Informe de Enfermeria

INFORME DE ENFERMERIA

ASPECTOS LEGALES

LIC. ANDRES DIMITRIMP: 10797

Objetivos del AteneoObjetivos generalesO Conocer la importancia profesional y legal de

los registros de enfermería.

Objetivos específicos O Describir con léxico correcto los registros de

enfermeríaO Demostrar que los registros de enfermería son

también un instrumento para el desarrollo de la profesión.

EL INFORME DE ENFERMERIA COMO PRUEBA DE LA ATENCION BRINDADA

El Registro de Enfermería representa una responsabilidad profesional de carácter:

O TECNICO: debe reflejar los caminos diagnósticos seguidos, la conducta prescrita y su resultado.

O LEGAL: es el documento o prueba de la atención de enfermería.

O ADMINISTRATIVO: actúa como declaración jurada de la atención brindada.

«LO QUE NO ESTA ESCRITO, NO FUE HECHO»

VALOR LEGAL DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

La historia de Enfermería deberá tener:O Ser perfectamente identificables.O Tener relación ordenada, detallada y

cronológica de todos los datos.O Contener los cambios operados en forma

diaria en «observaciones, balances y signos vitales».

O Contener la actividad profesional y las indicaciones prescritas en el «plan de cuidados de enfermería».

O Cada registro deberá llevar firma y sello aclaratorio con N° de matricula del profesional interviniente, según lo establece el art 3° de la Ley 24004 Ley 12245 en su punto 18 inciso s) y punto 16 para el nivel auxiliar.

O Los datos de identificación deben coincidir con cada uno de los formularios que integran la Historia Clínica, las hojas deben estar numeradas correlativamente.

O La aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), representa una responsabilidad profesional indeleble, derivada de los marcos legales que regulan la practica de la Profesión (Constitución Nacional Argentina, Ley de Ejercicio de la Enfermería, Ley Básica de Salud, Normas de Organización y Funcionamiento de los Servicios de Enfermería, Resol Ministerial N°194/95, otros).

O Utilice letra clara y legible, no use abreviaturas que solo usted comprenda, redacte sin faltas de ortografía, sea preciso en sus registros, no utilice términos como: creo, parece, aparentemente, que lo que escriba tenga sentido, puede que en un juicio no recuerde lo que intento escribir en ese momento.

O No realice tachadura, ni use corrector, puede que ante un litigio judicial sea tomado como ocultación o destrucción de prueba.

O Cuando solicite la presencia de otro profesional para evaluar al paciente, registre horario del llamado nombre del profesional, si debió reiterar el pedido, horario que se hizo presente, otros datos relevantes.

O « Un Fiscal nunca perderá la oportunidad de señalar que un suceso importante no fue registrado por los profesionales de la salud, algunos tribunales sostienen que la falta de exactitud en la documentación se puede considerar como evidencia de Negligencia»

Para tener en cuenta:

ONunca registre cuidados antes de realizarlos, el paciente podría egresar de la institución por cualquier motivo (alta, traslado, defunción), tampoco deje los registros para el final del turno, su tiempo de podría ver limitado por alguna urgencia.

Modelo de CuidadosVirginia Henderson

O Es básica y fundamental la independencia del paciente en la medida de los posible, y orienta sus cuidados a que este la consiga del modo mas rápido posible.

O El paciente debe ser ayudado en las funciones que el mismo realizaría si tuviera fuerza voluntad y conocimientos.

ONecesidades Básicas de Henderson o Patrones Funcionales de Gordon.

O Patrón 1: Percepción de la SaludO Patrón 2: NutricionalO Patrón 3: EliminaciónO Patrón 4: Actividad – EjercicioO Patrón 5: Sueño – DescansoO Patrón 6: Cognitivo – PerceptivoO Patrón 7: Autopercepción – AutoconceptoO Patrón 8: Rol – RelacionesO Patrón 9: Sexualidad – ReproducciónO Patrón 10: Tolerancia al EstrésO Patrón 11: Valores - Creencias

O Los Registros de Enfermería son testimonio documental sobre actos y conductas profesionales donde queda asentada toda la información sobre la actividad del enfermero al paciente, su tratamiento y su evolución.

Son fundamentales para:

ODesarrollo de Enfermería

OCalidad de Información

Desarrollo de EnfermeríaO La enfermería como disciplina profesional se

desarrolla en base a la existencia de todas las actividades que llevamos a cabo.

O Facilitan la investigación clínica y docencia de enfermería, ayudando así a formular protocolos y procedimientos específicos y necesarios para cada área de trabajo.

O Tienen finalidad jurídico-legal, considerándose un prueba objetiva en la valoración del personal sanitario respecto a su conducta y sus cuidados del paciente.

O Solo a través del registro de todo aquello que la enfermera realiza, podremos transformar el conocimiento común sobre los cuidados en conocimiento científico y contribuir con ello al desarrollo disciplinario y profesional.

Calidad de InformaciónO Influye en la

efectividad de la practica profesional, por lo tanto los registros deben cumplir estándares básicos que favorezcan la eficacia de los cuidados en las personas y legitimasen la actuación del profesional sanitario.

Normas para la Cumplimentación de Registros

OBJETIVIDAD: deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales.O No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa

hacia el paciente, comentario despectivos, acusaciones o insultos.

Ej: refiere consumir «2lt de vino al día» NO: alcohólico.O Describir de forma objetiva el comportamiento del paciente,

sin etiquetarlo de forma subjetiva.O Anotar la información subjetiva que aporta el paciente o sus

familiares entre comillas.O Registrar solo la información subjetiva de enfermería,

cuando este apoyada por hechos documentados.

PRECISION Y EXACTITUD: deben ser precisos, completos y fidedignos.O Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa.O Expresar sus observaciones en términos cuantificables.O Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa,

tipo, forma, tamaño y aspecto. Ej, a las 12hs. Presenta apósito manchado de manera uniforme, de unos 5cm, de diámetro y aspecto hemático.NO: apósito manchado.O Se debe hacer constar fecha, hora, firma y sello legible y

numero de matricula del profesional responsableO Anotar todo lo que se informa, unos registros

incompletos, indican cuidado deficiente.Ej, 15hs sonda vesical permeable con diuresis colurica debito 200cc.

LEGIBILIDAD Y CLARIDAD: deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones no serán útiles para los demás profesionales, si no se pueden descifrar.O Sino posee una buena caligrafía se recomienda usar

letra de imprenta. O Anotaciones correctas ortográfica y gramaticalmente.O Usar abreviaturas de uso común y evitar aquellas que

puedan entenderse con mas de un significado, cuando existan dudas escribir completamente el termino.

Ej. IR insuficiencia renal o respiratoria.O No utilizar liquido corrector ni emborronar. Corregir los

errores, tachando simplemente con una línea, para que sean legibles, anotar al lado «error» o «no corresponde» con firma del enfermero responsable.

O Firma y sello del enfermero responsable y numero de matricula especificar la categoría del profesional.

O No dejar espacios en blanco, ni escribir entre lineas.

Simultaneidad:O Los registros deben realizarse de forma

simultánea a la asistencia y no dejarlos para el final del turno.

O evitar errores u emisiones. O realizar un registro exacto del estado del

paciente. O nunca registrar los procedimientos antes de

realizarlos, puesto que estas anotaciones pueden ser inexactas e incompletas.

Ejemplo: si se registra “ha descansado bien toda la noche” y a las 6:00h se produce un PCR, el registro ya no es fidedigno.

Hojas de administración de medicamentos O Se debe anotar toda la información acerca de

medicamentos, para cada uno de ellos que se administre, se debe anotar fecha, hora y la firma y sello de la enfermera responsable.

O Si las indicaciones medicas no están claras o la caligrafía es ilegible, se debe pedir al medico que las aclare y lea la prescripción.

O No se deben tomar indicaciones verbales o telefónicas, en caso necesario, repita la indicación confirmándola, y pedir el nombre y apellidos del medico que lo prescribe a continuación registrarlo:

Ejemplo: a las 16:00 el Dr. Matas, prescribe telefónicamente paracetamol 1gr. vía oral.O Si otra enfermera administra medicación, también se

deberá anotar su nombre y hora a la que lo realizo

Lo que no se debe anotar:O Los adjetivos que califiquen conductas o

comportamientos del paciente, deben especificar que se refieren a dicha conducta o comportamiento, no descalificando al paciente.

Ejemplo: el paciente se muestra agresivo verbalmente con el personal de enfermería. En lugar de paciente agresivo.O No intentar explicar que se ha producido un error

o utilizar expresiones como “accidentalmente”, “de alguna forma”.

O No hacer referencia a conflictos entre compañeros.

O La realización correcta de los registros, puede ser nuestra mejor defensa ante un problema legal

COMO DEBE SER UNA HOJA DE ENFERMERIA

QUE DEBE CONTENER:O Nombre y Apellido del pacienteO Signos Vitales por horarioO Ingresos y EgresosO Balance hidroelectrolíticoO Registro de cuidados de EnfermeríaO Medicación Realizada.O Parámetros de respirador (UTI-UCI)O CHECK LIST

O Índice Apache II (opcional)O Escala de Ramsey (opcional)O Escala de Glasgow (adulto pediátrica

opcional).O Escala de Norton. (Opcional)O Escala de TISS 28. (Opcional)O Escala de TAL y COL (OpcionalO Medicación realizadaO Firma y Sello del profesional.

¿Alguna pregunta?

MUCHAS GRACIAS!

BibliografíaO http://blogsdelagente.com/adnenfermeria/2009/06/18/enf

ermeria-legal/O Camacho A, Llanes E, García C, Romero M. Informe de Enfermería

al Alta. El resumen de la historia de Enfermería hecho realidad. Revista Rol de Enfermería 1998 Mazzo; 235: 17-20

O Amezcúa M. La calidad en la documentación clínica de enfermería. Del papeleo a los registros para el cuidado. Index de Enfermería 1995; 11: 15-19

O Dirección de Enfermería. Unidad de Docencia, Calidad e Investigación de Enfermería. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Manual de Protocolos y Procedimientos Generales De Enfermería. Córdoba 2001

O AGRADO, Martha Lucía y otros. Procedimientos de Enfermería. Primera

O edición, 1994. Hospital Universitario del Valle. Departamento de Enfermería.

O Aspromédica.