PPT EDR UFRO 2011

HOSPITAL HERNAN HENRIQUEZ ARAVENAUNIVERSIDAD DE LA FRONTERA TEMUCO

Fracturas de Muñeca y Mano

Dr. Eduardo Guzmán DíazTraumatologo

Fracturas de Muñeca

“la muñeca fracturada volverá a gozar de perfecta y completa movilidad y estará libre de dolor; la deformidad sin embargo permanecerá toda la vida”

Dr. Abraham Colles (1814)

Fracturas de Muñeca• Muy frecuentes• 8-15 % todas las fracturas.• 1/6 fracturas en urgencia.• 75 % de fracturas de antebrazo.

• Distribución bimodal:<50 años (20-40 a): alta energía. Igual por sexo.>60 años: mujeres 3-4/1, baja energía, osteoporosis.

Osteoporosis y Fx EDR• Postmenopáusicas con fx: 50% tiene OTP.

– >65a: 80% fx.

• TRH disminuye riesgo: – 90% de EDR a 5ª– 50% fx en general.

• <3% estudiados. De ellos sólo 1/3 tratados.

Anatomía•Dorsal:

Cortical delgada, fuerzas de tensión.

Engrosada en tubérculo de Lister.Surcos para extensores.

• PalmarCortical gruesa.Fuerza compresiva.

Anatomía

• Articulación:RadiocarpianaRadio-cubital distal

• Complejo FCT

Biomecánica

• 40% fosa semilunar• 40% fosa escafoídea,• 20% FCT

La consolidación en dorsiflexión aumenta la transferencia de cargas al cubito.

- 20º a 50%- 45º a 67% (Linsheid, 1986)

Fuerza muscular: 500 NT (Brand, 1981)

Mecanismo de Lesión• Lo más frecuente: caída a nivel con apoyo de muñeca en

extensión (dorsiflexión)

DIAGNOSTICO

Clínico: • Aumento de volumen

impotencia funcional y deformidad de muñeca.

• Adulto mayor, caída de nivel o baja energía

• Joven, caída de altura o alta energía.

Examen físico

Examen físico

Evaluación clínica• Lesiones asociadas

– Fibrocartílago triangular.– Lig. Escafolunar (30%), Lig Luno piramidal (15%).– Fractura escafoides.

• Ex. Neurovascular33% neuropatía medianoLiberación si aparece o empeora después de reducción

• Ex. Tendinoso

Rx Anteroposterior y Lateral

• Superficie articular.• Articulación radio cubital distal.• Articulación radio carpiana.• Magnitud conminución.• Grado desplazamiento.

Siempre Rx en 2 planos

Evaluación Radiológica

Evaluación Radiológica

lndice Frontal: 22 a 24º Indice Sagital: 10º-12º

Varianza Ulnar: 0 a –2mm

Evaluación Radiológica

Altura radial:

9-12mm

Ancho radial: < 2mm diferencia contralateral

• Compromiso intrarticular• Grado desplazamiento• 30% Rx sobre o subestiman

desplazamiento 2mm (Cole,1997)• Reconstrucción 3D

Evaluación RadiológicaTAC

• Compromiso intrarticular• Grado desplazamiento• 30% Rx sobre o subestiman

desplazamiento 2mm (Cole,1997)• Reconstrucción 3D

Evaluación RadiológicaTAC

Clasificación AO: A: extraarticulares

B: Articulares parciales

C: Articulares completas

Clasificación

Fractura de Colles: Extraarticular con desplazamiento dorsal (A2–A3)

Fractura de Smith: Extrarticular con desplazamiento Volar

Fractura de Hutshinson: Articular que compromete la estiloides radial (B1)

Fractura Barton Volar: Articular coronal del reborde volar (B2)

Fractura Barton dorsal: Articular coronal del reborde dorsal (B3)

Clasificación

Criterios Radiológicos de Inestabilidad

• Angulación dorsal > 20° a dorsal (índice sagital).• Acortamiento radial > 5 mm.• Rasgos cizallantes ( tipo B de la AO).• Conminución volar.• Conminución dorsal >50°.• Desplazamiento articular >2 mm.• Pérdida secundaria de la reducción.

• Lograr parámetros anatómicos aceptables

• Preservar movilidad

• Fuerza de Puño

• Prevenir dolor

• Evitar complicaciones

Objetivos Terapéuticos

Parámetros Radiológicos Aceptables

• Desplazamiento articular = o < 1mm. >2mm: 75% artrosis a 3a (Axelrod)100% artrosis Rx a 7 años. 2/3 sintomática

• Índice sagital neutro 0°. >10º de dorsalización: Inestabilidad carpiana

Disminución fuerza puño. DolorTransferencia cargas al cúbito

>25º: alteración art. RCD (Krnik, 1986)

• Acortamiento Radial < 3 mm: 96% buen resultado3-5mm: 25% mal resultado (Aro,1991)>6mm: Alteración RCD (Krnik,1986)

Parámetros Radiológicos Aceptables

• Varianza Ulnar -2mm a 0 mm. -1mm 20% artrosis a 30ª

-2mm 30% artrosis a 30ª

• Índice frontal >15°. < 10º disminuye fza. Puo

• Factores del paciente:– Edad– Mano dominante– Ocupación– Nivel de actividad– Condición Médica General

Tratamiento

• Factores propios de la fractura– Tipo de fractura

• Parámetros radiológicos• Criterios de inestabilidad

¿ Quirúrgico u ortopédico ?

Tratamiento

• Estables• No desplazadas• Reductibles• Parámetros radiológicos post reducción

aceptables o satisfactorios

Tratamiento Ortopédico

Ausencia de criterios radiológicos de inestabilidad

• Yeso Braquiopalmar (BP) por 3 semanas

• Control Rx. Semanal

• Luego Yeso Antebraquipalmar (ABP) (completar 6 sem)

Tratamiento Ortopédico

Reducción cerrada + yeso

• Recuperar:– Longitud por tracción– Tilt volar por traslación volar– Indice frontal por cubitalización– Moldeo del yeso

Tratamiento Ortopédico

TTO ORTOPEDICO

YESO BP 3 SEMANAS

YESO ABP 3 SEMANAS

CONTROL CON RX1,2 ,3, 6 SEMANAS

KINESIOTERAPIAT.O.

Tratamiento QuirúrgicoPérdida de reducción

• Inestables• Irreductibles• Parámetros radiológicos post reducción no aceptables.

Tratamiento Quirúrgico

• Lesión asociada que requiera cirugía

• Presencia de criterios radiológicos de inestabilidad

• Agujas de Kirshner percutáneas.

• Reducción y osteosíntesis abierta– Placas con tornillos– Placas Bloqueadas

• Tutor Externo

• Apoyo artroscópico

Tratamiento QuirúrgicoALTERNATIVAS

LambotteLambotte De PalmaDe Palma SteinStein

UhlUhl KapandjiKapandji RahyackRahyack

Tratamiento QuirúrgicoAgujas de Kirshner

Agujas de Kirshner

Tratamiento QuirúrgicoPlacas

Placas

• Ligamentotaxis

• Alineamiento Fx extrarticulares

• Recuperar longitud

• Reducir fx. Intrarticulares (Sólo los con inserción ligamentosa periférica)

Tratamiento QuirúrgicoTutor Externo Trans articular

Tutor Externo Trans articular

• Mal union o Consolidación Viciosa (23%)• Lesión N. Mediano (hasta un 30%), la

forma más grave es un STC agudo.• Sd. Dolor regional complejo• Lesiones Tendineas (EPL)• No unión (rara)• Artrosis.

Complicaciones

Fracturas de la Mano

• Huesos tubulares. Unen el carpo con las falanges.

• El 3º posee flexión de 10º-15º. El 4º de 20º-30º. Articulan con el ganchoso, • Oposición del anular y meñique /pulgar.

• 2º y 3º articulan con el trapezoides y grande respectivamente, son prácticamente inmóviles.

• El 1º MTC: articula con el trapecio,posee una amplia movilidad (abducción, aducción, flexoextensión y oposición).

• 30% de las fx de la mano. – 45 % de las fx falange distal, 15 % a la falange proximal, 10

% a la falange media.

• Fracturas de los metacarpianos (MTC) se dividen en:

Fracturas del 2º al 5º MTC

• FRACTURAS DEL CUELLO DE LOS MTC: – Muy frecuentes, en especial la del 5º

(“fractura del puñetazo”)

– Angulación dorsal dpor acción de los interóseos.

– Se tolera una angulación hasta 15º en el 2º y 3º, hasta 35º en el 4º y 45º en el 5º.

No se toleran alteraciones rotacionales.

Tratamiento: Brace funcional antiálgico y movilización precoz, o Yeso

antebraquial con fèrula, para fracturas con desplazamiento aceptable.

Fracturas del 2º al 5º MTC (Cuello)

• Reducción cerrada y fijación con agujas: mantener reducción de fracturas con desplazamiento no tolerable o simplemente por cosmética. – Agujas de Kirshner intramedulares o transversos al MTC

adyacente. Se mantienen por 3-4 semanas.

• Reducción abierta y fijación interna : Rara, indicada cuando existe un desplazamiento completo de la cabeza.

• Fijador externo: en daño severo de partes blandas, fracturas conminutas intraarticulares y con acortamiento.

Fracturas del 2º al 5º MTC (Cuello)

FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LOS MTC: • Oblicuas, espiroídeas, transversas y conminuta. Angulación

dorsal por acción de los interóseos.

Fracturas del 2º al 5º MTC (Diáfisis)

• No se tolera angulación en el 2º y 3º, hasta 20º en el 4º y 30º en el 5º.

• No se toleran acortamientos > 0.5cm ni rotaciones (5º de rotación producen sobreposición de 1,5cm de los dedos en flexión).

• Tto ortopédico en Fx no desplazadas.– Yeso funcional por 6 semanas.

• Reducción y fijación con agujas de Kirshner en las desplazadas.

Fracturas del 2º al 5º MTC (Diáfisis)

• Reducción abierta y fijación interna.– Fx con acortamiento, con

rotación o clinodactilia.– Fx de 2 o más MTC, Fx

expuestas. – Minitornillos (1.5, 2.0 o 2.4

mm) o miniplacas. Permite movilidad precoz.

Fracturas del 2º al 5º MTC (Diáfisis)

• Generalmente son estables, impactadas, con mínimo acortamiento.

• Pequeñas rotaciones pueden causar gran sobreposición en los dedos al realiza flexión (Clinodactilia).

• Pueden acompañarse de luxación carpo-metacarpiana.

Fracturas del 2º al 5º MTC (Base)

Tratamiento:

• Ortopédico: fracturas estables no desplazadas (la mayoría)

• Quirúrgico: Luxofracturas carpo- MTC y fracturas con rotación de los fragmentos.

Agujas de Kirshner. Si el fragmento es único y grande pueden usarse mini tornillos. Agujas se retiran a las 3-4 semanas.

Fracturas del 2º al 5º MTC (Base)

• Fractura de Bennett: Fx intraarticular de la base del 1º MTC. • subluxación de la diáfisis por acción del abductor largo del

pulgar. Un fragmento triangular que queda en su sitio.

Fracturas del 1º Metacarpiano

Fracturas del 1º Metacarpiano

Fractura de Rolando: Fx de la base del 1º MTC en Y o en T, intraarticulares.

• Menos frecuente que la de Bennett.

• Tratamiento con reducción por tracción y fijación con agujas. En algunos casos se requiere Reduccion y fijacion interina (RAFI). Se puede usar fijador externo si hay acortamiento y conminución.

Fracturas del 1º Metacarpiano

Fracturas extraarticulares: l as más frecuentes del 1º MTC.• Transversas y las oblicuas. Tratamiento con reducción cerrada

e inmovilización de pulgar (tratando de no mantener hiperextendida la MTC-F) por 4 semanas.

• Se pueden tolerar hasta 30º de angulación.

Fracturas del 1º Metacarpiano