Cross hypersensivity to NSIADs, Allergic and pseudoallergic reactions

Cross hypersensitivity Cross hypersensitivity Cross hypersensitivity Cross hypersensitivity of NSAIDsof NSAIDs

ภญ.ภทราภา ขนศกดโยดม

ศนยแพยา โรงพยาบาลศรราช

OUTLINEOUTLINE

• Introduction to NSAIDs

• Cross reactivity of NSAIDs in immediated type hypersensitivityyp yp y

• Cross reactivity of NSAIDs in ydelayed type hypersensitivity of NSAIDs

• Conclusions

I t d ti t NSAID Introduction to NSAIDs

การแพยาการแพยากลมกลม NSAIDsNSAIDs

Delayed typeImmediated type y yp

เชน Urticaria, เชน MP rash, Fixed drug eruption,

Angioedema, Anaphylaxis DRESS, Drug hypersensitivity syndrome, SJS, TEN

Pseudoallergy True allergy True allergy

แพผานภมคมกนไ ไ ไมไดแพผาน

ภมคมกน

ยากลม salicylates และ NSAIDsการแพยาการแพยากลมกลม NSAIDs NSAIDs แบบ แบบ ImmediatedImmediated typetype

ยากลมนอาจทาใหเกดยากลมนอาจทาใหเกด

• True allergy เชน urticaria, angioedema หรอ

anaphylaxis

ป ป • Pseudoallergy เปนอาการคลายคลงกบปฏกรยา

การแพ แตกลไกการเกดไมไดผานระบบ

ภมคมกนหรอ IgE

การแพยาแบบ การแพยาแบบ PseudoallergyPseudoallergy และ และ True allergy True allergy กรณ กรณ ImmediatedImmediated typetype

ขอแตกตาง Pseudoallergy True allergy

อาการ Urticaria, Urticaria,

Angioedema, Anaphylaxis Angioedema, Anaphylaxis

การเกดผานภมคมกน ไมใช ใช

กลไกการเกด เกดผานการยบยง Cox I (PGE2 ลด) เกดผานภมคมกนรางกาย (IgE)

การแพยาขามกน แพขามกนในยาทยบยง Cox I

แพขามกนเฉพาะยาหรอกลมยาท

โ ทกตว โครงสรางเหมอนกน

การจดการ หลกเลยงการใชยา NSAIDs ทยบยง

Cox I ทกตว

หลกเลยง NSAIDs ตวทแพ/

โครงสรางเหมอนยาตวทแพ Cox I ทกตว โครงสรางเหมอนยาตวทแพ

กลมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคม

11.. Salicylic acidsSalicylic acids

Cardiprin 100® Aggrenox® B-aspirin® Ascot®

กลมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคม

22. . Indol and indene acetic acids

Indomethacin Sulindac

Indomed® Clinoril®

กลมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคม

33. . Hetero acetic acids

Diclofenac

Dosanac®Voltaren® Voltaren SR®

Voltaren ®Ketorolac

กลมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคม

44. . Arilpropionic acids

Ketoprofen Ibuprofen

Naproxen Loxoprofen

Heidi® 200 mg Heidi® 400 mg Nurofen®Synflex®

Napxen®,Napxen®Loxonin®

กลมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคม

5. Fenamates

Mefenamic acidMefenamic acidFloctafenine

Ponstan ® Idarac ®

กลมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคม

6. Oxicams

Feldene®,Tilcotil ®,Seftil® Feldene®, Flamic ®

MeloxicamPiroxicam

Mobic®, Feldene-D®Tenoxicam LomoxicamMelcam®

กลมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคม

7. Cox II inhibitor

Celebrex ®Celecoxib Rofecoxib

Valdecoxib Parecoxib Etoricoxib

Dynastat®

Valdecoxib Parecoxib Etoricoxib

Arcoxia®

Dynastat®

Lumiracoxib Nimesulide

การแพยาการแพยากลมกลม NSAIDsNSAIDs

Delayed typeImmediated type y yp

เชน Urticaria, เชน MP rash, Fixed drug eruption,

Angioedema, Anaphylaxis DRESS, Drug hypersensitivity syndrome, SJS, TEN

Pseudoallergy True allergy True allergy

แพผานภมคมกนไ ไ ไมไดแพผาน

ภมคมกน

กลไกการแพยากลไกการแพยา NSAIDs NSAIDs แบบ แบบ PseudoallergyPseudoallergy

• อาการ : Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis, Asthma

• เกดจากการยบยงเอนไซม Cox I

• ทาใหสงเคราะห PGE ลดลง (PGE มหนาทเปน Mast cell ทาใหสงเคราะห PGE2 ลดลง (PGE2 มหนาทเปน Mast cell

stabilizer) จงทาใหปลดปลอย Histamine และ mediators

ไ ใ ไ • ยากลมทยบยง Cox I ไดแรงกวา ทาใหเกดการแพไดมากกวา

• การแพขามกนพจารณาจากความสามารถในการยบยงCox I

ไดมากหรอนอย

กลมยา NSAIDs แบงตามการยบยง Cox 1. ยบยง Cox I อยางแรง 2. ยบยง Cox I นอย

ยบยง Cox I ไดมาก3.ชอบยบยง Cox II

มากกวา จะยบยง Cox I 4. ยบยงเฉพาะ Cox II

เทานน

ปลอดภยกวา

และควรตดตามยบยง Cox I ไดมากเมอใหยา dose สง

มากกวา จะยบยง Cox I เมอเพม dose

เทานน

แพขามกนใน NSAIDs ทกตว

ทยบยง C I อยางแรง

แพขามกนนอยกบยาทยบยง

Cox I เมอใหยา dose ตา และโอกาสแพขามกนนอยกบยาทยบยง

C I อยางแรง

แพขามกนนอยกบยาทยบยง Cox

I อยางแรง

อาการหลงใช

ทยบยง Cox I อยางแรง Cox I เมอใหยา dose ตา และโอกาส

แพขามมากขน เมอให dose สงCox I อยางแรง I อยางแรง

AspirinIbuprofen

Paracetamol แนะนาใหใชขนาด < 1000

NimesulideMeloxicam

CelecoxibEtoricoxibIbuprofen

NaproxenKetorolacI d th i

mg/dose

(มรายงานวา Paracetamolขนาด > 1000 mg/dose

Meloxicam EtoricoxibParecoxib

IndomethacinDiclofenacPiroxicam

ขนาด > 1000 mg/dose กระตนใหเกดการแพไดมากกวา) ยกเวน กรณ Anaphylaxis

ควรหลกเลยงยากลม NSAIDs ทกตวSulindacMefenamic acidFloctafenine Rachel U. Lee,1 Donald D. Stevenson2Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease:

Evaluation and ManagementAllergy Asthma Immunol Res. 2011 January;3(1):3-10.

ควรหลกเลยงยากลม NSAIDs ทกตว

กรณศกษา Pseudoallergy

• น.ส.คอยจนคาน ชาวเกาหล อาย 18 ป หลงกน Ibuprofen 1 เมด

30 นาทตอมา มผนลมพษขนทวตว ตาบวมปด

• แพทยดงจวร สบคนประวตพบวาเคยกน Diclofenac Piroxicam แพทยดงจวร สบคนประวตพบวาเคยกน Diclofenac ,Piroxicam

และ Sulindac กมอาการเชนกน

กรณศกษา Pseudoallergy

หากจาเปนตองใชยากลม NSAIDs แพทยดงจวร ควรเลอกใชยาใดหากจาเปนตองใชยากลม NSAIDs แพทยดงจวร ควรเลอกใชยาใด

ก. Paracetamol

ข. Meloxicam

ค Celecoxibค. Celecoxib

ง. Aspirin

1. ยบยง Cox I อยางแรง 2. ยบยง Cox I นอยยบยง Cox I ไดมาก

3.ชอบยบยง Cox IIมากกวา จะยบยง Cox I

4. ยบยงเฉพาะ Cox II เทานน

กลมยา NSAIDs แบงตามการยบยง Cox ปลอดภยกวา

และควรตดตามยบยง Cox I ไดมากเมอใหยา dose สง

มากกวา จะยบยง Cox I เมอเพม dose

เทานน

แพขามกนใน NSAIDs ทกตว

ทยบยง C I อยางแรง

แพขามกนนอยกบยาทยบยง

Cox I เมอใหยา dose ตา และโอกาสแพขามกนนอยกบยาทยบยง

C I อยางแรง

แพขามกนนอยกบยาทยบยง Cox

I อยางแรง

อาการหลงใช

ทยบยง Cox I อยางแรง Cox I เมอใหยา dose ตา และโอกาส

แพขามมากขน เมอให dose สงCox I อยางแรง I อยางแรง

AspirinIbuprofen

Paracetamol แนะนาใหใชขนาด < 1000

NimesulideMeloxicam

CelecoxibEtoricoxibIbuprofen

NaproxenKetorolacI d th i

mg/dose

(มรายงานวา Paracetamolขนาด > 1000 mg/dose

Meloxicam EtoricoxibParecoxib

IndomethacinDiclofenacPiroxicam

ขนาด > 1000 mg/dose กระตนใหเกดการแพไดมากกวา) ยกเวน กรณ Anaphylaxis

ควรหลกเลยงยากลม NSAIDs ทกตวSulindacMefenamic acidFloctafenine

Rachel U. Lee,1 Donald D. Stevenson2Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease:Evaluation and ManagementAllergy Asthma Immunol Res. 2011 January;3(1):3-10.

ควรหลกเลยงยากลม NSAIDs ทกตว

การแพยากลม NSAIDs ทเปน Psuedoallergy

ประวตโรคหด

/ CIU

แพยา NSAIDs

เพยง 1 ตว

แพยา NSAIDs

> 1 ตว

Cross Reactivity

ไมควรใช NSAIDs

ไมควรใช NSAIDs

-

ซงตางกลมกน

ไมควรใช NSAIDs

ลม น

-

ไมเคยใช NSAIDs ตวอน

ควรระวง หากจาเปน

ตองใช แนะนาใหผปวยไมเคยใช NSAIDs ตวอน

อาการแพไมใชanaphylaxis

ตองใช แนะนาใหผปวย

สงเกตอาการผดปกต

กลไกการแพยากลไกการแพยา NSAIDs NSAIDs แบบ แบบ True allergyTrue allergy

• อาการ : Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis, Asthma

• เกดการกระตนปฏกรยาภมคมกนของรางกาย (IgE)

• 1 1 โ ส โ ไ • แพยาเพยง 1 ตวหรอ > 1 ตวทโครงสรางคลายกน โดยไมแพยา

อนทโครงสรางตางกน

• การแพขามกนพจารณาจากโครงสรางทางเคม

กลมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคมNSAIDs ทยบยง COX I NSAIDs ทยบยง

COX II

1.Salicylic acids 2. Indol and

Indene

3. Heteroacetic

acids

4.Arilpropionic

acids5.Fenamates 6.Oxicams 7.Cox-2

inhibitors

acetic acids

Ascot®,

B-aspirin®

Indomed®

(Indomethacin)

Voltaren®,

Dosanac®

Nurofen®,

Heidi®Ponstan®

(Mefenamic

Feldene®,

Flamic®

Celebrex®

(Celecoxib)

Cardiprin®,

Aggrenox®

(Aspirin)

(Diclofenac) (Ibuprofen) acid) (Piroxicam)

(Aspirin)

Clinoril®

(Sulindac)

Ketalac®

(Ketorolac)

Synflex®

(Naproxen)

Idarac®

(Floctafenine)

Tilcotil®, Seftil®

(Tenoxicam)

Dynastat®

(Peracoxib)

Loxonin®

(Loxoprofen)

Mobic®, Melox®

(Meloxicam)

Arcoxia ®

(Etoricoxib)

ยกเวน กรณ Anaphylaxis

ควรหลกเลยงยากลม NSAIDs ทกตว

กรณศกษา True allergy

• น.ส.คอยจนคาน ชาวเกาหล อาย 18 ป หลงกน Ibuprofen 1 เมด

30 นาทตอมา มผนลมพษขนทวตว ตาบวมปด

• แพทยดงจวร สบคนประวตพบวาเคยกน Naproxen กเกดอาการแพทยดงจวร สบคนประวตพบวาเคยกน Naproxen กเกดอาการ

เชนเดยวกน แตเคยกน Piroxicam และ Mefenamic acid ได

ป อาการปกต

กรณศกษา True allergy

หากจาเปนตองใชยากลม NSAIDs แพทยดงจวร ควรเลอกใชยาใดหากจาเปนตองใชยากลม NSAIDs แพทยดงจวร ควรเลอกใชยาใด

ก. Diclofenac

ข. Indomethacin

ค Piroxcicamค. Piroxcicam

ง. Aspirin

กลมยา NSAIDs แบงตามโครงสรางทางเคมNSAIDs ทยบยง COX I NSAIDs ทยบยง

COX II

1.Salicylic acids 2. Indol and

Indene

3. Heteroacetic

acids

4.Arilpropionic

acids5.Fenamates 6.Oxicams 7.Cox-2

inhibitors

acetic acids

Ascot®,

B-aspirin®

Indomed®

(Indomethacin)

Voltaren®,

Dosanac®

Nurofen®,

Heidi®Ponstan®

(Mefenamic

Feldene®,

Flamic®

Celebrex®

(Celecoxib)

Cardiprin®,

Aggrenox®

(Aspirin)

(Diclofenac) (Ibuprofen) acid) (Piroxicam)

(Aspirin)

Clinoril®

(Sulindac)

Ketalac®

(Ketorolac)

Synflex®

(Naproxen)

Idarac®

(Floctafenine)

Tilcotil®, Seftil®

(Tenoxicam)

Dynastat®

(Peracoxib)

Loxonin®

(Loxoprofen)

Mobic®, Melox®

(Meloxicam)

Arcoxia ®

(Etoricoxib)

NSAIDs Cross Reactivityการแพยากลม NSAIDs ทเปน True allergy

ประวตโรคหด/ CIU แพยา NSAIDs

เพยง 1 ตว

แพยา NSAIDs

> 1 ตว

Cross Reactivity

-

ซงเปนกลมเดยวกน

อาจใช NSAIDs กลมอน

ทโครงสรางตางกนได

และอาการแพไมใช

anaphylaxis

แนะนาใหผปวยสงเกต

อาการผดปกต

-

เคยใช NSAIDs ใน

ใช NSAIDs กลมอน

ทโครงสรางตางกนได

กลมอนได แนะนาใหผปวยสงเกต

อาการผดปกต

การแพยาการแพยากลมกลม NSAIDsNSAIDs

Delayed typeImmediated type y yp

เชน Urticaria, เชน MP rash, Fixed drug eruption,

Angioedema, Anaphylaxis DRESS, Drug hypersensitivity syndrome, SJS, TEN

Pseudoallergy True allergy True allergy

แพผานภมคมกนไ ไ ไมไดแพผาน

ภมคมกน

สรปแนวทางการจดการผปวยทมประวตแพยากลม NSAIDs กรณ Deleyed type reaction1

เปน True allergy (กลไกเกดผาน T cell)5- เปน True allergy (กลไกเกดผาน T cell)

- สวนใหญไมพบรายงานการแพขามกน

(พบไดนอยทแพขามกน เชน Fixed drug eruption ในกลม Oxicams) 6

กรณแพยาไมรนแรงกรณแพยารนแรง เชน SJS/TEN

หลกเลยงยาตวทสงสย

และใช NSAIDs ดวยความระมดระวงหามใชกลม NSAIDs

ทกตว

- เลอกใช NSAIDs ทโครงสรางไมเหมอนกลม

กบยาทแพ

- การทา Desensitization ไมมขอมลเพยงพอ1

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

• NSAIDs hypersensitivity แบงเปน Immediated และ Deleyed type

• การแพยาแบบ Immediated type ใหพจารณาจากประวตการใชยา

กลม NSAIDs ตวอนๆ เพอแยกประเภทวาผปวยแพยาแบบ True กลม NSAIDs ตวอนๆ เพอแยกประเภทวาผปวยแพยาแบบ True

หรอ Pseudo allergy

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

• กรณแพ NSAIDs > 1 ตวทโครงสรางไมเหมอนกน คดถง

Pseudoallergy

• ควรหลกเลยงยากลม NSAIDs ทยบยง Cox I ทกตวควรหลกเลยงยากลม NSAIDs ทยบยง Cox I ทกตว

• Cox II inhibitor มการศกษาวาใชไดอยางปลอดภยในผปวยทม

ประวตแพ Cox I แตกมบางรายทเกดอาการจาก Cox II ได (พบ

4%) ดงนนจงควรใชอยางระมดระวงและตดตามการใชยาอยาง

ใกลชด

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

• กรณแพ NSAIDs 1 ตว หรอ> 1 ตวทโครงสรางเหมอนกน คดถง

True allergy

• ใหหลกเลยงยากลม NSAID ทโครงสรางคลายตวทแพ • ใหหลกเลยงยากลม NSAIDs ทโครงสรางคลายตวทแพ

• เลอกใชยาทโครงสรางไมเหมอนยาตวทแพแทน แตกตองตดตาม

อาการอยางใกลชดเชนกน

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

• การแพยาแบบ Delayed type เปน True allergy เชนกน มรายงาน

วาแพขามผานกนนอย

• ควรระมดระวงการใชยาตวอนๆ ในกลม NSAIDs และตดตามควรระมดระวงการใชยาตวอนๆ ในกลม NSAIDs และตดตาม

อาการอยางใกลชด

REFERENCEREFERENCE

1. Cuerda Galindo E, Goday Buján JJ, García Silva JM, Martínez W, Verea Hernando M, Fonseca E. Fixed drug eruption from piroxicam.J Eur Acad Dermatol

Venereol. 2004 Sep;18(5):586-7.

2. Kowalski ML, Makowska JS, Blanca M, Bavbek S, Bochenek G, Bousquet J, Bousquet P, Celik G, Demoly P, Gomes ER, Niżankowska-Mogilnicka E,

Romano A, Sanchez-Borges M, Sanz M, Torres MJ, De Weck A, Szczeklik A, Brockow K. Hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)

- classification, diagnosis and management: review of the EAACI/ENDA(#) and GA2LEN/HANNA*. Allergy. 2011 Jul;66(7):818-29. doi: 10.1111/j.1398-

9995.2011.02557.x. Epub 2011 Feb 14.

3 K l SR D k AM W b EA Sh NH M t ti f ti t ith i i d t id l tii fl t d iti it3. Knowles SR, Drucker AM, Weber EA, Shear NH. Management options for patients with aspirin and nonsteroidal antiinflammatory drug sensitivity.

Ann Pharmacother. 2007 Jul;41(7):1191-200. Epub 2007 Jul 3. Review.

4. Posadas SJ, Pichler WJ. Delayed drug hypersensitivity reactions - new concepts. Clin Exp Allergy. 2007 Jul;37(7):989-99.

5. Sánchez Borges M, Capriles-Hulett A, Caballero-Fonseca F, Pérez CR. Tolerability to new COX-2 inhibitors in NSAID-sensitive patients with cutaneousg , p , , y p

reactions. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Sep;87(3):201-4.

6. Sánchez Borges M, Capriles-Hulett A, Caballero-Fonseca F, Gonzalez- Aveledo L. Hypersensitivity reaction to Non steroidal Anti-inflammatory drugs : An

update. Pharmaceutical. 2010 Jan ; 3:10-18.

7. Szczeklik A, Sanak M. The broken balance in aspirin hypersensitivity. Eur J Pharmacol. 2006 Mar 8;533(1-3):145-55. Epub 2006 Feb 7.

Asero R. Risk factors for acetaminophen and nimesulide intolerance in patients with NSAID-induced skin disorders. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999

Jun;82(6):554-8.