hernias de la pared abdominal , eventracion y eviceracion, generalidades , tipos , diagnostico y...

DEFINICIONES

Una hernia es la protrusión de una víscera a través de una abertura en la pared de la cavidad que la contiene.

OrificioSaco

herniariosHernia

Partes de la hernia:

HERNIAS: DEFINICIONES

1 ) De acuerdo a la situacion

• Si el saco sale por completo a través de la pared abdominal.

Externa

• Si se encuentra dentro de la cavidad visceral.

Interna

• 2) De acuerdo al contenido del Saco Herniario:1. Intestino Delgado2. Intestino Grueso3. Vejiga4. Apéndice

ReducibleCuando es posible regresar al

abdomen la víscera que ha salido. Espontáneas o manuales.

IrreducibleCuando no es posible regresar al

abdomen la víscera que ha salido. Crónicas y agudas.

EstranguladaSe compromete la vascularidad de la

víscera que ha salido

IncarceradaEs una irreducible, pero no

necesariamente estrangulada

De RichterEs aquella en que el saco sólo contiene

un lado de la pared del intestino

3) DE ACUERDO A SU CONDICIÓN

• 4) De acuerdo a su Etiología

1. Congénita:

2. Adquirida:

3. Recidivada:

4. Traumática:

Sitios de herniación

Ingle

Ombligo

Líneas blanca y semilunar de Spieghel

Diafragma

Incisiones quirúrgicas

Otras zonas de herniación más raras son:

Perineo, triángulos lumbares superior de Grynfelt e inferior de Petit y agujeros obturador y ciático de la pelvis.

Incidencia:

• Inguinal 75 %

• Incisional 15-20 %

• Umbilical/Epigástrica 10 %

• Crural 5 %

• Raras 1-2 %

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

• Hernia Umbilical

– Común Adultos

– 6% Hernias de Pared Abdominal en Adultos en USA

Data Mart: Estadísticas Médicas del IMSS. México: IMSS 2006

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

• Hernia Umbilical

– Factores de Riesgo

• Embarazos repetidos

• Obesidad

• Ascitis

• Tumores intracavitarios

• Estreñimiento crónico

• Ejercicios físicos extremos

Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General; 2ª Ed

PRESIONINTRAABDOMINAL

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

HERNIA UMBILICAL

• Mujer (3 a 5)

• Sobrepeso

• 35-50 años

SÍNTOMAS:Asintomática 39%Dolor al esfuerzo físico 61%Abultamiento

1. Epiplón2. Colón3. Intestino Delgado

CUADRO CLINICO

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

• Hernia Umbilical– DIAGNÓSTICO

• Dolor relacionado con una “masa que sale y entra de la cicatriz umbilical”

• Pacientes Obesos TAC

25 Veces mas probables en varones

Inguinales: forman arriba del pliegue abdominocrural

HERNIA INGUINAL INDIRECTA U OBLICUO EXTERNALateral e inferior vasos epigástricos

protruye - anillo inguinal interno

Bajan a lo largo del canal inguinal, paralelas al cordón espermático llegar al escroto.

Frecuentes hombre 10 veces -factor genético

saco ocupa el conducto inguinal junto con el cordón espermático y el ligamento redondo

HERNIA INGUINAL DIRECTA U OBLICUO INTERNA

contenido abdominal, pasa -> debilidad de la musculatura abdominal

protruye en el área del triángulo de Hesselbach.

presentan -> tumefacción ovalada, reducibles

menos frecuentes, 0.5% comunes en adultos < 45 años.

Independientes del cordón espermático.

Medial e inferior a vasosepigástricos

• Medial: fascia del recto• Superior: Vasos epigástricos inf• Inferior: Ligamento inguinal

calibre del orificio inguinal interno como la consistencia de la pared posterior.

Clasificación de Nhyus

Tipo I Hernia inguinal indirecta con anillo interno normal

Tipo 2 Hernia inguinal indirecta con aumento del tamaño del anillo interno.

Tipo 3

Contempla a su vez tres posibilidades:

Tipo 3 a: hernia inguinal directa.

Tipo 3 b: hernia inguinal mixta o «en pantalónT

ipo 3 c: hernias crurales

Tipo 4 Todas las hernias recurrentes.

HERNIA CRURAL O FEMORAL.

Masa irreductible de tamaño aproximado de una nuez -> base interna del triangulo femoral de scarpa

7‐8 % de las hernias de la ingle

Contenido: Epiplón y frecuentemente asa de delgado

Hernia de Ritcher.

Borde superior: Ligamento inguinal.Borde Medial: Músculo aductor largo o medianoBorde Lateral: Músculo sartorioPiso:Medial por el Músculo pectíneoLateral por el Músculo psoas-ilíacoTecho: Tapando el techo se encuentra la Fascia Lata

Clasificación de Gilbert

• Tipo I: Anillo inguinal no dilatado

• Tipo II: Anillo Inguinal no dilatado (< 4 cm )

• Tipo III: Anillo dilatado no continente

• Tipo IV: Destrucción del piso del conducto inguinal.

• Tipo V: Defecto diverticular de la pared posterior no mayor de 2 cm, suprapúbica.

• Tipo VI: Hernia mixtas o en pantalón.

• Tipo VII: Hernia Crural

Triangulo de grynfeltt

triangulo de Petit.

Congénitas, espontaneas, traumáticas, 90 % adquiridas

Edad avanzada + obesidad

Suele ser voluminosa y tener contenido visceral sobre todo colon

HERNIA OBTURATRIZ

• Muy rara. Femenina (6:1)

• Presión del nervio obturador- dolor SIGNO DE HOWSHIP‐ROMBERG:

• Edades avanzadas

HERNIA PERINEALES

Través del diafragma pélvico

Ant, y post, musculo superf traversodel perineo

HERNIA INCISIONALES

• Implican problemas quirúrgicos

• Son obesos, - infecciones

• Peso- separar la incisión.

• Infección- impide la cicatrización

Hernias raras:

• Hernia de Littré: el contenido del saco herniano es el divertículo de Meckel.

• Hernia de Spiegel: se manifiesta por debajo del arco de Spiegel a 6 cm por debajo donde se ubica el cinturón.

• Hernia lumbar: Hernia de Grynfelt: hernia lumbar que emerge por el cuadrilátero de Grynfelt. Hernia de Petit: emerge por el triángulo de Petit.

• Hernia de Aymart: contiene una apendicitis aguda.

• Hernia de Gibbon: hernia inguinal con un hidrocele.

• Hernia Omental: sólo existe epiplón dentro del saco herniario.

• Hernia de Garengeot: hernia femoral con una apendicitis.

• Hernia Interparietal: ocurren cuando el saco herniario queda entre las capas de la pared abdominal.

• Hernia isquiática: discurren por el agujero ciático mayor. Son muy raras.

• Hernia perineal: son rarísimas y se deben a defectos congénitos o adquiridos.

SEMIOLOGÍA HERNIA

INSPECCION.-• pequeñas solo son visibles cuando- puja, hace un esfuerzo o

tose. pone de pie y desaparece al acostarse

• Medianas y gran tamaño.- visibles en cualquier momento, redondeada (ombligo y crurales), alargadas (inguinales)

Exploración física:

• Maniobras de Taxis:

• Maniobra de Landivar:

• Maniobra de Valsalva:

SEMIOLOGÍA HERNIA

PALPACION.-• Reconoce la tumoracion como una masa elastica, cuya

consistencia aumenta con el esfuerzo, tiene continuidad con el interior de la cavidad abdominal

• Sensación de choque o de expansion al hacer un esfuerzo

AUSCULTACIÓN:• Reducible : si es intestino se produce RHA, si es de epiplon:

ocasionalmente un ruido de frote

Eventración y evisceración

• Concepto: fuera del

vientre, producida por

Una dehiscencia de la

Pared abdominal

Casificacion:

Eventración sin evisceración

Graduación dela eventracion

Dehiscencia incompleta: piel intacta, cubriendo el defecto aponeurótico.

Graduación de la eventracion

• Grado 1: asas contenidas en el fondo del defecto de la pared

Graduacion de la eventracion

• Grado 2: borde antimesenterico, llega a el nivel de la piel

Graduación de la eventracion

• Grado 3: borde antimesenterico, sobrepasa el borde de la piel

Factores predisponentes • Relacionados con el enfermo:

• Edad y sexo (varón, >60 años)• Hipoproteinemia• Hipovitaminosis C• Neoplasias malignas• Anemia-hipovolemia• Obesidad• Diabetes• Alergia-inmunidad• Medicamentos (tt c/corticoides)• Irradiación

Factores predisponentes

• Relacionados con el acto quirúrgico:

• Anestesia

• Incisión

• Táctica y técnica quirúrgica

• Avenamiento

• Material de sutura

• Relacionados con la enfermedad:

Infecciones

Factores desencadenantes

Por aumento del contenido intrabdominal:

- Ascitis

por aumento del tono musculo-parietal:

• Breve y brusco: tos, vómitos

• Sostenido: peritonitis, disnea

Fisiopatología de la ev.

EVENTRACION:

DE LA PRESION INTRAABD.

alteraciones alteraciones

locales generales

Eventración crónica

Clasificación según su TAMAÑO:

• Pequeñas: anillo menor a 4 cm

• Medianas: anillo entre 4 y 7 cm

• Grandes: anillo mayor a 7 cm

• Gigantes: anillo mayor a 14 cm

Eventración crónica

• Clasificación según la localización del anillo:

- verticales: supraumbilicales, infraumbilicales y suprainfraumbilicales

- Transversales u oblicuas: epigastricas, paraumbilicales, hipogastrica y laterales

Ev. Según su localizacion:

Manifestaciones clínicas

• Por dehiscencia de la laparotomía:

- Inquietud, intranquilidad

- Molestias en la cicatriz

- Distención abdominal

- Dolor en la herida

- Sensación de desgarro

Eventración examen físico

• Curaciones empapadas de líquido seroso, rosado salmón, en “lavado de carne”

• Abombamiento o depresión en la línea de sutura de la piel

• Exploración digital de la herida: separación de los bordes de la laparotomía, vísceras retenidas o procidentes en distintos planos (

Manifestaciones clinicas

• Abombamiento episódico durante los esfuerzos o permanente en el área de la cicatriz operatoria

• Sensación inconfortable de falta de sostén o de pesadez en la zona

• Dolor ocasional e inespecífico

Manifestaciones clinicas:diagnostico

Examen físico:

Debe realizarse con el paciente de pie y en decúbito dorsal:

• La palpación determina la forma, dimensiones, espesor y orientación del anillo eventrógeno.

• Determinar trofismo y tonicidad muscular vecina

Eventración con evisceración

eventración

Cualquier estado patológico orgánico ofuncional, que directa o indirectamente impidael paso distal del contenido intraluminalgastrointestinal.

Fuente: Medicina Interna de Harrison 16º Edición

80% INTESTINO DELGADO

20% INTESTINO GRUESO

OBSTRUCCION SIMPLE

OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACION

O.I.

ALTA

O.I.

MEDIA

O.I.

BAJA

ESTOMAGO

DUODENO

YEYUNO

ILEON

COLON DER.

COLON IZQ.

SIGMOIDES

RECTO

CLASIFICACION CLINICA

OBSTRUCCION MECANICA - ILEO DINAMICO.

ILEO FUNCIONAL ( PARALITICO ó ILEO ADINAMICO)

Ascaris

PLANTEAMIENTO

1) ¿Tiene el paciente una obstrucción intestinal?

2) ¿Dónde está la causa de la obstrucción?

3) ¿Cual es la naturaleza de las lesiones que la provocan?

4) ¿Existe estrangulación?

5) ¿Cual es el estado general del paciente?

¿ ?

DOLOR ABDOMINAL

DISTENSIÓN ABDOMINAL

VÓMITO

AUNSENCIA DE GASES Y HECES

P

U

N

T

O

S

C

A

R

D

I

N

A

L

E

S

:

MANIFESTACIONES CLÍNICASMedicina Interna Harrison 16 va Edición

INSPECCIÓN

Funciones vitales

Facie de dolor

Signos de deshidratación

Distensión abdominal

Cicatrices post operatorias

Masas Localizadas

• Profunda:– Masas abdominales (neoplasias, abscesos, invaginaciones,

etc.)

– Evaluar los orificios herniarios

PALPACIÓN

Superficial:Dolor abdominal difusoSignos de irritación peritoneal (sensibilidad localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria)

• RHA incrementados:– Borborigmos, ruidos de lucha, disminución de la

intensidad y silencio abdominal

AUSCULTACIÓN

PERCUSIÓN

Timpanismo

HISTORIA CLÍNICA

Exámenes de laboratorio: Hemograma, Electrolitos.

Datos Radiológicos

Ecografía, Colonoscopía, TAC

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

OBSTRUCCION POR HERNIA INGUINAL

• TAC: OBSTRUCCION INTESTINAL

• (ASAS PROXIMALES DILATADAS Y LAS

• DISTALES COLAPSADAS)

• Colecistitis aguda: Signo de murphy

• Apendicitis aguda:- Signo de Bloomberg:

- - Signo de Aarón:

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ulcera perforada

• Pancreatitis aguda:Signo de Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo costo lumbar anterior izquierdo) y el Signo de Cullen (equímosis periumbilical)

Litiasis renal o ureteral

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL