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Objetivos:
•Brindar una Herramienta que fortalezca los conocimientos básicos del socorrista, basados en los nuevos protocolos internacionales PHTLS, ATLS, OMS.
•Elevar la Calidad en atención del paciente en la unidad o puesto de urgencia, buscando así optimizar tiempo, equipos y recurso humano.
•Incentivar a la actualización y capacitación en nuevas técnicas y procedimientos de medicina de urgencias.
Protocolos de Evaluación en urgencias
Valoración secundaria:Es una evaluación de paciente de los pies a la cabeza. El socorrista debe, completar la evaluación primaria, identificando y tratando todas la lesiones que no fueron identificadas en la evaluación primaria.El objeto fundamental de esta evaluación es que el socorrista
localice las lesiones y haga una correlación con los hallazgos del examen físico comenzando siempre en orden cefalocaudal.
Sentir, no solo tocar.
Observar, no solo mirar.
Escuchar, no solo oír.
Protocolos de Evaluación en urgencias
Observar.
•Cualquier otro signo fuera de lo normal.
•Explorar toda la piel de cada región.
•Estar atento a la hemorragia externa o a los signos de hemorragia interna como un hematoma en crecimiento.•Detectar las lesiones de las
partes blandas como escoriaciones, quemaduras, hematomas, cortes y heridas punzantes.•Identificar masa, edemas o deformidades de los huesos, que no están presente en circunstancias normales.•Detectar las hendiduras anormales en la piel y el color de la misma.
Protocolos de Evaluación en urgencias
Escuchar: •Detectar cualquier sonido inusual cuando el paciente inspira o espira.•Identificar los sonidos anormales al auscultar el tórax.
•Verificar si los ruidos respiratorios son iguales en ambos campos pulmonares.•Auscultar las arterias carótidas y otros vasos.
•Detectar los sonidos anormales (frémito) en los vasos que pueden indicar una lesión vascular.
Protocolos de Evaluación en urgencias
Sentir:
•Mover con cuidado todos los huesos de una región. Observar si esto produce crepitación, dolor o movimiento anormal.
•Palpar con firmeza todas las partes de la región. Observe si se mueve algo que no debería, si algo se percibe como fangoso donde se palpan los pulsos, y si se palpan pulsaciones que no deberían estar presenta y si están presentes todos los pulsos.
Protocolos de Evaluación en urgencias
“El profesional de la atención prehospitalaria deberá reevaluar
asiduamente este conjunto de constantes vitales (signos vitales) “
“También es conveniente verificar el estado sensitivo
en miembros o extremidades así como la motricidad voluntaria y
reflejos”
Protocolos de Evaluación en urgencias
Anamnesis: “El socorrista debe realizar una
anamnesis rápida del paciente, la cual debe registrarse en la historia clínica y
comunicarse al personal medico del centro de salud receptor”
Antecedentes personales médicos y quirúrgicos, Alergias. Medicamentos, fármacos con receta o de libre consumoProblemas de salud relevantes.LI libaciones /ultima ingesta alimentaría.A Ambiente y fenómenos relacionados con el trauma.
Exploración visual revela la presencia de contusiones, cortes, erosiones, asimetría ósea, hemorragia, defectos cara o cráneo, anomalías de parpados, pabellón auricular, boca y mandíbula.
Protocolos de Evaluación en urgencias
Examen físico:
Cabeza:
El socorrista deberá efectuar las siguientes maniobras en la exploración de la cabeza:
-Buscar con atención bajo el pelo del paciente para detectar lesiones de partes blandas.
-Comprobar el tamaño de las pupilas y su reactividad a luz, simetría, acomodación, forma circula o irregular.
-Palpar con cuidado los huesos de la cara y cráneo para identificar crepitación, desviación, hundimiento, o movilidad anormal
Protocolos de Evaluación en urgencias
Cuello: •Lesiones de la piel con escoriaciones, cortes o deformidades, lo cual es importante ya que pueden indicios de lesiones profundas •La palpación de la cervical debe hacerse con cuidado asegurándose de que esta se encuentre en posición céntrica •Reconocer la posición de la traquea
la cual debe ser céntrica y no dolorosa. •Inspección simetría de los pulsos carotideos.
Protocolos de Evaluación en urgencias
•La crepitación laringea, ronquera y enfisema subcutáneo forman la triada clásica de la fractura laringea
•La ausencia de dolo a la palpación de la columna cervical puede ayudar a descartar una fractura de la misma, mientras que cuando hay dolor puede ser indicios de fractura luxación o lesión ligamentosa
Protocolos de Evaluación en urgencias
Inspección: •Evaluar lesiones aparentes,
contusiones, cortes que puedan indicar la presencia de lesiones profundas
•Observar la asimetría de los movimientos respiratorios abultamiento o hundimiento intercostal, supraesternal o supraclavicular.
Protocolos de Evaluación en urgencias
Palpación:•Examinarse los espacios intercostales y las costillas una a una, así como el esternon y las clavículas.
•Confirmar la simetría de ambos campos pulmonares con los movimientos respiratorios en vértice y bases pulmonares
•Es importante la palpación del choque de punta del ápex del corazón el 5to espacio intercostal.
Protocolos de Evaluación en urgencias
“Es de suma importancia el trazado de las líneas anatómicas imaginarias a través del tórax ya que facilitan la interpretación de los hallazgos del examen físico y permiten
una mejor orientación del examinador sobre los lugares comprometidos.”
Protocolos de Evaluación en urgencias
Percusión:
Al percutir se hacen vibrar cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras, estas se propagan a través del aire, llegando al oído y provocando la
sensación de sonido, el cual es interpretado según las marcas topográficas del tórax y el
tipo sonido, dando de esta manera una impresión semiológica.
Protocolos de Evaluación en urgencias
Los tipos de sonidos que vamos a obtener al percutir el tórax son los siguientes:
•Resonancia o sonoridad: se obtiene percutiendo sobre el pulmón aireado, es un sonido de fuerte intensidad, tono bajo y duración prolongado. •Matidez: ocurre cuando se percute en el pulmón privado de aire (neumonía, atelectasia), ya que esta incapacitado para vibrar o cuando entre este y la superficie del tórax se interpone líquido como en el derrame pleural impidiendo el progreso de las vibraciones. Este es un sonido de escasa intensidad y corto duración, es idéntico al que se obtiene al percutir órganos macizos como el hígado, corazón o músculo.•Timpanismo: normalmente se percibe percutiendo órganos huecos con contenido aéreo (estomago o intestinos). Es un sonido con intensidad superior y de mayor duración.
“En condiciones normales todo el tórax debe percutirse resonante a excepción de la región
cardiaca o precordial donde es característica la matidez.”
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Auscultación: Auscultación pulmonar: la auscultación se
realiza en ambos campos pulmonares pidiendo la colaboración del paciente para inspirar y espirar, esta debe hacerse de manera simétrica en ambos campos.
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Hallazgos normales a la auscultación pulmonar:
•Soplo laringotraqueal: producido por la turbulencia del paso del aire por las vías aéreas de gran calibre (traquea y bronquios principales), se escucha en inspiración y espiración. No se considera normal escuchar este hallazgo en campos pulmonares.
•Murmullo Vesicular: se le percibe en todas las partes del pulmón normal, es el resultado de las vibraciones que produce el aire inspirado a nivel alveolar.
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Hallazgos patológicos de la auscultación pulmonar (agregados):
•Sibilancias: ruidos agregados de tonalidad alta y características similares a un silbido, las cuales son características de las crisis de asma bronquial, se asocia a obstrucción de vías respiratorias de pequeño calibre.•Roncus: son ruidos agregados de tonalidad mas baja tonalidad, similar al ronquido de un hombre, se asocia a secreciones u obstrucción de la vía aérea de gran calibre.
•Crepitantes o estertores húmedos: ruido similar al frote de un mechón de cabellos entre los dedos, son modificables con la tos y se ausculta fácilmente al final de la inspiración, se auscultan fácilmente en la neumonía.
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•Frote Pleural: se ausculta como un roce de dos superficies, es ocasionado por el roce de las pleuras inflamadas durante la respiración, esto es característico de la pleuritis aguda y suele estar acompañada de dolor.
Soplo Tubarico: soplo similar al laringotraqueal percibido a nivel de parénquima pulmonar, parecido al soplido sobre un pico de botella o a través de cilindro de metal, es característicos de la neumonía.
Protocolos de Evaluación en urgencias
GRANDES SÍNDROMES PULMONARES
Neumotórax:
Presencia de aire en la cavidad pleural por una fístula broncopleural, por traumatismo (más común) o ruptura de bulas congénitas. La presión dentro del tórax no deja que el pulmón se expanda, hay sofocación.
Colapso pulmonar importante, disnea, cianosis extrema,
dolor violento, quedan borradas las depresiones intercostales normales.
Inspección: Disminución de la expansión del lado afectado Desviación del mediastino al lado contrario. Desviación del choque de la punta.Palpación: Disminución de la expansión Disminución del frémito vocal.Percusión: Hipersonoridad
Auscultación: Disminución del murmullo vesicular.
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Bronquitis Aguda o catarral
Gripe norma, malestar general, fiebre, tos con expectoración blanquecina o amarillo verdosa, odinofagia. Hay tos y puede haber taquipnea.
Inspección: Expansibilidad normal.Palpación: NormalPercusión: NormalAuscultación: Roncus
Asma:Caracterizada por estrechamiento de vías aéreas terminales que se manifiesta con crisis de disnea recurrente. Existe sensación de opresión torácica, disnea espiratoria y de aparición súbita, nocturna, con tos húmeda y pulso paradójico.Durante el ataque el paciente está cianótico, suda, pulso débil y fría las extremidades Inspección: Alargamiento espiratorio, Tiraje intercostal
Aleteo nasal en niñosPalpación: Expansión normal. Disminución del frémito vocal Percusión: HiperresonanciaAuscultación: Roncus y sibilantes.
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Atelectasia: Colapso de las paredes alveolares por colapso pulmonar debida a obstrucción bronquial.
Inspección: Disminución de la expansión del lado afectado Desviación del mediastino y choque de la punta al mismo lado. Retracción pulmonarPalpación: Disminución de la expansión. Disminución del frémito vocal.Percusión: Matidez.Auscultación: Disminución del murmullo vesicular Derrame
pleural Presencia de líquido en el espacio pleural
Inspección: Disminución de la expansión del lado afectado, Ensanchamiento de los espacios intercostales. Desviación del mediastino y choque de la punta al lado contrario.Palpación: Disminución de la expansión. Disminución del frémito.Percusión: MatidezAuscultación: Abolición del murmullo vesicular. Crepitantes
Protocolos de Evaluación en urgencias
Neumonía:
Dolor pleurítico, fiebre, escalofríos, tos con expectoración herrumbrosa o verdosa, malestar general, el paciente luce tóxico, a veces disneico. Puede causar derrame pleural.
Inspección: Disminución de la expansión del lado afectadoPalpación: Disminución de la expansión. Aumento del frémito vocal.Percusión: Matidez.Auscultación: Disminución del murmullo vesicular. Crepitantes. Soplo tubárico Pectoriloquia.
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Auscultación Cardiovascular: se debe auscultar cada uno de los focos prestando especial atención al ritmo, amplitud, frecuencia e intensidad de los latidos cardiacos, busca la presencia de ruidos accesorios o soplos.
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En el adulto normal existen 2 ruidos cardíacos Características del Primer Ruido R1:
•Se debe al cierre de las Válvulas Aurículo – Ventriculares (AV).•Es originado a partir de dos componentes: El componente mitral y el componente tricúspide que generalmente se perciben como un solo ruido.•Se escucha mejor en los focos del vértice.•Coincide con el comienzo de la sístole, el choque de punta y el pulso arterial Características del Segundo Ruido R2:•Se debe al cierre de las Válvulas Sigmoideas.•Es originado a partir de dos componentes: El componente aórtico y el componente pulmonar que generalmente se perciben como un solo ruido.•Es menos intenso que R1.•Se escucha mejor en los focos de la base.•Coincide con el comienzo de la diástole.
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3er RUIDO CARDÍACO.•Es un ruido de baja frecuencia.•Más largo que R1 y R2.•Se corresponde con el choque de la sangre contra la pared de los ventrículos al comienzo de la diástole.•Es proto diastólico (se encuentra más cerca del 2do ruido).•Es frecuente escucharlo en niños y jóvenes sanos.•Es característico de la Miocardiopatía Dilatada en la cual la sangre choca contra un ventrículo fláccido que con facilidad se deja distender.4to RUIDO CARDÍACO.Es más sordo y grave que R1.Se corresponde con la contracción auricular correspondiente a la fase de llenado activo del ventrículo al final de la diástole.Se produce debido a la vibración que genera la sangre cuando choca con unas paredes ventriculares duras.Es presistólico o telediastólico.No existe en casos donde se compromete el trabajo auricular. Ambos aparecen en diástole, se diferencian por
el momento de aparición.
Protocolos de Evaluación en urgencias
En ocasiones, al aparecer el tercer o cuarto ruido y auscultarse se combinan con los ruidos cardíacos normales, a lo
que se le denomina Galope.Cuando hay alteraciones funcionales u orgánicas en alguna de las estructuras
del corazón aparecen los SOPLOS cardíacos que no son más que ruidos producidos por alteración en el flujo
sanguíneo normal, el cual pasa de ser laminado a turbulento y audible.Ubicación: Foco en el cual se escucha mejor.Irradiación: Dirección que toma el flujo anormal.Ciclo: Sistólico, Diastólico o continuo.Tono: Agudo o grave.Intensidad: Con o sin frémito
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Abdomen:
Inspección: mediante la observación visual, debe tratar de identificar lesiones de piel, desviación de cicatriza umbilical, el llamado signo del cinturón de seguridad. Es importante también identificar la forma del abdomen sea globos, en tabla o en batracio.
Protocolos de Evaluación en urgencias
Palpación: es la herramienta semiológica que brinda mayor número de datos acerca de la situación de los órganos y pared abdominal. De manera general podemos dividir la palpación abdominal en superficial y profunda.
Siempre antes de toda evaluación debemos empezar con la primera,
pidiéndole al paciente que nos señales con su mano las áreas dolorosas, la cual
será la ultima en ser examinada
Protocolos de Evaluación en urgencias
Siempre debemos palpar con la mano derecha y ubicarnos del lado derecho del
paciente empezar por un punto no doloroso y hacerlo en el sentido de las agujas del reloj empezando superficialmente y luego
profundo
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Palpación Superficial:
•Maniobra del escultor de merlo: se realiza pasando la mano derecha en forma plana por la pared abdominal, busca detectar cualquier abultamiento o anormalidad de la pared abdominal
•Tensión Abdominal y esfuerzo: se le debe pedir al paciente que puje o que levante la cabeza y las piernas mientras se encuentra en decúbito dorsal
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Puntos dolorosos Abdominales: son puntos de la pared abdominal en los cuales la presión digital con el dedo índice ocasiona dolor.
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Tiene por objeto reconocer las vísceras huecas (ciego, colon ascendente y sigmoide) y las sólidas (hígado, bazo y riñón). También pueden palparse tumoraciones abdominales, el latido aortico entre otras
Palpación Profunda:
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La palpación profunda puede realizarse de dos maneras con una mano o de manera bimanual,
la diferencia entre una forma y otra estar determinada por la facilidad de examinador, el
tipo de abdomen y la víscera examinar
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Percusión: La maniobra debe hacerse con suavidad y dejando el dedo percutor apoyado en cada movimiento.. Su utilidad radica en identificar órganos macizo y algunas alteraciones como masa tumorales o colecciones liquidad anormales en abdomen.
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El abdomen se caracteriza por se timpanico a la percusión en su mayoría debido a las presencia
de las vísceras huecas, a excepción del hipocondrio derecho y parte del epigastrio por
la presencia de la matidez hepática característica, así mismo parte de hipocondrio izquierdo por la presencia del bazo, el cual es
otro órgano macizo
Protocolos de Evaluación en urgencias
Auscultación: es la herramienta que aporta menos datos al examen físico del abdomen, esta es poco utilizada en medicina de urgencias, salvo en algunas situaciones como en sospecha de íleo mecánico o paralítico (parada transito intestinal), en el cual hay una abolición de los borborigmos ruidos hidroaereos en un segmento del abdomen los cuales normalmente son de 5 a 30 por minuto.
Dividir el abdomen en 4 cuadrantes y auscultar partiendo del inferior izquierdo en sentido de las agujas del reloj, con un tiempo de 1 a 2 minutos por cuadrante
Protocolos de Evaluación en urgencias
Conciencia:
•Valoración del nivel de conciencia y ubicación temporo-espacial
. Una disminución del nivel de conciencia debe alertar al socorrista de 4
posibilidades:
Protocolos de Evaluación en urgencias
1-Disminución de la oxigenación cerebral, (hipoxia o hipoperfusion).2-Lesión de SNC.3-Sobredosis de Alcohol o Drogas.4-Trastornos Metabolicos (diabetes, convulsiones, PCR).
Protocolos de Evaluación en urgencias
La escala de Glasgow es una herramienta utilizada para evaluar el
nivel de conciencia.
•Si el paciente tiene una puntuación en la 3 y 5 puntos, COMA PROFUNDO.
•Si la puntuación está entre 6 y 8, es un COMA MODERADO
•Si la puntuación oscila entre 9 y 11, se CONSIDERA UN COMA LEVE, y, por último,
•Si la puntuación está entre 12 y 15, es AUSENCIA DE COMA.
Protocolos de Evaluación en urgencias
Otra manera de evaluar la condición neurológica del paciente es por acrónimo
AVDN:
A: ALERTAV: RESPONDE ESTIMULOS VERBALESD: RESPONDE ESTIMULOS DOLOROSOSN: NO RESPONDE
Este método es muy rápido por eso solo se contempla para situaciones como saldo masivos de lesionados,
siempre debe evaluarse la escala de Glasgow mientras sea posible.
Somnolencia
Nivel de conciencia o grado de alerta:
Es el estado en el cual el paciente tiende a permanecer dormido, y puede ser despertado con cualquier estímulo sensorial o sensitivo llegando fácilmente al estado de alerta.
Estupor
Nivel de conciencia o grado de alerta:
Es la ausencia de respuesta, de la cual el paciente puede ser sacado por medio de estímulosvigorosos y repetidos, retornando al estado inicial una vez cesa el estímulo. La respuesta alas órdenes verbales es lenta e inadecuada y a veces falta en absoluto.
No es una enfermedad en sí misma, sino un
síndrome, es decir, la expresión de una
enfermedad subyacente.
COMANivel de conciencia o grado de alerta:
Es la ausencia de respuesta a cualquier estímulo en el cual el paciente es incapaz de percibir
o responder a los estímulos externos o a las necesidades internas.
COMA
Nivel de conciencia o grado de alerta:
Coma Superficial: sólo hay respuesta a estímulos dolorosos profundos con movimiento de las extremidades.
Coma Profundo: no hay respuesta a estímulos dolorosos, ni presencia de ningún tipo de reflejos, perdiéndose incluso los reflejos patológicos y el tono muscular.
PARES CRANEALES
No. NOMBRE
ORIGEN APARENTE EN EL
ENCÉFALO
ORIFICIO DE SALIDA DEL
CRÁNEO
FUNCIONES
Sensibilidad General
Sensibilidad Especial
Parasimpática Motora
I Olfatorio bulbo olfatorioOrificios de la lámina cribosa
o cribiforme del hueso etmoides
Olfación
II Óptico Quiasma óptico Conducto óptico Visión
IIIOculomotor Común
Fosa interpeduncular
cerebralFisura o hendidura orbitaria
superior
Músculo ciliar
Músculo esfínter de la pupila
Músculos rectos del ojo (excepto lateral), oblicuo inferior del ojo y el elevador del
párpado superior
IVPatético o Troclear
Inferior a la lámina
cuadrigémina Músculo oblicuo superior del ojo
V Trigémino
V1 Oftálmico
Lateral a la protuberancia
Fisura o hendidura orbitaria superior
parte superior de la cara
V2 Maxilar Agujero redondo mayorparte media de la
cara
V3Mandibular
Agujero ovalparte inferior de la
cara
M. de la masticación, M. Milohioideo, viente anterior del digástrico, M. Tensor del
tímpano, M. Tensor del velo del paladar
VIOculomotor Lateral o Abducens
Surco pontobulbar (+
+medial)
Fisura o hendidura orbitaria superior
Músculo recto lateral del ojo
VII FacialSurco
pontobulbar (+medial)
Agujero estilomastoideoconducto auditivo
externo
Gusto: 2/3 de anteriores de la boca, suelo de la boca y paladar.
Glándulas lagrimales, salivares,
submandibulares y sublinguales
Músculos mímicos
VIII Vestíbulococlear
Surco pontobulbar
(lateral)No sale del cráneo Audición y equilibrio
IX Glosofaríngeo
Surco retroolivarAgujero yugular o rasgado
posterior
Amígdala, faringe, oído medio
Gusto: 1/3 posterior de la lengua
Glándula parótidaMúsculos estilofaríngeo, faríngeos superiores,
glándula parótida.
X Vago
Pabellón auricular, conducto auditivo
externo, duramadre de la fosa craneal
posterior
Gusto: epiglotis y paladar
Corazón, tráquea, bronquios, tracto GI
Paladar, músculos constrictores de la faringe, músculos intrínsecos de la laringe, 2/3
superior del esófago
XIAccesorio o Espinal
M. esternocleidomastoideo y trapecio
XII Hipogloso Surco preolivarorificio precondíleo o
conducto del hipogloso
Músculos propios de la lengua
Pares Craneales:
II Par Óptico
Alteraciones del Campo visual1. Amaurosis unilateral
2. Hemianopsia unilateral
3. Hemianopsia bitemporal
4. Hemianopsia Heteronima
Pares Craneales:
III Par Motor ocular Común
Se debe valorar:
•Presencia de oftalmoplejia y motilidad ocular
•Presencia de descenso del parpado (Ptosis)
•Tamaño y simetría pupilar
•Reflejo fotomotor y consensual
Se debe examinar: •El tamaño •La forma •Los reflejos (fotomotor y de acomodación).
Según el tamaño y la forma de las pupilas, se define:
•Isocoria: pupilas de igual tamaño (se acepta una diferencia máxima de 0,5 mm) •Anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamaño •Miosis: cuando las pupilas están pequeñas (contraídas) •Midriasis: cuando las pupilas están grandes (dilatadas) •Discoria: cuando la forma de la pupila está alterada, irregular
Pupilas
Exploración de la Motricidad
•Trofismo y tono muscular
•Fuerza muscular
•Movilidad Voluntaria
-Marcha
-Coordinación Motriz
•Movilidad Involuntaria
-Reflejos
Protocolos de Evaluación en urgencias
Escala para evaluar las fuerzas musculares (en el rango de 0 a 5):
0 no se detectan contracciones musculares
1 se detecta una contracción muy débil, sin producir movimiento
2 contracción muscular débil, que no logra vencer la fuerza de gravedad
3 se logra un movimiento que vence la fuerza de gravedad
4 movimiento activo que logra parcialmente resistir una fuerza externa
5 movimiento activo que logra vencer o resistir una fuerza externa, sin evidencia de fatiga. Esta es la condición normal.
•Exploración de la Fuerza muscular:
Alteraciones de la Fuerza Muscular
-Paresia o Plejia:
•Monoparesia o Monoplejia
•Hemiparesia o Hemiplejia
•Paraparesia o Paraplejia
•Cuadriparesia o Cuadriplejia
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