Ficha avaliação facial fem (1)

NOME_______________________________________________________ NASC._____/_____/_____ PROF___________________

E-MAIL_______________________________________________________TEL___________________CEL____________________

ENDEREÇO________________________________________________________________________CEP_____________-________

BAIRRO____________________________________ INDICAÇÃO _____________________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL _______________________________________________________________________________

๏ Alergia à Aspirina (ácido salicílico)

๏ Alergia a medicamentos ____________________________

๏ Faz/fez tratamento médico

___________________________

๏ Cirurgias _________________________________________

๏ Medicamento em uso _______________________________

๏ Marcapasso ๏ Pinos/Implantes

๏ Doenças na família

_________________________________

๏ Diabetes ๏ Pressão Alta

๏ Doença de Rim Crônica ๏ Epilepsia

๏ Ciclo menstrual ๏ Está gestante

๏ Usa Lente de Contato

๏ Fez tratamento estético, qual ________________________

๏ Usa cosméticos ___________________________________

๏ Usa filtro solar ____________________________________

๏ Costuma se bronzear ______________________________

๏ Obs ____________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade, não cabendo à esteticista a responsabilidade por informações omitidas ou inexatas.

São Paulo ______/_______/_______ Nome ________________________

BIOTIPO CUTÂNEO: ( ) LIPÍDICA ( ) MISTA ( ) EUDÉRMICA ( ) ALÍPICAQUANTO A ACNE: ( ) GRAU 1 ( ) GRAU 2 ( ) GRAU 3 ( ) GRAU 4FOTOTIPO: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5TOCAR A PELE: ( ) LISA ( ) ÁSPERA ( ) FINA ( ) ESPESSA ( ) RUGOSALESÕES: ( ) COMEDÕES ( ) PÁPULAS ( ) PÚSTULAS ( ) NÓDULOSESTADO CUTÂNEO: ( ) NORMAL ( ) SENSÍVEL ( ) DESIDRATADA ( ) SEBORRÉICA

SESSÃO

DATA DESCRIÇÃO DO SERVIÇO R$ Ass. Cliente

1 CICATRIZ 4 HERPES 7 MELANOSE SOLAR 1013 PTOSE 16 SERINGOMA 19 XANTELASMA

2 EFÉLIDES 5 HIPERCROMIA 8 MILLIUM 1114 ROSÁCEA 17 TELANGIECTASIA 20

3 FOLICULITE 6 HIPOCROMIA 9 NEVO MELANOC. 1215 RUGAS 18 VERRUGA 21

FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

sim não

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simnão não

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