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Consideramos un Politraumatizado a aquel paciente que presenta lesiones traumaticas múltiples de las cuales algunas de ellas ponen en peligro su vida en forma mas o menos inmediata.
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Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368
MANEJO DELPOLITRAUMATISMO
DR. EUGENIO VARGAS CARBAJALPROFESOR ASOCIADO
UNMSM
Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368
UN POLITRAUMATIZADO:
COEXISTENCIA DE LESIONESTRAUMATICAS MULTIPLESPRODUCIDAS EN UN MISMOACCIDENTE Y CON RIESGOVITAL PARA EL PACIENTE.
POLITRAUMATIZADO
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DISTRIBUCION POR CAUSAS DEMORTALIDAD SEGÚN OMS
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ACCIDENTES DE TRANSITO
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DEFINICION
ES TODA AQUELLA PERSONA QUEPRESENTA UNA O VARIAS LESIONES
DE ORIGEN TRAUMATICO DE LAS CUALES ALGUNA DE ELLAS PONEEN PELIGRO SU VIDA DE FORMA
MAS O MENOS INMEDIATA.
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DISTRIBUCION DE LESIONES
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MAGNITUD DEL PROBLEMA
MORTALIDAD PORTRAUMATISMO:
PRIMERA CAUSA DEMUERTE EN PAC: < 45 AÑOSPAISES INDUSTRIALIZADOS
10 MILLONES DE HERIDOS300,000 MUERTES/AÑO
POR ACC. TRAFICOOMS
25 – 35 %EVITABLES
EDAD MEDIA DE LOS FALLECIDOS 28 AÑOS
2007
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PREPARACION
FASEPRE HOSPITALARIA
MANTENERLA VIAAEREA
CONTROL DEHEMORRAGIAS
EXTERNAS YSHOCK
INMOVILIZACIONADECUADA
DELPACIENTE
TRASLADO INMEDIATO
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TRASLADO INMEDIATO:
A UN HOSPITAL ADECUADO QUE CUENTECON LAS ESPECIALIDADES MEDICAS Y
QUIRURGICAS QUE EL PACIENTE NECESITA PARA SU COMPLETA
RECUPERACION.BASICO: PRE AVISO AL HOSPITAL
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ATENCIONHOSPITALARIA
INICIAL
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TODO TRAUMATIZADO
GRAVE SEDETERIORA
PROGRESIVAMENTE
MANIOBRAS SALVADORASANTES DE CONOCER SU
DIAGNOSTICO.
CONTAR CON UNA GUIA DE ACCIONRAPIDA QUE PERMITA CUBRIR LAS
SITUACIONES QUE PONEN EN PELIGROLAVIDA
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¿ INTERROGANTES ?
¿EL LUGAR DONDE ENFRENTO AL
PACIENTEPOLITRAUMATIZADO?
¿CUENTO CON ELINSTRUMENTAL
ADECUADO?
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¿SE MANEJAR ELINSTRUMENTAL
CON EL QUE CUENTO?
¿CON QUEPERSONAL LO
ENFRENTO?
¿ A CUANTOSPACIENTES
DEBO ATENDER?
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PORTERO AUXILIAR ENFERMERA MEDICO
TRASLADA CAMILLA DESVISTE DESVISTE Y VALORA RECIBE INFORMACION
AYUDA A DESVESTIRASISTE A LA MONITORIZACION
TOMA COSNTANTES -
MONITOREAREALIZA EXPLORACION
AYUDA A TOMAR VÍA CANALIZA UNA VIAVALORA INICIALMENTE LA GRAVEDAD
AYUDA A EXTRAEREXTRAE SANGRE PARA LABORATORIO
INICIA EL TRATAMIENTO
MAS URGENTES
APORTA MATERIAL INICIA TRATAMIENTO SOLICITA ANALISIS
CONTROLA EVOLUCION SOLICITA RX
AYUDA A INTUBARCOORDINA CON EL RESTO DEL PERSONAL
LLAMA AL ESPECIALISTA
INFORMA A LA FAMILIA
REPARTO DE TAREAS
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LA EFICACIA Y EFICIENCIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
SE LOGRA CON UN EQUIPO DONDE CADAMIEMBRO TIENE FUNCIONES DEFINIDAS
PARA EVITAR LA DUPLICIDAD DEACTIVIDADES o LA SUBUTILIZACION DE
LOS RECURSOS.
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MEDICO
TRANQUILIDADORDEN
MENTAL
CAPACIDADDE
MANDO
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SISTEMA DE CLASIFICACIONEN EL
POLITRAUMATIZADO
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NIVEL HOSPITALARIO
OIS : ORGAN INJURY SCORE
ISS : INJURY SEVERITY SCORE
GCS : GLASGOW COMA SCALE
RTS : REVISED TRAUMA SCORE
TRISS: TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE APACHE II – III . MAP – 24
POSSUM
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INJURY SEVERITY SCOREISS
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RESPIRATORIO PUNTOS
DOLOR TORACICO: HALLAZGOS MINIMOS 1
CONTUSION DE LA PARED TORACICA: FRACTURA COSTAL o ESTERNAL. 2
FRACTURA DE 1ra COSTILLA o MULTIPLE, HEMOTORAX, NEUMOTORAX. 3
HERIDA ABIERTA, NEUMOTORAX A TENSION –
CONTUSION PULMONAR UNILATERAL.4
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA, ASPIRACION – CONTUSION PULMONAR BILATERAL, LASCERACION DIAFRAGMATICA.
5
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SISTEMA NERVIOSO PUNTOS
TRAUMATISMO CERRADO SIN FRACTURAS NI PERDIDA DE CONCIENCIA 1
FRACTURA CRANEAL – UNA FRACTURA FACIAL – PERDIDA DE CONCIENCIA (GCS 15) 2
LESION CEREBRAL, FRACTURA CRANEAL DEPRIMIDA, FRACTURA FACIAL MULTIPLE, PERDIDA DE CONCIENCIA (CGS < 15) 3
PERDIDA DE CONCIENCIA (GCS < 6), FRACTURA CERVICAL CON PARAPLEJIA. 4
COMA DURANTE MAS DE 24 HORAS, FRACTURA CERVICAL CON TETRAPLEJIA. 5
COMA – PUPILAS DILATADAS Y FIJAS. 6
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CARDIOVASCULAR PUNTOS
PERDIDA HEMATICA MENOS DEL 10 % 1
PERDIDA HEMATICA DEL 10 AL 20 %
CONTUSION MIOCARDICA 2
PERDIDA HEMATICA DEL 20 AL 30 %
TAPONAMIENTO – PRESION ARTERIAL NORMAL 3
PERDIDA HEMATICA DEL 40 AL 50 %
TAPONAMIENTO – PRESION ARTERIAL < 80 4
PERDIDA HEMATICA DEL 40 AL 50 %
COMA - AGITACION 5
PERDIDA HEMATICA > 50 %
COMA – PARO CARDIACO 6
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ABDOMEN - PELVIS PUNTOS
SENSIBILIDAD MIODERADA EN PARED ABDOMINAL o FLANCOS CON SIGNOS PERITONEALES. 1FRACTURA DE COSTILLAS 7 – 12
– DOLOR ABDOMINAL MODERADO 2FRACTURAS MULTIPLES
3DOS LESIONES MAYORES: ROTURA HEPATICA – VEJIGA – PANCREAS – DUODENO - COLON 4DOS LESIONES GRAVES: LESION POR APLASTAMIENTO DE HIGADO – LESION VASCULAR MAYOR. 5
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EXTREMIDADES – PELVIS OSEA PUNTOS
ESQUINCE O FRACTURA MENOR – NO HAY AFECTACION DE LOS HUESOS LARGOS 1FRACTURA SIMPLE: HUMERO – CLAVICULA – RADIO – TIBIA – PERONE. 2FRACTURA MULTIPLES: SIMPLE DE FEMUR - PELVICA ESTABLE – LUXACION MAYOR. 3DOS FRACTURAS MAYORES: COMPLEJA DE FEMUR – APLASTAMIENTO DE UN MIEMBRO O AMPUTACION – FRACTURA PELVICA INESTABLE.
4
DOS FRACTURAS GRAVES – FRACTURAS MAYORES MULTIPLES. 5
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GENERAL - EXTERNA PUNTOS
QUEMADURAS MENOR AL 5 % + ABRACIONES + CONTUSIONES + LASCERACIONES. 1
QUEMADURAS DEL 5 AL 15 % + CONTUSIONES EXTENSAS + AVULSIONES. 2
QUEMADURAS DEL 15 AL 30 % + AVULSIONES SEVERAS. 3
QUEMADURAS DEL 30 AL 45 % 4
QUEMADURAS DEL 45 AL 60 % 5
QUEMADURAS MAYORES AL 60 % 6
Adaptado de Baker CC y Degutis LC: Infect Surg 1986; 5 : 243-245
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LA PUNTUACION DEL ISS SE OBTIENE SUMANDO LOS CUADRADOS DE LAS
TRES PUNTUACIONES MAS ALTAS
SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE SEESTABLECE LD 50
PUNTUACION ISS PARA LA QUE MORTALIDADPREVISIBLE ES SUPERIOR AL 50 %
LD50
EDAD EN AÑOSI.S.S. (INJURY SEVERITY SCORE)
15 - 44 40
45 - 64 29
MAYOR DE 65 20
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.
ISS – EDADPARA UNA MISMA GRAVEDAD, LA MORTALIDAD
ES MAS ELEVADA EN LOS GRUPOS DE EDAD AVANZADA.
LOS GRUPOS CON ISS BAJO SE EVIDENCIA POTENCIACION CON LA EDAD AVANZADA.
EXISTE UNA DIFERENCIA SIGNIFICATIVA DEL “ISS LETAL 50 %” DISMINUYE A 29 PUNTOS ENTRE
45 Y 65 A. Y A 20 PUNTOS EN LOS PACIENTES CON MAS DE 60 A.
CONCLUSION: VIGILANCIA EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA PARA LOS TRAUMATISMOS
APARENTEMENTE MENORES.
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POLITRAUMATIZADO
EVALUACIONPRIMARIA
FASE DE RESUCITACION
EVALUACION SECUNDARIA
FASE DEATENCION MEDICA
DEFINITIVA
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RECONOCIMIENTOPRIMARIO
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RECONOCIMIENTOPRIMARIO
IDENTIFICAR LAS SITUACIONES QUEAMENAZAN LA VIDA E INICIAR EL
TRATAMIENTO.
SIMULTANEAMENTE
ORDEN DE PRIORIDAD: ABCDE - EDCBA
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VALORACION INICIAL
A: AIRWAY B: BRETHING C: CIRCULATION D: DISABILITY E: EXPOSURE / ENVIRONEMENT
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MANEJO DE LA VIA AEREA
“PENSAR EN POSIBILIDAD DE EXISTIR UNTRAUMATISMO DE COLUMNA CERVICAL”
TODO PACIENTEINCONCIENTE
TRAUMATISMOSPOR ENCIMA
DE CLAVICULAS
EXISTA O NO LA POSIBILIDADACCEDER A LA VIA AEREA
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ANTE CUALQUIER DUDA SOBRE LACAPACIDAD DEL PACIENTE DE
MANTENER LA INTEGRIDAD DE SUVIA AEREA: SE DEBE ESTABLECER
UNA VIA AEREA DEFINITIVA
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METODOS MANUALES
ESTABILIZAR LA CABEZA: POSICION NEUTRA
• ELEVACION DEL MENTON• LEVANTAR LA MANDIBULA HACIA ARRIBA Y ADELANTE• REMOSION DE TODO MATERIAL Y CUERPO EXTRAÑO
CONSIDERAR:MOVIMIENTO EXCESIVO DE LA COLUMNA PUEDECONVERTIR UNA FRACTURA SIN DAÑO NEUROLOGICOINICIAL EN UNA CON DAÑO NEUROLOGICO DEFINITIVO
EVITAR HIPER EXTENDER Y/O HIPERFLEXIONAR LA CABEZA Y EL CUELLO
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METODOS INSTRUMENTALES
CANULA NASOFARINGEA(CANULA DE MAYO)
INTUBACION ORO TRAQUEALó NASO TRAQUEAL
LA CANULA NASOFARINGEA ESTA CONTRAINDICADA EN FRACTURA
DE BASE DE CRANEO- MACIZO FACIAL
AMBU
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METODOS QUIRURGICOS
TRAQUEOSTOMIA (CRICOTIROIDEOSTOMIA)
TECNICA QUIRURGICA QUE COMUNICA LA TRAQUEACON EL MEDIO AMBIENTE A TRAVES DE UN PUENTE
DE PIEL O TRAQUEA
ANESTESIA: LIDOCAINA AL 2% APLICADA EN FORMA ROMBOIDAL (ELIMINA EN REFLEJO TOS).INSTRUMENTAL: BISTURI, DOS PINZAS HEMOSTATICAS, SEPARADORES DE FARABEAUF, TIJERA DE METZEMBAUM Y PORTAAGUJAS.
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VENTILACION
FUNCION ADECUADADE LOS PULMONES
PARED TORACICA
DIAFRAGMA
INSPECCION AUSCULTACION
PERCUSION PALPACION
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LAS LESIONES QUE PUEDEN ALTERAREN FORMA AGUDA LA VENTILACION:
• NEUMOTORAX A TENSION
• TORAX INESTABLE CON CONTUSION PULMONAR
• HEMOTORAX MASIVO
• NEUMOTORAX ABIERTO
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CIRCULACION YCONTROL DE LA
HEMORRAGIA
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AXIOMA:LA HIPOTENSION EN UN TRAUMATISMO DEBECONSIDERARSE DE ORIGEN HIPOVOLEMICO
HASTA NO DEMOSTRAR LO CONTRARIO
REVISION RAPIDA Y PRECISA DEL ESTADOHEMODINAMICO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
CONTROL INMEDIATO DE LAS HEMORRAGIAS EXTERNAS
MEDIANTE COMPRESIONDIRECTA
NO APLICARTORNIQUETE
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NO USARTORNIQUETES
REALIZARCOMPRESION
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PULSO
COLOR DE LA PIEL
TEMPERATURA DE DE LA PIEL
LLENADO CAPILAR
PRESION ARTERIAL
DETECCION DEL PULSOCAROTIDEO( < 60 mm Hg)
DETECCION DEL PULSORADIAL
( < 80 mm Hg)
CALIDADFRECUENCIAREGULARIDAD
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MONITORIZACION:
ELECTROCARDIOGRAFOPRESION ARTERIAL
PULSIOXIMETRIA
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EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADOTODOS LOS TIPOS DE SHOCK PUEDEN
ESTAR PRESENTES •SHOCK HIPOVOLEMICO: POR LA HEMORRAGIA ó DESHIDRATACION.
• SHOCK CARDIOGENICO: POR LA INSUFICIENCIA DE BOMBEO.
• SHOCK NEUROGENICO (SEPTICO): DISMINUCION DEL TONO VASCULAR (SE PIERDE LA VASOCONSTRICCION NORMAL)
• SHOCK MECANICO U OBSTRUCTIVO: OBSTRUCCION AL LLENADO CARDIACO EN PADECIMIENTOS COMO EL TAPONAMIENTO CARDIACO, NEUMOTORAX A TENSION Y EMBOLIA PULMONAR.
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MANEJO DE LA HEMORRAGIA
1.- PRESION DIRECTA SOBRE EL SITIO DE LA HEMORRAGIA
2.- MASAJE CARDIACO EXTERNO
3.- COLOCAR DOS CATETERES INTRAVENOSOS GRUESOS
4.- USO DE : CRISTALOIDES COLOIDES SANGRE TOTAL
5.- USO DE SONDAS: FOLEY NELATON
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• EL VOLUMEN Y TIPO DE SOLUCION EXPANSORA DEL PLASMA QUE SE EMPLEE DEPENDE PRINCIPALMENTE DEL ESTADO CLINICO DEL PACIENTE.
• LAS SOLUCIONES ISOTONICAS O LAS DE LACTATO DE RINGER SON LOS AGENTES DE PRIMERA ELECCION EN EL TRATAMIENTO INICIAL DE LA HEMORRAGIA AGUDA.
COMPENSANDO LA VOLEMIA
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EN CASO DE PERSISTIR LOS SIGNOS DE SHOCK DESPUES DE TRANSFUNDIR 30 ml / Kg, ES PROBABLE QUE LA PERDIDA HEMATICA SEA MAYOR DEL 15 % DE LA VOLEMIA TOTAL.
EN ESTA SITUACION ES APROPIADO INICIAR LATRANSFUSION DE ERITROCITOS SOBRETODO SINO SE HA CONTROLADO LA PERDIDA HEMATICA
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GRADOS
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Pérdida de Sangre (ml)
750 750 - 1500 500 - 2000 > 2000
Pérdida de Sangre (%VolSang)
< 15% 15-30% 30-40% > 40%
Frec. Cardiaca < 100 > 100 > 120 > 140
PA Normal Normal Baja Baja
Frec. de Pulso Normal Baja Baja Baja
Llenado capilar Normal Lento > 2 s Lento > 2 s No detecta
Frec. Resp. 14-20 20 - 30 30 - 40 > 35
Diuresis(ml/hr) > 30 20 - 30 10 - 20 < 10
SNC - Mental Ansiedad AnsiedadAnsioso y confuso
Confuso y letárgico
Repos. Líquidos Cristaloides CristaloidesCristaloides + Sangre
Cristaloides + Sangre
CLASIFICACION DE LOS GRADOS DE HEMORRAGIA
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ESQUEMA DE ALGHEVAR
RELACION ENTRE LA PRESIONARTERIAL SISTOLICA Y LA
FRECUENCIA CARDIACA
SI LA RELACION ES IGUAL O MAYOR QUE 1 NO HAY MANIFESTACION DE SHOCK HEMORRAGICO
SI LA RELACION ES MENOR QUE 1 EL PACIENTESE ENCUENTRA EN SHOCK HEMORRAGICO
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DETERIORONEUROLOGICO
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DEFICITNEUROLOGICO
REALIZAR UNA EVALUACION NEUROLOGICA RAPIDA
ESCALA DE COMADE GLASGOW
ES RAPIDA, SIMPLE Y TIENE VALOR PRONOSTICO
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ESCALA DE COMA DE GLASGOWAPERTURA OCULAR PUNTOSo ESPONTANEA 4o AL HABLA 3o AL DOLOR 2o NINGUNA 1
MEJOR RESPUESTA MOTORAo OBEDECE A ORDENES 6o LOCALIZACION 5o RETIRADA 4o FLEXION NORMAL 3o EXTENSION 2o NINGUNA 0 MEJOR RESPUESTA VERBALo ORIENTACION 5o CONVERSACION CONFUSA 4 o TERMINOS INAPROPIADOS 3o RUIDOS INCOMPRENSIBLES 2o NINGUNA 1 TOTAL DE LA ESCALA: ? PUNTOS
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SCORE DE GLASGOW: AMPLIA ACEPTACION EN LOS PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
FUE DESARROLLADO COMO UNSISTEMA DE EVALUACION DEL:
GRADO DE COMA Y PREDICTOR DEL
RESULTADO FINAL
CATEGORIZAR LAGRAVEDAD DELTRAUMATISMO
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ESCALA DE COMA DE GLASGOW
LEVE : G C S 13 - 15
MODERADO : G C S 9 - 12
GRAVE : G C S 8
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EXPOSICION
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DESVESTIR COMPLETAMENTEAL PACIENTE
PREVENIR LA HIPOTERMIA
SALA DE EXAMEN A Tº TEMPLADA COBERTORES TIBIOS SUEROS TIBIOS
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RECONOCIMIENTO SECUNDARIO
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NO SE DEBE INICIAR LA REVISIONSECUNDARIA HASTA QUE LA REVISION
PRIMARIA (ABCDE) HA SIDO TERMINADA,SE HALLAN ESTABLECIDO MEDIDAS DE
RESUCITACION Y EL PACIENTEDEMUESTRE NORMALIZACION DE SUS
FUNCIONES VITALES.
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REVISION SECUNDARIA
SE REALIZA UNA REVISION COMPLETA DEL PACIENTE:
• Historia completa.• Examen físico completo
1. CABEZA Y CRANEO
2. MAXILO FACIAL
3. CUELLO
4. TORAX
5. ABDOMEN
6. PERINE/RECTO/VAGINA
7. MUSCULO ESQUELETICO/COLUMNA
8. EX. NEUROLOGICO COMPLETO
9. TACTO
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REVISION SECUNDARIAEXAMENES AUXILIARES
ESTUDIOS DIAGNOSTICOSESPECIALIZADOS
TAC
RX DE CONTRASTE
RX ADICIONALES
ENDOSCOPIAECOGRAFIA
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RESUMEN
EL MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADODEBE CONSISTIR EN:
REVISIONPRIMARIA
RAPIDA
RESUCITACIONRESTAURACION
F.V.
REVISIONSECUNDARIADETALLADA
INICIO DEL TRATAMIENTO
DEFINITIVO
Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368
Dr. EUGENIO VARGAS CARBAJALCMP 11161 – RNE 4368
CONSULTORIO:Av. SAENZ PEÑA Nº 354
CALLAO – PERU
Consultas a E – mail:drvargas43@yahoo.es
evargasc@unmsm.edu.pe
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