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Grandes Vias Aferentes eAlterações SensitivasLUÍS FELIPE RAGAZZI QUIRINO CAVALCANTE
R1 NEUROLOGIA FAMEMA
Estímulo da periferia para SNC.
Receptores Periféricos VIA AFERENTE Centros nervosos Supressegmentares.
1. RECEPTOR: Terminação nervosa sensível ao estímulo que caracteriza a via.
2. TRAJETO PERIFÉRICO: Nervo espinhal ou craniano e um gânglio sensitivo anexo a estes nervos.
3. TRAJETO CENTRAL: Fibras que se agrupam formando feixes.
4. ÁREA DE PROJEÇÃO CENTRAL: Córtex cerebral (consciente, distingue os diversos tipos de sensibilidade), Córtex cerebelar (inconsciente, integração motora).
3. NEURÔNIO III: Tálamo, origina um axônio que chega ao córtex (exceção olfatória)
2. NEURÔNIO II: Coluna posterior da medula ou núcleos nervos cranianos. Geralmente cruzam plano mediano logo após a origem
1. NEURÔNIO I: Localiza-se fora do SNC, em um gânglio sensitivo. Prolongamento periférico liga-se ao receptor, enquanto o central penetra o SNC atrás da raiz dorsal ou por um nervo craniano
Cadeias neuronais
Dor e Temperatura
• Terminações Nervosas LivresReceptores da dor
• Neoespinotalâmica• Paleoespinotalâmica
VIAS:dividem-se
filogeneticamente:
Neoespinotalâmica Via clássica – Dor aguda – Pontada – Contra lateral
Trato espinotalâmico lateral
Neurônio I: Gânglio espinhal. Prolongamento periférico liga-se ao receptor, o central coluna posterior, onde faz sinapse com neurônio II
Neurônio II: CRUZAM plano medial. Ascendem via trato ESPINOTALÂMICO LATERAL. Na altura da ponte unem se com o ESPINOTALÂMICO ANTERIOR para formar o LEMNISCO ESPINHAL, que termina no tálamo, fazendo sinapse com neurônio III
Neurônio III: Tálamo – Núcleo ventral posterolateral. Axônios conectam ao córtex (área somestésica) passando pela cápsula interna e coroa radiada.
Paleoespinotalâmica Maior número de neurônios – Dor crônica – Queimação –
Componente afetivo
Neurônio I: Gânglios espinhais e penetram na medula pelo corno posterior
Neurônio II: Axônios dirigem-se ao funículo lateral do MESMO LADO e DO LADO OPOSTO e ascendem via trato espinoreticular. Ascende junto ao espinotalâmico lateral e termina fazendo sinapse em vários níveis da Formação reticular
Neurônio III: Formação reticular, dá origem a fibras reticulo talâmicas que terminam nos núcleos do grupo medial do tálamo (neurônio IV), principalmente os intralaminares. Esses projetam-se para diversas partes do córtex
Exame neurológico: Palito de madeira com ponta, por exemplo. Ponta deve ser fina a
ponto de causar leve dor, porém não pode causar sangramento
Evitar utilizar roda de Wartenberg
Atenção a normas de biossegurança
Paciente de olhos fechados
Comparação de uma região com a outra
Hipoalgesia Normal
Normal Hiperalgesia
Temperatura Tubos de ensaio quente ou frio ou materiais com condutividade
térmica diferente
Frio 5-10 C, quente 40-45 C
Tempo de latência é maior que outras sensibilidades
Em geral há igual acometimento da SENSIBILIDADE TÉRMICA e ÁLGICA, não sendo necessário testar as duas
Pressão e Tato Protopático
Receptores: Corpúsculos de Ruffini e Meissner. Também as ramificações ao redor dos folículos pilosos
Neurônio I: Gânglio espinhal, prolongamento periférico se liga ao receptor.
Neurônio II: Coluna posterior da medula. Axônios cruzam o plano mediano na comissura branca, atingem o funículo anterior do lado oposto, ascendem formando o TRATO ESPINOTALÂMICO ANTERIOR. Na altura da ponte, une-se ao espinotalâmico lateral, formando o lemnisco espinhal.
Neurônio III: Núcleo ventral posterolateral do tálamo. Axônios fazem conexão com o córtex.
Exame neurológico: Tato Fiapo algodão, pano, ponta dedos, estesiômetro
Avaliar dois pontos
Evitar fazer pressão
Evitar área pilosa
Propriocepção Consciente, Tato Epicrítico e Sensibilidade Vibratória
Tato: Ruffini e Meissner e ramificações dos axônios em torno dos folículos pilosos.
Propriocepção consciente: Fusos neuromusculares e órgãos neurotendinoso
Vibratória: corpúsculos de Vater Paccini
Neurônios I: Gânglios espinhais. Penetra na medula pela divisão medial da raiz posterior da medula. Ascende via fascículos Grácil e Cuneiforme, terminando no bulbo, fazendo a sinapse com o Neurônio II
Neurônios II: Núcleos Grácil e Cuneiforme do bulbo. Os axônios cruzam plano mediano para formar o lemnisco medial. Termina no tálamo fazendo sinapse com neurônio III
Neurônio III: Núcleo ventral posterolateral do tálamo cujo axônio constitue radiações para córtex. Torna-se consciente apenas a nível cortical
Exame Neurológico: Toque firme sobre a pele ou por compressão de estruturas profundas
(massas musculares, tendões e nervos)
Paciente deve localizar o estímulo
Teste simultâneo da dor profunda
Tabes dorsalis: perda da dor profunda é um sinal clássico
Abadie: tendão do calcâneo
Biernacki: nervo ulnar
Pitres: testículos
Movimento e posição Movimenta-se rapidamente um membro do paciente, com olhos
fechados
Se houver alterações no hálux, por exemplo, articulações como tornozelos, carpo, joelhos deverão ser avaliados. Se acometidas, são acompanhadas de ataxia sensorial e outras anormalidades neurológicas
Piora expressiva com olhos fechados
Sinal de Romberg
Vibração Uso de diapasão 128 Hz
Distal-proximal
Proeminências ósseas
Perda da sensibilidade do hálux com o passar da idade
Membros inferiores sem alterações, dificilmente haverá nos superiores
Propriocepção Inconsciente Receptores: Fusos neuromusculares e órgãos neurotendinosos
Levam impulso proprioceptivo até o cerebelo
Neurônio I: Gânglios espinhais. Faz sinapse com o neurônio II na
coluna posterior
Neurônio II: Núcleo torácico(coluna posterior): axônios que se dirigem para o funículo lateral do mesmo
lado, ascendem para formar o trato espinocerebelar posteriror. Penetra pelo pedúnculo cerebelar inferior
Neurônio II: Base da coluna posterior e substância cinzenta intermédia: axônios que cruzam para o funículo lateral do lado
oposto, ascendo formando o trato espinocerebelar anterior. Penetra pelo pedúnculo cerebelar superior
Sensibilidade Visceral
Receptor: terminação nervosa livre e corpúsculo de Vater Paccini na cápsula de alguns órgãos.
Geralmente percorrem os nervos simpáticos, com exceção da sensibilidade pélvica, inervada pela parte parassimpática sacral
Ascendem maioria pelo funículo posterior e minoria trato espinotalâmico
Varias vias e redundâncias, a localização da dor não é precisa
Convergência das sensações somáticas e viscerais na mesma população neuronal = dor relatada
Não é avaliada de maneira satisfatória no exame clínico de rotina
Espinotalâmico anterior = Tato grosseiro, pressão e dor profunda
Espinotalâmico lateral = Temperatura e dor aguda
Cuneiforme e Grácil = Vibração, propriocepção e tátil fino
Funções Sensoriais Cerebrais
Primárias: Reconhecimento
Secundárias: Interpretação
Avalia-se as funções primárias e depois as secundáriasFunções CORTICAIS
• Estereognosia• Grafestesia• Discriminação de dois pontos• Atenção sensorial
Localização Sensorial – Síndromes Sensitivas
Nervo periférico/raiz nervosa/SNC
Perda sensorial DISSOCIADA = quando uma ou outra alteração da sensibilidade é diferente
Nervo periférico, raiz espinal ou tálamo = fibras convergem = alteração geral da sensibilidade
Síndrome de Wallenberg Infarto bulbar lateral (PICA)
Poupa tato leve (poupa lemnisco medial)
Perca sensibilidade dolorosa e térmica abrange ipsilateral da face em virtude do acometimento do trato espinal do V par, e metade contralateral do corpo, por causa da lesão do espinotalâmico lateral
Siringomielia Causa rara
Evolução crônica
Perca sensibilidade dolorosa e térmica (cruzam medial)
Mantida tato leve (lateral)
Isquemia da artéria espinal anterior Irriga 2/3 anteriores da medula
Alteração sensitiva e motora
Térmica e dolorosa são perdida
Propriocepção, vibração, tato leve são mantidas
Lesão da Coluna Dorsal Tabes dorsalis
Sífilis terciária
Perda da sensibilidade vibratória e proprioceptiva
Marcha talonante
Articulação de Charcot
Tabetic crises: dor tipo cãibra abdome, laringe e outras vísceras
Síndrome Brown Séquard Lesão traumática ou tumores
Dissociação extrema das modalidades
Perda sensibilidade térmica e dolorosa de um lado
Perda tato, pressão, posição, vibração do outro
Tumor em raiz sensitiva Neurofibroma
Pode causar dor e perda sensitiva
Não há perda motora
Tumor da meninge ou do osso Compressão das fibras ascendentes e descendentes
Hérnia de disco pode comprimir também
Deve ser tratada precocemente
Receptores sensoriais
Geralmente decorrentes de outras patologias
Raramente patologias primárias
Dor e prurido por irritação cutânea, desnudamentos traumáticos, calosidades
Neuropatias periféricas focais
Anormalidade corresponde a área de distribuição do nervo
Todas as modalidades sensitivas são alteradas em graus variados
Alodinia ou hiperpatia na área da perda
Neuropatias periféricas generalizadas
Vibratória geralmente é a primeira a alterar
Sensitiva, motora ou sensório motora (maioria)
Dependem do tamanho do nervo
Segmentos distais – meia e luva
Margens mal definidas
Abolição de reflexos
Aquileu reflexos mais proximais
Tátil e vibratória: fibras largas e grande mielinizadas
Dor e temperatura: fibras finas e curtas mielinizadas e amielínicas
Autonômico: fibras curtas mielinizadas
• Uremia• Sjögren• Deficiência B12• Toxinas (piridoxina, cisplatina, metronidazol)• DM (pseudotabes)
Fibras Grossas – perda de reflexos,
quando grave, alteração motora
• Amiloidose• Neuropatia autônoma sensorial hereditária• DM (pseudossiringomielia)
Fibras Finas – dor em queimação, sem
alteração motora e perda reflexos. Dor a
palpação
Gânglios sensoriais de nervo espinal (GSNE) ou gânglios dos nervos cranianos
Processos autoimunes
Início subagudo de DOR, parestesia e perda sensorial
Afeta mais fibras grossas
Força preservada, reflexos desaparecem
Ataxia sensorial incapacitante
LCR: aumento de nível proteico
Causas: síndrome paraneoplásica (pequenas células pulmonares), intoxicação piridoxina, Sjögren, linfoma, H. Zoster e tabes dorsalis
Raiz nervosa
Compressão nervosa
Diminuição ou perda da sensibilidade + dor ou parestesia
Distribuição dermátomos
Dor aguda, intermitente, piora tosse, esforço ou movimento
Superposição de dermátomos pode impossibilitar de esclarecer ao certo a raiz nervosa
Tálamo Estação terminal da sensibilidade grosseira e não crítica
Lesões alteram lado oposto
Geralmente associadas a perversões da sensibilidade: parestesia e hiperparestesia, hiperpatia dolorosa e alodinia
• Diminuição ou elevação do limiar de todis os tipos de sensibilidade do lado oposto, sem anestesia completa
• Latência para detecção pode ser elevada• Alodinia ou hiperalgesia• Anestesia dolorosa• Associado, geralmente: hemiparesia, hemianopsia, menor
frequência, hemiataxia, coreoatetose e apatia• Dor central = dor talâmica
Síndrome de Dor
Talâmica = Dejerine-Roussy
Radiações sensoriais no ramo posterior da cápsula interna
Lado oposto
Fibras sensoriais muito próximas perda mais intensa que no córtex
Dor rara
Córtex parietal Raramente cursam com perda total da sensibilidade
Aumento do limiar
Mais expressiva em membros superiores que inferiores
Mão e face mais intenso (homúnculo)
Lesões pequenas podem simular lesões de nervos periféricos ou raízes nervosas
Causam distúrbios da sensibilidade discriminativa
• Estereognosia
• Grafestesia
• Discriminação de dois pontos
• Atenção sensorial
• Desatenção
• Autotopagnosia
Estereognosia:
Capacidade de perceber, identificar
o formato, a natureza de objetos
pelo tato
Astereognosia
• Atraso na identificação
• Diminuição dos movimentos de exploração
• Comparação duas mãos
• Déficit unilateral
Grafestesia
Capacidade de reconhecer
números, letras traçados sobre a
pele
Agrafestesia
• Palma das mãos, ponta dos dedos
• Números distintos, fáceis de identificar
Discriminação de dois pontos
Capacidade de identificar , com
olhos fechados, um ou dois pontos após estimulação cutânea
• Perda da capacidade de discriminação com restante da sensibilidade preservada pode ser o sinal mais sutil de lesão do lobo parietal oposto
Extinção, desatenção ou
negligência sensorial
Perda da capacidade de perceber dois
estímulos sensoriais
simultâneos
Autotopagnosia
Incapacidade de identificar partes do corpo, orientar ou
compreender a relação entre as
partes
Agnosia do hemicorpo: falta de
consciência da metade do corpo
Anosognosia
Incapacidade de reconhecer
a doença
Síndrome de
Gerstmann
Giro angular esquerdo
Agnosia digital
Dissociação direita-
esquerda
Acalculia
Agrafia
Descargas espontâneas do córtex parietal causam parestesia contra lateral que pode configurar uma crise epiléptica sensorial focal ou uma aura sensorial que precede uma convulsão motora
Raramente descargas espontâneas do córtex causam dor
Perda sensorial não orgânica
Factícia
Geralmente áreas de diminuição da sensibilidade
Não acompanham distribuição anatômica
Luva e meia cano curto
Cruzar os braços: hesitação ao responder
Limites muito bem definidos na linha mediana ou que ultrapassam
Responde não com olhos fechados onde não está sentindo
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