Indicações e técnicas para a cirurgia bariátrica

A cirurgia bariátrica é o ramo da medicina que cuida do controle de peso, incluindo a gastroplastia, que é um procedimento cirúrgico no qual o tamanho do estômago é reduzido (MAHAN & SCOTT-STUMP, 2002).

Segundo Fernandez e Alvarez, (2004), deve ser aplicada naqueles pacientes que fracassaram nas medidas médicodietéticas para redução de peso.

Porém, não se trata de uma cirurgia com fins estéticos (CASALNUOVO, 2011).

Considera-se obesidade quando, em homens, há mais do que 20% de gordura na composição corporal e, em mulheres, mais do que 30%.

Na prática clínica, na maior parte dos estudos e na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) utiliza-se o Índice de Massa Corporal (IMC), calculado dividindo-se o peso corporal, em quilogramas, pelo quadrado da altura, em metros quadrados.

IMC= kg

m²

A presença da obesidade grau III está associada a piora da qualidade de vida, a alta freqüência de comorbidade, a redução da expectativa de vida e a grande probabilidade de fracasso dos tratamentos menos invasivos.

A obesidade é uma das doenças que mais matam no mundo em decorrência de suas comorbidades, estando na lista das 10 doenças mais mortais do planeta.

É o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2

Está relacionada com o desenvolvimento da hipertensão arterial sistêmica (HAS), insuficiência cardíaca congestiva, dislipidemia e aterosclerose, contribuindo, assim, para maior risco de morbimortalidade por doenças cardiovasculares.

Também é responsável por desencadear artropatias, hipoventilação ou síndrome da apneia do sono e muitas outras condições patológicas, reduzindo, assim, a qualidade de vida e a auto-estima do paciente.

Devido a todas comorbidades associadas à obesidade, somando-se os aspectos emocionais abalados, pacientes muito obesos têm taxa de mortalidade até 12 vezes maior que a população em geral, (PREVEDELLO et al.; 2009).

A obesidade também pode estar associada a maior incidência de complicações cirúrgicas e obstétricas, e maior suscetibilidade a acidentes.

Apesar da obesidade não estar associada ao aumento de risco em problemas psiquiátricos, esses pacientes têm maior propensão a problemas econômicos, sociais e psíquicos e, muitas vezes, sentem-se discriminados na vida pessoal e profissional.

Devido a isto, esta doença tem sido apontada como um dos fatores contribuintes para a baixa-estima, o isolamento social e a depressão, (DINIZ & DINIZ, 2002).

Como a obesidade é uma condição médica crônica de etiologia multifatorial, seu tratamento envolve vários tipos de abordagens. A orientação dietética, a programação de atividade física e o uso de fármacos anti-obesidade são os pilares principais do tratamento, (FANDIÑO et al.; 2002).

Entretanto, o tratamento convencional para a obesidade grau III continua produzindo resultados insatisfatórios, com 95% dos pacientes recuperando seu peso inicial em até 2 anos

.

Devido a necessidade de uma intervenção mais eficaz na condução clínica de obesos graves, a indicação das operações bariátricas vem crescendo nos dias atuais.

Atualmente a cirurgia bariátrica é considerada a ferramenta mais eficaz no controle e no tratamento da obesidade severa. Os benefícios da cirurgia incluem resolução ou melhora acentuada de doenças crônicas como hipertensão, diabetes e hiperlipidemia, (BUCHWALD et al.; 2004).

Indicações para a cirurgia bariátrica devem preencher alguns critérios, como IMC maior que 40 kg/m²

IMC acima de 35 kg/m², associado com doenças com, no mínimo, cinco anos de evolução e que melhorem com a perda de peso, como diabetes melito e hipertensão arterial, doenças osteoarticulares (principalmente de membros inferiores), apnéia do sono, histórico de falha de tratamentos conservadores prévios e ausência de doenças endócrinas como causa da obesidade.

Entretanto, é preciso salientar que o tratamento cirúrgico da obesidade não se resume ao ato cirúrgico, (BORDALO et al.; 2011).

A indicação do tratamento cirúrgico deve basear-se numa análise abrangente de múltiplos aspectos clínicos do doente.

A avaliação desses pacientes no pré e pós-operatório deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar composta por endocrinologistas, nutricionistas, cardiologistas, pneumologistas, psiquiatras, psicólogos e cirurgiões, (COUTINHO, 1999).

Deve ficar clara a necessidade de avaliação clínica, laboratorial e psiquiátrica de forma regular nos períodos pré e pós operatório, (KARLSSON etal.; 1998

Quanto à possibilidade de contra-indicações psiquiátricas para a cirurgia bariátrica, não há consenso na literatura. Embora a presença de transtornos depressivos, afetivo bipolar ou psicótico costumem ser considerados como contra-indicações para a realização da cirurgia.

De forma geral, utiliza-se o bom senso de liberar o paciente com transtorno psiquiátrico já estabilizado ou pelo menos tendo iniciado o tratamento específico, considerando o risco da própria obesidade mórbida como principal indicador do ato cirúrgico.

Cuidado especial deve ser dado a pacientes portadores de dependência de etílicos pela sua associação com má evolução pós-operatória e risco de morte (HSU et al.; 1998).

A cirurgia bariátrica deve ser contra-indicada em qualquer caso em que o paciente não esteja plenamente de acordo com a cirurgia ou não seja capaz de apreciar as mudanças que ocorrerão após a operação, quer por transtornos psiquiátricos de eixo I ou por incapacidade cognitiva, (SEGAL et al.; 2002).

A cirurgia bariátrica é classificada em duas categorias: restritiva e disabsortiva, podendo ser subdividida em:

Totalmente Restritivos - Causam restrição do estômago. Banda Gástrica Ajustável (Lap Band), Gastrectomia Vertical de Mason e Gastrectomia Vertical de Sleeve;

Mistos e Predominantemente restritivos: os desvios gástricos como o Bypass Gástrico com e sem anel (Gastroplastia com Derivação em Y de Roux (Cirugia de Fobi Capella);

Mistos e Predominantemente disabsortivos: as derivações bileopancreáticas (Scopinaro, Duodenal Switch);

Totalmente disabsortivo - Bypass Jejuno-Ileal (essa cirurgia foi proibida por complicações relacionadas à alça exclusa);

Os procedimentos restritivos promovem a perda de peso pelo fechamento de partes do estômago para torná-lo menor, assim restringe a quantidade de alimento que o estômago comporta.

Os procedimentos restritivos não interferem com o processo digestivo normal. Como resultado dessa cirurgia, a maioria das pessoas perde a capacidade de comer grande quantidade de comida de uma só vez.

Após a operação, as pessoas usualmente conseguem comer apenas ¾ a 1 xícara de alimento sem desconforto ou náusea. Os alimentos também devem ser bem mastigados, (CAPELLA & CAPELLA, 1996).

É um procedimento cirúrgico restritivo puro, no qual uma banda é colocada em volta da parte superior do estômago. Essa banda divide o estômago em duas partes, uma pequena e outra maior. A maioria dos pacientes se sente cheio mais rapidamente, pois a banda restringe a entrada do alimento. A digestão de alimento ocorre através do processo digestivo normal.

Vantagens:

Restringe a quantidade de alimento que pode ser consumida em uma refeição;

O alimento consumido passa pelo restante do trato digestivo da forma usual, permitindo ser totalmente absorvido pelo organismo;

A perda do excesso de peso varia de 28 a 87%;

A banda pode ser ajustada para aumentar ou reduzir a restrição;

A cirurgia pode ser revertida.

Riscos: A perfuração gástrica ou desgaste na parede do

estômago pode exigir uma operação adicional para a retirada da banda;

O vazamento ou torção do portal de acesso pode exigir uma operação adicional;

Pode não fornecer a sensação de satisfação necessária de ter comido o suficiente;

Náusea e vômito; Obstrução da saída; Dilatação da bolsa; Migração/deslizamento da banda; Perda de peso insuficiente.

Em 1982 foi introduzida por Mason a técnica cirúrgica de gastroplastia vertical com bandagem . É uma operação restritiva, simples, rápida, com baixos índices de complicações e mortalidade.

O procedimento consiste no fechamento de uma porção do estômago através de uma sutura, resultando em diminuição importante do reservatório gástrico. Um anel de contenção é colocado no orifício de saída, tornando o esvaziamento desta pequena câmara mais lento.

Contudo, este procedimento apresenta alta incidência de recidiva da obesidade após 10 anos de seguimento, motivo pelo qual ela vem sendo abandonada mundialmente.

A gastrectomia vertical (ou gastroplastiavertical, ou gastrectomia em manga, ou "GastricSleeve" figura 3) foi inicialmente descrita como parte da operação de derivação biliopancreática.

O conceito de gastrectomia vertical evoluiu das cirurgias de gastroplastia vertical com banda (Cirurgia de Mason) e da operação de Magenstrasse e Mill, que realizam tunelizaçãoparcial da pequena curvatura gástrica com a finalidade de restringir a capacidade de ingestão alimentar.

Mais recentemente, a gastrectomia vertical foi indicada como cirurgia de intervalo da derivação biliopancreática em pacientes super-obesos ou de alto risco.

Os resultados imediatos observados com esta indicação levaram a que se propusesse seu uso isolado para o tratamento da obesidade como procedimento restritivo único.

A gastrectomia vertical pode se mostrar uma alternativa viável como tratamento isolado da obesidade mórbida

Indicações : parte integrante da derivação biliopancreática; cirurgia de intervalo em pacientes super-obesos

(IMC > 50); pacientes obesos mórbidos idosos ou de alto risco; condições intra operatórias adversas: má

exposição, excessiva gordura visceral, fígado grande, aderências intensas ou instabilidade clínica; cirurgia revisional após insucesso de banda gástrica ajustável;

outras indicações: pacientes com doença intestinal inflamatória, doença celíaca, anemia intensa ou cirrose hepática.

Vantagens:

Não se acompanha de efeitos colaterais significativos quanto a deficiências nutricionais ou de vitaminas;

Seu insucesso como procedimento isolado permite que seja feita complementação tanto para gastroplastia jejunal em Y de Roux como para a derivação bliopancreática.

Riscos: Vários aspectos merecem discussão mais aprofundada

para a aceitação da gastrectomia vertical como procedimento de uso rotineiro no tratamento cirúrgico da obesidade;

Os estudos publicados ainda referem-se a resultados de curto e médio prazo;

Observa-se tendência a reganho de peso no seguimento mais tardio;

Aspectos técnicos referentes à distância do piloro em que se inicia a gastrectomia, necessidade de calibragem e seu diâmetro, tipo de grampeador, reforço da linha de sutura, ainda precisam melhor esclarecimento visando a segurança e resultado do procedimento

Segundo CAPELLA & CAPELLA, (1996)., os procedimentos disabsortivos, as cirurgias mais comuns para a perda de peso, combinam a restrição do estômago com um desvio parcial do intestino delgado.

É criada uma conexão direta do estômago para um segmento inferior do intestino delgado, reduzindo as porções do trato digestivo que absorvem as calorias e os nutrientes.

A técnica mais utilizada é chamada de Y de Roux, que utiliza um anel de contenção para a redução do estômago.

É o procedimento padrão ouro atual para cirurgia bariátrica pela SBCBM (Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica).

É um dos procedimentos para perda de peso mais realizado no Brasil. Nesse procedimento, o grampeamento cria uma pequena (15 a 20 cc) bolsa do estômago.

O restante do estômago não é removido, mas totalmente grampeado e separado da bolsa do estômago.

A saída dessa bolsa formada passa direto para a parte inferior do jejuno, desviando assim a absorção de alimentos.

Esse desvio é feito dividindo o intestino delgado pouco depois do duodeno, a fim de levá-lo até o estômago e construir uma ligação (anastomose – ligação) com a bolsa do estômago formada.

A outra extremidade é ligada à lateral da alça em Y de Roux do intestino, criando a forma de "Y" que dá seu nome à técnica. O comprimento de um dos segmentos do intestino pode ser aumentado, para produzir níveis mais baixos ou mais altos de malabsorção.

Vantagens: A média para perda de peso excessivo, após o procedimento

de Gastroplastia e derivação em “ Y de Roux”, geralmente é maior em um paciente complacente que após o procedimento restritivo puro;

Um ano após a cirurgia, a perda de peso pode chegar a 77-100% do peso corporal excessivo;

Estudos demonstram que, após 10 a 14 anos, 50-60% da perda de peso corporal excessivo foi mantida por alguns pacientes;

Demonstrou-se que 70-90% de determinadas condições de saúde associadas (dor nas costas, apnéia do sono, pressão sanguínea alta, diabetes e depressão) foram melhoradas ou solucionadas;

Teoricamente pode ser revertida.

Logo após a cirurgia, a maioria das pessoas perde peso rapidamente e mantém essa perda por 18 a 24 meses após o procedimento. Embora a maioria das pessoas readquira 5% a 10% do peso perdido, muitas mantêm a perda de peso a longo prazo em cerca de 45 Kg. Além disso, a cirurgia melhora a maior parte das condições relacionadas à obesidade como por exemplo, o diabetes tipo II. (ORIA & MOOREHEAD, 1998).

MELHORAS PÓS-CIRÚRGICAS Cardiopulmonares Diabetes Hipertensão Dislipidemia Insuficiência cardíaca Esofagite Edema Ginecológicas Insuficiência Respiratória Infertilidade Síndrome de Hipoventilação da

Obesidade Gestação e Parto Asma Incontinência Urinária

MELHORAS PÓS-CIRÚRGICAS Cirrose e fibrose hepáticas Risco cirúrgico Osteoartrite Depressão Pseudo tumor cerebral Ansiedade Índices de Qualidade de vida Autoestima Desemprego Interação Social Mobilidade física Tromboembolismo Transtornos do Sono

Riscos: Além dos riscos da cirurgia restritiva, as operações disabsortivas

também podem levar a um grande risco de deficiências nutricionais. Isso ocorre porque o alimento não passará mais pelo duodeno e jejuno (as primeiras partes do intestino), onde a maior parte de ferro e cálcio são absorvidos. Essas deficiências usualmente podem ser evitadas se as vitaminas e minerais forem ingeridos adequadamente para cada caso.

Uma condição conhecida como, "síndrome do esvaziamento rápido", pode ocorrer como resultado do rápido esvaziamento do conteúdo do estômago para o intestino delgado. Às vezes, isso é desencadeado quando muito açúcar ou grande quantidade de alimento é ingerido. Embora não seja considerado como um sério risco para sua saúde, os resultados podem ser muito desagradáveis e incluir náusea, fraqueza, transpiração, fragilidade e ocasionalmente diarréia, após as refeições. Alguns pacientes não conseguem comer qualquer forma de doces, após a cirurgia.

A parte desviada do estômago, duodeno e segmentos do intestino delgado não pode ser facilmente visualizada, usando um raio-x ou endoscopia, caso ocorram problemas como úlceras, hemorragias ou malignidade.

Um risco comum das operações restritivas são os vômitos, que são causados quando o estômago, agora menor, é excessivamente preenchido por alimentos mal mastigados. Em menos de 1% de todos os casos, infecção ou morte devido a complicações pode ocorrer.

Desvio Bilio Pancreático DBP (Cirurgia de Scopinaro)

Desvio Biliopancreático com Derivação Duodenal "Duodenal Switch,"

O Desvio Bilio Pancreático DBP (Cirurgia de Scopinaro) é uma cirurgia que remove aproximadamente 3/4 do estômago para causar a restrição da ingestão de alimento e redução da saída de ácido.

Deixar estômago superior suficiente é importante para manter uma nutrição apropriada. O intestino delgado é então dividido, tendo uma extremidade ligada à bolsa do estômago, para criar o que é chamado de "tubo alimentar".

Todo o alimento passa por esse segmento, no entanto, não muito é absorvido.

Os sucos biliares e pancreáticos passam pela "alça biliopancreática", que é ligada à parte lateral do intestino próximo à extremidade. Isso fornece os sucos digestivos na seção do intestino, que agora é chamada de "alça comum".

O cirurgião pode variar o comprimento da alça comum, para regular a quantidade de absorção de proteína, gordura e vitaminas solúveis em gordura

O Desvio Biliopancreático com Derivação Duodenal "Duodenal Switch," procedimento que é uma variação do BPD, em que a remoção do estômago é restrita à margem externa, deixando uma alça de estômago com o piloro e o início do duodeno em sua extremidade.

O duodeno, a primeira parte do intestino delgado, é dividida para que a drenagem pancreática e biliar seja desviada.

A extremidade próxima ao "tubo alimentar" é então ligada ao início do duodeno, enquanto a "alça comum" é criada da mesma maneira, conforme descrito acima.

Vantagens: Operações que geralmente permitem que o paciente

consiga fazer refeições maiores que as do procedimento restritivo puro ou gastroplastia padrão com derivação em "Y de Roux";

Esses procedimentos podem causar uma perda maior de peso excessivo, pois fornecem os mais altos níveis de mal absorção;

A perda de peso excessivo pode ocorrer de 74% em um ano até 91% em cinco anos;

A manutenção a longo prazo da perda do peso corporal excessivo pode ser bem-sucedida, se o paciente adaptar-se e aderir a uma dieta honesta, com suprimentos, exercícios e regime comportamental.

Riscos: Para todos os procedimentos de mal absorção há um período de

adaptação intestinal, quando os movimentos do intestino podem ser muito líquidos e freqüentes. Essa condição pode diminuir no decorrer do tempo, mas pode ser uma ocorrência permanente e vitalícia;

Inchaço abdominal e evacuação fétida ou gases podem ocorrer; Monitoramento rigoroso e vitalício quanto à má nutrição de

proteína, anemia e doença óssea é recomendado. Da mesma maneira, é necessário um complemento vitamínico vitalício. Em geral, observou-se que se as instruções de alimentação e complemento vitamínico não forem rigorosamente seguidas, no mínimo, 25% dos pacientes desenvolverão problemas que precisarão de tratamento;

As mudanças na estrutura intestinal podem resultar no aumento do risco de formação de cálculo biliar e necessidade de remoção da vesícula biliar;

O redirecionamento dos sucos biliares e pancreáticos, bem como de outros sucos digestivos, para fora do estômago pode causar irritação intestinal e úlceras;

Como o duodeno é desviado, a má absorção de ferro e cálcio pode resultar na redução do total de ferro do organismo e uma predisposição para anemia por deficiência de ferro. Essa é a principal preocupação para os pacientes que apresentam perda de sangue crônica, durante fluxo menstrual excessivo ou hemorragia de hemorróidas. Mulheres já em risco de osteoporose, que pode ocorrer após a menopausa, devem estar conscientes do potencial para perda intensificada de cálcio no osso;

O desvio do duodeno causou uma doença ósseo-metabólica em alguns pacientes, resultando em dor nos ossos, perda de altura, corcunda e fraturas nos ossos das costelas e quadris. Todas as deficiências mencionadas acima, no entanto, podem ser tratadas através de dieta apropriada e complementos vitamínicos;

Pode ocorrer anemia crônica, devido à deficiência de Vitamina B12. O problema geralmente pode ser tratado com pílulas ou injeções de B12;

As cirurgias disabsortivas produzem maior perda de peso do que as restritivas e são mais efetivas em reverter os problemas de saúde relacionados com a obesidade grave. As pessoas que realizam a cirurgia disabsortiva geralmente perdem dois terços do excesso de peso dentro de dois anos.

Embora as cirurgias restritivas levem a uma perda de peso na maioria das pessoas, elas são menos eficazes que as cirurgias disabsortivas em alcançar uma perda de peso substancial em longo prazo. Algumas pessoas readquirem o peso novamente. Outras são incapazes de mudar seus hábitos alimentares e falham na perda do peso que desejam.

É importante ter em mente que a cirurgia não é uma garantia de sucesso. Os resultados dependem da força de vontade dos pacientes para adotar um plano a longo prazo de uma alimentação saudável e atividades físicas regulares

ALUNOS:

Anderson Bragança

Celso Teixeira

Guilherme Drumond

Juliana Braz

Laura Coelho

Tatiana Brito

Raquel Teixeira