Düz bağırsaq xərçənginin cərrahi müalicəsinə müasir baxış

DÜZ BAĞIRSAQ XƏRÇƏNGİnin cərrahi müalicəsinə MÜASİR BAXIŞ

BAKI 2013

EPİDEMİOLOGiYA

bütün şişl rin 15%əKİŞİL RƏ1.ağ ciy rl rə ə2.qara ciy rə3.kolon/rektumQADINLAR1. Süd v zisiə2. uşaqlıq/uşaqlıq boynu3. Kolon/rektum

PROQNOZU

5 illik yaşama T1 = >90%, T2 = >80%. T3 = >50%

LD cəlb edildikdə = 30~40% Distant mets = <5%

Duke’s staging

Duke A – şiş bağırsaq divarı ilə məhdudlaşır

Duke B – şiş seroz qişadan kənara çıxır

Duke C – limfa düyünləri prosesə cəlb olunub

Distant metastazlar mərhələei

YaponİYA STATİSTİKASISaito N et al. Dis Colon Rectum 2006

1995 - 2004 7 hospital 228 düz bağ aşağı 3/1 x rç ngiç anodermadan ə ə

< 5 cm, T 1 n=46, T 2 n= 78, T 3 n= 104 Neoadjuvant Radiotherapiya 57 5 il rzind loklal residivə ə : 7 % Residivsiz 5 illik yaşama(DFS): 83 % Normal kontinensiya (Kirwan I –II): 68 %

ANAL KANAL

ANATOMİK ANAL KANAL –anodermadan dişli x tt ə ə

q d rə əC RRAHİ ANAL KANAL Ə –

anodermadan 3-4 sm

BASIC HUMAN ANATOMYA Regional Study of Human StructureRonan O'Rahilly, M.D.Fabiola Müller, Dr. rer. nat.Stanley Carpenter, Ph.D.Rand Swenson, D.C., M.D., Ph.D.Anal canal

Anatomically, the anal canal extends from the level of the upper aspect of the pelvic diaphragm to the anus. In surgical usage, however, the anal canal is frequently limited to that part of the intestine below the pectinate line; this part differs from the part above the pectinate line in several respects, including innervation, venous and lymphatic drainage, and possibly lining epithelium. The anal canal (fig. 36-1) is about 3 cm in length. The congenital anomaly in which the anal canal fails to communicate with the exterior is known as imperforate anus.Chapter 36, p 432

Anorektal nahiyy ninhistologiyasıə

YUXARI ANAL KANAL- sütunlu

epiteliumDİŞLİ X TT – Ə keçid

epiteliumANODERMA- yastı

epitelium

DÜZ BA IRSAQ X RÇ NG ZAMANI Ğ Ə Ə İMÜAL C PR NS PL Rİ Ə İ İ Ə İ

Prinsiplər TRANSANAL LOKAL EKSSİZİYA ÖN REZEKSİYA AŞAĞI ÖN REZEKSİYA ÇOX AŞAGI ÖN REZEKSİYA -İNTRASFİNKTER REZEKSİYA ABDOMİNAL-ARALIQ REZEKSİYASI PALLİATİV

SEÇİMƏ TƏSİR EDƏN AMİLLƏR TÖRƏMƏNİN SƏVİYYƏSİ, ƏSASƏN DİŞLİ XƏTTƏN OLAN

MƏSAFƏ YALNIZ 3% HALLARDA 2SMDƏN ÇOX OLUR

DİFFERENSASİYA DƏRƏCƏSİ XƏSTƏ AMİLİ- İNKONTİNENSİYA VƏ S MEZOREKTAL NAHİYYƏNİN DURUMU, LN mets

TOTAL MEZORECTAL D SSEKS YAİ İ IYA (TME)

Stelzner 1962Heald 1982Vizual n zar t altında ə əiti disseksiyaParietal v visseral əçanaq fassiyalarının arasıStelzner F (1962) Die gegenwärtige Beurteilung der Rectumresektion und Rectumamputation beim Mastdarmkrebs. Bruns Beitr 204:41

Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH (1982) The mesorectum in rectal cancer surgery—the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 69:613–616

Julius von Hohenegg (1859 – 1940)„ilk m liyyat- ə ə pull through procedure“Wien klin.Wzschr.1888 1:272-354

Schematischer Sagittalschnitt durch ein männliches Becken nach ausgeführter Durchziehmethode

Birbaşa kolo-anal anastomoz

1974 –cü ild əSir Alan Parks t r find n ə ə əicra edilmişdir

Circular stapler / ll ə əanastomozTMEPreventiv ileostoma

„Şişin intramural yayılmaSI“ və məşhur 5 sm nəzəriyyəsi

1910: Hanley1913: Cole X st nümayişiə ə

Şişin intramural yayılmasının nümayiş etdirilm siə

Bundan sonra şişin lokal residivininqarşısının alınması m qs dil distal ə ə ə Rezeksiya m saf sinin 5 sm ə ə

olması prinsipi yaranmışdır

International Journal of Surgical OncologyVolume 2012 (2012), Article ID 241512, 4 pagesdoi:10.1155/2012/241512Review ArticleIntersphincteric Resection for Low Rectal Cancer: An Overview

In the 1980s, a distal margin of 5cm was required. In  the ensuing decades, the “2-cm-rule” was accepted and adopted [6]. This rule has been challenged, however, and currently a distal margin of 1cm is accepted as  being appropriate for optimal oncologic outcome. This provides a greater proportion of rectal cancer patients with the possibility of sphincter preservation [7, 8].

MÜASİR 1 cm qaydasI ? 1995: Shirouzu

610 x stə ə. DIS: 10%, bütün x st l rd distal k nar ə ə ə ə ə < 1cm

3,8% halda kurativ 40% palliativ(distant metastases)

Bu x st l rd x rç ngin ağır m rh l si olduğundanə ə ə ə ə ə ə ə əÜmumi yaşam faizi aşağı olsa da lokal residiv dig r ə

X st l rd n f rqli olmamişdırə ə ə ə əN ticə ə : 1cm distal rezeksiya k narı adekvat hesab edil bil rə ə ə

DÜZ BAĞIRSAQ X RÇ NGİNİN MÜALİC Ə Ə ƏALQORİTMİ

C RRAH TAKT KAƏ İ İ

Sfinkter qoruyucu m liyyatlarə ə

QARIN ARALIQ REZEKS YAİ

(APR)

AŞAĞI ÖN REZEKSİYA

(LAR)

İNTRASFİNKTER REZEKSİYA

(ISR)

_

ÖN REZEKSİYA

Düz bagirsağın yuxari və orta nahiyyəsi

Siqma və rektum rezeksiyası İMA və SKA kƏsilir Mesorectum rezeksiya edilir Koloanal və ya kolorektal

anastomoz Yuxarı 1/3 – intraperitoneal

anastamoz Aşağı – extra-peritoneal

anastomoz 1~4% anastamoz çatmamazlığı

AŞAĞI 3/1 ŞİŞL Rİ ZAMANI TAKTİKAƏ

Aşağı ön rezeksiya(LAR) / ISR

Qarın-aralıq Rezeksiya

(APR)

T qrib nə ə : 80 -85 %

T qrib nə ə : 10 -15 %

İNTRASFİNKTER REZEKSİYA - İSR

Schiessel and colleagues initially described the technique of ISR [12]. During ISR, a transanal division of the rectum, with removal of part or the entire internal anal sphincter (IAS) after TME, is performed, thus obtaining an adequate distal margin. Restoration of bowel continuity is achieved by performing a hand-sewn coloanal anastomosis.International Journal of Surgical OncologyVolume 2012 (2012), Article ID 241512, 4 pages

AŞAĞI ÖN REZEKSİYA

Aşağı ön rezeksiya

İSR - ANATOMİYASI

İSR - göst rişl rə ə Anodermadan 30 mm olan şişl rə Dişli x td n 15 mm olan şişl rə ə ə Anorektal h lq d n 10 mm olan şişl rə ə ə ə Bagırsaq divarından çox k nara ə

çıxmayan şişl rə Preoperativ adekvat sfinkter funksiyası Distant metastazların olmaması

İSR – N TİC L RİN Ə Ə Ə Meta analizi Tilney & Tekkis Colorectal Disease 2008

Dünyanin 13 m rk zind ə ə ə 21 seriya 612 x stə ə Letallıq 1,6 % Anastomoz çatmamazlığı 10,5 % Local residiv 9,5 % (0 – 31) 2 illik yaşama 100% 5 illik yaşama 81 %

QARIN - ARALIQ REZEKSIYA

T2 and T3 və ya aşağı differensasiyalı şişlər

Rectum mobilizasiyası qarın boşluğundan aparılır

Siqma ilə daimi anus qoyulur Anus and distal rectumu

mobilizasiya etmək üçün əlavə perianal

İMA və digər damarlarç mezorektum

DİGƏR ƏMƏLİYYATLAR

Hartmann əməliyyatı

Kəskin bağırsaq keçməzliyi

Palliativ müalicə

Transanal local rezeksiya

Erkən mərhələ

Çox aşağı yerləşmis anodermal şişlər

Palliative cərrahiyyə

Kolostomiya

Radiotherapiya

Kimyəvi terapiya

Local therapiya – laser, electrocoagulation, cryosurgery

Sinir blokadası

ABŞ-da radikal proktektomiya və sfinkterqoruyucuəməliyyatların statistikasıRicciardi, irnig,Madoff,Rothenberger,Baxter

DCR 8, 2007:1119-1127

Distal rezeksiya k narı >2 smə

KOLOPLASTIKA

Rezeksiya k narlarıə

Professional yüks liş v inkişaf heç ə əd h miş n s yeni bir şey etm k ə ə ə ə ə ədem k deyil, slind n yis daha ə ə ə ə ə

yaxşı etm k dem kdirə ə

"Advance means progress to something better

and not progress to something new."

Sir Heneage Ogilivie (1887-1948Guy's Hospital London)

Diqq tiniz v ə ə əzamanınıza gör ə

t ş kkürl r !!!ə ə ə

Diqq tiniz v ə ə əzamanınıza gör ə

t ş kkürl r !!!ə ə ə