Hipertension asociada al embarazo

DIDIER D. QUINTERO DE ÁVILADIDIER D. QUINTERO DE ÁVILAX SEMESTRE MEDICINAX SEMESTRE MEDICINAGINECOLOGÍA Y OBSTETRICIAGINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

EL TERMINO ES USADO PARA DESCRIBIR CUALQUIER TIPO DE HIPERTENSIÓN DE INICIO RECIENTE RELACIONADA CON EL EMBARAZO.

EL TITULO SE ELIGIÓ PARA RECALCAR LA CONEXIÓN ENTRE CAUSA Y EFECTO ENTRE EL EMBARAZO Y SU FORMA SINGULAR DE HIPERTENSIÓN: PRE ECLAMPSIA Y ECLAMPSIA.

CLASIFICACIÓN POR EL NHBPEP (2000)

Hipertensión inducida por el embarazo que incluía HIPERTENSIÓN TRANSITORIA.HIPERTENSIÓN TRANSITORIA.

LOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS SE CLASIFICAN EN CUATRO GRUPOS :

1. SIMPATICOLÍTICOS DE ACCIÓN CENTRAL: A-METILDOPA Y CLONIDINA.

2. CALCIOANTAGONISTAS: NIFEDIPINA, NITRENDIPINA Y AMLIODIPINO.

3. ß-BLOQUEADORES: LABETALOL, ATENOLOL, METOPROLOL.

4. VASODILATADORES PERIFÉRICOS: PRAZOSIN.

SE RECOMIENDA UTILIZAR MONOTERAPIA, INICIANDO COMO PRIMERA ELECCIÓN CON NIFEDIPINA (ENTRE 40- 60 MG DÍA); SEGUNDA ELECCIÓN CLONIDINA O LABETALOL Y TERCERA ELECCIÓN PRAZOSIN.

ES UN SÍNDROME ESPECIFICO PARA EL EMBARAZO DE RIEGO DE ÓRGANOS REDUCIDO

COMO CONSECUENCIA DE VASO ESPASMO Y ACTIVACIÓN ENDOTELIAL.

SOLO SE HACE EVIDENTE EN CLÍNICA CERCA DEL FINAL DE UN PROCESO

FISIOPATOLÓGICO ENCUBIERTO QUE PUDO INICIAR DESDE LA IMPLANTACIÓN.

MEDIDAS GENERALES

Hospitalizaci n.ó

Durante las primeras 6 a 1 2 horas de hospitalizaci n, calificar el compromiso materno y fetal ópara clasificar la entidad.

Vigilar de la siguiente manera: TA c/4 horas, proteinuria cualitativa diaria, proteinuria cuantitativa

C/72 horas, peso diario, lquidos administrados y eliminados.í

Solicitar los siguientes ex menes diariamente : hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas, átransaminasas, bilirrubinas, cido rico, BUN, creatinina, deshidrogenasa l ctica, frotis de sangre á ú áperif rica, depuraci n de creatinina, ecografa obst trica, perfil biofsico, doppler fetoplacentario y é ó í é ímonitoreo fetal.

Administrar 2 dosis de 12 mg de betametasona cada 24 horas para inducci n de ómaduraci n pulmonar fetal en embarazos entre 26- 34 semanas. Est n contraindicados cuando el ó ácompromiso fetal es significativo.

LAS INDICACIONES PARA TERMINAR EL EMBARAZO S ON:

Preeclampsia en pacientes con embarazos (< de 26 semanas o) > de 36 semanas.

Pacientes con 2 o m s rganos disfuncionantes sin interesar la edad gestacional.á ó

Pacientes con disfunci n de un rgano en embarazos > de 34 semanas.ó ó

Entre las semanas 26-34, la terminaci n del embarazo debe decidirse por un grupo ómultidisciplinario.

El estado fetal crtico implicara la realizaci n de ces rea de emergencia inmediata.í í ó á

MEDIDAS ES PECÍFICAS

Dieta normos dica e hiperprot ica.ó é

Administraci n sistem tica de cristaloides para optimizar la perfusi n tisular. Par metro ó á ó á

indirectamente medido con gastos urinarios ideales > de 1 ml/kg/hora.

Utilizaci n del sulfato de magnesio terap utico en todos los casos de Preeclampsia. Administrar el ó é

esquema Zuspan:

1. 4 gramos de bolo de impregnaci n durante 20 minutos.ó

2. seguido de 1 - 2 gramo/hora, m nimo durante 24 horas(En bomba de infusi n).í ó

3. Utilizarlo m nimo en las primeras 24 horas de puerperio, o 24 horas despu s de controlada í é

la sintomatolog a neurol gica.í ó

Antihipertensivos.

LAS CRISIS SON GENERALIZADAS Y PUEDEN APARECER ANTES DEL TRABAJO DE

PARTO, DURANTE EL MISMO O DESPUÉS.

CHAMES (2002): 25% DE LAS CRISIS APARECIERON MAS ALLÁ DE LAS 48 H

POSTPARTO.

Durante la convulsi n, colocar la paciente en dec bito lateral, evitar la mordedura de ó úla lengua, aspirar secreciones y administrar ox geno.í

Inmediatamente despu s, iniciar la impregnaci n con 6 gramos de sulfato de é ómagnesio, administrados durante 20 minutos.

No es necesario manejar el primer episodio convulsivo con benzodiazepinas, por el

riesgo de depresi n respiratoria materna y neonatal.ó

Durante el perodo postictal, el compromiso fetal es muy importante por el periodo ítransitorio de apnea materna.

Posteriormente, se contin a el goteo de mantenimiento de 2 gramos por hora de úsulfato de magnesio, la hidrataci n con cristaloides, la estabilizaci n de las cifras ó ótensi nales.ó

ES TUDIOS A PRACTICAR

EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES FETALES.Ecografía obstétrica: Por lo menos en cada trimestre. En caso de consignarse alteraciones, el seguimiento ecográfico deberá ser mensual.

Con base en parámetros clínicos se tendrá en cuenta: altura uterina, peso materno y tamaño fetal. Evaluación de la reserva respiratoria placentaria: Monitoria fetal desde la semana 28 en hipertensión severa y desde la semana 32 en hipertensión leve o moderada.

CRITERIOS DE HOS PITALIZACION

2.Pacientes con Preeclampsia sobreagregada.

3.Mujeres < 20 y > 40 a os. ñ

3. Paciente con compromiso progresivo de la funci n renal o ó

complicaciones cardiovasculares.

4. Pacientes de difcil manejo (Diast licas mayores de 1 1 0 í ó

persistentes).

5. Pacientes con hipertensi n severa (para su estudio y ó

manejo inicial).

FÁRMACO TERAPIA

Alfa Metil Dopa: 250 a 500 mgs. cada 8 horas.

Nifedipina 10 mgs. cada 6 u 8 horas. ( Hasta 120 mgs. día).

(HH de "hemolysis" en ingl s): hem lisis (la é ódescomposici n de gl bulos rojos)ó ó

(ELEL de "elevated liver enzymes" en ingl s é): enzimas hep ticas elevadasá

(LPLP de "low platelet count" en ingl s): éconteo de plaquetas bajo

ES UNA ENFERMEDAD MULTISISTÉMICA DENTRO DEL ESPECTRO DE LA

PREECLAMPSIA GRAVE, CON ANEMIA HEMOLÍTICA

MICROANGIOPÁTICA, DIS FUNCIÓN HEPÁTICA Y

TROMBOCITOPENIA CON CONTEO DE PLAQUETAS

MENOR DE 100.000 POR MM3 QUE, EN SU FORMA M S SERIA, Á

PUEDE LLEGAR A COAGULACI N INTRAVASCULAR DISEMINADA.Ó

•SE PRESENTA EN 1 A 6 PACIENTES POR CADA 1 .000 EMBARAZOS.

•AFECTA EL 20% DE LOS EMBARAZOS CON PREECLAMPSIA GRAVE.

•EDAD DE GESTACI N ENTRE LAS 27 Y LAS 36 SEMANAS HASTA EN 70% DE LOS CASOS.Ó

•UN 1 1 % PUEDE APARECER ANTES DE LA SEMANA 27, CON CONSECUENCIAS FATALES.

•ENTRE 1 5% Y 25% DE APARICI N EN EL PUERPERIO.Ó

•ES M S FRECUENTE EN MUJERES BLANCAS MULTPARAS CON EDAD MEDIA DE 25 A OS.Á Í Ñ

1) ALTERACI N DE LA FUNCI N DE LA PLACENTA (POR ESTRÉS OXIDATIVO PRODUCTOR DE ISQUEMIA).Ó Ó

2) USUALMENTE ES DE INICIO Y PROGRESI N R PIDOS (DISMINUCI N ENTRE 35% Y 50% DE LAS PLAQUETAS EN 24 HORAS, CON Ó Á Ó

UNA MEDIA DE 40.000 PLAQUETAS/ D A).Í

3) LA (LDH) Y LAS (ALT Y AST) INCREMENTAN DESDE LA APARICI N DE LA ENFERMEDAD, HASTA 24 A 48 HORAS DESPUÉS DEL Ó

PARTO.

4) LA HEM LISIS, DEFINIDA COMO LA PRESENCIA DE ANEMIA HEMOLTICA MICROANGIOP TICA, ES LA MARCA DE ESTE S NDROME.Ó Í Á Í

5) EL HGADO CENTRO DE LA PATOGÉNESIS, LA DISFUNCI N Y MUERTE DEL HEPATOCITO PERIPORTAL SE RELACIONA DIRECTAMENTE Í Ó

CON LA INTENSIDAD DE LA ENFERMEDAD EN LA MADRE.

6) LA APOPTOSIS CELULAR HEP TICA, MEDIADA POR CD95 (APO 1 , FAS), ES EL MAYOR MECANISMO PATOGÉNICO DE LA Á

ENFERMEDAD.

1) La primera prioridad es evaluar y estabilizar las alteraciones en la coagulación.

(recuento de plaquetas y pruebas de función hepática)

3) Valorar el bienestar fetal.

4) Manejo con sulfato de magnesio como en cualquier preeclampsia grave.

(esquema de 6 mg en 20 minutos de impregnación, seguido de 2 g por hora

en solución intra-venosa (IV) continua de mantenimiento, desde el ingreso

hasta 24 horas después del parto).

6) Está indicada la medicación antihipertensiva si la tensión arterial sistólica es mayor o igual a 160 mm

Hg o si la tensión arterial diastólica es mayor o igual a 105 mm Hg.

(labetalol, 20 a 40 mg, IV, cada 15 minutos hasta máximo 220 mg o, como

alternativa, la nifedipina, 10 a 20 mg, por vía oral, cada 30 minutos hasta un

máximo de 40 mg en una hora).

8) Desembarazar.

SEGÚN LA UNIVERSIDAD DE MISSISSIPPI:

CLASE 1: PLAQUETAS HASTA 50.000 MM3

CLASE 2: PLAQUETAS DE 51.000 – 100.000 MM3

CLASE 3: PLAQUETAS 101.000 – 150.000 MM3