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MONITOREO FETALDR. JOSÉ RAFAEL OLMEDO FLORESMÉDICO RESIDENTE DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA - IV AÑOCOMPLEJO HOSPITALARIO DR MANUEL AMADOR GUERRERO
INTRODUCCIÓN El monitoreo fetal es una prueba de bienestar fetal para la prevención de morbi-mortalidad del producto.Se utiliza para el seguimiento de embarazos donde existan comorbilidades maternas o fetales y durante la labor de parto para la vigilancia del bienestar fetal.Tiene un valor predictivo negativo de 99.8% (No muerte fetal en una semana por hipoxia) y valor predictivo positivo bajo de 10 a 40% que ha incrementado el número de cesáreas en nuestros países.
CLASIFICACIÓN Monitoreo fetal anteparto
Prueba No-Stress (NST)Prueba de tolerancia a la oxitocina (PTO)
Monitoreo fetal intraparto Categoria 1Categoria 2Categoria 3
Monitor cardiaco externoAnteparto en Intraparto
Monitor cardiaco internoIntraparto
MONITOREO CARDIACO
EQUIPO DE REGISTRO DISPONIBLES EN NUESTRO HOSPITAL
Monitores fetales externos
Doppler
Toco
Registro de movimientos
Botón de impresión y calibración
Volumen
Impresora y papel de registro
Pantalla de registro
Frecuencia cardiaca fetal
Intensidad de contracción
Fondo uterino desplazado a la izquierda
Dorso fetal
Registro de movimientos fetales
Posición semi-sentadaRespaldo de 45º
3 minutos
30 seg
Frec
uenc
ia c
ardi
aca
Tiempo
10 la
tidos
Registro de Contracciones
Velocidad del papel1cm/min
1cm/min
3cm/min
CONCEPTOS BÁSICOSActividad uterina Frecuencia cardiaca fetal basalVariabilidadAscensosDescensos o desaceleraciones
Tempranas o Tipo 1Tardias o Tipo 2Variables
Cambios o tendencias del monitoreo fetal a largo plazo
ACTIVIDAD UTERINA Para cuantificar las contracciones uterinas se valora el número de las mismas en una ventana de 10 minutos, promediando a lo largo de un período de 20 minutos.
La terminología utilizada para describir la actividad uterina es la siguiente:
◦ Normal: ≤ 5 contracciones en 10 minutos, sacando el promedio sobre una ventana de 20 minutos ◦ Taquisistolia: >5 contracciones en 10 minutos, sacando el promedio sobre una ventana de 20 minutos.
Caracteristicas de las contracciones uterinas: ◦ En la taquisistolia hay que valorar la presencia o ausencia de deceleraciones de ◦ la FCF asociadas ◦ El termino taquisistolia se aplica igual a las contracciones espontáneas que a las estimuladas. ◦ Los terminos hiperestimulación e hipercontractilidad se deben abandonar ◦ La frecuencia de las contracciones sólo es una valoración parcial de la actividad uterina. Otros factores como la
duración, intensidad, y tiempo de relajación entre contracciones son igualmente importantes en la práctica clínica.
10 minutos
10 minutos
FRECUENCIA CARDIACA BASAL La linea de base de la FCF se determina por la media de la FCF cuando esta es estable, durante una ventana de 10 minutos.
Excluye las aceleraciones y deceleraciones y los períodos de variabilidad marcada >25 latidos por minuto (lpm).
Debe haber segmentos de línea de base identificable de, al menos, 2 minutos (no necesariamente contiguos) en una ventana de 10 minutos; en caso contrario la línea de base para dicho período es indeterminada.
La línea de base normal se halla entre 110-160 lpm . Se llama bradicardia cuando la línea de base de la FCF es <110 lpm. Se llama taquicardia cuando la línea de base de la FCF es >160 lpm.
140 lpm130 lpm
VARIABILIDAD La variabilidad de la FCF de la línea de base se determina en una ventana de 10 minutos, excluyendo aceleraciones y deceleraciones.
Se define como las fluctuaciones en la FCF de la línea de base que son irregulares en amplitud y frecuencia.
Hoy no se establece distinción entre variabilidad a corto plazo (variabilidad latido a latido) y variabilidad a largo plazo.
La variabilidad se cuantifica visualmente como la amplitud desde el pico al fondo en latidos por minuto. La variabilidad se clasifica de la siguiente manera:
Ausente: amplitud indetectableMinima: amplitud que varía entre > de indetectable y ≤ 5 lpm Moderada: amplitud entre 6 lpm y 25 lpm Marcada: amplitud > 25 lpm
Variabilidad +/- 6 – 10 latidos
ASCENSOS O ACELERACIONES Se define como una elevación brusca de la FCF por encima de la línea basal.
Para considerarse aceleración el pico debe estar a ≥ 15 lpm, y la aceleración debe durar ≥ 15 segundos desde el comienzo al retorno.
Se llama aceleración prolongada cuando dura ≥2 minutos pero < de 10 minutos.
Una aceleración que dura ≥ 10 minutos es un cambio de la linea de base.
Antes de las 32 semanas de gestación los criterios exigidos para la aceleración son: que el pico este a ≥10 lpm y una duración de ≥ 10 segundos.
20 latidos
50 segundos
DESCENSOS O DESACELERACIONES
Tempranas o Dips tipo 1
Tardias o Dips tipo 2
Variables
CONTROL AUTONÓMICO DE LA FCF
El corazón fetal tiene respuestas de inhibición y excitación de su frecuencia que depende del Sistema Nervioso Autónomo.
INHIBICION: Se transmite por el nervio vago al nodo sinusal.
Nodo sinusal hasta la 20 semana.
Sistema parasimpático juega un rol fundamental a partir de la segunda mitad del embarazo.
EXCITACIÓN: Se transmite por los nervios que nacen en los cuernos laterales de la porción toráxico superior de la médula espinal y que se conectan con los nervios simpáticos a través de los ganglios cervicales, superior, medio e inferior.
CONTROL DE LA FCF POR QUIMIO Y BARORRECEPTORES QUIMIORRECEPTORES Están representados por dos grupos:
Cuerpos Aórticos Cuerpos Carotídeos
Estos receptores responden a la hipoxia, hipercapnia, al pH y a la hipotensión, solo se activan al final del tercer trimestre de la gestación.
BARORRECEPTORES ubicados en el arco aórtico y en los
cuerpos carotídeos del feto.
Su actividad se presenta durante la 2da mitad de gestación y su misión es regular la FCF frente a la hipotensión (produce taquicardia) o frente a la hipertensión (produce bradicardia)
Están mediados por el nervio vago y toman mucha importancia durante la compresión del cordón umbilical.
FISIOPATOLOGÍA – DIPS TIPO 1CONTRACCION UTERINA COMPRIME
CABEZA FETAL
DISMINUCION DEL FLUJOSANGUINEO CEREBRAL
HIPOXIA CEREBRAL
HIPOXIA CENTROVAGAL
ESTIMULO DEL
REFLEJO
CAIDA DE LA F.C.F. ( DIP I )
ENDOCRANEANAHIPERTENSION
CENTRO VAGAL
DESCENSOS O DESACELERACIONES
DESACELERACIONES TEMPRANAS O DIPS TIPO 1◦ Disminución gradual y recuperación de la FCF, generalmente simetrica,
asociada a contracción uterina. ◦ La disminución gradual de la FCF se define como aquella que tarda ≥ 30
segundos desde el comienzo hasta el nadir.◦ La disminución de la FCF se cuantifica desde el comienzo al nadir de la
deceleración. ◦ El nadir de la deceleración tiene lugar al mismo tiempo que el acme de la
contracción ◦ En la mayoría de casos el comienzo, nadir, y recuperación de la deceleración
coinciden con el comienzo, acme, y fin de la contracción, respectivamente.
ACME
NADIR
FISIOPATOLOGÍA – DIPS TIPO 2CONTRACCION UTERINA COMPRIME
REDUCE FLUJO REDUCE FLUJO DE SANGRE MATERNA UMBILICAL AL ESPACIO INTERVELLOSO
CORDON AORTA VASOS
CAIDA TRANSITORIA DE LA F.C.F. (DIP II)
QUIMIORECEPTORES CENTRO VAGAL DIRECTO C AROTIDEOS DEPRESION DEL MIOCARDIO
UMBILICAL INTRAMIOMETRIALES
CAIDA DE LA pO2 FETAL POR DEBAJO DEL NIVEL CRITICO (18 mm Hg)
ESTIMULO DEL ESTIMULO DE ESTIMULO EXTRAVAGAL
DESCENSOS O DESACELERACIONES
DESACELERACIONES TARDIAS O DIPS TIPO 2◦ Disminución gradual y recuperación de la FCF, generalmente simetrica, asociada con
la contracción ◦ La disminución gradual de la FCF se define como aquella que tarda ≥ 30 segundos
desde el comienzo hasta el nadir ◦ La disminución de la FCF se cuantifica desde el comienzo al nadir de la deceleración ◦ La deceleración se halla retrasada en el tiempo respecto a la contracción, ocurriendo
el nadir despues del acme de la contracción ◦ En la mayoría de casos, el comienzo, nadir, y recuperación de la deceleración ocurren
despues del comienzo, acme, y fin de la contracción, respectivamente.
DESACELERACIONES VARIABLES FISIOPATOLOGIA
Se debe a la compresión del cordón umbilical entre las partes fetales y las paredes del útero o la pelvis materna que obstruye la vena umbilical, manteniendo el flujo arterial, lo que lleva a una caída del gasto cardíaco, con hipotensión arterial, lo que estimula los barorreceptores produciendo una taquicardia compensatoria
Pero si esta oclusión continúa y se ocluye la arteria umbilical con un aumento de la resistencia vascular periferica , aumentando la presión arterial fetal, y por estímulo vagal se traduce en un posterior descenso de la FCF.
DESCENSOS O DESACELERACIONES
DESACELERACIONES VARIABLES◦ Aumento de la FCF seguido por disminución brusca de la FCF antes o despues
de la contracción.◦ Se llama disminución brusca de la FCF cuando transcurren < 30 segundos
desde el comienzo de la desaceleración al inicio del nadir de la desaceleración. Forma de W.
◦ La disminución de la FCF es ≥ 15 lpm, dura ≥ 15 segundos y < 2 minutos ◦ Cuando las deceleraciones variables se asocian con contracciones, su
comienzo, amplitud y duración habitualmente varían con las sucesivas contracciones.
PATRON SINUSOIDAL Es un patrón muy poco frecuente que se define como una línea de base de la FCF en forma de ondas, lisa, con 3-5 ondas por minuto y que persiste ≥ 20 minutos asociado a bienestar fetal incierto y muerte fetal.
MONITOREO FETAL ANTEPARTO
BIENESTAR FETAL Se entiendo como aquella situación
del feto intrautero en la que todos los parámetros bioquímicos,
biofisicos y biológicos del feto se encuentran dentro de la normalidad
BIENESTAR FETAL INCIERTO El termino “Sufrimiento Fetal” debe ser desterrado de la terminología perinatal. La ACOG ha propuesto sustituirlo por el
“ non reasuring fetal status “Que significaría Estado fetal no asegurado Sospecha de perdida del bienestar fetal.
Perdida del Bienestar Fetal
PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO1. REGISTRO DE MOVIMIENTOS FETALES POR LA
MADRE2. PRUEBA DE NO ESTRÉS3. PERFIL BIOFISICO FETAL4. ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER DE VASOS FETALES
PNSPRUEBA DE NO
STRESS
PNS – Prueba de No Stress Es el estudio de primera línea para evaluar el embarazo de alto riesgo y el bienestar fetal y se puede interpretar desde las 26 0/7 semanas aunque lo ideal sea desde la semana 32 0/7. Hay mucha controversia al respecto.
Importante verificar el uso de medicamentos maternos, la posición de la madre.
Se clasifica como Reactivo y No reactivo
Patrón ReactivoLinea de base entre 110-160Variabilidad normal 6-25 lpmNo DescensosAscensos asociados a movimientos fetales 2/10 minNo ascensos pero variabilidad normal (ACOG)
Patrón No Reactivo Taquicardia o Bradicardia Fetal Variabilidada minima o ausente Presencia de Desaceleraciones o
patron sinusoidal No asensos en un trazo de 40 a 80 minutos
PNS - ¿A que EG se debe realizar la prueba?Lo principal es individualizar cada paciente y realizar el estudio a pacientes con riesgo materno-Fetal detectado.Hay que recordar que el VVP de esta prueba es bajo (10-40%) y el riesgo de prematuridad sobrepasa los beneficios de intervenciones quirúrgicas innecesarias por lo que no debe realizarse como rutina.ACOG recomiendo realizarlo a partir de la semana 32 0/7 en pacientes de riesgo. En pacientes de ARO con sospecha de RCIU debe realizarse incluso antes de la semana 32 0/7 como parte del protocolo de seguimiento establecido para esta condición.
INDICACIONES PARA REALIZAR PNS - AROCONDICIONES MATERNASDM - Pregestacional
Hipertensión Arterial Crónica
Lupus Eritematosos Sistemico
Enfermedad Renal Crónica
Síndrome Antifosfolipidos
Trastornos tiroideos
Hemoglobinopatias (sickle cell, sickle cell– hemoglobin C, or sickle cell–thalassemia disease)
Enfermedad cardiaca cianogena.
CONDICIONES RELACIONADAS AL EMBARAZO
Trastornos hipertensivos del embarazo
Hipomotilidad Fetal
DM Gestacional con o sin tratamiento
Oligohidramnios
RCIU
Postdatismo
Isoimmunización Rh
Muerte fetal tardia previa
Embarazo Gemelar Monocorial.
MEDICAMENTOS QUE PUEDEN AFECTAR EL RESULTADO DE LA PRUEBA
Taquicardia Fetal◦ Atropina◦ Epinefrina◦ Agonistas B Adrenergicos
Bradicardia Fetal◦ Medicamentos anti-tiroideos◦ Antagonistas Beta◦ Analgesia Epidural o Intratecal◦ Metilergonovina◦ Oxitocina (Polisitolia)
Patrón Sinusoidal de la Frecuencia Cardiaca Fetal
◦ Analgesia sistemica con opioides
Variabilidad disminuida◦ Atropina◦ Anatagonistas Beta◦ Corticoides antenatales◦ Etanol◦ Anestesia General◦ Sedantes hipnoticos◦ Sulfato de Magnesio
PRACTICAS COMUNES AL MOMENTO DE REALIZAR MONITOREO FETAL - PNS
ADMINISTRACIÓN DE GLUCOSAS EXÓGENANo se ha demostrado que la administración prenatal de glucosa materna reduzca las pruebas
de cardiotocografia no reactivas.
ESTIMULACIÓN VIBROACUSTICA FETAL – IALa estimulación vibroacústica tiene efectos beneficiosos al reducir la incidencia de
cardiotocografia no reactiva y reducir el tiempo de la prueba.
MANIPULACIÓN FETALNo hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la manipulación fetal durante la
cardiotocografia u otras pruebas del bienestar fetal.
¿COMO SE DEBE ABORDAR LA VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO?
¿COMO SE DEBE ABORDAR LA VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO?
*La frecuencia con que se repitela prueba debe individualizarse
de acuerdo a la patología maternao fetal que estemos evaluando.
Las normas nacionales 2015 no consideran realizar la PTO anteuna PNS no reactiva sino pasar al Perfil Biofísico Fetal y determinar conducta.
PTOPrueba de
Tolerancia a la Oxitocina
PRUEBA DE TOLERACIA A LA OXITOCINA
Esta diseñado para identificar a los fetos en riesgo de insuficiencia útero-placentaria y debe realizarse en un ambiente hospitalario. Actualmente en desuso. NO SE CONSIDERA EN LAS NORMAS NACIONALES 2015.Consiste en la estimulación de contracciones uterinas con la infusión controlada de oxitocina IVSe considera cuando la PNS o el perfil biofisico no son determinantes para demostrar el bienestar fetal.
PRUEBA DE TOLERACIA A LA OXITOCINA
La base del estudio es determinar si con las contracciones se presentan desaceleraciones tardias o variables es decir detectar los productos con bajas reservas de oxigeno que pueden llegar a presentar hipoxia y muerte fetal.La tasa de muertes fetales por hipoxia de 0.03% en una semana si el resultado es negativo comparado con el 0.08% de PBF o el 0.18% del NSTAnte una prueba Positiva en el embarazo a termino la conducta es la interrupción expedita de la gestación.
NEGATIVO:
Sin desaceleraciones
POSITIVO:
Desaceleraciones tardías en más del 50% de las contracciones, aún si la frecuencia es menor de 3 contracciones en 10 minutos
SOSPECHOSO:
Desaceleraciones tardías ocasionales o desaceleraciones variables
INSATISFACTORIO:
Menos de 3 contracciones en 10 minutos o mala calidad del trazado
PRUEBA DE TOLERACIA A LA OXITOCINACONTRAINDICACIONESPlacenta previaCesárea clásicaEmbarazo múltiplePolihidramniosIncompetencia Ístmico CervicalAntecedente de parto pretermino.
MONITOREO FETAL INTRAPARTO
CATEGORIA 1Los trazados de FCF de categoría I son normales. Son firmemente predictivos de estado ácido-base fetal normal en el momento de la observación. No precisan controles especiales y basta con observación rutinaria.La categoría I de trazados de FCF incluye todo lo siguiente:
Línea de base: 110-160 lpm Variabilidad de la FCF de la línea de base: moderada Deceleraciones tardías o variables: ausentes Deceleraciones tempranas: presentes o ausentes Aceleraciones: presentes o ausentes
CATEGORIA 2 Los trazados de FCF de Categoría II son indeterminados. No son predictivos de estado ácido-base fetal anormal; actualmente aún no hay adecuada evidencia para clasificarlos como categoría I o categoría III.
Estos trazados exigen evaluación y vigilancia continuada, tomando en consideración las circunstancias clínicas asociadas.
En la Categoría II de trazados de FCF se incluyen todos los trazados no incluidos en categoría I o categoría III.
Representan una cantidad apreciable de los trazados hallados en la clínica.
La categoría II incluye cualquiera de los trazados siguientes:
Linea de base ◦ Bradicardia no acompañada de ausencia de variabilidad. ◦ Taquicardia.
Variabilidad de la FCF de la Linea de Base ◦ Variabilidad mínima. ◦ Ausencia de variabilidad no acompañada de deceleraciones recurrentes .◦ Variabilidad marcada
CATEGORIA 2 Aceleraciones
◦ Ausencia de aceleraciones luego de estimulación fetal
Deceleraciones periodicas o episodicas ◦ Deceleraciones variables recurrentes acompañadas de variabilidad de la línea de base mínima
o moderada.◦ Deceleración prolongada (≥ 2 minutos pero < 10 minutos).◦ Deceleraciones tardías recurrentes con variabilidad moderada de la línea de base.
CATEGORIA 3 Los trazados de Categoría III son anormales.
Son predictivos de estado ácido-base fetal anormal en el momento de la observación.
Exigen evaluación rápida. Dependiendo de la situación clínica, los esfuerzos por resolver el patrón anormal de FCF pueden incluir, pero no únicamente, administración de oxígeno a la madre, cambio de posición materna, suspensión de la estimulación con oxitocina y tratamiento de la hipotensión materna.
La Categoría III incluye cualquiera de los trazados siguientes: ◦ Ausencia de variabilidad de la línea de base y cualquiera de lo siguiente:
◦ Deceleraciones tardías recurrentesDeceleraciones variables recurrentesBradicardia Patrón sinusoidal (fig. 23.1 - 23.3, 40.4)
◦ Patron sinusoidal.
EJERCICIO
BIBLIOGRAFÍA1. ACOG PRACTICE BULLETIN: Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring:
Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles Obstetrics and Gynecology Vol. 114, No. 1, July 2009.
2. ACOG PRACTICE BULLETIN: Antepartum fetal surveillance. VOL 124, Nº 1 . Julio 2014.
3. Rafcliffe, Stephen. Antepartum Fetal Monitoring. Pfenninger and Fowler’s procedures for primary care. Chapter 165, 1121-1127
4. Marino, Teresa et al. Antepartum Fetal Assessment and Therapy. Chestnuts Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Enero 2014.
GRACIAS
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