FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR NEUROPATICO

DOLOR NEUROPATICO I: FISIOPATOLOGÍA,

SENSIBILIZACION CENTRAL Y PERIFERICA.

JUAN CAMILO CASTRO ALDANASEMESTRE XIII

FACULTAD DE MEDICINAUNIVERSIDAD DE LA SABANA

2016-1

Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático: del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.

Introducción• Difícil manejo.• Lesión o enfermedades Sistema somatosensorial.• Ej. Lesión de nervio periférico, DM, VHZ…• Alteración central y periférica fisiología vías transmisión

nociceptivas.• Generación de descargas ectópicas.• Cambios en el genoma de neuronas involucradas.• Alteración canales iónicos.

Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático: del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.

• Otros mecanismos: • Perdida actividades inhibitorias endógenas.• Activación anormal inmunitaria.• Sensibilización central y periférica.

Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático: del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.

Definiciones:

• ‘’Dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción en el sistema nervioso central o periférico’’.

International Association for the Study of Pain. Merskey y Bogduk, 1994

• ‘’Dolor causado por lesión directa o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial’’.

Special Interest Group on Neuropathic Pain. Treede y col.,2008

Waldman, Steven. Chapter 23- Neurophatic Pain. Pain Managment. Second Edition.

Elsevier Saunders. 2011. Fig. 23.1 and 23.2. Pag. 203- 204.

Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático: del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.

Fisiopatología.• Mecanismos periféricos:• Actividad espontanea anormal (descargas ectópicas) en los aferente

primarios.• Disminución del umbral de activación de los nociceptores.• Comunicación cruzada entre fibras de transmisión.• Sobreactividad de los canales de sodio en los nervios periféricos.• Inflamación del nervio afectado.

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Daño neuronas sensoriales.

Excitabilidad de neuronas vecinas.

Daños en vías de transmisión

nociceptivo.

Potenciales de acción

descontrolados.

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• Descargas ectópicas:

• Factores desencadenantes:• La sensibilización (Up- regulation) canales de NaV (NaV 1.3, 1,7 y 1.8).• La desensibilización (Down- regulation) de los canales de K.• Reducción del umbral de los receptores de canales de potencial transitorio (Trp).

• Sensibles a cambios de temperatura, tacto y dolor.

Foco ectópicoAumento de

frecuencia de impulsos

Vías del dolor Corteza Cerebral

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Parestesias, disestesias y dolor tipo quemante.

Sensibilización neuronas Asta

Dorsal.

Nociceptores Tipo C.

Descargas ectópicas.

Descargas ectópicas fibras A

Parestesias Disestesias y dolor.

Alodinia e Hiperalgesia.

Alteración canales de

Ca tipo N y T

Neuronas ganglio raíz

dorsal.

Daño Nervio Periférico.

Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático: del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.

• Mecanismos centrales:• Glutamato.• Sustancia P.• Oxido nítrico.• Modificaciones citoarquitectura neuronal (Neuroplasticidad).

Activación patológica de las neuronas nociceptivas centrales.

• También: • Disminución del umbral de activación de las neuronas de relevo de la vía del dolor.• Alteración del sistema de modulación endógena del dolor.

Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático: del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.

• Daños nervio periféricos- aferentes primarios Cambios anatómicos asta dorsal ME.• Fisiología normal: Aferentes primarios Zonas especificas asta dorsal:• Laminas de Rexed:

• Aδ y C: I, II y V.• Aβ: III y IV.

• Dolor Neuropatico Factores neurotróficos Reorganización neuronal Percepción alterada.

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Sensibilización

Hiperexcitabilidad de neuronas en vías

de dolor

disminución del umbral de respuesta

de las neuronas nociceptivas

Aumento de la generación y

frecuencia

Transmisión de los impulsos en las vías

del dolor

Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático: del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.

Exposición a mediadores pronociceptivos en área de daño Sensibilización.

• Oxido nítrico sintasa y ON• Precursores ON:

• L- Arginina.• Nitroprusiato de Na.

• Sustancia P. Potencian hiperalgesia y Alodinia.• Glutamato.• COX-1• Prostaglandinas

Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático: del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.

Sensibilización

Periférica. Sustancias Pronociceptivas.

Modifican respuesta.

Estimulan Membrana de

nociceptor.

Facilita transducción

estimulo.

Central.Aumento de

impulsos nociceptivos

Mantenidos en tiempo y espacio

Afecta neuronas nociceptivas ADME

Sensibilización Periférica: ‘’Umbral de percepción de dolor disminuido’’

• Lesión nervio periférico Sensibilidad de nociceptores a la estimulación de sus áreas receptivas.

• Características: • Descargas espontaneas patológicas.

• Dolor quemante espontaneo.• Sensación similar shock eléctrico.

• Umbral de activación disminuido al estimulo térmico y mecánico.• Respuesta aumentada a la estimulación por encima del umbral

Baron, Ralf. Neuropathic Pain: A Clinical Perspective. Handbook of experimental Pharmacology. Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2009.

Estimulo nociceptivo

Liberación Sustancia P y Glutamato

Activación inicial AMPA/Kainato

1. Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático: del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.2. Julius D. Pathophysiology of Neuropathic Pain. Review Article. 2001. Fig. 3.

• Daño Nervioso Expresión RNA mensajero para canales de Na VD en neuronas aferentes primarias.• 2 genes de canales de Na Nav 1.8 y Nav 1.9• 1 gen de canal embrionario (Nav 1.3).

Excitabilidad eléctrica aumentada. Descargas espontaneas.

Sitios de descargas ectópicas Se acumulan receptores de Na.

Baron, Ralf. Neuropathic Pain: A Clinical Perspective. Handbook of experimental Pharmacology. Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2009.

• Receptores Vaniloide Up- regulation en lesión nerviosa.• TRPV1 Localizados en Fibra aferente nociceptiva.

• Variación interindividual CGRP.• Sensan estímulos de calor (>43°C)

Hiperalgesia Caliente.

• TRPA1: • Sensan estímulos de frio (Activados a 8°C- 23°C)

Hiperalgesia fría.

Baron, Ralf. Neuropathic Pain: A Clinical Perspective. Handbook of experimental Pharmacology. Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2009.

Dolor Mediado por el Simpático• Lesión nerviosa Expresión adrenoreceptores α1 y α2 en fibras

aferentes cutáneas.• Nociceptores Catecolaminas Hiperexcitación.• Facilita las descargas de marcapasos neuronales en GRD.• Cronificación de dolor e hiperalgesia mecánica.

Baron, Ralf. Neuropathic Pain: A Clinical Perspective. Handbook of experimental Pharmacology. Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2009.

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Sensibilización Central.‘’ Sensibilidad aumentada de la neurona a sus impulsos aferentes

normales en el SNC’’• Manifestada por:• Actividad neuronal aumentada a estímulos nocivos.• Expansión del tamaño del área receptiva neuronal.• Propagación de la Hiperexcitabilidad espinal a otros segmentos.

• Iniciada por fibras C sensibilizadas patológicamente.• Por liberación de glutamato y sustancia P.

• Estimulo nocivo perpetuado Sensibilización neuronas de 2° orden del ADME.

Baron, Ralf. Neuropathic Pain: A Clinical Perspective. Handbook of experimental Pharmacology. Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2009.

Estimulo nociceptivo persistente

Efecto acumulado de liberación de Glutamato

Despolarización

Repulsión electrostática

Elimina bloqueo por Mg++

Despolarización neuronal masiva

Ingresa: Na y CaSale: Mg y K.

1. Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático: del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.2. Julius D. Pathophysiology of Neuropathic Pain. Review Article. 2001. Fig. 3.

Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático: del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.

• Calcio Activa neuromoduladores:• Fosfolipasa A2.• Prostaglandinas. Prolongan excitabilidad neuronal.• Sustancia P.• Colecistoquinina (CCK).

Sistema inmune• Células de Schwann, células satélite del ganglio de la raíz dorsal,

microglía, astrocitos Facilitan degeneración walleriana Hiperalgesia. • Lesión Nerviosa Axón dañado:• Liberación de: • Sustancia P.• CGRP.• Bradiquininas. Infiltrado MQs, LT y mastocitos Respuesta inflamatoria.• IL-1b, 2, 6 y 10 • ON. Aumentan sensibilidad central.• FNT- α

1. Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático: del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.2. Garcia, Raimundo. Fisiopatología del dolor neuropático. Actual. Med. (2011) Vol. 96/2011/nº784 · Septiembre / Diciembre 2011 · Pág.045 – 059.

• Astrocitos Uniones GAP Propagación del dolor.• Hiperalgesia secundaria:

• Dolor extraterritorial:• Extensión a tejido vecino sano.

• Imagen en espejo:• Extensión a lado contralateral.

Baron, Ralf. Neuropathic Pain: A Clinical Perspective. Handbook of experimental Pharmacology. Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2009.

Góm

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009.

Julius D. Physiology of Neuropathic Pain . Review Article. 2001. Fig. 3.

Bibliografía.1. Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático: del laboratorio a la clínica.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica. Vol. 28, Numero 1, 2009.2. Baron, Ralf. Neuropathic Pain: A Clinical Perspective. Handbook of experimental

Pharmacology. Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2009.3. Garcia, Raimundo. Fisiopatología del dolor neuropático. Actual. Med. (2011) Vol.

96/2011/nº784 · Septiembre / Diciembre 2011 · Pág.045 – 059.4. Benzon, H. et al. Chapter 10: Pain and Brain Changes. Practical Managment of Pain. Fifth ed.

Editorial Elsevier Mosby. 2014. Pag. 115- 119.5. Julius D. Pathophysiology of Neuropathic Pain. Review Article. 2001. Fig. 3.6. Cruciani, R. A. Fisiología y tratamiento del dolor neuropático: avances mas recientes. Rev. Soc.

Esp. Dolor. 5: 312-327; 2006.7. Waldman, Steven. Chapter 23- Neurophatic Pain. Pain Managment. Second Edition. Elsevier

Saunders. 2011. Fig. 23.1 and 23.2. Pag. 203- 204.