¿Cómo introducir la evaluación económica en las GPC? o recomendaciones y toma de decisiones...

Incorporando la evaluación económica en las GPC

Can we do it?

Juan OlivaPresidente de la Asociación de Economía de la Salud

Contexto

La evaluación económica de intervenciones sanitarias (EEIS) está alcanzando su edad dorada en Europa.

La principal causa de este florecimiento se debe al papel impulsor que están desempeñando las autoridades públicas en su desarrollo, utilizando estas herramientas como elemento clave en las estrategias de adopción y difusión de las innovaciones sanitarias

¿Qué propugna la EE y en qué ámbito?

Añadir a las condiciones de eficacia, seguridad y calidad (básicas para la aprobación o utilización de una tecnología/intervención sanitaria)…

…un cuarto elemento: eficiencia (balance entre el coste y el valor terapéutico o social en términos relativos)

Ligar este elemento al precio de la tecnología/intervención, a su financiación pública y a su utilización efectiva

+ COSTE

- COSTE

+ EFECTIVIDAD- EFECTIVIDAD

Alternativas

dominadas

Alternativas

dominantes

Alternativas más costosas pero más

efectivas

Alternativas menos efectivas

pero menos costosas

C

Análisis presupuestario

Evaluación económica

Análisis presupuestario

Eficiencia

Sostenibilidad

Nuevo marco de exigencia

Seguridad

Eficacia

Calidad

Coste-efectividadImpacto

presupuestario

Análisis de la

eficiencia¿Nos lo podemos permitir?

Eficacia-efectividad, seguridad, eficiencia

La eficacia (¿puede funcionar?) se mide en condiciones optimas, la efectividad (¿funciona?) se mide en condiciones habituales, y la eficiencia (¿compensa económicamente?) tiene en cuenta los costes de los recursos invertidos (o perdidos).

Método de estudio: Eficacia: ensayo clínico Efectividad: estudio pragmático Eficiencia: evaluación económica.

Orden cronológico de los estudios.

Evaluación económica y GPC

Hasta el momento la utilización de criterios coste-efectividad como criterio de decisión en las guías ha sido, como mínimo controvertido (a nivel internacional)

“A modest proposal”

“After much debate, and with some vigorous dissent, the committee concluded that initial developers of clinical practice guidelines need not use economic or cost criteria as explicit bases for recommendations…

Even when guideline developers choose not to employ cost-effectiveness as a criterion … they may still be able to state recommendations in ways that help practitioners, patients and policy makers reach decisions in the face of constraints on individual or system resources.”

Field and Lohr (eds) Committee on Clinical Practice GuidelinesInstitute of Medicine, Washington, DC: National Academy Press, 1990.

Evaluación económica y GPC

Hasta el momento la utilización de criterios coste-efectividad como criterio de decisión en las guías ha sido, como mínimo controvertido (a nivel internacional)

En España...

En otros países es bastante infrecuente (con alguna excepción notable)

¿Cuál es la idea central?

Más información no hace daño....si es útil y no es excesivamente costosa de conseguir

Realizar un examen rápido de los trabajos publicados y realizar una aproximación al balance coste efectividad de las intervenciones evaluadas

Si identificamos intervenciones con buena (o mala) relación coste efectividad, ello puede aclarar la toma de decisiones del profesional

Debemos hacer las cosas correctamente

Pero también debemos hacer las cosas correctas

13

Pero antes un poco de “ciencia sombría”

“Aprender economía sirve para que a los economistas les resulte más difícil engañarnos” (J. M. Keynes)

Por ello es especialmente importante hacer las cosas correctamente

• Kocs D, Fendrick AM. Effect of off-label use of oncology drugs on pharmaceutical costs: the rituximab experience. Am J Manag Care. 2003 May;9(5):393-400; quiz 401-2.

• Indicaciones de RITUXIMAB de 1998 a 2001 / on label vs off label

• RESULTADOS: de los 428 tratamientos con rituximab el 75% no estaba incluido en las indicaciones autorizadas

18

Tasa de cesáreas

3,4 4,1 4,9 13,5

Y hacer las cosas correctas

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Cuando la demanda es ilimitada y los recursos no...

¿Cómo decidimos a

quién van a ir a parar los recursos?

¿Quién lo decide?

DrugCondition (prognosis where available) Survival gain

NICE (manufacturer) estimated cost /QALY (£000)

Bevacizumab (1st line) Colorectal cancer (metastatic, 12% 5 year survival

4.7 months63 (88)

Cetuximab (2nd line) 2.6 months TTP >30 (33)

Pemetrexed Lung cancer (non-small cell, locally advanced or metastatic)

None

60 (19)Fludarabine (1st line) Leukaemia lymphocytic PFS

31% v23% at 3 years >30 (26)

Bevacizumab Renal cancer (advanced or metastatic, 12% 5 year survival)

5 months PFS

171 (75)Sunitinib 6 months

PFS 72 (29)Sorafenib 3.3 months

PFS 103 (91)Temsirolimus 3.6 months 94 (102)Lenalidomide Multiple myeloid leukaemia 1.8 months 47-69 (47)Lapatinib Breast cancer (advanced

metastatic)9.5 weeks

PFS 70-94 (81)Cetuximab (1st line) Colorectal cancer

(metastatic, 12% 5 year survival)

0.5 week PFS

>30 (63)

http://www.bmj.com/content/338/bmj.b67/T1.expansion.html

Cancer drugs refused by NICE, with proposed criteria for end of life drugs and NICE’s estimates of cost and cost per QALY

PFS= progression free survival, TTP=time to progression.

CB -CA

EB -EA

ICER =

Cultura evaluativa

Introducir la EE en las guías no es

una cuestión trivial(la

elaboración de las GPC no es sencilla)

Tampoco es imposible

Composición de los Grupos que realizan

las Guías

Pacientes/Cuidadoras

Profesionalessanitarios

Equipo TécnicoProject manager

Systematic reviewerInformation scientist

Health economist

Tampoco es imposible

Economics in NICE guidance

“NICE is required, in both its appraisals and guidelines programmes, to take both cost and clinical effectiveness into account to develop its guidance.

The scope of the Institute's responsibilities for economic assessment therefore covers all health technologies and clinical-management strategies.”

Michael D Rawlins, 5 NICE years , The Lancet 2005; 365:904-908 

Tampoco es imposible

Un par de ejemplos

Fibrilación auricular

• “…the health economist searched for additional papers to inform detailed health economic work (eg modelling). Papers that were published or accepted for publication in peer-reviewed journals were considered as evidence…”

• “The research fellow or health economist, as appropriate, critically appraised the full papers”.

• “Cost-effectiveness evidence from the UK was preferred, but all relevant evidence was considered, including non-UK studies”

• “Health economics was incorporated alongside the clinical questions”

Fibrilación auricular

Fibrilación auricular

Esquizofrenia

Esquizofrenia

¿Y en España?

AETs

• Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Instituto de Salud Carlos III)

• Agencia de Evaluación de Tecnologías de Cataluña

• OSTEBA (Agencia de Evaluación de Tecnologías del País Vasco)

• Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía

• Servicio Canario de Planificación y Evaluación • Unidad de Evaluación de Tecnologías de la

Agencia Laín Entralgo (Madrid)• Galicia-AVALIA-T• Instituto de Ciencias de la Salud-Aragón

-2

-1

0

1

2

Ano Revision artroplastia

Hernia incision/ventral

Tonsilectomia

Te: 5,1EQ: 3,2EB: 0,13

0,855,10,24

8,73,10,12

18,86,50,32

Hayalternativa

¿Casos Intermedios?

¿Cosmética? Poco efectiva

Mastectomía conservadora: no sólo desinversión; también es necesaria la reinversión

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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020

4060

80

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Te: 9,2EQ: 12,3EB: 0,25

12,35,60,14

40

Tasa de cesáreas

3,4 4,1 4,9 13,5

Otras iniciativas de interés

• Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos formado por Andalucía, País Vasco, Navarra, Aragón y Cataluña

• CAEIP---Comissió d'Avaluació Econòmica i Impacte Pressupostari (CAEIP)

Últimos informes

Otras iniciativas de interés

• Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos formado por Andalucía, País Vasco, Navarra, Aragón y Cataluña

• CAEIP---Comissió d'Avaluació Econòmica i Impacte Pressupostari (CAEIP)

• Actividades desarrolladas en el marco de Sociedades Profesionales y Científicas

SEFH (www.sefh.es)

GÉNESIS

AES

www.aes.es

Grupos de trabajo AES

Evaluación Servicios Sanitarios y Evaluación de Políticas

Evaluación Económica

Consejo Interterritorial del SNS (18 de marzo de 2010)

ACCIONES Y MEDIDAS PARA PROMOVER LA CALIDAD, LA

EQUIDAD, LA COHESION Y LA SOSTENIBILIDAD DEL

SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Medidas y actuaciones

• “…se considera conveniente que la incorporación de nuevos medicamentos en la cartera de servicios del SNS ha de basarse en criterios de coste-efectividad, así como trabajar de manera conjunta para desarrollar Guías farmacoterapéuticas que ayuden a que las decisiones clínicas se fundamenten en criterios de evidencia y coste-efectividad”

Medidas y actuaciones

• “Reforzar el papel de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Se trabajará para reforzar las garantías y la seguridad en el procedimiento de autorización de las nuevas tecnologías en el SNS, mejorando la disponibilidad de evidencias científicas y de coste-efectividad como base para la toma de decisiones, mediante la creación de un modelo organizativo en red con las Agencias estatal y autonómicas”

RD 09/2011• La Comisión Interministerial de Precios de los

Medicamentos tendrá en consideración los informes de evaluación que elabore la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, así como los informes que pueda elaborar el Comité de Coste- Efectividad de los Medicamentos y Productos Sanitarios. Dicho Comité, presidido por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, estará integrado por expertos designados por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a propuesta de las Comunidades Autónomas, de las Mutualidades de funcionarios y del Ministerio. Las reglas de organización y funcionamiento del citado Comité serán establecidas por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

Conclusiones

No hay soluciones sencillas

en mundos

complejos

Conclusiones

Respecto a otros países europeos

No creo que nos falten profesionales cualificados

No creo que exista un menor interés en introducir la EE en las GPC

¿Podemos? (Can we do it?)

Conclusiones

Pero, ¡¡¿¿Es qué aún lo dudan??!!

Las Guías de Práctica Clínica deben orientar la labor de los profesionales en base a la eficacia (efectividad), seguridad y eficiencia

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Conclusiones

La preocupación por utilizar la información disponible comienza a superar la propia necesidad de generar más información.

Cómo trasladar la información a los decisores y convertirla en conocimiento útil para la toma de decisiones se anuncia como uno de los grandes retos de los próximos tiempos.

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Muchas gracias por su atención

juan.olivamoreno@uclm

.esAgradecimientos: Marta Trapero y Joanne Lord (Health Economics Research Group,

Brunel University)