Manejo de Caso de Rabia en UCI Peru

HistoriaHistoriaHistoriaHistoria ClClClClíííínicanicanicanica

� 47 dai: 02-10-09 Mordedura de animal desconocido tobillo derecho.

� 20 dai: Fiebre y malestar general. Descartanmalaria

� 16 dai: (02-09-11-09). Vecino fallece de rabia. Recibe vacuna antirábica = 7 dosis + refuerzo

� 8 dai: Dolor en mmii derecho

� 7 dai: Paraparesia progresiva ascendentecon retención vesical.

� Ingreso a HNCH: 18-11-09:Varón 48 transferido de Satipo-Junin con paraparesia, progresiva ascendente + retención vesical

En el HNCH:� Descompensación en < 48 hr.

� Sialorrea, confusión y cuadriplejia

� 19-11-09: Ingresa a la UCI para soporte ventilatorio.

� Nacido en Andahuaylas. Vive en Satipo – Junin. No hx de viajes

� Malaria 2006 y 2008 tratado con cloroquina y primaquina.

� Alergias: NKDA.

� Agricultor

Antecedentes

ExamenExamenExamenExamen FFFFíííísicosicosicosico

� Alerta and orientedo, sentado en cama. FV: DLN.

�Rapidez de progresión de debilidad muscular

� Instalación en el HNCH de parálisis de músculos bulbares en < 48hr.

� T 40 C, FR 32, HR 98, BP 150/90 mmhg

� Alerta and orientedo, sentado en cama.

� No lesiones en la piel.

� Paraparesia simétrica y flácida. Nivel sensitivo T10; no reflejoosteotendinoso mmii.

DIAGNDIAGNDIAGNDIAGNÓÓÓÓSTICOSTICOSTICOSTICO

• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA RAPIDA INSTALACIÓN

• CUADRIPLEJIA • ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL*1.SD. GUILLAIN BARRE V.

BICKERSTAFF d/c HIV-HBsAg-Lesión orgánico cerebral infecciosa o no infecciosa

2.RABIA HUMANA

LABORATORIOLABORATORIOLABORATORIOLABORATORIO

18/11/09Admisión

HTO/Hb 38/14

Leucocitos 5450

Linfocitos 17%

VSG 40

Glucosa 98

Urea/ Cr 39,5/0,7

ALT/AST 28/23

ALK Ph 72

Bilirubina 1,0

Directa O,9

Na/K 137/3,94

ESTUDIO PUNCIÓN LUMBAR

� Presión de apertura: 17cm� Glucosa 53, proteinas 190

� GB: 40; 90%PMNs� Gram, Ziehl-Neelsen and

India ink: negativo.� Cryptococco negativo

RMN INGRESO PACIENTE

HIPERSEHIPERSEHIPERSEHIPERSEÑÑÑÑAL EN GANGLIOS BASALESAL EN GANGLIOS BASALESAL EN GANGLIOS BASALESAL EN GANGLIOS BASALES

EpidemiologEpidemiologEpidemiologEpidemiologíííía a a a

PERU : 2004: 8/8 casos 2005: 8/7 casos 2006: 3/3 casos2007: 24/23 casos

Evolución de casos de rabia en AméricaLatina

“La Rabia es un enfermedad de negligencia” por lascomunidades de salubridad pública(Lancet Infect Dis 2002;2(6):32743)

Martes, 10 de Agosto de 2010 08:27

FisiopatologFisiopatologFisiopatologFisiopatologííííaaaa

• Inoculación (mordida; rasguño)

• Probablemente mínimo/mordeduras de murciélago desapercibidas

• Incubación larga (cerca del lugar de inoculación). Promedio de 13 meses (alcance: días a años)

• Propagación centrípeta al Sistema Nervioso Central

CONFIRMACICONFIRMACICONFIRMACICONFIRMACIÓÓÓÓN DE CASON DE CASON DE CASON DE CASO

• Anticuerpos contra rabia positivo en sangre, saliva y LCR (RecuencoMD - CDC)

• Rabies virus amplicons detectados en la saliva (Recuenco MD -CDC).

• Test IFI positivo muestra de piel.

• Titulos para leptospira MAT 1/800.*

RMN a los 14 dRMN a los 14 dRMN a los 14 dRMN a los 14 dííííasasasas

Manejo en UCI Manejo en UCI Manejo en UCI Manejo en UCI ---- HNCHHNCHHNCHHNCH

• Soporte neurológico: Manejo de HTE –Guia manejo de Sd. HTE – 2008

• Soporte ventilatorio• A los 48hr = Protocolo de Milwaukee• A las 72 hr se designa a 2 médicos del

Servicio para el seguimiento del paciente y coordinación directa con expertos.

• Protocolo de Milwaukee es factible económicamente aplicarlo en paciente crítico en UCI – MINSA?

• SI, pero con participación multifactorial:SIS + Apoyo hospitalario - recursos propios + donaciones de privados

• Protocolo de Milwaukee es factible a nivel funcional?

• SI, en sistemas organizados (UCIs con personal comprometido). Se requiere que se asigne personal de Epidemiología específico para seguimiento y apoyo, pues el médico intensivista no es el único responsable de tramitar muestras y seguimiento oportuno – evitar retrasos

Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee

Fotos estimuladoras en la Fotos estimuladoras en la Fotos estimuladoras en la Fotos estimuladoras en la uciuciuciuci: : : : SensibilizaciSensibilizaciSensibilizaciSensibilizacióóóón al personaln al personaln al personaln al personal

caso de Brasil caso de Brasil caso de Brasil caso de Brasil

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� Inducir coma: Se utilizó fentanilo, midazolam en función a la guia manejo neurointensivo del servicio- Se postulo tambienSd Guillain Barre variedad Bickerstaff. Se ascio ketaminasegún protocolo.

� Monitoreo PIC: No contamos con monitor PIC – Usamoscateter bulboyugular

Willoughby JE. NEJM 2005;352:2508-1

Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilkaukeeMilkaukeeMilkaukeeMilkaukee

• Enviar muestras a CDC en días específicos: Médicos responsables designados para ello. (trabajo extra)

• Consulta con CDC frecuente: Comunicación email - Computadora con internet.

Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee

Profilaxis postProfilaxis postProfilaxis postProfilaxis post----exposiciexposiciexposiciexposicióóóónnnn

• Inmunización activa y pasiva:- En Perú vacuna de raton lactante (Fuenzalida ).

• El esquema de vacunación recomendado por la OMS requiereun mes y visitas clinicas subsecuentes: Seguimiento porEpidemiologia. The vaccination schedule recommended by WHO require a month and subsequent clinic visits.

Guidelines for Prevention and Control of Rabies. Ministry of Health of Perú. 2006

Shantavasinkul P. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:56–60

• SOPORTE:1.-ANTICIPAR:• Deficiencias hormonales (H. Tiroideas,

cortisol, H Crecimiento, prolactina)• MONITOREO CEREBRAL: Pricipalmente D/C MC

por compromiso músculos bulbares.EEG, EDTC, IDEAL MONITOR BIS

Farmacos: Ketamina, BZP, fenobarbital

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• PREVENCION DE ARRITMIAS• CONTROL HIPOTERMIA E HIPERTERMIA

2.- COMPLICACIONES:• SIHAD, • DIABETES INSIPIDA, • SD PERDEDOR DE SAL: Se uso solución

hipertónica

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• PARALISIS FLACIDA:• FISIOTERAPIA (DIARIA)• PROFILAXIS TROMBOSIS ( HEPARINA, MEDIAS Y

COMPRESION NEUMATICA)

3.- DEFICIENCIA DE BH4 (BIOPTERINA): Demostrado en nuestro paciente. Reposición – mejor evolución

• Suplementos de vitaminas C y Zinc

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4.- EDEMA CEREBRAL Y PRESION DE PERFUSION

• DOPPLER TRANSCRANEAL (DIARIO) LAS PRIMERAS 2 SEMANAS

• PIC Y DOSAJE DE LACTATO LCR

• NEUROCIRUJANO(en caso requiera drenaje)

• NEUROIMAGENES

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5.- INFLAMACION• PCR/ PLAQUETAS • CULTIVOS • ANTIBIOTICOS EMPIRICOS POR 3 A 5 DIAS HASTA IDENTIFICAR

GERMEN

6.- NUTRICION• ENTERAL (SNY) + SUPLEMENTOS

7.- TRATAMIENTO ANTIVIRAL• RIBAVIRINA VIDARABINA

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ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones

• Paciente falleció a los 65 días de soporte total en UCI

• Máximo logro: Movimiento de mandíbula,lengua, dedos manos

• Tratamiento definitivo con retraso para seguir protocolo de Milwaukee

• UCI organizada dirige manejo multidisciplinario• Financiamiento diverso

• Se requiere política de apoyo eficiente en tiempo real para este tipo de pacientes.

• Prevenir mejor que tratar enfermedad

Rabia1.flv

Gracias por su atenciGracias por su atenciGracias por su atenciGracias por su atencióóóónnnn