EPOC, lo nuevo y lo viejo

EPOC, LO NUEVO Y LO VIEJO: Combinación de Fibrosis Pulmonar y Enfisema (CFPE)

Josep Morera

1) EPOC, lo nuevo y lo viejo

2) CFPE

3) Cambio de paradigma

4) Conclusiones

IndiceIndice

Chest. 2012;141(1):81-86.

EPOC, lo nuevo y lo viejoEPOC, lo nuevo y lo viejo

Thorax. 2010;65:298-302.

Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:152-159.

N Engl J Med. 2011 Sep 29;365(13):1184-92.

Am J Respir Crit Care Med. 2011 Aug 11.

Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jan 1

Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jan 1;185(1):2-3

COPD: the dangerous underestimate of 15%. Rennard SI, Vestbo J.

Lancet. 2006 Apr 15;367(9518):1216-9.

Murray JL, et al. Lancet 1997; 349: 1498–1504

Thorax. 2011 Aug;66(8):643-5.

Thorax. 2011 Aug;66(8):645-6.

Even more effective tobacco legislation, including prevention of passive smoking exposure for children in cars and at home. Legislation works17dor, if it does not, let us prorogue parliament at once!

Recognition that airborne pollution is a human rights issuedif you live in a Western city you cannot avoid air pollution.

The roots of much disease are in povertydand yet it is not only low and middle income countries that are affected. All major Western countries still have substantial poverty affecting children.

Finally, invest in research to understand early lung development, and devise interventions to operate before the lungs are shot to pieces.

A homeopathic remedy for early COPD

Enright P. Respir Med. 2011 Nov;105(11):1573-5.

Proc Am Thorac Soc. 2006;3(1):58-65.

Enright P. Prim Care Respir J. 2011 Mar;20(1):6-8.

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a slowly progressive disease involving the airways or pulmonary parenchyma (or both) that results in airflow obstruction. Manifestations of COPD range from dyspnea, poor exercise tolerance, chronic cough with or without sputum production, and wheezing to respiratory failure or cor pulmonale. Exacerbations of symptoms and concomitant chronic diseases may contribute to the severity of COPD in individual patients. A diagnosis of COPD is confirmed when a patient who has symptoms of COPD is found to have airflow obstruction (generally defined as a postbronchodilator FEV1–FVC ratio less than 0.70, but taking into account that age-associated decreases in FEV1–FVC ratio may lead to overdiagnosis in elderly persons) in the absence of an alternative explanation for the symptoms (for example, left ventricular failure or deconditioning) or the airflow obstruction (for example, asthma). Clinicians should be careful to avoid attributing symptoms to COPD when common comorbid conditions, such as heart failure, are associated with the same symptoms…

Ann Intern Med. 2011;155:179-191.

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a slowly progressive disease involving the airways or pulmonary parenchyma (or both) that results in airflow obstruction. Manifestations of COPD range from dyspnea, poor exercise tolerance, chronic cough with or without sputum production, and wheezing to respiratory failure or cor pulmonale. Exacerbations of symptoms and concomitant chronic diseases may contribute to the severity of COPD in individual patients. A diagnosis of COPD is confirmed when a patient who has symptoms of COPD is found to have airflow obstruction (generally defined as a postbronchodilator FEV1–FVC ratio less than 0.70, but taking into account that age-associated decreases in FEV1–FVC ratio may lead to overdiagnosis in elderly persons) in the absence of an alternative explanation for the symptoms (for example, left ventricular failure or deconditioning) or the airflow obstruction (for example, asthma). Clinicians should be careful to avoid attributing symptoms to COPD when common comorbid conditions, such as heart failure, are associated with the same symptoms…

449 palabras antes de nombrar

tabaco

Ann Intern Med. 2011;155:179-191.

• Host Factors– Genes– Airway Hyperresponsiveness– Lung Growth

• Exposures– Tobacco Smoke– Occupational Dust and Chemicals– Outdoor and Indoor Air Pollution– Infections– Socioeconomic Status

RISK FACTORS

R. Pellegrino, V. Brusasco, G. Viegi, R.O. Crapo, F. Burgos, R. Casaburie, A. Coates, C.P.M. van der Grinten, P. Gustafsson, J. Hankinson, R. Jensen, D.C. Johnson, N. MacIntyreee, R. McKay***, M.R. Miller, D. Navajas, O.F. Pedersen

and J. Wanger.

1. Miravitlles M, Morera J. It's time for an aetiology-based definition of chronic obstructive pulmonary disease. Respirology. 2007 May;12(3):317-9.

2. Morera J, Miravitlles M. [Chronic obstructive pulmonary disease: disease or Zugzwang's syndrome?] Med Clin (Barc). 2008 May 10;130(17):655-6.

3. Snider GL. Nosology for our day: its application to chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Mar 1;167(5):678-83.

EPOC: NOSOLOGÍA

… Potentially, the common mechanism by which major risk factors such as smoking, hyperlipidaemia, obesity, and

hypertension lead to chronic disease is systemic inflammation…

… Potentially, the common mechanism by which major risk factors such as smoking, hyperlipidaemia, obesity, and

hypertension lead to chronic disease is systemic inflammation…

CONFUSIÓN

Lancet. 2007 Sep 1;370(9589):797-9.

N Engl J Med. 2010 Jan 21;362(3):217-27.

Am J Respir Crit Care Med 2011;184:913-19.

2) CFPE

4) Conclusiones

IndiceIndice

Paciente de 59 años de edad de profesión comercial, exfumador desde hace 8 años,

≈ 45 p/a acumulados, IMC de 29, roncador, que desde hace 5 años fue

diagnosticado de enfisema y que desde hace 2 años presenta disnea progresiva.

CFPECFPE

¿Espirometría normal?

CFPECFPE

La combinación de fibrosis pulmonar y enfisema (CFPE) es un síndrome definido recientemente, en el cual coexisten en un mismo individuo enfisema en lóbulos superiores y fibrosis en lóbulos inferiores. Estos pacientes presentan un perfil funcional respiratorio característico, con volúmenes pulmonares dinámicos y estáticos aparentemente normales o mínimamente alterados que contrastan con una grave alteración de la difusión del monóxido de carbono (DLCO) e hipoxemia arterial, la cual empeora durante el esfuerzo. La prevalencia de hipertensión pulmonar es elevada y representa la principal condición que determina el pronóstico.

La tomografía axial computarizada de alta resolución (TCAR) constituye la herramienta primordial para confirmar su diagnóstico. Se ha postulado al humo del tabaco como el principal agente etiológico.

Portillo K. Arch Bronconeumol.

DefiniciónDefinición

CFPECFPE

Combined cryptogenic fibrosing alveolitis and emphysema: the value of high resolution computed tomography in assessment. Wiggins J, et al. Respir Med. 1990 Sep;84(5):365-9.

Cryptogenic fibrosing alveolitis with preserved lung volumes. Doherty MJ, et al. Thorax. 1997 Nov;52(11):998-1002.

Concomitant upper-lobe bullous emphysema, lower-lobe interstitial fibrosis and pulmonary hypertension in heavy smokers: report of eight cases and review of the literature. Grubstein A, Bendayan D, Schactman I, Cohen M, Shitrit D, Kramer MR. Respir Med. 2005 Aug;99(8):948-54.

Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity. Cottin V, Nunes H, Brillet PY, Delaval P, Devouassoux G, Tillie-Leblond I, Israel-Biet D, Court-Fortune I, Valeyre D, Cordier JF; Groupe d'Etude et de Recherche sur les Maladies Orphelines Pulmonaires (GERM O P). Eur Respir J. 2005 Oct;26(4):586-93.

Idiopathic pulmonary fibrosis and emphysema: decreased survival associated with severe pulmonary arterial hypertension. Mejía M, Carrillo G, Rojas-Serrano J, Estrada A, Suárez T, Alonso D, Barrientos E, Gaxiola M, Navarro C, Selman M. Chest. 2009 Jul;136(1):10-5.

CFPECFPE

DefiniciónDefinición

Muy fumadores (hasta ahora predominio varón) 50 paquetes/año acumulados Disnea de esfuerzo “Velcro” basales Acropaquia >50% > 65 años DLCO Espirometría / volúmenes = desconcertantes Tx tórax = tórax sucio TAC = >enfisema paraseptal !!

Diagnóstico y Pronóstico: Cuadro ClínicoDiagnóstico y Pronóstico: Cuadro Clínico

HAP Carcinoma Enfermedad coronaria +++

CFPECFPE

Diagnóstico y PronósticoDiagnóstico y Pronóstico

CFPECFPE

Thorax. 1997 Nov;52(11):998-1002.

Cryptogenic fibrosing alveolitis with preserved lung volumes. Doherty MJ, Pearson MG, O'Grady EA, Pellegrini V, Calverley PM.

CFPECFPE

Previamente catalogados de EPOC (leves / moderados)

Enfisema precede 5 años a fibrosis

Espirometría poco reveladora

Efecto “joven/vieja”

TAC (no siempre fácil de interpretar)

(No hacemos ni TAC ni difusión = guías)

No sabíamos que el humo del cigarrillo producía fibrosis pulmonar !!!???

Diagnóstico y Pronóstico: Cuadro Clínico (Dificultades)Diagnóstico y Pronóstico: Cuadro Clínico (Dificultades)

CFPECFPE

Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity.

Cottin V, Nunes H, Brillet PY, Delaval P, Devouassoux G, Tillie-Leblond I, Israel-Biet D, Court-Fortune I, Valeyre D, Cordier JF; Groupe d'Etude et de Recherche sur les

Maladies Orphelines Pulmonaires (GERM O P).

Eur Respir J. 2005 Oct;26(4):586-93.

CFPECFPE

Chest. 2012;141(1):222-31.

Non-specific interstitial pneumonia in cigarette smokers: a CT study. Marten K, Milne D, Antoniou KM, Nicholson AG, Tennant RC, Hansel TT, Wells AU,

Hansell DM.

Morera-Prat J. [Non-specific interstitial pneumonia]. Med Clin (Barc). 2006 Jan 21;126(2):57-8.

Enfisema presente en 14 de 18 NSIP fumadores (77.8%) Vs 18 de 103 fumadores control (17.5%) (p < 0.0005)

Eur Radiol. 2009 Jul;19(7):1679-85.

CFPECFPE

Non-specific interstitial pneumonia in cigarette smokers: a CT study. Marten K, Milne D, Antoniou KM, Nicholson AG, Tennant RC, Hansel TT, Wells AU,

Hansell DM.

Morera-Prat J. [Non-specific interstitial pneumonia]. Med Clin (Barc). 2006 Jan 21;126(2):57-8.

Enfisema presente en 14 de 18 NSIP fumadores (77.8%) Vs 18 de 103 fumadores control (17.5%) (p < 0.0005)

Eur Radiol. 2009 Jul;19(7):1679-85.

CFPECFPE

¿Coincidente o relación causal?

The spectrum of smoking-related interstitial lung disorders: the never-ending story of smoke and disease. Selman M. Chest. 2003 Oct;124(4):1185-7.

Smoking: an injury with many lung manifestations. Flaherty KR, Hunninghake GG. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Nov 1;172(9):1070-1.

The pathogenesis of COPD and IPF: distinct horns of the same devil?

Chilosi M, Poletti V, Rossi A. Respir Res. 2012 Jan 11;13(1):3.

Lecciones Pasadas de la HistoriaLecciones Pasadas de la Historia

CFPECFPE

Relation of smoking and age to findings in lung parenchyma: a microscopic study. Auerbach O, Garfinkel L, Hammond EC. Chest. 1974 Jan;65(1):29-35.

Smoking Habits And Age In Relation To Pulmonary Changes. Rupture Of Alveolar Septums, Fibrosis And Thickening Of Walls Of Small Arteries And Arterioles.

Auerbach O, Stout Ap, Hammond Ec, Garfinkel L. N Engl J Med. 1963 Nov 14;269:1045-54.

J Occup Med. 1988 Jan;30(1):33-9).

CFPECFPE

Lecciones Pasadas de la Historia: AvisosLecciones Pasadas de la Historia: Avisos

Relation of smoking and age to findings in lung parenchyma: a microscopic study. Auerbach O, Garfinkel L, Hammond EC. Chest. 1974 Jan;65(1):29-35.

Smoking Habits And Age In Relation To Pulmonary Changes. Rupture Of Alveolar Septums, Fibrosis And Thickening Of Walls Of Small Arteries And Arterioles.

Auerbach O, Stout Ap, Hammond Ec, Garfinkel L. N Engl J Med. 1963 Nov 14;269:1045-54.

J Occup Med. 1988 Jan;30(1):33-9).

Cigarettes – Packs/Day

No. In group0

0 <1 1 _ 2 2+

36 52 32 87 87 38 205 200 43 83 96 15

82,590,660-69

90,7 93,370+

CFPECFPE

Smoking and pulmonary fibrosis. Weiss W.

J Occup Med. 1988 Jan;30(1):33-9).

Smoking and pulmonary fibrosis. Weiss W.

No./Day Less Than 20 Years

No./Day 20 or More Years

Current Cigarette Smoking Habit

84 209 43 18 118 55 No. In group

0,0 0,0

10 _ 20

20,0>20

CFPECFPE

Cadmium-chloride-induced air-space enlargement with interstitial pulmonary fibrosis is not associated with destruction of lung elastin. Implications for the pathogenesis of human emphysema.

Snider GL, Lucey EC, Faris B, Jung-Legg Y, Stone PJ, Franzblau C.

Am Rev Respir Dis. 1988 Apr;137(4):918-23.

...We consider the air-space enlargement occurring with fibrosis to represent one of the stereotyped responses of the lung to a variety of injuries that result in focally severe pulmonary fibrosis, which in turn gives rise to forces that cause

distortion and distention of less severely involved lung tissue...

CFPECFPE

Lung dust content in idiopathic pulmonary fibrosis: a study with scanning electron microscopy and energy dispersive x ray analysis.

Monsó E, Tura JM, Pujadas J, Morell F, Ruiz J, Morera J.

Br J Ind Med. 1991 May;48(5):327-31.

Mineralogical microanalysis of idiopathic pulmonary fibrosis.

Monso E, Tura JM, Marsal M, Morell F, Pujadas J, Morera J.

Arch Environ Health. 1990 May-Jun;45(3):185-8. Erratum in: Arch Environ Health 1990 Nov-Dec;45(6):following 380.

Natural history and treated course of usual and desquamative interstitial pneumonia

Carrington CB, Gaensler EA, Coutu RE, FitzGerald MX, Gupta RG.

N Engl J Med. 1978 Apr 13;298(15):801-9.

CFPECFPE

Lung dust content in idiopathic pulmonary fibrosis: a study with scanning electron microscopy and energy dispersive x ray analysis.

Monsó E, Tura JM, Pujadas J, Morell F, Ruiz J, Morera J.

Br J Ind Med. 1991 May;48(5):327-31.

Mineralogical microanalysis of idiopathic pulmonary fibrosis.

Monso E, Tura JM, Marsal M, Morell F, Pujadas J, Morera J.

Arch Environ Health. 1990 May-Jun;45(3):185-8. Erratum in: Arch Environ Health 1990 Nov-Dec;45(6):following 380.

Natural history and treated course of usual and desquamative interstitial pneumonia

Carrington CB, Gaensler EA, Coutu RE, FitzGerald MX, Gupta RG.

N Engl J Med. 1978 Apr 13;298(15):801-9.

COPD: a dust-induced disease?

Girod CE, King TE Jr.

Chest. 2005; 128:3055-64N

CFPECFPE

5% por año

5.000 nuevos casos por año (UK) =

[ 4.000 en España ?!]

5.000 +/a

>+ que por cáncer ovárico, linfoma, leucemia, hipernefroma o mesotelioma.

Thorax. 2011 Jun;66(6):462-7.

Últimas NoticiasÚltimas NoticiasThe rising incidence of idiopathic pulmonary fibrosis in the U.K.

Navaratnam V, Fleming KM, West J, Smith CJ, Jenkins RG, Fogarty A, Hubbard RB.

YA NO ES HUÉRFANA…YA NO ES HUÉRFANA…

CFPECFPE

Últimas NoticiasÚltimas Noticias

CFPECFPE

Diagnosis of usual interstitial pneumonia and distinction from other fibrosing interstitial lung diseases.

Katzenstein AL, Mukhopadhyay S, Myers JL.

Hum Pathol. 2008 Sep;39(9):1275-94.

23 piezas lobectomía por tumor pulmonar

20 fumadores

Examen histológico: fibrosis >25% slides. En 12/20 (60%) fumadores 0 en no fumadores

Describe SRIF (Smoking-Related Fibrosis Disease)

CFPECFPE

Chest. 1997 ;111:941-947

Idiopathic pulmonary fibrosis and emphysema: decreased survival associated with severe pulmonary arterial hypertension.

Mejía M, Carrillo G, Rojas-Serrano J, Estrada A, Suárez T, Alonso D, Barrientos E, Gaxiola M, Navarro C, Selman M.

Chest. 2009 Jul;136(1):10-5.

30% !!!30% !!!

CFPECFPE

Eur Respir J. 2011 Aug;38(2):392-400.

Interstitial lung diseases in a lung cancer screening trial. Sverzellati N, Guerci L, Randi G, Calabrò E, La Vecchia C, Marchianò A, Pesci A,

Zompatori M, Pastorino U.

4% Fibrosis pulmonar

16% bronquiolitis respiratoria

CFPECFPE

Am J Respir Crit Care Med, 2009; 180: 407–414.

CFPECFPE

N Engl J Med 2011;364:897-906.

CFPECFPE

N Engl J Med 2011;364:897-906.

CFPECFPE

N Engl J Med 2011;364:897-906.

CFPECFPE

2) CFPE

4) Conclusiones

IndiceIndice

Daño tabáquico ya no sería solamente sinónimo de EPOC.

Un porcentaje no despreciable de fumadores tendrían “lesiones intersticiales” que a su vez causarían un porcentaje no despreciable de patrones restrictivos.

Las lesiones intersticiales contribuirían a la subestimación EPOC.

El concepto de susceptibilidad se modificaría.

Se comprendería mejor la inconsistencia del FEV1 y la consistencia del BODE.

El valor predictivo de salud de la FVC no se tendría que vincular exclusivamente a S. Metabólico.

Cambio de ParadigmaCambio de Paradigma

Reflexiones/EspeculacionesReflexiones/Especulaciones

Se reforzaría la necesidad de una nosología más precisa

El diagnóstico de las enfermedades respiratorias, sobretodo EPOC, requeriría regularizar la exploración funcional más allá de la espirometría.

La exposición a tabaco no debe verse como toxicidad a una única substancia, hay demasiadas variables: 6.000 compuestos, intensidad, características inhalación, filtro / no filtro, temperatura de combustión, incluso marca [los aditivos se respetan como secreto = FDA no obliga a desvelar].

Seguramente se tendría que añadir / definir un fenotipo “fibrótico”

Probablemente el “fenotipo” clásico “Blue Bloater”, en parte era fibrótico.

Inspirados en: Dornhorst AC. Lancet. 1955 Jun 11;268(6876):1185-7.

…haciendo “Blow-up” a Blue bloater

El “dirty lung” o “increated vascular markings” se correspondería a fibrosis + enfisema.

El aumento epidemiológico de la fibrosis pulmonar puede estar relacionado con tabaquismo.

El que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra.

Claude Bernard. (Saint-Julien, 12 de julio de 1813 – París, 10 de febrero de 1878).

2) CFPE

4) Conclusiones

IndiceIndice

1) La combinación de fibrosis pulmonar y enfisema es más frecuente de lo que pensamos y relativamente fácil de identificar.

2) Es secundaria a tabaquismo, pero puede observarse en enfermedades del colágeno.

1) La combinación de fibrosis pulmonar y enfisema es más frecuente de lo que pensamos y relativamente fácil de identificar.

2) Es secundaria a tabaquismo, pero puede observarse en enfermedades del colágeno.

ConclusionesConclusiones

3) La exposición a tabaco provoca frecuentemente lesiones intersticiales sutiles que distorsionan algunos parámetros (rasgos clínicos de la EPOC).

4) Es posible que la incidencia de fibrosis pulmonar aumente por exposición al tabaco, de esperanza de vida, mejoría tratamiento EPOC.

3) La exposición a tabaco provoca frecuentemente lesiones intersticiales sutiles que distorsionan algunos parámetros (rasgos clínicos de la EPOC).

4) Es posible que la incidencia de fibrosis pulmonar aumente por exposición al tabaco, de esperanza de vida, mejoría tratamiento EPOC.

5) La práctica de la DLCO y la determinación de volúmenes estáticos deberá considerarse mucho más ampliamente en pacientes fumadores, EPOC estadíos tempranos y FVC <80%.

MUCHAS GRACIAS

EPOC, lo nuevo y lo viejo

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