Manejo del Dolor toracico en Urgencias

Alejandro de la Rosa Médico Adjunto de Cardiología

Sesión de Residentes

Dolor TorácicoProtocolo Diagnóstico

Martes 10 abril de 2012

Sexo

Edad

Factores de riesgo

Factores predisponentes

Evaluación dolor torácico menos de 10 min

Clínica

Electrocardiograma

Radiografía de tórax

Analítica con enzimas cardiacas

Tipo de dolor

Localización

Factores que lo desencadenan

Duración

Factores que lo alivian

Síntomas asociados

Equivalentes de angina

Evaluación Clínica

Características Clínicas del DT según patología

DT: Cardiaco

✦ Angina- Infarto agudo de miocardio: Pesadez, opresión centrotorácica com irradiación a los brazos, cuello mandíbula.

✦ Pericarditis- Miocarditis: Dolor torácico tipo pleuritico.

DT: Vascular✦ Disección de aorta: Lancinante, insoportable,

súbito, en la zona anterior con irradiación interescapular

✦ Embolia pulmonar: Brusco, disnea y dolor, pleurítico con infarto pulmonar

✦ Hipertensión pulmonar: Presión torácico subesternal que empeora con ejercicio.

DT: Respiratorio

✦ Pleuritis o neumonía : dolor pleurítico breve sobre la zona afectada.

✦ Traqueobronquitis: Sensacion de quemazón en la línea media.

DT: Digestivo✦ Reflujo esofágico: Quemazón subesternal y molestias

epigástricas, 10-60 min de duración

✦ Úlcera péptica: Quemazón epigástrica o subesternal prolongada

✦ Enfermedad de la vesicula biliar: Dolor prolongado en epigastrio e hipocondrio derecho.

✦ Pancreatitis: Dolor epigástrico y subesternal intenso y prolongado

DT: Osteomuscular

✦ Costocondritis: Inicio brusco de dolor fugaz e intenso

✦ Enfermedad discal cervical: Inicio repentino de dolor fugaz

DT: Infeccioso

✦ Herpes Zoster: Quemazón prolongada de distribución dermatomárica

DT: Psicológico

✦ Trastorno de Angustia: Peso o dolor centrotorácico, acompañado con frecuencia de disnea, de duración mayor de 30 min, no relacionado con el esfuerzo o con el movimiento.

TEPInicio brusco de disnea y dolor, por

lo general pleurítico, con infarto pulmonar.

Disnea y taquipnea, taquicardia y signos de insuficiencia cardiaca

derecha.Síncope

TEP

•El tromboembolismo pulmonar (TEP) relativamente común.

•La oclusión de un segmento vascular pulmonar puede causar una insuficiencia ventricular.

•El diagnóstico del TEP es difícil y puede pasarse por alto debido a que no tiene una presentación clínica específica.

•Sin embargo, el diagnóstico precoz es fundamental, ya que el tratamiento inmediato es altamente efectivo.

Escala de Wells

Escala clínica para estratificar el riesgo

TEP: Datos de Riesgo✦ Bajo: Hemodinámicamente estables sin evidencia de

disfunción ventricular derecha o daño miocárdico;

✦ Intermedio: Hemodinámicamente estables con datos, ecocardiográficos o analíticos (NT-proBNP > 1000 pg/ml y/o troponina I > 0,5 ng/ml), de disfunción ventricular derecha y/o lesión miocárdica.

✦ Alto: Situación clínica de shock o hipotensión arterial persistente (definida como una presión arterial sistólica <90 mmHg o una caída de la presión 40 ≥mmHg durante más de 15 minutos cuando no lo causan una arritmia de nueva aparición, hipovolemia o sepsis).

Sdme Aórtico Agudo

Disección de aorta

Hematoma intramural

Úlcera aterosclerótica penetrante

Tipos de disección

SAADolor lancinante, insoportable

y de inicio súbito en la zona anterior del tórax, a menudo

irradiado a la espalda. En ocasiones migratorio.

Presencia de HTA, alteraciones del tejido conectivo

SAA: Factores de riesgoHipertensión.

Genéticos (Marfan, válvula Ao bicúspide,…)

Traumatismos/ iatrogénicos.

Consumo de cocaína.

Enfermedades inflamatorias/ infecciosas

Embarazo.

SAA: Clínica

Neuropatía periférica isquémica (32%).

Síncope (13%).

Accidente cerebrovascular (6-8%).

Insuficiencia cardíaca congestiva (5-7%).

Taponamiento pericárdico (8% de los tipo A)

IAM (1-2%).

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

SCA

Dolor sugestivo isquémico

Cambios electrocardiográficos típicos

Elevación de marcadores típicos de daño miocárdico

✓ Causas más frecuentes.

✓ 8-10% Urgencias

✓ 2-10% de los DT son dados de alta y presentaban un SCA y/o IAM.

✓ Ingresos por SCA sin EAC

✓ $8 billones/año.

✓ Demandas (20%)

DT: Cardiológico

Por todo ello es básico tener las ideas claras y

seguir los pasos adecuados para evitar

altas e ingresos no adecuados

DOLOR TORÁCICO

CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA

ELECTROCARDIOGRAMAS NORMALES

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

ENZIMAS MIOCARDICAS

Repetir ECG y ENZIMAS cada 6-8 horas

Monitorización contínua

Mantener tratamiento médico

No dar fármacos bradicardizantes

Estratificación del riesgo del paciente

Sanchis J, et al. New risk score for patients with acute chest pain, non-st-segment deviation, and normal troponin concentrations. JACC, 2005. 46-3. risk score

Estratificación del riesgo del paciente

Rev Esp Cardiol. 2005;58(7):782-8

UDT-65

Estratificación del riesgo del paciente

Riesgo bajo<2

Riesgo intermedio≥2

Estratificación del Riesgo del Paciente

Riesgo bajo<2

Ergometría

Amsterdam E. Circulation 2010;122 756-776

ECG valorableCamina

ERGOMETRíA

• Procedimiento no invasivo que permite evaluar la función cardiaca frente a esfuerzo reglado, permite detectar alteraciones cardíacas no presentes en el reposo.

Ergometría

Especificidad 77%

Valor Predictivo Negativo 98%

Sensibilidad 68%

Estratificación del riesgo del paciente

Riesgo bajo<2

Riesgo intermedio≥2

Test de Isquemia con imagen

Test isquemia imagen

Test isquemia imagen

Ecocardiografía de esfuerzo.

Ecocardiograma de estrés farmacológico:

Dobutamina.

Dipiridamol.

Prueba de esfuerzo con isótopos.

Otros.

Estrés farmacológico

La ecocardiografía de estrés juega un papel importante en los pacientes con dolor torácico sospechoso de isquemia, pero con ECG y biomarcadores no diagnósticos, sobre todo cuando hay anormalidades en el ECG basal que dificultan su interpretación o imposibilidad para hacer ejercicio.

Un ecocardiograma de estrés negativo para isquemia, tiene un gran poder de descartar enfermedad coronaria, otorgando al paciente un excelente pronóstico.

CONCLUSIONES

Test isquemia imagen

Garber AM et al. Ann Intern Med 1999 May 4;130(9):719-28

Meta-análisis en pacientes con riesgo intermedio de EAC

Test de Isquemia

Estratificación del riesgo del paciente

Riesgo bajo<2

Riesgo intermedio≥2

Estratificación del riesgo del paciente

Riesgo bajo<2

Riesgo intermedio≥2

Test de Isquemia

Riesgo bajo<2

Riesgo intermedio≥2

Test de Isquemia

Estratificación del riesgo del paciente

Estratificación del riesgo del paciente

Riesgo bajo<2

Riesgo intermedio≥2

Test de Isquemia/Imagen

TRIAGE

Esperos que les sea de provecho