Jet Ventilation

ОСОБЕННОСТИ И ПРЕИМУЩЕСТВА

ВЫСОКОЧАСТОТНОЙСТРУЙНОЙ ИСКУССТВЕННОЙ

ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ

ЕКАТЕРИНБУРГ2009

КЛИНИКА ЛЁГОЧНОЙ ХИРУРГИИТРИТОН ЭЛЕКТРОНИКС

КОНТОРОВИЧ М. Б. ЗИСЛИН Б. Д.

2009 год

100 – летиеСТРУЙНОЙ

ИСКУССТВЕННОЙВЕНТИЛЯЦИИ

ЛЁГКИХ

ЭВОЛЮЦИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ

ТРАДИЦИОННАЯ ИВЛ

ЭВОЛЮЦИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ

ВЧС ИВЛ

В КЛИНИКЕ ЛЁГОЧНОЙ ХИРУРГИИ СТРУЙНАЯ ВЧ ИВЛ ПРИМЕНЯЕТСЯ С 1983 ГОДА. К НАСТОЯЩЕМУ ВРЕМЕНИ МЫ РАСПОЛАГАЕМ ОПЫТОМ ПРИМЕНЕНИЯ ВЧ ИВЛ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЛЁГКИХ, ОРГАНАХ СРЕДОСТЕНИЯ, ПРИ ПРОВЕДЕНИИ БРОНХОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ И ИССЛЕДОВАНИЙ, В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ И ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПАЦИЕНТАМ РЕАНИМАЦИОННОГО ПРОФИЛЯ.

Общее число наблюдений –

более 17.000

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДА

SAMUEL JAMES MELTZER 1851-1920

Samuel James Meltzer, John Auer: Continuous respiration without respiratory movements.

Journal of Experimental Medicine, New York, 1909, 11: 622-625.

1967 Г. - P.OBERG U.SJŐSTRAND ВПЕРВЫЕ ПРИМЕНИЛИ ВЧИВЛ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ;

1972 Г. - K.HEJMAN ВПЕРВЫЕ ПРИМЕНИЛ ВЧИВЛ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ;

1974 Г. - I.ERIKSSON ВПЕРВЫЕ ПРИМЕНИЛ ВЧИВЛ ПРИ БРОНХОСКОПИИ И ЛАРИНГОСКОПИИ;

1975 Г. - I.ERIKSSON ВПЕРВЫЕ ПРИМЕНИЛ ВЧИВЛ ПРИ ЦИРКУЛЯРНОЙ РЕЗЕКЦИИ ТРАХЕИ;

1977 Г. - L.HEIJMAN, L.NILSSON, U.SJŐSTRAND ПРИМЕНИЛИ ВЧ ИВЛ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ;

1977 Г. – R.BLAND ВПЕРВЫЕ ПРИМЕНИЛ ВЧ ИВЛ В ЛЕЧЕНИИ РДС НОВОРОЖДЁННЫХ;

1983 Г. – В.Л.КАССИЛЬ ПРИМЕНИЛ ВЧ ИВЛ В ЛЕЧЕНИИ ОДН;

1983 Г. – Б.Д.ЗИСЛИН ПРИМЕНИЛ ВЧ ИВЛ В ЛЁГОЧНОЙ ХИРУРГИИ И ПРИ БРОНХОСКОПИИ;

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДА

НАЧАЛО 1990-Х ГОДОВ – ПОТЕРЯ ИНТЕРЕСА К МЕТОДУ

НАЧАЛО XXI ВЕКА – ВОЗОБНОВЛЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ И КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА, СОЗДАНИЕ НАЦИОНАЛЬНЫХ АССОЦИАЦИЙ СТРУЙНОЙ

МЕДИЦИНЫ

НЕДОСТАТКИ ВЧ ИВЛ, НЕУСТРАНИМЫЕ В ХХ ВЕКЕ

НЕВОЗМОЖНОСТЬ ПОЛНОЦЕННОГО КОНДИЦИОНИРОВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СМЕСИ – УВЛАЖНЕНИЯ И СОГРЕВАНИЯ;

НЕВОЗМОЖНОСТЬ ПРОИЗВОЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ FIO2 В ДЫХАТЕЛЬНОЙ СМЕСИ – ЗАВИСИМОСТЬ ЕЁ ОТ СТЕПЕНИ ИНЖЕКЦИИ, ПРЕДСКАЗАТЬ И ИЗМЕРИТЬ КОТОРУЮ НЕВОЗМОЖНО;

НЕВОЗМОЖНОСТЬ ТОЧНОЙ УСТАНОВКИ И КОНТРОЛЯ МОД;

НЕВОЗМОЖНОСТЬ МОНИТОРИНГА ГАЗОВОГО СОСТАВА ВДЫХАЕМОЙ И ВЫДЫХАЕМОЙ ГАЗОВОЙ СМЕСИ;

НЕВОЗМОЖНОСТЬ ИЗМЕРЕНИЯ И МОНИТОРИНГА autoPEEP;

НЕДОСТАТОЧНАЯ РАЗРАБОТКА ТЕОРИИ, С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ОБЪЯСНЯЮЩЕЙ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЧ ИВЛ, БЛАГОПРИЯТНЫЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И АЭРОДИНАМИЧЕСКИЕ СДВИГИ, УСТАНОВЛЕННЫЕ ЭМПИРИЧЕСКИ

ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯК АППАРАТУРЕ

ДЛЯ ИСКУССТВЕННОЙ

ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ

О С Н О В Н Ы Е Т Р Е Б О В А Н И ЯК А П П А Р А Т У Р Е

Д Л Я И С К У С С Т В Е Н Н О Й

В Е Н Т И Л Я Ц И И Л Ё Г К И Х

• Полноценное кондиционирование дыхательной смеси;

• Мониторинг механических параметров вентиляции – P I P ; P m e a n ; a u t o P E E P ; P E E P ; C ; R ;

• Мониторинг газового состава дыхательной смеси – P I O 2 ; P E O 2 ; P I C O 2 ; P E C O 2 ; P E T C O 2 ;

• Контроль и регулирование концентрации кислорода в инспираторной фракции (F I O 2 );

• Возможность реализации режимов вспомогательной вентиляции лёгких

Karl Reiner

СОВРЕМЕННЫЕ АППАРАТЫ СТРУЙНОЙ ВЧ ИВЛ

ACUTRONIC “MOONSON”

ACUTRONIC “MISTRAL”

“LIFEPULSE” BUNNELL

МОДЕЛИ РЕСПИРАТОРОВ ZISLINE JV-100 И JV-110

ЭКРАН ВЧ-РЕСПИРАТОРА 3 ПОКОЛЕНИЯ

JV - 110

ОТРАБОТАННЫЕ ТЕХНОЛОГИИИ КОНСТРУКТИВНЫЕ РЕШЕНИЯ

В течение 7 лет работы над высокочастотным струйным респиратором исследованы и устранены многие считавшиеся ранее принципиально неразрешимыми и органически присущими методу высокочастотной струйной вентиляции недостатки, ограничивавшие сферу применения и вызывающие негативное отношение врачей к этому способу респираторной поддержки…

ПРОБЛЕМЫ ВЧ ИВЛ, РЕШЁННЫЕ СЕГОДНЯ

СТАБИЛЬНОЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОГРЕВАНИЕ И АДЕКВАТНОЕ, ПРОПОРЦИОНАЛЬНОЕ ОБЪЁМУ ВЕНТИЛЯЦИИ УВЛАЖНЕНИЕ ВДЫХАЕМОЙ ГАЗОВОЙ СМЕСИ©;

ВОЗМОЖНОСТЬ ТОЧНОЙ УСТАНОВКИ И ПРЕЦИЗИОННОЙ РЕГУЛИРОВКИ МИНУТНОГО ОБЪЁМА ВЕНТИЛЯЦИИ, НЕПРЕРЫВНЫЙ МОНИТОРИНГ МОД;

ВОЗМОЖНОСТЬ НЕПРЕРЫВНОГО ПРЕЦИЗИОННОГО МИКРОПОТОЧНОГО МОНИТОРИНГА ГАЗОВОГО СОСТАВА ВДЫХАЕМОЙ И ВЫДЫХАЕМОЙ ГАЗОВОЙ СМЕСИ©;

ВОЗМОЖНОСТЬ ИЗМЕРЕНИЯ, РЕГИСТРАЦИИ И ГРАФИЧЕСКОГО ОТОБРАЖЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЫХАТЕЛЬНОГО ОБЪЁМА, PIP, PEEP И СРЕДНЕГО ДАВЛЕНИЯ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ, РЕГИСТРАЦИИ ПЕТЛИ ОБЪЁМ-ДАВЛЕНИЕ КАЖДОГО ДЫХАТЕЛЬНОГО ЦИКЛА, РАСЧЁТА И ИНДИКАЦИИ КОМПЛАЙЕНСА В РЕЖИМЕ РЕАЛЬНОГО ВРЕМЕНИ©;

ВОЗМОЖНОСТЬ ПРЕЦИЗИОННОГО КОРРЕКТНОГО ИЗМЕРЕНИЯ И РЕГИСТРАЦИИ autoPEEP;

ПРОВЕДЕНЫ ФИЗИЧЕСКИЕ, ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОЗВОЛИВШИЕ УСТАНОВИТЬ ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГАЗООБМЕНА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ СТРУЙНОЙ ВЧ ИВЛ И ВЫЗЫВАЕМЫХ ЕЮ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И АЭРОДИНАМИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ, ВЫРАБОТАТЬ ОБОСНОВАННЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА В КЛИНИКЕ©.

НОВАЯ ВЕРСИЯ БЛОКА УВЛАЖНЕНИЯ И СОГРЕВАНИЯ

ДЫХАТЕЛЬНОЙ СМЕСИ

ПОЗВОЛЯЕТ ПРОВОДИТЬ ПРОПОРЦИОНАЛЬНОЕ УВЛАЖНЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СМЕСИ (НЕЗАВИСИМО ОТ ОБЪЁМА МИНУТНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ПОДДЕРЖИВАЕТСЯ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ВЛАЖНОСТЬ 95-98%) В ТЕЧЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЮБОЙ ДЛИТЕЛЬНОСТИ

ДВУХСТУПЕНЧАТЫЙ НАГРЕВ ПОЗВОЛЯЕТ ПОДДЕРЖИВАТЬ tO ГАЗОВОЙ СМЕСИ, ПОСТУПАЮЩЕЙ К ПАЦИЕНТУ, НА УРОВНЕ 34О-35О С НЕЗАВИСИМО ОТ ТЕМПЕРАТУРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ В ТЕЧЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЮБОЙ ДЛИТЕЛЬНОСТИ

СХЕМА НАГРЕВАТЕЛЯ И УВЛАЖНИТЕЛЯАППАРАТА СТРУЙНОЙ ВЧ ИВЛ JV-100

Применение двухуровневого подогрева насыщенной водяным паром дыхательной смеси позволяет избежать конденсации воды в шланге и чрезмерного (опасного) перегрева дыхательной смеси и ожога дыхательных путей пациента. При использовании современного нагревателя не увеличивается внутренний объём шланга пациента, что позволяет поддерживать заданное соотношение вдох:выдох и избежать истечения газа из сопла инжектора по окончании фазы вдоха.

Подогрев дыхательной смеси в шланге предупреждает микробную контаминацию шланга и дыхательных путей пациента.

РАСШИРЕНИЕ ДИНАМИЧЕСКОГО ДИАПАЗОНА ПОТОКОВОГО ДАТЧИКА И РАЗРАБОТКА ОРИГИНАЛЬНОГО АЛГОРИТМА, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕГО ТОЧНОСТЬ ИЗМЕРЕНИЯ ВЕЛИЧИНЫ ПОТОКА ВО ВСЕМ СПЕКТРЕ РАБОЧИХ ЧАСТОТ РЕСПИРАТОРА

ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ НОВАЦИИ В РЕСПИРАТОРАХ JV-100 ZISLINE

РАСПОЛОЖЕНИЕ БЛОКА ДАТЧИКОВ ГАЗОАНАЛИЗАТОРА, ДАВЛЕНИЯ И ПОТОКОВ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛАЗЕРНОЙ КАПНОМЕТРИИ И БЫСТРОДЕЙСТВУЮЩИХ КИСЛОРОДНЫХ СЕНСОРОВ, НОРМАЛЬНО РАБОТАЮЩИХ ПРИ ЧАСТОТАХ ВЕНТИЛЯЦИИ ДО 300 ЦИКЛОВ В МИНУТУ. В ОСНОВЕ ДАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЖАТ СЛЕДУЮЩИЕ КОНСТРУКТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ:

1. МАЛЫЙ ОБЪЕМ КАМЕРЫ ГАЗОВОГО СЕНСОРА;2. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИЗЛУЧАТЕЛЯ НА ОСНОВЕ ТВЕРДОТЕЛЬНОГО

ЛАЗЕРА;3. ОРИГИНАЛЬНЫЙ АЛГОРИТМ, ПОЗВОЛЯЮЩИЙ РЕАЛИЗОВАТЬ РЕЖИМ

КРАТКОВРЕМЕННОЙ (ДО 5 СЕКУНД) ПАУЗЫ И ФИКСИРУЮЩИЙ КОНЦЕНТРАЦИЮ ГАЗОВ В ЭТОТ ПЕРИОД ИЗМЕРЕНИЯ;

4. РЯД ДРУГИХ ПРОГРАММНЫХ РЕШЕНИЙ, В ЧАСТНОСТИ, АЛГОРИТМ РАСЧЕТА КОНЦЕНТРАЦИИ ДВУОКИСИ УГЛЕРОДА В СМЕШАННОМ ГАЗЕ.

РЕАЛИЗАЦИЯ ЭКСПИРАТОРНОЙ ПАУЗЫ

ВАРИАНТЫ КАПНОГРАММЫ ПРИ СТРУЙНОЙ ВЧ ИВЛ

ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ НОВАЦИИ В РЕСПИРАТОРАХ JV-100 ZISLINE

Конструкция инжектора, обеспечивающая минимальный (до 5 мл) «мертвый» объем респиратора;

JV-100 ZisLINE Угловой инжектор® позволяет проводить санацию трахеобронхиального дерева (в том числе бронхоскопическую) через просвет инжектора без прерывания искусственной вентиляции на время процедуры и без изменения кислородного статуса пациента.

Конструкция инжектора позволяет подсоединять к дыхательному контуру выход ультразвукового ингалятора при необходимости проведения ингаляционной терапии.Угловой инжектор® позволяет увеличить инжекцию на 25% - 30%, что позволяет снизить FiO2 во вдыхаемой смеси до безопасного уровня – 0,50 – 0,52.

ПРОЦЕДУРЫ НЕ ОГРАНИЧЕНЫ ПО ВРЕМЕНИ, НЕ ВОЗНИКАЕТ ГИПОКСИИ, ОТСУТСТВУЕТ РЕАКЦИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.ПРИМЕНЕНИЕ СТРУЙНОЙ ВЧ ИВЛ ОСОБЕННО ПОКАЗАНО В ПРАКТИКЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ.

ВАРИАНТЫ КАТЕТЕРНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ТРАХЕИ

ПРИМЕНЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО ФИЛЬТРА:

● ПОЗВОЛЯЕТ ИЗБЕЖАТЬ КОНТАМИНАЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПАЦИЕНТА ШТАММАМИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ;

● ПОЗВОЛЯЕТ ИЗБЕЖАТЬ КОНТАМИНАЦИИ АТМОСФЕРЫ ОТДЕЛЕНИЯ ИЛИ ОПЕРАЦИОННОЙ ПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРОЙ ИЗ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПАЦИЕНТА;

● ПОЗВОЛЯЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНО ИЗБЕЖАТЬ ПОТЕРЬ ТЕПЛА И ВОДЫ ЧЕРЕЗ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ – ИСКЛЮЧИТЬ ПЕРСПИРАЦИОННЫЕ ПОТЕРИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ;

ЧСС УИ СИ ОПС ЦВД Wлж

60

80

100

120

140

160

020406080100120140160

0

85

119

144

156

160

148

156

154

160158

160

Vt exp мл Vt ins мл

НАКОПЛЕННЫЙ ОБЪЁМ ≈ 230 ml

Effect of lung expansion on pulmonary vasculature.

John J. MariniAlain F. BroccardUniversity of Minnesota

Regions Hospital Minneapolis / St. Paul USA

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5 6 7

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ЦИКЛЫ

Дыхательный объём

КОМПЛАЙНС, С/2

VT/10

ВЗАИМООТНОШЕНИЯКОМПЛАЙНСА И ДЫХАТЕЛЬНОГО ОБЪЁМА

0

10

20

30

40Р =

КОМПЛАЙНС ПРИ ИВЛ И ВЧС ИВЛ

CMV NFJV HFJV

С – мл∙см вод.ст.-1

л∙кПа-1 или мл∙см вод.ст.-1

КОМПЛАЙНС ЯВЛЯЕТСЯ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ХАРАКТЕРИСТИКОЙ РАСТЯЖИМОСТИ КОМПЛЕКСА ЛЁГКИЕ-ГРУДНАЯ КЛЕТКА, «ЖЁСТКОСТИ» ЛЁГКИХ, ОПРЕДЕЛЯЕТ, КАКОЕ ДАВЛЕНИЕ К ДЫХАТЕЛЬНЫМ ПУТЯМ НУЖНО ПРИЛОЖИТЬ, ЧТОБЫ ВВЕСТИ В НИХ ОПРЕДЕЛЁННОЕ КОЛИЧЕСТВО ВОЗДУХА. ВЕЛИЧИНА КОМПЛАЙЕНСА ДЕМОНСТРИРУЕТ ВЫРАЖЕННОСТЬ РЕСТРИКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ.

ПОДАТЛИВОСТЬ ЛЁГКИХ (СТАТИЧЕСКИЙ КОМПЛАЙНС)

« ФЕНОМЕН МЕЖРЕГИОНАРНОГО ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ГАЗА В ЛЁГКИХ БЫЛ ВПЕРВЫЕ ОТМЕЧЕН LEHR.

ОН ВЕНТИЛИРОВАЛ ИЗОЛИРОВАННЫЕ ЛЕГКИЕ СОБАКИ, ФОТОГРАФИРУЯ ИХ В СТРОБОСКОПИЧЁСКОМ ОСВЕЩЕНИИ. АВТОР ОБНАРУЖИЛ ДИСКОРДАНТНОСТЬ ФАЗ ДЫХАТЕЛЬНОГО ЦИКЛА В РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛАХ ЛЕГКИХ (ДО 180°), Т. Е. ГАЗ ЗАПОЛНЯЛ ОДНИ ОТДЕЛЫ ЛЕГКИХ, А ЗАТЕМ ПЕРЕТЕКАЛ В ДРУГИЕ.

ЭТО, ВОЗМОЖНО, И ПОЗВОЛЯЕТ ДОБИТЬСЯ НОРМОВЕНТИЛЯЦИИ МАЛЫМИ ОБЪЁМАМИ ».

Gillespil T. J. — Mayo Clin. Proc, 1983, vol. 58, p. 187— 196

А – ПЕРЕД НАЧАЛОМ ДЫХАТЕЛЬНОГО ЦИКЛА (ЦИКЛА ВЕНТИЛЯЦИИ).

В ПЕРВОЙ ФАЗЕ ВЕНТИЛИРУЕТСЯ ТОЛЬКО ЧАСТЬ АЛЬВЕОЛ С МАЛОЙ ПОСТОЯННОЙ ВРЕМЕНИ (B).

В ДАЛЬНЕЙШЕМ ЧАСТЬ ГАЗА ИЗ ЭТИХ АЛЬВЕОЛ ПЕРЕМЕЩАЕТСЯ В АЛЬВЕОЛЫ С БΟЛЬШЕЙ ПОСТОЯННОЙ ВРЕМЕНИ (С).

ПОСЛЕДНЯЯ ФАЗА, КОНЕЧНО, ИНДИВИДУАЛЬНА ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ ЛЁГКИХ И РАЗНЫХ ПАЦИЕНТОВ.

ПРИ ИВЛ ПОСТОЯННАЯ ВРЕМЕНИ =RC ОПИСЫВАЕТ СКОРОСТЬ ОПОРОЖНЕНИЯ НА ВЫДОХЕ ОТДЕЛА БРОНХОЛЁГОЧНОЙ СИСТЕМЫ, ИМЕЮЩЕГО РАСТЯЖИМОСТЬ С И АЭРОДИНАМИЧЕСКОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ R. ПРИ УВЕЛИЧЕНИИ РАСТЯЖИМОСТИ ИЛИ СОПРОТИВЛЕНИЯ ОПОРОЖНЕНИЕ ТАКОГО УЧАСТКА ЛЁГКОГО ЗАМЕДЛЯЕТСЯ. ОТЛИЧИЯ (ИНОГДА ОЧЕНЬ ЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ) В ПАРАМЕТРАХ R И C МЕЖДУ ОТДЕЛЬНЫМИ УЧАСТКАМИ ЛЁГКИХ ПРИВОДИТ К НЕРАВНОМЕРНОСТИ ИХ ВЕНТИЛЯЦИИ: КОГДА В ОДНИХ УЧАСТКАХ ЛЁГКИХ ВЫДОХ УЖЕ ЗАВЕРШИЛСЯ, В ДРУГИХ ОН ЕЩЁ ПРОДОЛЖАЕТСЯ. КРАЙНИЕ ВАРИАНТЫ ТАКОЙ НЕРАВНОМЕРНОСТИ В СВОЙСТВАХ ПРИВОДЯТ К НАРУШЕНИЮ ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННЫХ ОТНОШЕНИЙ В ВИДЕ ВНУТРИЛЁГОЧНОГО ШУНТА, ПОТОМУ ЧТО В КОНЦЕ ВЫДОХА АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ГАЗ ИЗ УЧАСТКОВ С ВЫСОКОЙ ПОСТОЯННОЙ ВРЕМЕНИ ЗАПОЛНЯЕТ УСПЕВШИЕ ОПОРОЖНИТЬСЯ РАНЬШЕ УЧАСТКИ С НИЗКИМИ R И С. НА ВДОХЕ НЕРАВНОМЕРНОСТЬ ВЕНТИЛЯЦИИ БУДЕТ ОПРЕДЕЛЯТЬСЯ ТОЛЬКО ВЕЛИЧИНОЙ R, ПОСКОЛЬКУ ПАДЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ НА ПРЕОДОЛЕНИЕ СОПРОТИВЛЕНИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТ ДАВЛЕНИЕ, РАСПРАВЛЯЮЩЕЕ АЛЬВЕОЛЫ В КОНЦЕ ПРОХОДИМОГО ВОЗДУХОМ ПУТИ. В ФАЗЕ ИНСПИРАТОРНОЙ ПАУЗЫ ПРОИСХОДИТ ВНУТРИЛЁГОЧНОЕ ПЕРЕТЕКАНИЕ ИЗ УЧАСТКОВ ЛЁГКИХ С НИЗКИМ R, А, ЗНАЧИТ, С БОЛЕЕ ВЫСОКИМ ВНУТРИАЛЬВЕОЛЯРНЫМ ДАВЛЕНИЕМ, В УЧАСТКИ С БОЛЕЕ ВЫСОКИМ СОПРОТИВЛЕНИЕМ НА ВХОДЕ.

К.Лебединский,В.Мазурок,А.Нефёдов «Основы респираторной поддержки», СПб, 2005

У ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА С НОРМАЛЬНЫМИ ЛЁГКИМИ ПОСТОЯННАЯ ВРЕМЕНИ СОСТАВЛЯЕТ 0,3-0,4 С

В.КАССИЛЬ,М.ВЫЖИГИНА,Г.ЛЕСКИН «ИСКУССТВЕННАЯ И ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ», М.,«МЕДИЦИНА»,2004

ПОСТОЯННЫЕ ВРЕМЕНИ РАЗЛИЧНЫХ ЛЁГОЧНЫХ ЗОН МОГУТ КОЛЕБАТЬСЯ ОТ 0,06 ДО 3 СЕКУНД

А.П.ЗИЛЬБЕР « ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ», М., «МЕДИЦИНА», 1989

СУЩЕСТВУЕТ ТРИ АНАТОМИЧЕСКИХ ПУТИ КОЛЛАТЕРАЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ:

• МЕЖАЛЬВЕОЛЯРНЫЕ ПОРЫ КОНА (МЕЖДУ СОСЕДНИМИ АЛЬВЕОЛАМИ В МЕЖАЛЬВЕОЛЯРНОМ ПРОСТРАНСТВЕ, ВЫСТЛАНЫ АЛЬВЕОЛЯРНЫМ ЭПИТЕЛИЕМ, ОКРУЖЕНЫ ПЕТЛЁЙ КАПИЛЛЯРА И ИМЕЮТ РАЗМЕР 3-13 МКМ);

• БРОНХИОЛОАЛЬВЕОЛЯРНЫЕ КАНАЛЫ ЛАМБЕРТА (БРОНХИОЛО-АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ СВЯЗИ, СОЕДИНЯЮЩИЕ СОСЕДНИЕ ДОЛЬКИ, ДИАМЕТРОМ ДО 120 МКМ);

• МЕЖБРОНХИАЛЬНЫЕ КАНАЛЫ МАРТИНА (СОЕДИНЯЮТ МЕЖДУ СОБОЙ БРОНХИОЛЫ И ИЗ СОСЕДНИХ СЕГМЕНТОВ).

А.П.Зильбер «Дыхательная недостаточность» М., «Медицина», 1989

ЧЕМ ВЫШЕ РАЗРЕЖЕНИЕ В ЛЁГКИХ ПРИ ВДОХЕ, ТЕМ БОЛЬШЕ ОБЪЁМ КОЛЛАТЕРАЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ.

ТАК, ПРИ РАЗРЕЖЕНИИ В -2 СМ ВОД.СТ. (0,2 КПА) КОЛЛАТЕРАЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ СОСТАВЛЯЕТ 33-47% ОБЪЁМА ВЕНТИЛЯЦИИ ЧЕРЕЗ ГЛАВНЫЕ ПУТИ, А ПРИ РАЗРЕЖЕНИИ В -3,5 СМ ВОД.СТ. (0,35 КПА) – УЖЕ 65%.

ПОМИМО ОБЪЁМА ЛЁГКИХ И СИЛ ПОВЕРХНОСТНОГО НАТЯЖЕНИЯ, НА ВЕЛИЧИНУ КОЛЛАТЕРАЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ВЛИЯЕТ ЛЁГОЧНЫЙ КРОВОТОК, РАЗЛИЧНАЯ РАСТЯЖИМОСТЬ ОТДЕЛЬНЫХ ЛЁГОЧНЫХ ЗОН И УРОВЕНЬ СОДЕРЖАНИЯ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА (ЧЕМ ОН ВЫШЕ, ТЕМ БОЛЬШЕ ОБЪЁМ КОЛЛАТЕРАЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ. СУЩЕСТВУЮТ РЕГИОНАРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ КОЛЛАТЕРАЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ, СВЯЗАННЫЕ НЕ ТОЛЬКО С АНАТОМИЧЕСКИМИ ПУТЯМИ, НО И С РЕГИОНАРНЫМ РАЗЛИЧИЕМ ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННЫХ ОТНОШЕНИЙ, А ТАКЖЕ МЕХАНИКИ ДЫХАНИЯ.

А.П.Зильбер, Дыхательная недостаточность, М., «Медицина», 1989

Спонтанное дыхание и ИВЛ при непоражённых лёгких,

Cst = N

Проведение конвективной ИВЛ при паренхиматозной дыхательной недостаточности,

Cst N≪

Проведение ВЧС ИВЛ,

Cst N≪

0

5

10

15

20

25

30

PEEP И autoPEEP ПРИ ВЧС ИВЛ

Р=0,000

Р=0,000

Р=0,000

Р=0,000

VT – ml/10

PEEP – мм вод.ст.

autoPEEP – мм вод.ст.

90 100 110 120дыхательных циклов в минуту

Величина среднего давления в дыхательных путях определяет выраженность негативного влияния ИВЛ на гемодинамику, нарушения лимфооттока и т.д.

Среднее давление позволяет составить представление об уровне autoPEEP и альвеолярном давлении, поскольку отражает состояние аэродинамики « открытых бронхов » в течение всего дыхательного цикла.

Среднее давление в дыхательных путях – основной параметр мониторинга при проведении струйной ВЧ ИВЛ

Зислин Б.Д. Высокочастотная вентиляция легких. Екатеринбург.2001

К.Лебединский,В.Мазурок,А.Нефёдов «Основы респираторной поддержки», СПб, 2005

СРЕДНЕЕ ДАВЛЕНИЕ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

СРЕДНЕЕ ДАВЛЕНИЕ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

С некоторой долей упрощения можно считать, что среднее давление в альвеолах (alveolar mean pressure, mPalv) соответствует среднему давлению в дыхательных путях (airways mean pressure, mPaw).

Среднее давление в альвеолах - это усредненное давление, которое растягивает альвеолы и грудную клетку. т.е. mPalv и mPaw определяют артериальную оксигенацию и сопротивление венозному возврату. Для клинических целей нужно понимать, что mPaw увеличивается при возрастании минутного объема дыхания, положительного давления в дыхательных путях в конце выдоха (positive end-expiratory pressure, РЕЕР) и времени вдоха. Эти факторы, с одной стороны, повышают оксигенацию, с другой – снижают венозный возврат и повышают опасность баро- и волюмотравмы легких.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДАВЛЕНИЯВ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ ПРИ ВЧ ИВЛ

В ЗАВИСИМОСТИ от ЧАСТОТЫ и отношения I : E

1:3

1:2

1:1

0

20

40

60

80

100

120

140

5 10 15 20 25 30 35 40

PIP

PEEP

Pmean

autoPEEP

ДАВЛЕНИЕ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

РАЗЛИЧИЕ МЕЖДУ autoPEEP и Pmean при f = 100-120 мин-1 и I:E = 1:2

71,5

72,0

72,5

71,0

Pmean

autoPEEP

0,3 мм Н2О

30 60 80 100 12015

20

25

30

35

40

45

34.4

39.435.9

27.45

21.8

ЗАВИСИМОСТЬ ВЕЛИЧИНЫ CstОТ ЧАСТОТЫ ВЕНТИЛЯЦИИ

Cst мл/см Н2О

30 60 80 100 1200

5

10

15

20

PIP см Н2ОPplat см Н2ОPEEP см Н2ОPmean см Н2ОаutoPEEP см Н2О

ЗАВИСИМОСТЬ ДАВЛЕНИЯ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХОТ ЧАСТОТЫ ВЕНТИЛЯЦИИ

ЭКРАН РЕГИСТРАТОРА® ПАРАМЕТРОВ ДЫХАНИЯ, ВАРИАНТЫ КОНФИГУРАЦИИ ЭКРАНА И ОТОБРАЖАЕМЫХ РЕЖИМОВ ВЕНТИЛЯЦИИ:

НОРМОЧАСТОТНАЯ СТРУЙНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ (NFJV);

ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ СТРУЙНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ (HFJV);

Варианты СРАР

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЖИМА СРАРАППАРАТОМ JV-100 ZisLINE

ГАЗЫ «МЕРТВОГО» ПРОСТРАНСТВА при ВЧ ИВЛ

010203040506070

1 мин

5 мин

18 мин

PCO2 insp.

PCO2 exp.

PetCO2

PO2/10 insp.

PO2/10 exp.

ИВЛ ВЧС ИВЛ 0

20

40

6047.1

27.45

Cst мл/см Н2О

ИВЛ ВЧС ИВЛ 0

200

400

600 365.7536.1

PaO2/FiO2

ИВЛ ВЧС ИВЛ 0

50100150200250

218.2

135.3

VAD мл

HFJVFiO2 = 0,63

CMVFiO2 = 0,55

05

101520253035

34.9

20.7

Cst мл/см Н2О

Cst мл/см Н2О

0

100

200

300

400

500 387.1468.6

PaO2/FIO2

PaO2/FIO2

0

50

100

150

200182.5

119.1

VАD мл

VАD мл

FiO2 = 0,21

VAD, mlFshunt, %МОС

PaO2/FiO2PaO2, mm Hg

0

100

200

300

400

500

185.7

12.5

347.1

79.3

119.8

5.1

448.6

89.6

ИВЛВЧС ИВЛ

ГИПЕРКАПНИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ МОЖЕТ ОСЛАБЛЯТЬ ТЯЖЕСТЬ ЛЁГОЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ … ВСЛЕДСТВИЕ ПОДАВЛЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ, УЛУЧШЕНИЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ И СИНТЕЗА СУРФАКТАНТА, УВЕЛИЧЕНИЯ ЛЁГОЧНОГО КОМПЛАЙАЕНСА И ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННОГО СООТВЕТСТВИЯ. СНИЖАЕТСЯ ОБРАЗОВАНИЕ СВОБОДНЫХ РАДИКАЛОВ, УМЕНЬШАЕТСЯ НЕЙРОНАЛЬНЫЙ АПОПТОЗ, ПОДАВЛЯЕТСЯ ФЕРМЕНТАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ И СИНТЕЗ МЕДИАТОРОВ, ПРЕДОТВРАЩАЕТСЯ ВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ ПЕРЕГРУЗКА СА2+. СНИЖАЕТСЯ ТЯЖЕСТЬ ИШЕМИЧЕСКИХ И РЕПЕРФУЗИОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ («рН-ПАРАДОКС»). ОБЛЕГЧАЕТСЯ ДИССОЦИАЦИЯ HbO2 В ТКАНЯХ (СДВИГ КРИВОЙ ДИССОЦИАЦИИ ОКСИГЕМОГЛОБИНА ВПРАВО)

К.Лебединский,В.Мазурок,А.Нефёдов «Основы респираторной поддержки», СПб, 2005

Zager R.A.,Schimpf B.A.,Gmur D.J.,1993

Nomura F.,Aoki M.,Forbess J.M.,Mayer J.E.,1994

Sakuma T.,Takahashi K.,Ohya N.,1999

Laffey J.G.,Kavanagh B.P.,1999

НОРМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ, ИЛИ НОРМАЛЬНЫЙ МИНУТНЫЙ ОБЪЕМ ДЫХАНИЯ, РАВЕН ПРИБЛИЗИТЕЛЬНО 6,5 Л∙МИН-1.

НОРМАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОГО ОБЪЁМА СОСТАВЛЯЕТ 380 мл, НОРМАЛЬНАЯ ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ — 17 ЦИКЛОВ В МИНУТУ.

Г.Дж.Адроге, Мартин Дж.Тобин «Дыхательная недостаточность»,М.,»Медицина», 2003

(Г.Е.РОЙТБЕРГ, А.В.СТРУТЫНСКИЙ)

КОЛЕБАНИЯ РАСПРАВЛЕННОГО ЛЁГКОГОПРИ ПРОВЕДЕНИИ СТРУЙНОЙ ВЧ ИВЛ

ОРДС

ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОРДС:- при острой хирургической и соматической патологии – 11,7 ± 4,7%

-при сепсисе – 28,8 ± 4,7%-при сочетанной травме – 25,1 ± 5,8%

-при различных шоках – 18,7 ± 3,4%-при перитонитах – 18,2 ± 5,8%-при пневмониях – 14,4 ± 3,9%

-при ожоговой болезни – 10,8 ± 4,4%-при эклампсии – 9,3 ± 3,1%

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОРДС:

40% - 46% (10% - 90%)

ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЁГКИХ, ОПЛ (ACUTE LUNG INJURY, ALI)

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ, ОРДС(ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME, ARDS)

+ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЁГКИХ, ВАПЛ

(VENTILATOR INDUCED LUNG INJURY, VILI)

AMERICAN-EUROPIAN CONSENSUS CONFERENCE, AECC, 1992

ПРЯМОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЁГКИХ-аспирация желудочного содержимого;-распространённая лёгочная инфекция;-утопление;-ингаляция токсических веществ;-ушиб (травма) лёгких

НЕПРЯМОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЁГКИХ-сепсис;-шок различной этиологии;-массивная кровопотеря и гемотрансфузии;-искусственное кровообращение;-тяжёлая травма;-острый панкреатит;-перитонит;-ДВС-синдром;-эклампсия

СИНДРОМ ОПЛ - ФАЗА НАЧАЛЬНЫХ (ОБРАТИМЫХ)

ИЗМЕНЕНИЙ ОРДС

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАДИИ – 12-24 ЧАСА ОТ МОМЕНТА ВОЗДЕЙСТВИЯ ТРИГГЕРНОГО ФАКТОРА.

ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ СОЧЕТАНИЕМ ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННЫХ НАРУШЕНИЙ С МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ: «ОСТРОЕ ВЗДУТИЕ» ЛЁГКИХ, МНОЖЕСТВЕННЫЕ ДВУСТОРОННИЕ ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ («ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ») АТЕЛЕКТАЗЫ, ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ОТЁК ЛЁГКИХ.

Respiratory Pressure/Volume (P/V) Curve

RV, Residual volume; FRC, Functional residual capacity; TLC, Total lung capacity; UIP, Upper inflection point; LIP, Lower inflection point. The critical opening pressure above which most of the collapsed units open up and may be recruited - CLIN Compliance of the intermediate, linear segment of the P/V curve

Maggiore SS, et al. Eur Respir J. 2003. Rouby JJ, et al. Eur Respir J. 2003.

Search for ventilatory “lung protective” strategies

Positive pressure ventilation may injure the lung via several different mechanisms

VILI

Alveolar distension“VOLUTRAUMA”

Repeated closing and openingof collapsed alveolar units

“ATELECTRAUMA”

Oxygen toxicity

Lung inflammation“BIOTRAUMA”

Multiple organ dysfunction syndrome

Two primary mechanistic factors:• Overdistension of the alveoli by high transpulmonary pressures• Shear-stress forces produced by repetitive alveolar recruitment and derecruitment

(collapse) - Atelectrauma

In animal models, the repetitive cycle of alveolar collapse and re-recruitment has been associated with worsening lung injury. The extent of this injury has been reduced in animals through the use of PEEP levels that prevent derecruitment at end-expiration.

Ventilator-induced Lung Injury

Open Lung Concept

КОНЦЕПЦИЯОТКРЫТОГО

ЛЁГКОГО

СТРАТЕГИЯЗАЩИТЫЛЁГКИХ

Lung Protective Strategy

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТРАДИЦИОННОЙИСКУССТВЕННОЙ

ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ

КОНЦЕПЦИЯ ОТКРЫТОГО ЛЁГКОГО

Предполагает форсированное раскрытие и дальнейшее поддержание в раскрытом состоянии всех нефункционирующих альвеол, которые к началу ИВЛ не повреждены необратимо.

Эта концепция требует наращивания параметров давления и объёма.

ПОСЛЕДСТВИЯ РЕАЛИЗАЦИИКОНЦЕПЦИИ ОТКРЫТОГО ЛЁГКОГО

Очень высокое трансмуральрое давление, значительно влияющее на показатели сердечного выброса, ухудшающее лимфатический дренаж лёгких; увеличение содержания внесосудистой воды в лёгких;

Увеличение альвеолярного мёртвого пространства за счёт многократного перераздувания наиболее податливых альвеол;

Ухудшение и провоцирование повреждения лёгких вследствие гипервентиляции, гипокапнии, респираторного алкалоза, вымывания сурфактанта из альвеол и нарушения его синтеза;

Ухудшение механических свойств лёгких.

СТРАТЕГИЯ ЗАЩИТЫ ЛЁГКИХ( «протективная ИВЛ» )

Предусматривает ограничение объёма вдоха, пикового давления на вдохе и давления в конце выдоха с целью обеспечения наибольшей безопасности для повреждённых альвеол, поддержание «допустимой» (permissive) гиперкапнии

ПОСЛЕДСТВИЯ РЕАЛИЗАЦИИСТРАТЕГИИ ЗАЩИТЫ ЛЁГКИХ

Опасность увеличения мозгового кровотока, возникновения внутричерепной гипертензии;

Опасность развития лёгочной гипертензии и гипоксической вазоконстрикции;

Сохранение или увеличение внутрилёгочного шунта; формирование дисковидных ателектазов;

Опасность развития «незамеченной» гипоксии, системного тяжёлого респираторного ацидоза;

Ухудшение механических свойств лёгких.

ВОЗНИКНОВЕНИЕ ДВУСТОРОННИХ МИКРОАТЕЛЕКТАЗОВ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ И ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ОТМЕЧАЕТСЯ В 30 – 70% СЛУЧАЕВ*.

УЧИТЫВАЯ, ЧТО МИКРОАТЕЛЕКТАЗЫ – МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ РАЗВИТИЯ ОРДС, ИХ ПРОФИЛАКТИКА, РАННЕЕ ОБНАРУЖЕНИЕ И ТЕРАПИЯ СТАНОВЯТСЯ НАСУЩНОЙ ПРОБЛЕМОЙ.

* А.Н.Кузовлев, А.В.Власенко, А.И.Ярошецкий с соавт., А.А.Романов с соавт., Ю.А.Зорин с соавт. – доклады на Всероссийском конгрессе, посвящённом 100-летию акад. В.А.Неговского, март 2009 г.

НАДЁЖНЫЙ СПОСОБ РАСПОЗНАВАНИЯ НАЧАЛА

МИКРОАТЕЛЕКТАЗИРОВАНИЯ - РЕНТГЕНОГРАФИЯ

ЛЁГКИХ, ПОЗВОЛЯЮЩАЯ ДО РАЗВИТИЯ

КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СОПЛ/ОРДС

ВЫЯВИТЬ ПОЯВЛЕНИЕ ТАК НАЗЫВАЕМЫХ

«ДИСКОВИДНЫХ» АТЕЛЕКТАЗОВ

(СЛИВШИХСЯ МИКРОАТЕЛЕКТАЗОВ).

0

20

40

60

80

62

18 ИВЛВЧС ИВЛ

УГЛУБЛЁННОЕ ИЗУЧЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ СТРУЙНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ (ВЧС ИВЛ) ПОЗВОЛЯЕТ ПРЕДПОЛОЖИТЬ, ЧТО НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОБЕИХ КОНЦЕПЦИЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ОРДС МОГУТ БЫТЬ ПРЕОДОЛЕНЫ ПРИМЕНЕНИЕМ ЭТОГО МЕТОДА ВЕНТИЛЯЦИИ.

ПРЕДПОЛОЖЕНИЕ ОСНОВАНО НА ТОМ, ЧТО В УСЛОВИЯХ ПРЕДЕЛЬНО НИЗКИХ ВЕЛИЧИН ДЫХАТЕЛЬНОГО ОБЪЁМА (VT = 1,8-2,2 мл∙кг-1) И ПИКОВОГО ДАВЛЕНИЯ ВДОХА (PPEAK = 10-12 см Н2О) ПРЕДУПРЕЖДАЕТСЯ ТРАВМАТИЗАЦИЯ ИНТАКТНЫХ АЛЬВЕОЛ

ФЕНОМЕН НЕЗАВЕРШЁННОГО ВЫДОХА, СВЯЗАННЫЙ С ВЫСОКОЙ ЧАСТОТОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ И МАЛОЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ ДЫХАТЕЛЬНОГО ЦИКЛА, СОПРОВОЖДАЕТСЯ НАКАПЛИВАНИЕМ В АЛЬВЕОЛАХ ПОСТОЯННО ПРИСУТСТВУЮЩЕГО ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБЪЁМА ГАЗОВОЙ СМЕСИ И ВОЗНИКНОВЕНИЕМ ПОСТОЯННОГО ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО ДАВЛЕНИЯ (autoPEEP).

ЭТО СПОСОБСТВУЕТ РЕЗКОМУ УВЕЛИЧЕНИЮ ОБЪЁМА КОЛЛАТЕРАЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ, РАСПРАВЛЕНИЮ «ПОГРАНИЧНЫХ» АЛЬВЕОЛ И ПРЕПЯТСТВУЕТ ИХ КОЛЛАБИРОВАНИЮ В КОНЦЕ ВЫДОХА – ДОСТИГАЕТСЯ ЭФФЕКТ ПОДДЕРЖАНИЯ «ОТКРЫТЫХ ЛЁГКИХ».

МЕНЬШИЙ ОБЪЁМ ДЫХАТЕЛЬНОГО МЁРТВОГО ПРОСТРАНСТВА, МЕНЬШИЕ ВЕЛИЧИНЫ ВНУТРИЛЁГОЧНОГО ШУНТА ОБУСЛОВЛИВАЮТ ВЫСОКУЮ ОКСИГЕНАЦИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ И НЕ ТРЕБУЮТ ПОВЫШЕНИЯ ИНСПИРАТОРНОЙ ФРАКЦИИ КИСЛОРОДА (FIO2), НЕОБХОДИМОСТЬ В КОТОРОЙ НЕИЗБЕЖНО ВОЗНИКАЕТ ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИПРОТЕКТИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ОСОБЕННОСТИ РЕСПИРАТОРНОЙ МЕХАНИКИ ВЧС ИВЛ ПОЗВОЛЯЮТ НЕ ТОЛЬКО НИВЕЛИРОВАТЬ НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОБЕИХ ОСНОВНЫХ КОНЦЕПЦИЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ОРДС, НО И В ПОЛНОЙ МЕРЕ ОБЕСПЕЧИТЬ РЕШЕНИЕ ОСНОВНОЙ ЗАДАЧИ:

УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА ПОЛНОЦЕННО ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ АЛЬВЕОЛ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ БАРО-, ВОЛЮМО-, АТЕЛЕКТО- И БИОТРАВМЫ, ТОКСИЧЕСКОГО КИСЛОРОДНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ АЛЬВЕОЛ.

МЕТОДИКА УСТАНОВКИ ТРАНСТРАХЕАЛЬНОГО КАТЕТЕРА

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ СТРУЙНОЙ ВЧ ИВЛ

• ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЁМ РАВЕН ОБЪЁМУ АНАТОМИЧЕСКОГО МЁРТВОГО ПРОСТРАНСТВА

( ≈ 2 мл∙кг-1);

• ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ЦИКЛ ПРОИСХОДИТ В ПРЕДЕЛАХ РЕЗЕРВНОГО ОБЪЁМА ВДОХА, «НАД» ЗАПОЛНЕННЫМ ДЫХАТЕЛЬНЫМ ОБЪЁМОМ;

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

РЕЗЮМЕ

• АНАТОМИЧЕСКОЕ МЁРТВОЕ ПРОСТРАНСТВО СТАНОВИТСЯ ЗОНОЙ АКТИВНОГО ГАЗООБМЕНА, «РЕЗЕРВУАРОМ», В КОТОРОМ ФОРМИРУЕТСЯ СОСТАВ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СМЕСИ;

• ОБЪЁМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОСТАТОЧНОЙ ЁМКОСТИ ЛЁГКИХ ЗАПОЛНЕН СМЕШАННЫМ АЛЬВЕОЛЯРНЫМ ГАЗОМ; ВЕНТИЛЯЦИЯ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ГИПЕРОКСИЧЕСКИ-ГИПЕРКАПНИЧЕСКОЙ ГАЗОВОЙ СМЕСЬЮ (В ИНЖЕКЦИОННОМ ВАРИАНТЕ);

• ПОЯВЛЕНИЕ УНИКАЛЬНОЙ СИТУАЦИИ ЛОКАЛЬНОЙ ГИПЕРКАПНИИ БЕЗ РАЗВИТИЯ СИСТЕМНОГО ГИПЕРКАПНИЧЕСКОГО АЦИДОЗА;

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ СТРУЯ СЖАТОГО ГАЗА ОБЕСПЕЧИВАЕТ ЭФФЕКТИВНУЮ ДИСПЕРСИЮ НОВОЙ ПОРЦИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СМЕСИ В СРЕДЕ СМЕШАННОГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО ГАЗА, ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ТРАНСПОРТ ГАЗОВ (МАССОПЕРЕНОС) ЧЕРЕЗ АЛЬВЕОЛО-КАПИЛЛЯРНУЮ МЕМБРАНУ, УВЕЛИЧИВАЕТ ДОЛЮ КОЛЛАТЕРАЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ;

• ОПРЕДЕЛЯЮЩИМ МЕХАНИЗМОМ ВНУТРИЛЁГОЧНОГО ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ГАЗА СТАНОВИТСЯ МЕЖРЕГИОНАЛЬНЫЙ ТРАНСПОРТ – PENDELLUFT, КОЛЛАТЕРАЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ; СНИЖАЕТСЯ РОЛЬ КЛАССИЧЕСКОЙ КОНВЕКЦИИ;

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ УМЕНЬШЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ КОМПЛАЙНСА; ОТРАЖАЕТ СТЕПЕНЬ «ОТКРЫТОСТИ» АЛЬВЕОЛ И ОПРЕДЕЛЯЕТ РЕЗЕРВ ИЛИ ИСЧЕРПАННОСТЬ РЕЗЕРВА ВДОХА; ПОНЯТИЕ КОМПЛАЙНСА ПРИ СТРУЙНОЙ ВЧ ИВЛ ПРИОБРЕТАЕТ ИНОЙ СМЫСЛ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ• ОБЕСПЕЧЕНИЕ НИЗКОГО СРЕДНЕГО ДАВЛЕНИЯ В

ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ, ФОРМИРОВАНИЕ autoPEEP;

• УСТРАНЕНИЕ НЕГАТИВНОГО ВЛИЯНИЯ НА ГЕМОДИНАМИКУ, УВЕЛИЧЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ВОЗВРАТА, СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА, УМЕНЬШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ВНЕСОСУДИСТОЙ ВОДЫ В ЛЁГКИХ;

ОТКРЫТЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ КОНТУР;

МАЛЫЕ ПИКОВОЕ И СРЕДНЕЕ ДАВЛЕНИЕ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ;

ОТСУТСТВИЕ ДЕПРЕССИВНОГО ВЛИЯНИЯ НА СИСТЕМНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ;

ОТСУТСТВИЕ ВЛИЯНИЯ НА ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ;

УЛУЧШЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ЛЁГКИХ В ПРОЦЕССЕ ПРОВЕДЕНИЯ ИВЛ – УВЕЛИЧЕНИЕ КОМПЛАЙНСА, УЛУЧШЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННОГО СООТВЕТСТВИЯ;

ПРЕИМУЩЕСТВА ВЧС ИВЛ

ОТСУТСТВИЕ УГРОЗЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АТЕЛЕКТАЗОВ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИВЛ;

ОТСУТСТВИЕ СНИЖЕНИЯ ДИУРЕЗА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИВЛ;

ОТСУТСТВИЕ ФЕНОМЕНА СОПРОТИВЛЕНИЯ РЕСПИРАТОРУ;

УМЕНЬШЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В СЕДАТИВНЫХ ПРЕПАРАТАХ;

УЛУЧШЕНИЕ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МОКРОТЫ, ВОССТАНОВЛЕНИЕ МУКОЦИЛИАРНОГО ТРАНСПОРТА;

ПРЕИМУЩЕСТВА ВЧС ИВЛ

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АСПИРАЦИИ И МИКРОАСПИРАЦИИ, Т. Е. ИСТИННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ;

УВЕЛИЧЕНИЕ ПРОДУКЦИИ СУРФАКТАНТА, ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЕГО АКТИВНОСТИ;

ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ АДЕКВАТНОЙ ИВЛ НЕИНВАЗИВНЫМИ (МАСКА, ЗАГУБНИК, НАЗОФАРИНГЕАЛЬНЫЙ КАТЕТЕР, ВОЗДУХОВОД) И МАЛОИНВАЗИВНЫМИ (ТРАНСТРАХЕАЛЬНЫЙ КАТЕТЕР, МИКРОТРАХЕОСТОМА) СПОСОБАМИ;

ОТСУТСТВИЕ РАЗВИТИЯ «ВЕНТИЛЯЦИОННОГО НЕВРИТА» ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИВЛ;

ПРЕИМУЩЕСТВА ВЧС ИВЛ

УМЕНЬШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ВНЕСОСУДИСТОЙ ВОДЫ В ЛЁГКИХ;

СНИЖЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ИШЕМИЧЕСКИХ И РЕПЕРФУЗИОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ;

ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ (ЭМУЛЯЦИЯ) РЕЖИМОВ CPAP И НОРМОЧАСТОТНОЙ ИВЛ (CMV) БЕЗ ПРИСУЩИХ ИМ НЕДОСТАТКОВ;

ГАРАНТИРОВАННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ АДЕКВАТНОЙ ОКСИГЕНАЦИИ

ПРЕИМУЩЕСТВА ВЧС ИВЛ

САНАЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ БЕЗ ПРЕКРАЩЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИИ И УХУДШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА;

ВОЗМОЖНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КАТЕТЕРНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ДЛЯ БЫСТРОГО ДОСТУПА К ДЫХАТЕЛЬНЫМ ПУТЯМ;

ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫХ И ЭНДОБРОНХИАЛЬНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ (ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ);

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОТЕКТИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ БЕЗ НАРУШЕНИЙ ГАЗОВОГО СОСТАВА АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ

ПРЕИМУЩЕСТВА ВЧС ИВЛ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ АДЕКВАТНОЙ ОКСИГЕНАЦИИ КРОВИ В СИТУАЦИЯХ, КОГДА ТРАДИЦИОННАЯ ИВЛ ОКАЗЫВАЕТСЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОЙ (СОЛП, РДСВ, ЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ);

ОБЕСПЕЧЕНИЕ АДЕКВАТНУЮ ВЕНТИЛЯЦИЮ ЛЁГКИХ БЕЗ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ И ТРАХЕОСТОМИИ (БЕЗИНЖЕКЦИОННЫЙ КАТЕТЕРНЫЙ ВАРИАНТ);

ВЧС ИВЛ СОПРОВОЖДАЕТСЯ СНИЖЕНИЕМ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ;

ПРЕИМУЩЕСТВА ВЧС ИВЛ

ОБЕСПЕЧИВАЕТ АДЕКВАТНУЮ ВЕНТИЛЯЦИЮ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ НАРУШЕНИЕМ ГЕРМЕТИЧНОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ (АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ, БРОНХИАЛЬНЫЕ СВИЩИ, ТРАВМЫ И РАНЕНИЯ ЛЁГКОГО, РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЕ И БРОНХАХ);

ПРЕДУПРЕЖДАЕТ ДЕПРЕССИЮ ВЕНОЗНОГО ВОЗВРАТА И НАСОСНОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА, СОЗДАЁТ УСЛОВИЯ ДЛЯ ОПТИМАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ К МЕХАНИЧЕСКОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ;

НЕВЫСОКАЯ СТОИМОСТЬ АППАРАТУРЫ

ПРЕИМУЩЕСТВА ВЧС ИВЛ

СУЩЕСТВУЕТ ЛИ СЕГОДНЯ ДРУГОЙ ВИД ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ МЕТОДОМ ВДУВАНИЯ, УЛУЧШАЮЩИЙ ГЕМОДИНАМИКУ, МЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЁГКИХ, КИСЛОРОДНЫЙ СТАТУС ПАЦИЕНТА, АДАПТАЦИЮ РЕСПИРАТОРА К ВЕНТИЛЯЦИОННЫМ ПОТРЕБНОСТЯМ БОЛЬНОГО БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ ДОРОГИХ И СЛОЖНЫХ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И СПЕЦИАЛЬНЫХ РЕЖИМОВ В СОЧЕТАНИИ С БЕСПРЕЦЕДЕНТНЫМИ БЕЗОПАСНОСТЬЮ И УПРАВЛЯЕМОСТЬЮ ?..

ВЧС ИВЛ ИВЛ

ВЧС ИВЛ ОБЛАДАЕТ ТОЛЬКО ОДНИМ СЕРЬЁЗНЫМ НЕДОСТАТКОМ:

ОНА НЕЭФФЕКТИВНА ПРИ ТЯЖЁЛОМ БРОНХОСПАЗМЕ И ПРОТИВОПОКАЗАНА

ПРИ КРАЙНИХ СТЕПЕНЯХ ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ СТРУЙНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ ПО ФИЗИОЛОГИЧНОСТИ И ВЫЗЫВАЕМЫМ ЭФФЕКТАМ

ЯВЛЯЕТСЯ НЕ ТОЛЬКО ПОЛНОЦЕННОЙ АЛЬТЕРНАТИВОЙ ТРАДИЦИОННОЙ ИВЛ,

НО И, de facto,

«ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ»ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ