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SÍNDROME COLESTÁSICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:Caso clínico 24
ANAMNESIS I Varón 55 años. Residente en Pamplona. Trabajo de
oficina.
ANTEDEDENTES PERSONALES:HTA desde los 20 años. Bien controlada con atenololHepatitis A en la infancia Intervenido quirúrgicamente de fractura de
antebrazo en 2003No hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas
conocidas
ANAMNESIS II ANTECEDENTES FAMILIARES
-Padre fallecido de neoplasia de páncreas a los 83 años. - Madre viva con 83 años. IAM - Una hermana de 60 tuvo diabetes gestacional e HTA. Un hermano de 57 años intervenido por neoplasia de
colon - 4 tíos paternos con antecedentes de neoplasia (mama,
colon, ovarios, pulmón)
ARBOL GENEALÓGICO
8383
57
Ca. de páncreas
IAMCa. Colón
Ca. Pulmón
Ca. ovarios
Ca. mama
60
Dm gestacional e HTA
Ca. Colon
55
HTA
HISTORIA ACTUAL
Hace 5 días Ictericia de piel y mucosas. Sensación distérmica.
Hace 15 días Acolia. Ritmo defecatorio habitual (1 vez/día)
Hace 1 mes Coluria. Nicturia 2-3 veces con disuria ocasional
Hace 2 meses Astenia leve. Camino de Santiago
EXPLORACIÓN FÍSICA Constantes Vitales dentro de la normalidad
PA 115/75 mmHg FC 70 lpm Tª 36.6 º C SatO2 96%
o Ictericia de piel y mucosas.o Exploración neurológica, cardiocirculatoria, respiratoria y de aparato
locomotor normales.o Exploración Abdominal: Abdomen blando, depresible, no doloroso,
sin masas ni megalias. Peristaltismo conservado. o Puño percusión renal negativa.
ANALÍTICA Plaquetas: 127 10E9/L →Plaquetopenia
Leucocitos: Eosinófilos: 7,2 % → Ligeramente elevado
s-Bilirrubina: - Total: 12,99 mg/dL; - Directa: 10,31 mg/dL; → Hiperbilirrubinemia directa- Indirecta: 2,68 mg/dL.
AST (GOT): 172 UI/L; s-ALT (GPT): 458 UI/L; Fosfatasa alcalina: 638 UI/L;g-Glutamiltranspeptidasa (GGTP): 1123 UI/L;
CA 19.9: 416,1 U/ml →Elevadas
Elevadas
SÍNDROME COLESTÁSICO
Ictericia + Coluria + Acolia
↑Enz. Colestasis: -Aumento desproporcionado FA respecto
Transaminasas-Aumento de GGTP
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
EXTRAHEPATICA
TUMORES• Ca. De cabeza de páncreas• Ca. De vesícula biliar• Carcinoma de ampolla de Váter• Carcinoma de la via biliar• Compresión vía biliar por
ganglios neoplásicos o linfomas• Tumores benignos de via biliar
OTROS• Quiste colédoco• Pancreatitis crónica• Úlcera penetrante duodenal• Quiste pancreático• Coledocolitiasis
INFECCIOSAS• PARÁSITOS
• Hidatidosis• Fasciola• Ascaris
• BACTERIAS• Actinomicosis
INTRAHEPÁTICA
NO OBSTRUCTIVAS• Hepatitis virales• Fármacos
COLESTASIS
OBSTRUCTIVA• PROCESOS HEPÁTICOS FOCALES
• Adenoma• Hemangioma• Quiste• Tumor/metástasis• Abceso• Linfoma• Parásitos• Hepatolitiasis
• ENFERMEDADES SISTÉMICAS• Sarcoidosis• Tuberculosis• Granulomatosis
• OTRAS• Enfermedades de depósito• Leucemia• Amiloidosis• Esteatosis Hepática
• VIAS BILIARES• Colangitis esclerosante• Cirrosis biliar primaria• Colangiofibromatosis
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA OBSTRUCTIVA: PROCESOS HEPÁTICOS FOCALES
Adenoma Hemangioma Quiste Tumor/metástasis Abceso Linfoma Parásitos Hepatolitiasis
EXTRAHEPATICA
TUMORES• Ca. De cabeza de páncreas• Ca. De vesícula biliar• Carcinoma de ampolla de Váter• Carcinoma de la via biliar• Compresión vía biliar por
ganglios neoplásicos o linfomas• Tumores benignos de via biliar
OTROS• Quiste colédoco• Pancreatitis crónica• Úlcera penetrante duodenal• Quiste pancreático• Coledocolitiaisis
INFECCIOSAS• PARÁSITOS
• Hidatidosis• Fasciola• Ascaris
• BACTERIAS• Actinomicosis
INTRAHEPÁTICA
NO OBSTRUCTIVAS• Hepatitis virales• Fármacos
COLESTASIS
OBSTRUCTIVA• PROCESOS HEPÁTICOS FOCALES
• Adenoma• Hemangioma• Quiste• Tumor/metástasis• Abceso• Linfoma• Parásitos• Hepatolitiasis
• ENFERMEDADES SISTÉMICAS• Sarcoidosis• Tuberculosis• Granulomatosis
• OTRAS• Enfermedades de depósito• Leucemia• Amiloidosis• Esteatosis Hepática
• VIAS BILIARES• Colangitis esclerosante• Cirrosis biliar primaria• Colangiofibromatosis
COLESTASIS INTRAHEPATICA OBSTRUCTIVA:
ENFERMEDADES SISTÉMCASSarcoidosisTuberculosisGranulomatosis
o VIAS BILIARESColangitis esclerosanteCirrosis biliar primaria
o OTRASEnfermedades de depósitoLeucemiaAmiloidosisEsteatosis Hepática
EXTRAHEPATICA
TUMORES• Ca. De cabeza de páncreas• Ca. De vesícula biliar• Carcinoma de ampolla de Váter• Carcinoma de la via biliar• Compresión vía biliar por
ganglios neoplásicos o linfomas• Tumores benignos de via biliar
OTROS• Quiste colédoco• Pancreatitis crónica• Úlcera penetrante duodenal• Quiste pancreático• Coledocolitiasis
INFECCIOSAS• PARÁSITOS
• Hidatidosis• Fasciola• Ascaris
• BACTERIAS• Actinomicosis
INTRAHEPÁTICA
NO OBSTRUCTIVAS• Hepatitis virales• Fármacos
COLESTASIS
OBSTRUCTIVA• PROCESOS HEPÁTICOS FOCALES
• Adenoma• Hemangioma• Quiste• Tumor/metástasis• Abceso• Linfoma• Parásitos• Hepatolitiasis
• ENFERMEDADES SISTÉMICAS• Sarcoidosis• Tuberculosis• Granulomatosis
• OTRAS• Enfermedades de depósito• Leucemia• Amiloidosis• Esteatosis Hepática
• VIAS BILIARES• Colangitis esclerosante• Cirrosis biliar primaria• Colangiofibromatosis
COLESTASIS INTRAHEPATICA NO OBSTRUCTIVA:
HEPATITIS VÍRICAS: A, B, C, D, CMV, VEB, VIH
CIRROSIS
FÁRMACOS: Atenolol
Am J Gastroenterol. 1989 Sep;84(9):1084-6.Atenolol-associated cholestasis.Schwartz MS, Frank MS, Yanoff A, Morecki R.Author informationAbstractAtenolol, a beta 1-selective beta-adrenergic receptor-blocking agent, is frequently used for the treatment of hypertension and angina pectoris. We report our experience with a patient who developed cholestatic hepatitis related to the initiation of therapy with atenolol with prompt resolution of symptoms and biochemical abnormalities upon discontinuation of this medication. A review of the literature failed to demonstrate any prior report of atenolol-associated hepatic injury. Although rare, because of the common use of atenolol, clinicians should be aware of this potential adverse effect
Review: could Atenolol cause Cholestasis? This is a review of Cholestasis by studying 77,027 people who take
Atenolol. We analyze: the time on Atenolol when people have Cholestasis, gender and age of these people, the severity of Cholestasis, how they recovered, and common conditions and drugs used besides Atenolol. The review is created by eHealthMe based on reports from FDA and social media, and is updated regularly.
On Jan, 2, 2014: 77,027 people reported to have side effects when taking Atenolol. Among them, 158people (0.21%) have Cholestasis.
< 1 month
1 - 6 months
6 - 12 months
1 - 2 years
2 - 5 years
5 - 10 years
10+ years
Cholestasis 16.67% 50.00% 0.00% 0.00% 33.33% 0.00% 0.00%
Time on Atenolol when people have Cholestasis * :
Female Male
Cholestasis 52.41% 47.59%
Gender of people who have Cholestasis when taking Atenolol * :
0-1 2-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60+
Cholestasis 0.00% 0.00% 0.65% 0.00% 2.60% 9.74% 16.23%70.78%
Age of people who have Cholestasis when taking Atenolol * :
Top conditions involved for these people : Hypertension (41 people, 25.95%) Hypercholesterolaemia (14 people,
8.86%) Depression (10 people, 6.33%) Product used for unknown indication (9
people, 5.70%) Headache (9 people, 5.70%)
COLESTASIS EXTRAHEPATICA TUMORES
BENIGNOS: Tumor de vía biliar: quistes de colédoco,
enfermedad de Caroli y sd. Mirizzi
MALIGNOS:• Carcinoma de cabeza de páncreas• Carcinoma de vesícula• Colangiocarcinoma• Ampuloma• Compresión tumoral extrínseca
Ca 19.9 elevado
COLESTASIS EXTRAHEPATICA INFECCIONES
PARÁSITOS Fasciola Ascaris Hidatidos
BACTERIAS Actinomicosis
OTRASo Coledocolitiasiso Quiste colédocoo Pancreatitis crónicao Úlcera penetrante duodenalo Quiste pancreático
Ligera elevación del % de Eos.
Cuadro clínico diferente
Inmunocomprometidos
Causa + frec de colestasis extrahepáticaClínica: molestia HD-colangitis
EXTRAHEPATICA
TUMORES• Ca. De cabeza de páncreas• Ca. De vesícula biliar• Carcinoma de ampolla de Váter• Carcinoma de la via biliar• Compresión vía biliar por
ganglios neoplásicos o linfomas
OTROS• Quiste colédoco• Pancreatitis crónica• Úlcera penetrante duodenal• Quiste pancreático• Coledocolitiasis
INFECCIOSAS• PARÁSITOS
• Hidatidosis• Fasciola• Ascaris
• BACTERIAS• Actinomicosis
INTRAHEPÁTICA
NO OBSTRUCTIVAS• Hepatitis virales• Fármacos
COLESTASIS
OBSTRUCTIVA• PROCESOS HEPÁTICOS FOCALES
• Adenoma• Hemangioma• Quiste• Tumor/metástasis• Abceso• Linfoma• Parásitos• Hepatolitiasis
• ENFERMEDADES SISTÉMICAS• Sarcoidosis• Tuberculosis• Granulomatosis
• OTRAS• Enfermedades de depósito• Leucemia• Amiloidosis• Esteatosis Hepática
• VIAS BILIARES• Colangitis esclerosante• Cirrosis biliar primaria• Colangiofibromatosis
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: PATOLOGÍA TUMORAL
Tumor benigno de vía biliar Quiste de colédoco Quiste pancreático Cáncer de cabeza de páncreas Cáncer de vesícula o vía biliar Carcinoma de la ampolla de Váter
CA 19,9:
Normal: 0-37
Sugiere malignidad: >250
Nuestro paciente tiene: 416,1
¿MODIFICA LA COLESTASIS LA UTILIDAD CLÍNICA DEL CA 19-9 EN CÁNCER PANCREATOBILIAR?Autores: C.M. Mery, Andrés Duarte Rojo, Guillermo Robles Díaz, E. Gómez, F. Paz PinedoLocalización: Revista de investigación clínica, ISSN 0034-8376, Vol. 53, Nº. 6 (NOV-DIC), 2001 , págs. 511-517Resumen
Antecedentes: El CA 19-9 se utiliza para diagnóstico de neoplasias gastrointestinales, principalmente pancreatobiliares. En colestasis se han descrito resultados falsos positivos. Objetivo: Establecer la utilidad clínica del CA 19-9 en el diagnóstico de cáncer pancreático y hepatobiliar en enfermos con y sin colestasis. Métodos: Se revisaron 548 expedientes de pacientes con determinación sérica de CA 19-9 realizada entre mayo-1996 y junio-1998. Los casos se agruparon por diagnóstico de egreso; la malignidad se estableció por histología o características clínicas y radiológicas. Se utilizaron curvas ROC para calcular el punto de corte ideal (PCI). Se definió colestasis como la elevación de bilirrubinemia por encima de 3 mg/dL. Resultados: De las determinaciones, 30% correspondió a pacientes con enfermedad benigna no pancreato-hepatobiliar (1.3% con resultados 100 U/mL). El CA 19-9 fue mayor en enfermedades malignas, tanto pancreáticas como hepatobiliares que en benignas de los mismos órganos, así como en cáncer de páncreas comparado con cáncer hepatobiliar. El PCI para diferenciar las enfermedades pancreato-hepatobiliares malignas fue cercano a 100 U/mL, demostrando mayor especificidad con respecto al punto de corte habitual (37 U/mL). La colestasis se relacionó con elevación del antígeno tanto en enfermedades malignas como benignas y modificó la eficacia de la prueba al incrementar la sensibilidad a expensas de reducir la especificidad. El PCI para identificar tumores pancreáticos resecables fue de 224 U/mL. Conclusiones: El CA 19-9 es útil para diagnosticar enfermedad maligna pancreato-hepatobiliar. La colestasis modifica las características operacionales de la prueba, por lo que debe utilizarse un punto de corte adecuado al entorno clínico de cada paciente que permita mantener su utilidad.
UTILIDAD DEL DOSAJE SERICO DEL CA-19-9 EN EL ALGORITMO DIAGNOSTICO DE PACIENTES CON COLESTASIS
Autores: mario denegri, sebastian jaimerena, luciana cantelmi, martin gainza, martin quiros Objetivo: analizar como influye la colestasis en el rendimiento diagnostico de esta prueba y el papel que cumpliria en el estudio de dichos pacientes, con diagnostico de colestasis extrahepatica. . Conclusiones: el ca 19-9 es una prueba valida en el estudio de pacientes con colestasis. En pacientes colestasicos su rendimiento se ve disminuido principalmente por el aumento de falsos positivos. Patologias obstructivas benignas, principalmente inflamatorias, que se presentan con colestasis moderada a severa presentan aumento de ca 19-9 con frecuencia, lo que refuerza la teoria de la hipertension canalicular y reflujo como mecanismo de pasaje del marcador a la circulacion. La elevacion del valor de corte de 37 u/ml a 250 u/ml aumentaria la especificidad de 43% alcanzando un valor de 80%. Cifras de ca 19-9 menores de 250 deben ser cuidadosamente interpretadas en el contexto clinico-imagenologico del enfermo.
¿QUÉ NECESITAMOS?
Completar la anamnesis:• Tóxicos• Medicamentos• Tatuajes• Act sexual• Contacto con persona con ictericia• Alimentos contaminados• Exposición laboral a hepatotóxicos• Viajes recientes
¿QUÉ NECESITAMOS? Profundizar en la EXPLORACIÓN FÍSICA
Pruebas de IMAGEN: Primero, ECOGRAFÍA y según los resultados TC abdominal. Si se aprecian masas Ecoendoscopia con toma de biopsia ó CPRE para establecer el
diagnóstico definitivo.
Completar analítica: enzimas pancreáticas, glucosa, SOH, AyS.
Descartado lo anterior, pediríamos otras pruebas: Serología (parásitos y virus)
BIBLIOGRAFÍA
Harrison. Principios de Medicina Interna, 16ª Edición
CTO. Cirugía General y Digestivo, 8ª Edición
Pubmed
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