"PROA: lo mejor del año". Congreso SEINORTE 2017

Congreso

PROA: Lo mejor del año

José Ramón PañoServicio de Enfermedades Infecciosas

Hospital Clínico Universitario (Zaragoza)

4 de noviembre de 2017

MétodoPubmed: (Antibiotic or Antimicrobial) AND Stewardship

Método• Ámbito temporal: 10/16 a 10/17

• Otras fuentes de información

• Revistas monitorizadasAACCIDCMIEIMCJACLancet IDOFID

Evernote(310)

Método

Science. 2016 Apr 29;352(6285):508-12

Esquema

• Evidencias PROA

• Intervenciones

• Estrategias

• Potpurrí (Consulta)

Evidencias PROA

Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001

Criterios de inclusión

• Estudios de intervenciones PROA hospitalarias

• Con evaluación de incidencia de infección/colonización por bacterias resistentes a los antibióticos (eventos/estancias)

Variable resultado• Razón de incidencia (IR): Incidencia post / Incidencia pre

Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001

Calidad de los estudios• Calidad alta: 2• Calidad intermedia: 26• Calidad baja: 4

Diseño• Antes-después: 17• Cohortes: 7• Series temporales interrumpidas: 6

Ámbito• Global hospital : 15• Servicios: 17• Series temporales interrumpidas: 6

Intervención• Audit and feed-back: 19• Restrictivas: 15• Combinado control infección: 10

Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001

Razón de incidencia de infec/col por BGN-MDR

Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001

Razón de incidencia de inf/col por…

BGN-MDR 0.49 (0.35-0.68)

0.63 (0.45-0.8)SARM

0.68 (0.53-0.88)C. difficile

• Para resistencia a aminoglucósidos (IR 0.82 IC 0.56-1.20) y a quinolonas (IR 9.74; IC 0.5-1.11) en BGN NO se encontraron diferencias significativas

Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001

Factores de las intervenciones relacionados con su impacto

Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001

¿ ?

Evidencias PROAJAMA Intern Med. 2017 Sep 1;177(9):1308-1315

• Cohorte retrospectiva unicéntrica en 1488 pacientes hospitalizados que recibieron antibióticos (exposición)

• Variables resultado: Frecuencia y gravedad de efectos adversos (EA)

A 30 días

- Gastrointestinales- Dermatológicos- Hematológicos- Renales

- Hepáticos- Cardiológicos- Neurológicos

A 90 días

- C. difficile- Infección por MDR

- Adultos (>24 h antibióticos)- 4 plantas de Medicina- 09/13 a 06/14

• Tasa de EA (global/específicos*)• EA evitables (cuando no indicación**)• EA clínicamente significativos

- Nueva hospitalización- Prolongación hospitalización- Visita a Urgencias- Nuevas pruebas

JAMA Intern Med. 2017 Sep 1;177(9):1308-1315

Evidencias PROA: Efectos adversos ABX

Evidencias PROA: Efectos adversos ABX

JAMA Intern Med. 2017 Sep 1;177(9):1308-1315

• Pacientes con tratamiento antibiótico: 1488/5579 (27%)

ResultadosMediana edad: 59 años

Mujer: 51%

Comorbilidad: DM 33%

ITU (12%); IPPB (8%)

3GC (41%); vanco (37%); cefepime (28%); +1 (79%)

Mediana duración: 7d

• Pacientes con efectos adversos: 298/1488 (20%) -> 91% significativos- c/ 10 días de tratamiento antibiótico = + 3% riesgo AE- Durante el ingreso: 73% (mediana hasta aparición 5 días)

- 287 no estaban indicados (19%)Bacteriuria asintomáticaNeumonitis aspirativa

(1) Gastrointestinales: 42%(2) Renales: 24% -> aminoglucósidos > TMP/SMX > Vancomicina(3) Hematológicos: 15%

- A 90 días (43%): C. difficile (54;39%); MDRO (84;61%)

Evidencias PROA: ¿Qué hacemos con ellas?Clin Microbiol Infect. 2017 Nov;23(11):785-787

País Recomendación

Australia • Farmacéutico 0.3 FTE / 100 camas• Clínico 0.1 FTE / 100 camas

Canadá• Clínico 1 FTE/1000 camas• Farmacéutico 3 FTE/1000 camas• Soporte administrativo 0.5 FTE/1000 camas• Análisis de datos 0.4 FTE/1000 camas

Austria/Alemania • Infectólogo/clínico 1 FTE /1000 camas• Farmacéutico 1 FTE /1000 camas

Francia• Infectólogo/clínico 3.6 FTE /1000 camas• Farmacéutico 2.5 FTE/1000 camas• Microbiólogo 0.6 FTE/1000 camas

Holanda• Hospital <300 camas 1.25 FTE (todo el equipo)• Hospital 300-750 camas 2.14 FTE• Hospital >750 camas 3 FTE

INTERVENTION

Abordaje PROActivo de la alergia a β-lactámicos

Intervenciones PROA

Clin Infect Dis. 2017 Jul 1;65(1):166-174

JAMA. 2017 Jul 4;318(1):82-83

JAC. 2017 Sep 1;72(9):2657-2660

Clin Infect Dis. 2017 Jun 1

Intervenciones PROA: alergia BLFundamento

• La “etiqueta” de alergia a BL condiciona la utilización de antibióticos menos eficaces, más tóxicos y a veces más caros

• El número de antecedentes referidos (“etiqueta”) de alergia a BL ha aumentado en las últimas décadas: 18-25%

• Todo lo anterior requiere una aproximación sistemática al problema

• Cuando estos pacientes son estudiados < 10% cumple criterios (HS tipo I)

• La reactividad cruzada en alérgicos es baja: cefas 5%; carbapenem menos

Intervenciones PROA: alergia BL

Clin Infect Dis. 2017 Jul 1;65(1):166-174

• Diseño, puesta en marcha y evaluación del impacto de un programa integrado PROA-Alergia en 2 hospitales terciarios australianos

• Derivación para evaluación especializada (test) de pacientes con RAM de probable tipo inmune: Test cutáneos / provocación (ID/enfermera)

• Variables resultado:- Número de pacientes “desetiquetados”- Idoneidad de tratamiento antibiótico.

Intervenciones PROA: alergia BL

Clin Infect Dis. 2017 Jul 1;65(1):166-174

83%

Resultados

INTERVENTION

Abordaje PROActivo de la alergia a β-lactámicos

Intervenciones PROA

Clin Infect Dis. 2017 Jul 1;65(1):166-174

JAMA. 2017 Jul 4;318(1):82-83

JAC. 2017 Sep 1;72(9):2657-2660

Clin Infect Dis. 2017 Jun 1

Estrategias PROA

Clin Infect Dis. 2017 Mar 1;64(5):537-543

¿Cuándo actuar?

• En el momento en que + necesario

• Impacta positivamente en el dx Micro

• Puede evitar tratamientos innecesarios

• Flexibilidad operativa

• Permite discusiones más productivas

Antes de la prescripción Después de la prescripción (48-72h)

• Consume + tiempo

• Menor capacidad de influencia • No actúa sobre ajuste/desescalamiento

• Muy “presencial”• Sólo sobre antibióticos “restrictivos”

Estrategias PROA

Clin Infect Dis. 2017 Mar 1;64(5):537-543

• Estudio cuasi experimental: - Ensayo tipo “comunitario” (cluster) con cruzamiento - Unicéntrico: Johns Hopkins (USA; 1200)

• Intervención:- Septiembre 2013 a junio 2014

- Preautorización: antibióticos restringidos* -> PROA (08:00 a 22:00)

• Unidad de aleatorización: - 4 Plantas de Medicina Interna (2 x 2) en períodos de 4 meses con lavado

• Anfotericina B• Azitromicina• Aztreonam• Cefepime

• Carbapenem• Ceftarolina• Ceftazidima• Ciprofloxacino

• Colistina• Daptomicina• Fluconazol/Vori• Fosfomicina

• Levofloxacino• Linezolid• Micafungina

- Postautorización: “Ronda” diaria para discutir antibióticos 48-72h

• Variable resultado:- Calidad de uso de antibióticos: día 1 y días 2-3 (según guía clínica; 4 momentos)- Consumo ABX

Estrategias PROA

Clin Infect Dis. 2017 Mar 1;64(5):537-543

• Grupo PROA antes de la prescripción: 778• Grupo PROA después de la prescripción: 730

Equilibrados para las variables basales más relevantes

Estrategias PROA

Clin Infect Dis. 2017 Mar 1;64(5):537-543

Resultados

Pre Post Pre Post

Tratamiento inapropiado (Guía Hopkins) 33% 41% (p<0.01) 57.3% 36.4% (p<0.01)

Tratamiento no indicado 18% 22% (p=0.4) 35.5% 26% (p<0.1)

Espectro demasiado amplio 15% 18% 21% 12.3% (p<0.01)

Espectro demasiado escaso 1% 1% 1% 0%

No coste-efectivo 0.3% 0.2% 0.2% 0.4%

Día 1 Día 3

Estrategias PROA

Clin Infect Dis. 2017 Mar 1;64(5):537-543

PROA POSTprescripción

PROA PREprescripción

Resultados

Resultados clínicos

• Mortalidad• Estancia hosp.• C. diff

=

Teoría “nudge”* *Psicología, política, economía

Estrategias PROARestrictivas vs persuasivas

Teoría “nudge”* *Psicología, política, economía

Estrategias PROA

• Somos humanos, no robots y nuestras decisiones no son siempre racionales

- Sesgos cognitivos (anclamiento, disponibilidad, representatividad, inercia, framing…)

- El papel de los impulsos y su control

• Se puede mejorar la toma de decisiones del grupo/individuo, teniendo en cuenta estos factores, sin alterar la autonomía del que decide

• “Arquitectura de la toma de decisiones”

Estrategias PROATeoría “nudge”*

JAMA Intern Med. 2017 Aug 1;177(8):1130-1138WSJ

Estrategias PROADiagnostic stewardship

• El proceso diagnóstico es complejo -> está sujeto a errores

Evaluación clínica [p(pre-prueba)]

Selección-solicitud

Obtención

Procesamiento

Información

Interpretación

Preanalítica

Postanalítica

Integración-decisión

Estrategias PROADiagnostic stewardship

“Coordinated guidance and interventions to improve appropriate use of microbiological diagnostics to guide

therapeutic decisions.

It should promote appropriate, timely diagnostic testing, including specimen collection, and pathogen identification and

accurate, timely reporting of results to guide patient treatment”

WHO 2016

Estrategias PROA

JAMA. 2017 Aug 15;318(7):607-608

• Concepto• Beneficios• Riesgos potenciales• Limitaciones• Futuro

Diagnostic stewardship

“Ideally, diagnostic stewardship is developed under the larger umbrella

of a comprehensive antimicrobial stewardship program.”

PotpurríPROA en hospitales pequeños

Implementation of Antimicrobial Stewardship Programs in Small Community Hospitals: Recognizing the Barriers and Meeting the Challenge Sexton DJ

Clinical Infectious Diseases. 2017. 65(4): 697–698Clinical Infectious Diseases. 2017. 65(4): 691-696

PotpurríPROA en centros sociosanitarios

Clin. Infect Dis. 2017 Jun 20

www.mcknights.com

Más PROA en…

Formulario

Acceso a las diapositivas en…

www.proantibioticos.com

jrpanno@salud.aragon.es @joserrapa

Gracias