto postupem nebo nemá k dispozici všechna nutná vyšetření, může provést biopsii, která je považována za diagnostický standard.

Screening celiakie za Screening celiakie za pacientempacientem

Věstník MZ ČR, částka 3/ 2011Věstník MZ ČR, částka 3/ 2011 Pro vysokou prevalenci je celiakie jedním z

nejdůležitějších onemocnění trávicího ústrojí Cílený screening celiakie se provádí u přesně

definovaných cílových skupin, u nichž lze předpokládat vyšší výskyt jedinců s celiakií

A. Riziková onemocnění a rizikové skupiny B. Podezřelé symptomy C. Autoimunitní onemocnění sdružená s CS Přibližně 25 % dětí s celiakií je

diagnostikováno selektivním screeningem

Screening celiakie Screening celiakie A. Riziková onemocnění a rizikové

skupiny– Příbuzní celiaků 1. stupně (rodiče, sourozenci, děti)– Dermatitis herpetiformis Duhring– Mikrocytární anémie nereagující na léčbu– Předčasné osteoporóza– Terapeuticky rezistentní průjmová forma dráždivého tračníku– Polyneuropatie a myopatie nejasné etiologie– Ataxie nejasné etiologie– Deprese a poruchy chování– Amenorhea, pozdní menarche– Infertilita a poruchy reprodukce– Downův a Turnerův syndrom

Screening celiakie Screening celiakie

B. Podezřelé symptomy– Opožděný psychosomatický vývoj– Nevysvětlený úbytek tělesné hmotnosti– Nízké sérové železo– Výrazné izolované zvýšení sérových

aminotransferáz– Izolovaný deficit IgA– Recidivující aftózní stomatitida– Hypoplazie zubní skloviny

Screening celiakieScreening celiakie

– C. Přidružené autoimunitní choroby Diabetes mellitus I. typu Autoimunitní thyreoiditida a jiné autoimunitní

endikrinopatie Autoimunitní hepatitida Systémový lupus erythematodes Primární sklerozující cholangitida Primární biliární cirhóza Sjögrenův syndrom Choroby pojiva IgA nefropatie

Primární prevence celiakiePrimární prevence celiakie

– Prevence vzniku celiakie– Epidemiologické studie napovídaly, že by bylo možné

snížit riziko celiakie, pokud by byl lepek zaváděn v malém množství do stravy mezi 4. – 7. měsícem života, nelépe při současném kojení.

– Randomizovaná intervenční studie u dětí s vysokým rizikem onemocnění celiakií však ukázala, že malé množství lepku v jídelníčku kojence mezi 16.- 24. týdnem života nesnížilo riziko celiakie ve třech letech.

N Engl J Med 2014, 371:1304-15

Lepek ve stravě kojenceLepek ve stravě kojence

Doporučení: Zavádět lepek do stravy kojence v malém

množství společně s ostatními nemléčnými příkrmy (2 lžičky pšeničné mouky do zeleninového příkrmu nebo dva piškoty do ovocného příkrmu).

Léčba celiakie Celoživotní přísná bezlepková dieta je jedinou

příčinnou terapií. Náhradní potraviny: rýže, brambory, sója,

kukuřice, proso, pohanka, jáhly, amarant. Nedostatek vitaminů, minerálů a stopových prvků

musí být doplněn na začátku léčby. Přechodný deficit disacharidáz- zejména laktázy. Bezlepková dieta je finančně náročná.

Léčba celiakie, bezlepková dieta

Nařízení komise (ES) č. 41/2009 Potraviny označené jako „bez lepku“ mohou obsahovat lepek

nejvýše v množství 20 mg/kg ve stavu v němž jsou prodávány konečnému spotřebiteli.

Potraviny označené údajem „velmi nízký obsah lepku“ mohou obsahovat lepek v maximálním množství 100 mg/kg.

Množství konzumovaného lepku považované za bezpečné pro pacienta s celiakií je udáváno v literatuře v množství 20 mg/ den.

Sdružení pacientů s celiakií: www.celiac.cz a www.coeliac.cz

Léčba celiakie

95 % pacientů toleruje oves– Oves musí být nekontaminovaný, atest

Terapii vždy zahájit bezlepkovou dietou s vyloučením ovsa.

Po vymizení symptomů a protilátek je možno zkusit podávat nekontaminovaný oves za pečlivého klinického a laboratorního sledování.

Léčba - perspektivy

Produkce geneticky upravených obilovin neobsahujících biologicky aktivní peptidové sekvence

Prolyl - endoproteáza z Aspergillus niger degraduje lepek

Léky blokující TTG Imunomodulace antigenních polypeptidů

Celiakie - závěr Pro vysokou prevalenci je celiakie jedním z

nejdůležitějších onemocnění trávicího ústrojí. Celiakie je léčitelné onemocnění s mnoha různými

symptomy, vážnými komplikacemi a narůstající prevalencí.

Celiakie nicméně zůstává zejména o dospělých nedostatečně diagnostikována.

Nová diagnostická doporučení umožňují u přísně selektované skupiny dětských pacientů vypustit biopsii.

Cílený sérologický screening zaměřený na pacienty se zvýšeným rizikem celiakie je nejdůležitějším opatřením, jak zlepšit diagnostiku celiakie.

Celiakie je chameleon ve svých projevech

Celiakii je snadné diagnostikovat, pokud se na ni myslí!

Protilátky proti tkáňové transglutamináze jsou výborným screeningovým vyšetřením pro vyhledávání pacientů s celiakií.