La Terapia di supporto nella glicogenosi tipo 2

La terapia di supportonella glicogenosi tipo 2

Terapia di supporto

� Nutrizione

� Esercizio fisico

� Terapia cardiaca

� Assistenza ventilatoria

� Supporto psicologico

� Prevenzione e trattamento comorbilità

La glicogenosi tipo 2 è una malattia sistemica che richiede un approccio multidisciplinare

NutrizioneSCOPO:

- mantenere un adeguato introito calorico

� Consentire un’adeguata crescita

� Evitare l’eccessiva perdita di peso, un basso BMI è stato correlato ad un peggiore outcome [Kobayashi H et al

2010]

� Evitare l’eccessivo aumento ponderale (potrebbe peggiorare la funzione muscolare e respiratoria)

- sopperire all’aumentato catabolismo proteico

A livello metabolico

Nelle cellule muscolari il glicogeno si accumula neilisosomi e si ha un eccessivo consumo proteico, verosimilmente come fonte alternativa di energia.

La proteolisi con conseguente deplezione proteicacontribuisce al danno muscolare.

Raccomandazioni dietetiche

Consensus internazionale:

“Provide adequate nutrition (high proteinconsisting of 20-25% protein) with attention to vitamins and minerals” [Kishnani PS et al. 2006]

Il razionale è quello di fornire aminoacidi come substrato per la sintesi proteica.

Alcuni studi dimostrano che le diete ricche in proteine sono in grado di rallentare la progressione della malattia [Slonim AE et al 2007, Ravaglia S et al 2006]

dalla maggior parte degli autori:

�25-30% proteine

�30-35% carboidrati

�35-40% grassi

Solo il 25% dei pazienti

ha avuto benefici.

Scarsa compliance??

Dieta proposta

L-Alanina, yes or not?

La L-Alanina è un aminoacido utilizzato nellagluconeogenesi.

Alcuni autori hanno proposto il suo utilizzo al dosaggiodi 2 g x 3/die allo scopo di ridurre il catabolismo degliaa ramificati

In alcuni pazienti il trattamento con L-alanina ha consentito un aumento della massa magra, senzaevidenza di miglioramento nelle performance [Mundy HR et al 2006].

La nostra esperienza: i pazienti non riferiscono alcunadifferenza soggettiva.

Esercizio fisicoSCOPO

Ridurre il deposito di glicogeno e aumentare l’utilizzo di grassi come fonte energetica. Mantenere il tono e il trofismo muscolare.

QUALE ESERCIZIO?

Personalizzato in base al grado di compromissione del paziente. In generale andrebbe fatto un allenamento aerobico submassimale almeno 2-3 volte la settimana.

Ottimi il nuoto e la bicicletta

N.B. Evitare l’esercizio eccessivo che potrebbe portare alla rottura delle cellule muscolari!

Esercizio fisicoEvidenze positive di associazione dieta ed esercizio fisico:

Slonim AE et al. 2007:

22 pazienti late onset non in ERT,

4 anni di esercizio aerobico submassimale quotidiano

�6/22 miglioramento del Walton score. 14/22 stabilizzazione.

Terzis G et al. 2011:

5 pazienti late onset in ERT ≥ 1 anno,

20 settimane di esercizio aerobico a giorni alterni.

�Miglioramento della forza muscolare degli arti superiori e inferiori e delle performance al 6 min walking test

Terapia cardiaca

Il coinvolgimento cardiaco interressa soprattutto le forme classiche infantili, ma può raramentecomparire anche nelle forme late-onset.

La cardiomiopatia risponde bene alla terapiaenzimatica sostitutiva.

L’ipertrofia cardiaca, con o senza ostruzionerichiede farmaci cardiologici quali diuretici e Ace inibitori.

I beta bloccanti possono essere utilizzati per ridurrelo stato di congestizione e lo stress sulla paretemiocardica.

In caso di interventi è importante la profilassi per endocardite batterica

Terapia cardiaca

Terapia cardiacaNegli adulti sono stati segnalati casi di sindrome di Wolff-Parkinson-White, probabilmente causati da accumulo di glicogeno nel sistema di conduzione cardiaca, in assenza di cardiomiopatia ipertrofica.

Il paziente che presenta sintomi da tachiaritmia deve essere trattato farmacologicamente o tramite ablazione.

Terapia di supporto ventilatorio

In caso di deficit respiratorio significativo, la ventilazione non invasiva a pressione positiva si è dimostrata molto utile.

Nei pazienti più gravente compromessi (con alterazione della deglutizione e rischio di aspirazionecronica, con importante deficit dell’espettorazione o con necessità di ventilazione > 20h) può esserenecessaria la ventilazione meccanica invasiva tramitetracheostomia.

Il cough-assist o “macchina per la tosse” consente di generare una espirazione forzata che aiuta l’espettorazione, consentendo di evitare l’eccessivo accumulo di secrezioni nelle vie aeree.

Ogni condizione che può aggravare il quadro respiratorio deve essere trattata es. broncodilatatori per l’asma, inibitori di pompa per il reflusso gastro-esofageo.

Terapia di supporto ventilatorio

Supporto psicologicoImportante nelle diverse fasi della vita.

Genitori di bambini con forma classica: effetto destabilizzante sulla famiglia, senso di colpa per aver trasmesso una malattia genetica

Pazienti adolescenti: senso di inadeguatezza, mancanza di autostima, depressione, difficoltà a stabilire relazioni con i coetanei, eccessiva dipendenza dalla famiglia (regressione, negazione, intellettualizzazione).

Pazienti adulti: necessità di accettare una malattia cronica con infusioni e.v. ogni 2 settimane, ansia verso il futuro (carriera, famiglia, amici).

Il contatto con altre persone che hanno avuto un’esperienza analoga (associazioni di pazienti) può essere d’aiuto per evitare il senso di isolamento ed aumentare la compliance terapeutica.

Raccomandazioni medichegenerali

Vaccinazione: è raccomandata l’anti-influenzale in tutti i pazienti e nei familiari a stretto contatto. Nei bambini si raccomanda anche l’anti-pneumococco.

Attenzione ai seguenti farmaci:

�miorilassanti ���� andrebbero sempre evitati

�corticosteroidi ���� possono peggiorare l’osteopenia e l’atrofia muscolare;

�statine ���� possono peggiorare la miopatia

Grazie per l’attenzione!Grazie per l’attenzione!Grazie per l’attenzione!Grazie per l’attenzione!