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COMPLICACIONES MICROVASCULARES EN DIABETES MELLITUS
Carlos Guillermo Vargas SeguraResidente de primer año de medicina interna
21/07/11
Así se le denomina a las complicaciones crónicas vasculares también llamada microangiopatía.
Retinopatía Nefropatía Neuropatía
Fowler, M. (2008). Microvascular and macrovascular complications of diabetes . Clinical Diabetes , 77-92.
Retinopatía diabética
Complicación ocular mas grave en DM
Presente en DM1 y DM2 Se define como el conjunto de
alteraciones anatómicas y fisiológicas que se producen en retina y vítreo a consecuencia de la DM
Fowler, M. (2008). Microvascular and macrovascular complications of diabetes . Clinical Diabetes , 77-82.
Factores de riesgo
Tiempo de evolución de la DMPrevalencia en DM1 2% a los dos años de diagnóstico98% a los 15 años de diagnóstico
Prevalencia en DM220 % a los dos años de diagnóstico58% a los quince años sin necesidad de insulina85% a los quince años con necesidad de insulina
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Factores de riesgo
Control metabólico
El riesgo de progresión de la retinopatía diabética aumenta de manera exponencial a las cifras de HbA1c
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Factores de riesgo
Raza Hipertensión arterial Nefropatía Tabaquismo
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Fisiopatología
Vía del sorbitol Hiperglucemia
Aldosa-Reductasa
Glucosa a sorbitol
Aumento Intracelular de sorbitol e
incremento de la osmolaridad
Disfunción célula endotelia/Pericito
sPérdida de pericitos
Glucosilación no enzimatica
de las proteínas
Mayor afinidad de la albúmina por
células endoteliales
Engrosamiento de la
membrana basal
Pérdida de células
endoteliales
Menor deformabilidad de los eritrocitosMenor liberación de oxigeno Aumento en la agregación plaquetaria.
Aumento de flujo sanguíneo
Aumento en la viscosidad Hipercoagulabilidad
Estado Protrombotico Oclusiones vasculares
Incremento en la permeabilidad
vascularFowler, M. (2008). Microvascular and macrovascular complications of diabetes . Clinical Diabetes , 77-82.
Hipoxia sostenida Liberación de factores de
crecimiento vascular - Factor de crecimiento fibroblástico
(IGFs)- Factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF)
Fowler, M. (2008). Microvascular and macrovascular complications of diabetes . Clinical Diabetes , 77-82.
Manifestaciones clínicas
Generalmente sin sintomatología Manifestaciones oculares vagas Perdida progresiva de la capacidad
visual
En la mayoría de los casos acuden a valoración por perdida súbita de la agudeza visual en estadios avanzados
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Clasificación
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
La mas empleada es la de el ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)
a) Ausencia de retinopatía diabética b) Retinopatía diabética no
proliferativa 1- Leve2- Moderada 3- Severa 4- Muy severa (Preproliferativa)A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Ausencia de retinopatía
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Retinopatía no proliferativa leve
Retinopatía no proliferativa moderada
c) Retinopatía diabética proliferativa 1- Sin características de alto riesgo2- Con características de alto riesgo3- Avanzada
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Retinopatía proliferativa
Según el estadio clínico del área macular
1. Sin edema macular2. Con edema macular 3. Con edema macular clínicamente
significativo
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Diagnóstico
Examen de la agudeza visual
Fondo de ojo
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Tratamiento
Fotocoagulación LASER panretiniana
Vitrectomía
Terapia antiangiogenica (Ranibizumab)
Ranibizumab for Neovascular Age-Related Macular Degenerationn engl j med 355;14 october 5, 2006
Nefropatía diabética
Es un síndrome clínico caracterizado por proteinuria y pérdida progresiva de la función renal.
Representa la causa mas frecuente de insuficiencia renal crónica en México.
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Proteinuria >500mg en 24 hrs
Microalbuminuria 30-299mg en 24 hrs
Fowler, M. (2008). Microvascular and macrovascular complications of diabetes . Clinical Diabetes , 77-82.
En la cohorte de pacientes con DM2 del UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)
La incidencia anual de microalbuminuria fue de 2%
La prevalencia a los 10 años del 25%
En términos globales 20% de la población con DM1 desarrolla algún grado de nefropatía
10 al 40% de pacientes con DM2 la presenta
Fowler, M. (2008). Microvascular and macrovascular complications of diabetes . Clinical Diabetes , 77-82.
Fisiopatología
La nefropatía diabética temprana se caracteriza por:
a) Hipergiltración glomerularb) Hipertrofia glomerularc) Aumento del grosor de la
membrana basal glomerular d) Expansión mesangial con aumento
de la matriz extracelular
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Nefropatía diabética avanzadaa) Proteinuriab) Disminución de la función renal c) Gloemeruloesclerosisd) Fibrosis intersticial
Fowler, M. (2008). Microvascular and macrovascular complications of diabetes . Clinical Diabetes , 77-82.
Vasodilatación de la arteria aferente del glomérulo
Incremento en la síntesis de:a) PGE2b) Angiotensina IIc) NOd) Insulinae) Glucagón f) Hormona de
crecimientog) VEGFh) TGF-Bi) Factor natriurético
auricular
Hiperperfusión e hiperfiltración glomerular
Hiperglucemia
Aumento en GLUT 1
Aumento en la concentración intracelular
de glucosa
Hipertrofia del túbulo proximal
Aumento de los
transportadores Na/Glucosa
SGLT2Disminución de Na en Asa de
Henle aumento de renina y
producción de citocinas
Activación del sistema renina angiotensina
aldosterona
Productos avanzados de glucosilación
Aldosterona
Angiotensina II
Incremento de la resistencia vascular en la arteriola eferente del
glomérulo
Incremento en la síntesis de matriz mesangial
Incremento en la membrana basal glomerular
Glomeruloesclerosis
Fowler, M. (2008). Microvascular and macrovascular complications of diabetes . Clinical Diabetes , 77-82.
Tratamiento
Control intensivo de la glucosa
Tratar hipertensión arterial
Bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona
Restricción dietética de proteínas y sodio Fowler, M. (2008). Microvascular and macrovascular complications of diabetes . Clinical Diabetes , 77-
82.
Neuropatía Diabética
Se define como la presencia de signos y síntomas de disfunción de los nervios periféricos debido a la pérdida progresiva de las fibras nerviosas.
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Fisiopatología
Hiperglucemia
Vía de los polioles (Sorbitol)
Productos avanzados de la glucosilación
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Insuficiencia microvascular por isquemia por alteración en los vasos sanguíneos endoneurales, epineurales, o ambos.
Existe engrosamiento de la pared del vaso sanguíneo y oclusión
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Disminución de flujo sanguineo
Aumento de la resistencia vascular
Descenso de la presión de oxigeno
Estrés oxidativo
Factores autoinmunitarios A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Clasificación
Neuropatía somática
Neuropatía visceral o autonómica
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Neuropatía somática
Mononeuropatía
Síndrome del túnel del carpo Neuropatía cubitalNeuropatía radial
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Neuropatías craneales
Neuropatías oculares
Neuropatía facial
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Radiculoneuropatía troncal Sensación de quemadura,
hiperestesia o dolor punzante
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Polineuropatía
Predomina la afección sensitiva sobre la motora
ParestesiasDisestesias DolorSensibilidad vibratoria disminuida
Hipo sensibilidad en guante o calcetín
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Diagnóstico
Manifestaciones clínicas
Monofilamento, Diapasón de 128Hz
Electromiografía
Potenciales evocados
Biopsia de nervio (Detección de sorbitol)A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Tratamiento
Control metabólico estricto Analgésicos Analgésicos opioides Bloqueos con lidocaína Neuromoduladores- Carbamazepina, topiramato,
gabapentina,pregabalina
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Neuropatía diabética autonómica
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
- La forma mas común de presentación es asintomática
- El aumento de las lesiones autonómicas aumenta con la edad del paciente.
- El control glucémico estricto continúa siendo la base de la prevención y la clave del adecuado tratamiento.
- Cuando el cuadro clínico es manifiesto , las lesiones son avanzadas e irreversibles.
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
DISMINUCIÓN DE LA VARIABILIDADDE LA FRECUENCIA CARDÍACA:
Es su más temprano indicador y su signo máscaracterístico.Se evidencia a través de la falta de variaciónde la frecuencia cardíaca ante diferentesestímulos.
Neuropatía Autonómica Cardíaca
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
NEUROPATIA CARDIACA
Alteraciones clínicas típicas :
- Taquicardia de reposo
- Hipotensión ortostática.
- Infarto silenteA. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
DENERVACION CARDIACA Y MUERTE
- IAM silente.
- QT prolongadoArritmia ventricular
Muerte súbita
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
TRATAMIENTORecomendaciones: - No realizar ejercicios isométricos o
maniobras de valsalva- Evitar drogas que pueden empeorar el
cuadro de disfunción autonómica : clonidina, bloqueantes alfa 1 y 2 .
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
HIPOTENSION ORTOSTATICA- Uso de medias elásticas- Elevación de la cabecera de la
cama- Corticoides (fludrocortisona) - Midodrine (simpático mimético
alfa)
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
NEUROPATIA AUTONOMICA GASTROINTESTINAL CLASIFICACION
- Compromiso esofágico
- Compromiso gástrico (Gastroparesia diabética)
- Enteropatía diabética
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Características Clínicas
- Gastroparesia ( presencia de síntomas en 5-10% de los pacientes )
- Constipación
- Diarrea neurogénica
- Disfunción vesicular
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
NEUROPATIA GENITOURINARIA
VEJIGA NEUROGENICA- Prevalencia de hasta 45-50%- Ausencia de sensación de repleción vesical
por pérdida de la sensibilidad a la distensión del músculo detrusor.
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
- Falta del primer deseo miccional y un incremento de la capacidad de la vejiga
- Volumen de orina mayor a 400 ml en la primera micción matinal
- Mayor riesgo de infecciones urinarias
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
DIAGNÓSTICO
- Ecografía vesical pre y pos miccional - Cistotonometría- Flujometría urinaria- Medición de los potenciales evocados
de los nervios uretrales y de los esfínteres
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
DISFUNCION SEXUAL
REPRESENTA:32% en la Diabetes tipo 146% en la Diabetes tipo 2(Vickers. Y co. AMJMC Vol 10. 2007)
Alteración en la erección y/o eyaculación
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
TRATAMIENTOVEJIGA NEUROGENICA
- Vaciamiento vesical y reducir el riesgo de infección
- Drenaje con catéter
- Reeducación miccional : programación horaria
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
ALTERACIONES DE LA SUDORACION
ANHIDROSIS DIABETICA
- Falta de tolerancia a altas temperaturas con aumento compensador de la sudoración en cuello y tronco , la mitad inferior no transpira.
A. Dorantes, C. M. (2008). Endocrinología Clínica. Manual Moderno.
Gracias
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