Lumbago lumbociatica

• Afecta mas 70% población alguna vez en la vida• Genera el 13% ausencia laboral por enfermedad• La incidencia anual es mayor al 45% en hombres

entre 35-45 años• El 90% episodios ceden dentro de 6 semanas.• Menos del 7% desarrollan dolor lumbar cronico. • En atencion primaria 1% son neoplasias, 4% fracturas

por aplastamiento y 1-3% protrusion discal

Lumbago Lumbociática

Estructuras capaces de producir dolor lumbar

1. Estructura ósea: Vértebras

2. Articulaciones: Disco intervertebral y articulaciones interapofisiarias posteriores

3. Ligamentos4. Músculos y fascias5. Raíces nerviosas

A nivel de la consulta no especializada, la historia del dolor y el examen físico cuidadoso deben permitir una primera distinción entre 3 posibilidades:

-Dolor o molestias lumbares menores de carácter mecánico-postural-tensional.

-Dolor radicular-Dolor neoplásico y/u otro síntoma de alarma.

La norma clínica clave radica en reconocer los casos en que el dolor se aparta del patrón “menor” y que obliga a practicar exámenes complementarios y derivar al especialista

-Historia clínica-Exploración física

Síntomas menores

Síntomas de alarma

-Molestias dolorosas-Contractura muscular-Examen neurológico normal-Rx simples normales

-Dolor en reposo y/o nocturno-Baja de peso-Sensación febril-Rigidez matinal poliartralgias-Dolor agudo persistente-Dolor prolongado-Déficit neurológico

DIAGNOSTICO

ALGIA: Mecánica-tensional-postural

Tratamiento sintomático FRACTURA PATOLOGICA-Neoplásica-Porótica

Exámenes complementarios

COMPRESION NEURAL

ESPONDILODICITIS-Inespecífica-Inflamatoria

PELVI-ESPONDILOPATIA

Diagnóstico sindromático

1. Síndrome de dolor lumbar puro2. Síndrome de dolor lumbociático3. Síndrome de dolor claudicación

neural intermitente4. Síndrome de dolor lumbar atípico

• Localizado en zona lumbar, de tipo axial o paravertebral, uni o bilateral, en franja o cinturón, puede tener una irradiación a sacroiliacas o glúteos no sobrepasando su pliegue distal

• Se asocia a contractura muscular y rigidez vertebral

Síndrome lumbar puro

A la lumbalgia descrita se agrega una irradiación que sobrepasa el pliegue glúteo.

Hay que diferenciar la estructura neural que esta siendo estimulada:

-Lumbociática esclerotógena -Lumbociática radicular

Síndrome de dolor lumbociático

• Se activa el nervio sinuvertebral recurrente y/o los ramos cumunicantes grises.

• Inervan el saco dural ventral, anillo fibroso posterior y las fascetas articulares.

• El dolor esta referido al glúteo, muslo y rodilla. Es de carácter profundo impreciso y mas proximal. (posiciones sostenidas prolongadas – decúbito prono, de pié), No hay déficit muscular, sensitivo ni ROT.

Lumbociática esclerotógena

• Manifestaciones clínicas son metaméricas. Carácter preciso alcanza pierna tobillo y pie. Compromete músculos de miomero correspondiente hay hipo o arreflexia.

• La magnitud del dolor se relaciona con el grado de inflamación de la raíz y el ganglio dorsal.

• El déficit motor, sensitivo y de los reflejos están relacionados con el grado de compresión de los elementos neurales

Lumbociática radicular

Se debe distinguir entre:

-Lumbociática radicular irritativa-Lumbociática radicular compresiva

En la primera la alteración tisular es bioquímica y en la segunda es biomecánica, lo que significa un conflicto continente-contenido con compresión neural

• Corresponde a una radiculitis secundaria a la filtración de neuropeptidos a través del anulus fibroso o a la extrusión menor de fragmentos nucleares.

• El dolor es intenso, lasegue y TEPE(+) desde primeros grados

• El déficit motor es poco relevante.• Existe hipoestesia cutánea frecuentemente.• (TEPE: Test de elevación de pierna

extendida)

Síndrome radicular irritativo

Síndrome radicular irritativo

• Las imágenes de TAC y RNM muestran protusión difusa discal que se informan como “Hernia” siendo un evento normal del proceso degenerativo discal.

• Las radiculopatias irritativas son de tratamiento medico. La cirugía esta contraindicada

• La compresión de una raíz y/o su ganglio dorsal puede expresarse solo con dolor (moderado)

• Cuando es intenso se asocia a inflamación periradicular por extrusión nuclear masiva.

• El dolor sigue claramente un dermatoma• Las paresias afectan a los músculos del

momero de la raíz comprometida.

Síndrome radicular compresivo

Síndrome lumbo crural

• Es equivalente a una lumbociática crural pero su irradiación ocurre en la cara anterior del muslo y la pierna debido a que se comprometen raíces mas altas L2, L3 y L4.

• La tensión radicular se busca con el signo de O´Connell que elonga el nervio femoral.

• La paresia se expresa en el cuadriceps.• El reflejo patelar esta disminuido.

• Típicamente la persona inicia actividad sin molestias, en la medida que marcha progresa empieza a sentir dolor lo que le obliga a detenerse en ante flexión

• Mayores de 65 años• Espondiloartrosis lumbar difusa• Dg. diferencial.

Síndrome de claudicación neural intermitente

Neural Vascular

Localización Proximal lumbar-muslo

Distal pantorrilla

Cede con.. Anteflexión, sentado

Al detenerse de pie

Referido como.. Debilidad rodillas y piernas

Agarrotamiento de pantorrillas

Al subir plano inclinado

Disminuye es soportable

Aumenta francamente

Al bajar plano inclinado

Aumenta por hiperlordosis

Disminuye por menor demanda

Pulsos periféricos Simétricos amplios Asimétricos ausentes o débiles

Síndrome de dolor lumbar atípico

• Dolor en reposo o en la noche• Antecedentes neoplásicos• Antecedentes de infección crónica• Historia de trauma• Mayor de 65 años• Uso corticoides• Deterioro neurológico progresivo• Fiebre sin explicación• Baja de peso• Masa pélvica, rectal o abdominal

Dolores referidos a la espalda:

-Riñón: Infección, inflamatoria, neoplásia, obstrución ureteral, trombosis arteria renal

-Próstata: Prostatitis crónica-Páncreas: pancreatitis, cáncer.-Retroperitoneo: Hemorragia, tumor, absceso-Colon: Colitis ulcerosa, diverticulitis, cáncer

colon-Ligamento utero-sacro: Endometriosis, Ca

endometrio, mal posición uterina-Aneurisma abdominal

Inspección• Marcha, actitud corporal, habilidad para

desplazarse• Posturas antialgicas• Rigidez lumbar, contracturas musculares.• Signo taconeo. Gran valor en neoplásia,

infección, aplastamiento osteoporotico.

Exploración física

Palpación

• Puntos dolorosos vertebrales y ciáticos• Verificar contracturas musculares• Hiperreactividad muscular (indicativo de

componente psicógeno)

Disfunción marcha por paresia de miómeros

• L4: incapacidad de marcha en talones por paresia músculo tibial anterior.

• L5: marcha en talones sin extensión de dedos por compromiso músculo extensor del primer ortejo y común de los dedos

• S1: Incapacidad de marcha en punta de pies por perdida de fuerza de soleos y gastronemios.

Examen neurológico básico

• Test de elevación de pierna extendida (TEPE): Decúbito dorsal, mano examinador bajo el talón se eleva la extremidad con rodilla extendida.

• TEPE contralateral: Gran valor diagnostico cuando reproduce raquialgia en extremidad contralateral.

• Signo de Lasegue: Decúbito dorsal cadera y rodilla en 90°, se extiende la rodilla: despierta dolor en pierna y muslo (no confundir con isquiotibiales acortados)

Pruebas de tensión del nervio ciático

• Signo de O´Connell:

Decúbito ventral se flecta la rodilla desencadenado dolor en cara anterior del muslo. Se puede levantar el muslo extendiendo la cadera logrando extender mas el nervio.

Pruebas de tensión del nervio femoral

Diagnostico de nivel neurológico

Los criterios se basan en la evidencia clínica de una compresión neural

-Compresión neural evidente: Paresia miomérica

-Dolor radicular inequívoco: Que sigue una distribución metamérica

-Signo (+) de tensión neural -Imágenes concordantes

Criterios de indicación quirúrgica