Katarakt ve rehabi̇li̇tasyonu

Katarakt ve

RehabilitasyonuDr. Sefa YAŞAR

Günümüzde görme kaybının ağrısız, ilerleyici

en sık nedeni

Katarakt

Lens

Asimetrik sfer yapısında Damar, sinir ve bağ dokusu içermez. Bikonveks yapıda , arka yüzey

daha konvekstir. Ön ve arka kapsülün orta

noktalarına ön ve arka pol denir. Anteroposterior aks ise ön ve arka

polü birleştiren çizgidir. Ön ve arka lens yüzeyleri kenar

kısımda birleşirler. Bu birleşme yerine ekvator denmektedir.

Lensin Anatomisi

Yerleşim

İrisin arkasında , vitreusun önünde Kornea ile arasında 3,5 mm mesafe Zonüler lifler lensi yerinde tutar. Anatomik yapı : kapsül, korteks ve nukleus Histolojik yapı : kapsül, epitel ve fibriller

Lensin anatomisi

Lens Fizyolojisi 1-Optik özellikler İnce kenarlı bir mercek olan lensin kırma gücü 20 dioptridir. Işığı kırma indisi 1.41’dir. 2-Uyum Korneadan sonra gözün ikinci önemli optik mekanizmasıdır. Esnek yapıdadır , uyum sağlar. Uyumda, gençlerde lensin kırma gücü 33 diyoptrye

kadar çıkabilir. Yaklaşık 4-5 mm kalınlığında 9 mm capında bir dokudur. Ağırlığı: Lensin ağırlığı doğumda 65 mg yaşam süresince artarak yaşlılarda 220 mg’a

ulaşır. Gençlerde lens ağırlığının %65’nin su olmasına karşılık, yaşlılarda bu oran giderek

azalır. Proteinler: Lens proteinleri, suda eriyen (%90) ve suda erimeyen (%10) olarak iki gruba

ayrılır.

Lens Fizyolojisi

ENERJİ METABOLİZMASI Esasen anaerobik mekanizması vardır. Lens metabolizmasının amacı saydamlığını korumaktır. Aktif transport sistemi lens epitel hücrelerinde bulunur Aktif transport yöntemi ile sağlanan belli bir iyonik ve osmotik

dengenin sağlanması ile korunur. Dengenin bozulduğu durumlarda protein dejenerasyon , apoptoz

artar ve katarakt oluşur. LENS EMBRİYOLOJİSİ: Lens embriyolojik olarak yüzey ektoderminden köken alır

Katarakt

Tanım: Lensin saydamlığının kaybetmesi, Epidemioloji:

Klinik olarak

Düzeltilmiş gk<0.5Ayrıca hastanın katarakta bağlı şikayetinin olması

KataraktKataraktın türleri :

I. Anatomik lokalizasyonuna göre :

A. Kortikal B. Nukleer C. Ön / Arka Subkapsuler D. Mix E. Diğer..

II. Etyolojiye Göre : A. Konjenital kataraktlar B. Gelişimsel ve juvenil

kataraktlar C. Senil kataraktlar D. Patolojik kataraktlar E. Travmatik kataraktlar F. Komplike kataraktlar G. Sekonder kataraktlar

Katarakt

Nükleusun sertliğine göre sınıflandırma Derece Ⅰ saydam veya soluk gri

Derece Ⅱ gri veya sarı-gri Derece Ⅲ sarı renklidir, kortikal opasiteler var ise gri Derece Ⅳ sarı-kehribar renkli Derece Ⅴ kahverengi-siyah, çok sert

Katarakt – Locs3

Katarakt Semptomlar: Görme keskinliğinde azalma Kontrast duyarlılığında azalma Refraktif değişimler: myopi,astigmatism Monoküler diplopi Gece ışık yansımaları (glare) Renk ayırmada zayıflık

Yaşa bağlı katarakt En sık

Körlüğe sebep olan en önemli göz hastalığı Senil katarakt temel olarak 3 kısımda incelenir. 1.Nukleer 2.Kortikal 3.Arka subkapsuler

Risk faktörleri:

Yaş, cinsiyet , ırk, diabet , ilaçlar , aile hikayesi , beslenme

(riboflavin, vitamin C, E ve karotenoidler) , ultraviyole ışın

(kortikal ve arka subkapsuler katarakt) , sigara

Patofizyoloji Etyolojisi multifaktoriyeldir , tam anlaşılamamıştır. Yaş ile birlikte lensin ağırlığı ve hacmi artmakta Yeni kortikal lifler oluştukça lens nükleusu basınç altında kalır ve

sertleşir. Lens proteinlerinden suda ve ürede çözünmeyenlerin oranı artar. Lens

sarımsı bir renk alır. Lensin glutatiyon ve potasyum içeriği azalırken sodyum, kalsiyum

ve su içeriği artar.

(i) Kortikal katarakt

En sık tip4 evre:

(1) Başlangıç evresi

(2) Entümesan evre veya immature evre

(3) Matur evre

(4) Hipermatur evre

Kortikal katarakt

Başlangıç evresi

Özellikleri:

a、 Kama şeklinde opasiteler (cuneiform)

b、 Lamellar ayrılmalar

c、 Vakuoller

d、 Su yarıkları (water clefts)

e、 Görme kaybı olmaz

Kortikal katarakt

2. Entumesan veya immatur evre

Özellikler: a、 Artmış opasite b、 Hacim artmıştır ve ön

kamara daralmıştır. c、 görme keskinliğinde azalma

başlar d、myopi

Dikkat: kapalı – açı glokomu

3.Matur evreÖzellikler:

a、 Komplet opasite, süt beyaz,

b、 Hacim ve ön kamara derinliği artıyor

c、 Vizyon azalır

4.Hipermatür evre

Özellikler: a、 Hacim azalır, lens kapsülü büzüşür, nükleus

düşebilir. (Morgagnian katarakt) , ön kamaranın superioru genişlerken inferioru daralır,iridodonesis görülebilir.

b、 Lens kapsülünün laserasyonu, lens luksasyonu.

c、 Fakoanafilaktik üveit , fakoanafilaktik glokom

(ii) Nükleer Katarakt

Özellikler: Nukleer kataraktlar lensteki fizyolojik sklerotik değişikliklerin

bir sonucudur. Yapısal proteinlerinin fizyokimyasal değişikliklere uğraması

ile ilişkilidir (a, b, c kristalin). Genellikle 40’lı yaşlarda başlar , yavaş progrese olur. Nukleer opasite embriyonik nükleustan başlar Nukleer kataraktta lensin yoğunluğu ve kırma indeksi artar.

Psodomiyopi gelişir Erken dönemde görme kaybı az.

(iii) Subkapsuler KataraktÖzellikler: Diğerlerine göre daha nadir görülür. Sıklıkla diğer tiplerle beraberdir. Retroiluminasyon ile rahat görülür. Sıklıkla lokalizasyon santraldadir erken dönemde görme kaybı Erken evrelerde ışık yansımaları (glare) ve yakına bakarken objelere

odaklanma zorluğu Akomodasyon sırasında myosisten dolayı santaralde lokalize olan arka

subkapsuler katarakt, uzerinden gecen ışığın sacılmasına ve makula uzerine fokuslanan goruntunun engellenmesine neden olur. Bu nedenle yakın gorme daha cok bozulur.

İleri evrede kalsifiye plak haline gelirler. Cerrahi esnasında arka kapsulun rupture olmasına neden olabilir.

Radyasyon, steroid, DM, yüksek myopi, retinal dejenerasyonlar (retinitis pigmentosa) gyrate atrofiyle beraber gorulebilir

(II) Komplike kataraktÖzellikler:

Oküler inflamasyon veya dejeneratif bozukluklar

→ nutrisyonel veya metabolik defekt → lens

opasitesi

Yaygın sebepler:

korneal ülser, glokom, uveit,retina dekolmanı,

retinitis pigmentosa, intraokuler tumor, yüksek

myopi…

Klinik özellikler:

1. Primer hastalık bulgular

2. Katarakt

Tedavi:1. Primer hastalığın tedavisi.

2. İnflamasyon kontrol edildiğinde cerrahi

Metabolik Katarakt

Diabet Lensin içine giren glükoz miktarı artıca sorbitol oluşumu hızlanır ve osmotik basınç artar.

Lensin içine su girişi hızlanır. Sonuçta subkapsüler katarkt gelişir.

Galaktosemi yağ damlası kataraktı

Hipokalsemi (Tetani kataraktı) Wilson hastalığı: KF halkası, ayçiçeği katarakt , bakır

Miyotonik distrofi: Arka subkapsüler bölgede polikromatik kristal depolanması , Christmas Tree katarakt

(V) İlaca bağlı ve toksik katarakt

Kortikostreoid : Bir çalışmada 4 yıl izlenen ve 15mg/gün ve üzeri oral prednizon kullanan hastalardan % 80’de katarakt gelişmiştir.

Klorporamazin : Lens epitelinde pigment depolanması

Miyotik ilaçlar : kortikal katarakt

Amiodarone : Ender olarak stellat pigment birikimine sebep

olur.

Trinitrotoluen (TNT)

Metaller

Trinitrotoluen kataraktı

(VI) Travmatik katarakt

Sınıflandırma:

Kontusyon kataraktı (vossius ring ,rosette cataract)

Penetran travmaya bağlı

Kimyasal maddeler

İyonize radyasyon (Tek dozda 2 Gy sonrası katarakt riski artar. 7.5 Gy’den sonra katarakt mutlak olur.)

İnfrared radyasyon (glass blower’s cataract)

Elektrik Tedavi: gözlem ve cerrahi

Çocukluk çağı kataraktları Doğumda ve ilk bir ay içinde olan Konjenital katarakt 12. aya kadar olan kataraktlar İnfantil Katarakt 12 aydan sonra görülen kataraktlar Gelişimsel Katarakt 1 / 250 doğumda lens opasitesi görülür Etiyoloji 1 / 3 kalıtsal 1 / 3 sistemik hastalıklar 1 / 3 nedeni bilinmeyen nedenlerle oluşur

Kalıtım: otozomal dominant - % 75 Genellikle iki taraflı görülür

Çocukluk çağı kataraktlarıBöbrek hastalığı ile Lowe oküloserebrorenal sendrom Alport sendromu (otozomal dominan) Oksalozis

Merkezi sinir sistemi hastalığı ile Marinesco Sjögren sendromu (otozomal

ressessif) Sjögren sendromu (otozomal resessif) Smith-Lemli-Opitz sendromu Laurence-Moon-Bardet-Biedl sendromu

İskelet hastalıkları ile Conradi sendromu (katarakt mevcudiyeti:kötü

prognoz) Marfan sendromu Noktasal (stippled) epifiz

Baş ve yüz anomalileri ile Hallermann-Streif sendromu Francois dissefalik sendromu Pierre-Robin sendromu Oksisefali Crouzon hastalığı Akrosefalosindaktili (Apert sendromu)

Polidaktili ile Rubinstein-Taybi sendromu

Deri hastalığı ile Bloch-Sulzberger sendromu Anhidronik tip doğumsal ektodermal displazi Rothmund Thomson sendromu Schafer sendromu Siemen Incontinentia pigmenti Atopik dermatit Cockayne sendromu Marshall sendromu

Kromozom bozuklukları ile Trizomi 13 Trizomi 18 Edward sendromu Trizomi 21 Down sendromu(katarakt sıklıkla 10 yaş

civarında) Turner sendromu Patau sendromu

Metabolik hastalık ile Galaktozemi (otozomal resessif) Galaktokinaz eksikliği Doğumsal hemolitik sarılık Fabry hastalığı Refsum hastalığı Mannozidoz

Bazı herediter sendromlar ile Norrie hastalığı Herediter sferositoz Myotonik distrofi

Herediter olmayan Prenatal nedenler Kızamıkçık sendromu Toksoplazmozis Su çiçeği Sitomegalovirüs Herpes simpleks virüsü Kızamık Kabakulak Aşılar İntrauterin hipoksi veya malnutrisyon Diğer bir göz anomalisi ile birlikte Persistan fötal damarlanma

Postnatal nedenler Hipoglisemi Hipokalsemi Işın Travma Diabetes mellitüs Wilson hastalığı (subkapsüler ayçiçek kat.) Böbrek yetmezliği İlaç kaynaklı Yüksek voltajlı elektrik Jüvenil idyopatik artrit (band keratopati, arka sineşi ve kistoid makula ödemi) Göziçi tümörleri Yabancı cisim Prematürite Prematüre retinopatisi tedavisi Kronik retina dekolmanı Kronik üveit

Çocukluk çağı kataraktlarının morfolojik sınıflandırması

Zonuler katarakt : nukleer , sutural , lamellar , kapsuler

Polar : anterior polar, posterior polar

Total katarakt Membranöz katarakt PHPV

Anterior polar katarakt

Posterior polar katarakt

Perinükleer katarakt

Koroner katarakt

Punktat katarakt

Total katarakt

Membranöz katarakt

Nukleer katarakt|

Katarakt tedavisi

Etyolojide bircok neden sayılmakla birlikte katarakt oluşumu sırasında oluşan mekanizmalar tam olarak aydınlatılmış değildir.

Bu nedenle de oluşumunun engellenmesinde henuz başarılı olunamamış ve gunumuzde cerrahi tedavi tek secenek olarak ortaya cıkmıştır.

Katarakt cerrahisi

Cerrahi

Katarakt Cerrahisi Yöntemleri: 1. İntrakapsüler katarakt ekstraksiyonu (ICCE)o Lens materyali lens kapsül bütünlüğü bozulmadan forseps veya kriyo yardımı ile dışa

alınır. Zonül desteğine sahip olmayan lenslerde tercih edilir.

2. Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyon(ECCE) - Mininük tekniği Nükleus doğurtulur. - Fakoemülsifikasyon Nükleus ultrasonik

enerji ile parçalanarak aspire edilir.

Fakoemülsifikasyon Cerrahi teknik: Skleral, limbal veya korneal kesiler yapılarak ön kamaraya girilir. Ön kamaraya viskoelastik verildikten sonra kapsüloreksis yapılır. Daha sonrasında korteksle kapsül arası bağları gevşetmek amacıyla “hidrodisseksiyon”

yapılır. Hidrodisseksiyon için ön kapsül hafifçe yukarı kaldırıldıktan sonra sıvı yavaş yavaş lens periferine yönlendirilir. Sıvı dalgasının kırmızı refle alanında nükleusun arkasına dolaştığı görülür.

Bazı durumlarda da korteksle epinükleus ve nükleus tabakaları, sıvı nükleus içerisine enjekte edilerek ayrıştırılır. Bu işlem ise “hidrodelineasyon” olarak bilinir.

Çeşitli fakoemülsifikasyon teknikleri ile nükleus ve korteks temizlendikten sonra korteks bakiyeleri irigasyon aspirasyon yardımı ile temizlenir.

Kesi genişletilerek viskoelastik madde yardımı ile göziçi lensi yerleştirildikten sonra viskoelastik madde aspire edilir.

Kesi yeri genellikle sütür konulmadan kendiliğinden kapanabilmektedir.

Pediatrik kataraktlarda rehabilitasyon

Tedavinin planlanması: Opasitenin büyüklüğü Başlangıç yaşı Katarakt tipi , yeri ve progresyonu Cerrahinin zamanlaması Tek taraflı kısmi katarakt : Gk azalma , santral fiksasyon kaybı , şaşılık Tek taraflı tam katarakt : 17 haftadan önce , mümkünse acilen Çift taralı kısmi katarakt : Gk azalma , şaşılık , nistagmus gelişirse Çift taraflı tam katarakt : 2-3 aydan önce , mümkünse acilen

Pediatrik katarakt cerrahisinde kullanılan başlıca yöntemler

1. Pars plana lensektomi 2. Primer IOL implantasyonu 3.Sekonder IOL implantasyonu

2 yaşından önce lensektomi - 2 yaşından sonra IOL implantasyonu 3. aydan itibaren IOL implantasyonu

Pediatrik kataraktlarda optik rehabilitasyon

Gözlük Kırıcı güç çok yüksek (genellikle 20 D veya >) Ağır ve kötü görünüm Prizmatik etki Ring skotom ve görme alanı problemleri Tek taraflı afakide kullanılmaz Kontakt lens KL erken yaşta göz büyüdükçe değiştirilebilir Cerrahiden kısa bir süre sonra uygulanabilir

Pediatrik kataraktlarda optik rehabilitasyon

 Deprivasyon Ambliyopisi riski 6-7 yaşlarından önce meydana gelmiş olan konjenital ve travmatik kataraktlar,

yaygın kornea lekeleri, üveit, vitritis, vitreus hemorajisi, retina dekolmanı gibi optik saydamlığı bozan durumlarda görülür.

Ambliyopi nekadar küçük yaşta başlarsa tedaviye cevap da o oranda zorlaşır. Bu nedenle ambliyopi redavisi en erken devrede yapılmalıdır.

Cerrahi zamanı en geç 6 ay olduğunda daha iyi görsel sonuçlar elde edilebilir