Resistencia antimicrobiana

BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA

Problemas del uso de antimicrobianos Mecanismos de resistencia

Infectología. Otoño 2015 Catedrático: Dr. Islas Ramírez.

Fac-Med Deyanira Trinidad

Colaboradores:Juan Pablo Rodriguez

Luis Enrique Martinez HernandezDulce Nidia Molina Celis

Cinthya itzel Ortega AlvaradoMaria del Carmen Villarruel

INTRODUCCION DEYANIRA TRINIDAD

• “…Cualquiera que les declare la guerra a los microbios va a perder… Lo que tenemos que hacer

es aprender a llevarnos bien con los microorganismos y entender su biología, ecología y

evolución”

• Michael Gillings

ANTIBIOTICO • Sustancia química producida por un ser vivo o

derivado sintético, que mata o impide el crecimiento de ciertas clases de microorganismos sensibles, generalmente se aplica a aquellos fármacos usados en el tratamiento de infecciones por bacterias

OBJETIVO• El óptimo objetivo de estos es destruir al

agente patógeno y NO causar daño a el paciente.

Bactericida o bacteriostático

Concentra-ción del

medicamento

NO HAY MEDICAMENTO ATOXICO

¿QUE ES LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS?

• La resistencia a los antimicrobianos es la resistencia de un microorganismo a un medicamento antimicrobiano al que originalmente era vulnerable.

Aparición de cepas

resistentesAcelera

Antimicrobianos

Indebido

Uso

Reproducen erróneamente o intercambian

características

Natural

¿POR QUE ES MOTIVO DE PREOCUPACIÓN MUNDIAL?

Nuevas y/o emergentes enfermedades infecciosas

aparecen y se propagan nuevos mecanismos de resistencia

Capacidad para tratar las enfermedades infecciosas habituales

antiinfecciosos eficaces, muchos tratamientos médicos de referencia

estarán condenados al fracaso o acarrearán riesgos muy importantes.

Muerte y discapacidad

LA RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS... MATA

• La tasa de mortalidad de pacientes con infecciones graves tratados en hospitales duplica…

CONSECUENCIAS

• "Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de

los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas"

RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS

• Las IRAs, EDAs, e IVUs, son la principal causa de consulta médica a nivel de atención primaria y representan la indicación más frecuente de antibióticos en pacientes ambulatorios, lo cual se hace sobre bases empíricas. • Vivimos una época de grandes avances médicos,

que generó “medicamentos milagrosos” para tratar enfermedades que hace unas cuantas décadas, o incluso hace unos años eran mortales.

Dos tipos principales de gérmenes Las bacterias y los virus son los dos tipos principales de gérmenes que causan la mayoría de las enfermedades.

Dos tipos principales de gérmenesLos virus causan: resfriados, tos, dolor de garganta, la gripe, problemas en los senos nasales, bronquitis, etc. Los antibióticos pueden matar a las bacterias, pero no sirven contra los virus. Si tiene un virus, tomar antibióticos no es una buena idea. Los antibióticos no actúan contra los virus. El medicamento no ayudará. Hasta es posible que le haga daño.

● Se estima que el 55% de las prescripciones antimicrobianas son injustificadas y probablemente las infecciones no sean bacterianas.México está entre los países con más resistencia a los antibióticos.Se prescriben, automedican o dispensan en farmacias hasta 70% de antibióticos, y de éstos sólo 10% realmente se requieren porque la mayoría de las infecciones fueron causadas por virus que no se curan con antibióticos.

DATOS Y CIFRAS

CAUSAS□ Uso irracional de los antimicrobianos (Iatrogenia) ▪ Indicaciones innecesarias de antimicrobianos ▪ Prescripción sin procedimientos mínimos de diagnóstico ▪ Prescripción simultánea de más de dos antimicrobianos ▪ Tratamiento antimicrobiano mayor de dos semanas (abuso de los antimicrobianos) ▪ Dosis, vía e intervalos de administración inadecuados de antimicrobianos (insuficientes, incompletas, etc.) ▪ Prescripción injustificada de profilaxis

□ Falta de compromiso (del paciente) ▪ Falta de apego a las indicaciones del médico ▪ Automedicación con antibióticos□ Mala calidad de los medicamentos□ Falta de control de las infecciones□ Insuficiencia de la investigación□ Debilidad de la vigilancia

CAUSAS

TIPOS Y MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA

Las bacterias son seres vivos que evolucionan → son capaces de adaptarse Los microorganismos patógenos poseen genes de virulencia

Tipos de resistencia

Sensitivo (resistencia natural o intrínseca).

Resistente (resistencia adquirida)

La RAM en una bacteria se produce a través de mutaciones y por la trasmisión de material genético extracromosómico procedente de otras bacterias.○ Vertical.○ Horizontalmente a través de plásmidos u otro material genético movible como integrones y transposones.

MECANISMOS DE RESISTENCIA

1.- Mutación del receptor (blanco alterado por modificación del sitio activo o proteína diana)

MECANISMOS DE RESISTENCIA

MECANISMOS DE RESISTENCIA

2.- Modificación del antibiótico mediante la producción de enzimas hidrolíticas inactivantes

MECANISMOS DE RESISTENCIA

• 3.- Disminución del acceso al blanco por disminución de la permeabilidad de la pared bacteriana

MECANISMOS DE RESISTENCIA

4.- Bombas de eflujo (mecanismo por expulsión)

MECANISMOS DE RESISTENCIA

PRINCIPALES GRUPOS ANTIMICROBIANOS

Martínez Hernández Luis Enrique Molina Celis Dulce Nidia

ANTIBIÓTICOS

Antibiótico“Sustancia producida por el metabolismo de organismos vivos, principalmente hongos

microscópicos y bacterias, que posee la propiedad de inhibir el

crecimiento o destruir microorganismos”.

Antimicrobiano“Sustancia capaz de actuar sobre los microorganismos,

inhibiendo su crecimiento o destruyéndolos”

Quimioterapéutico “Sustancia producida de manera sintética

que posee la propiedad de inhibir el crecimiento o destruir

microorganismos”.

ProntosiloPenicilina

Antimicrobianos…

Deben expresar las siguientes características:

a-       Toxicidad selectivab-       Acción bactericida c- No inducir resistenciad- Permanecer estable en los líquidos corporales y tener un largo período de actividad e- Ser soluble en humores y tejidosf-       No inducir respuesta alérgica en el huéspedg-  Tener un espectro de acción limitada

CLASIFICACIÓN GENERAL DE LOS ANTIBIÓTICOS

Por su estructura química • Penicilinas (Ac 6 Aminopenicilanico)• Cefalosporinas (Ac 7 Aminocefalosporanico)• Tetraciclinas (Nucleo Tetraciclico + Radicales)• Macrolidos (Anillo de Lactona + Desoxiazucares)• Aminoglucosidos (Aminoazucares X Enlaces Glucosidicos A 1 Alcohol

Ciclico Hexagonal) • Quinolonas (4-oxo-1,4-dihidroquinolona)

CLASIFICACIÓN GENERAL DE LOS ANTIBIÓTICOS

Por su espectro de actividad antimicrobiana

• Espectro reducido o pequeño espectro • Espectro medio o intermedio• Amplio espectro o espectro mayor

IMPORTANCIA

BETALACTÁMICOS• La resistencia que desarrollan las bacterias frente a

los betalactámicos representa un grave problema, pues es probablemente el grupo de antibióticos más utilizado.

• Las bacterias desarrollan al menos tres mecanismos para hacerse resistentes a ellos:

1.- Alteración de las enzimas diana (pbps)

2.- Alteración de la membrana externa

3.- Producción de enzimas inactivantes (betalactamasas)

• Las PBPs son necesarias para que la bacteria forme su pared celular, y los antibióticos betalactámicos se fijan en estas enzimas impidiéndolo.

• Si la bacteria modifica sus PBPs de modo que no fijen antibiótico, se hará resistente; otros mecanismos serían la hiperproducción o la adquisición de PBPs resistentes

• La producción de betalactamasas, siendo especialmente decisiva en los gram negativos, pues los betalactámicos entran a través de las porinas, que al modificarse o desaparecer

• La producción de betalactamasas, siendo especialmente decisiva en los gram negativos, pues los betalactámicos entran a través de las porinas, que al modificarse o desaparecer pueden causar resistencia en E. coli, Pseudomonas, Haemophilus y gonococo.

• . Las betalactamasas plasmídicas de gram negativos producen alto nivel de resistencia y están muy extendidas sobre todo entre las enterobacterias, algunas son de espectro ampliado y confieren resistencia a la práctica totalidad de los antibióticos betalactámicos

AMINOGLUCÓSIDOS

• La inactivación enzimática mediada por plásmidos representa el principal mecanismo de resistencia en enterobacterias, Pseudomonas, estafilococos y enterococos, pero existen otros mecanismos como alteraciones en la permeabilidad de la membrana y/o mutaciones cromosómicas.

GLUCOPÉPTIDOS Las micobacterias, los hongos y las bacterias gram negativas son resistentes debido a la incapacidad de la molécula de atravesar la membrana externa y por lo tanto de llegar a la diana, siendo excepción algunas cepas de Flavobacterium meningosepticum y de Neisseria gonorrhoeae

PROBABLES SOLUCIONES

Ortega Alvarado Cinthya ItzelVillarruel Vivas María del Carmen

ANTIBIOGRAMA • Método o prueba que determina la sensibilidad de los

gérmenes a los antibióticos

• El primer objetivo del antibiograma es el de medir la sensibilidad de una cepa bacteriana que se sospecha es la responsable de una infección a uno o varios antibióticos.

• El segundo objetivo del antibiograma es el de seguir la evolución de las resistencias bacterianas. Es como puede adaptarse la antibioterapia empírica, revisarse regularmente los espectros clínicos de los antibióticos y adoptarse ciertas decisiones sanitarias, como el establecimiento de programas de prevención en los hospitales.

CMI• La determinación de la Concentración Mínima

Inhibidora  (CMI) es la medida de la sensibilidad de una bacteria a un antibiótico. Es decir es la mínima cantidad de ntimicrobiano que es capaz de impedir el crecimiento de un microorganismo en unas condiciones normalizadas.

• Sensible, si existe una buena probabilidad de éxito terapéutico con dosis habitual.

• Resistente, si la probabilidad de éxito terapéutico es nula o muy reducida.

• Intermedia, cuando el éxito terapéutico es imprevisible.

CMB

• La Concentración Mínima Bactericida (CMB) es la mínima cantidad de antibiótico capaz de destruir el 99,9% de una muestra inoculada en condiciones estandarizadas.

TERAPÉUTICO Y EPIDEMIOLÓGICO.

BUENA CLINICA El objetivo principal de la atención médica es sanar o aliviar a las personas afectadas por una enfermedad y, para ello, diagnosticar la enfermedad es un paso fundamental basado en lo que el enfermo relata y lo que su examen aporta.

• Para una buena clínica es importante cumplir adecuadamente con los factores básicos que ayudarán al médico a establecer un buen diagnóstico.

RELACIÓN MÉDICO - PACIENTE

• Es fundamental para obtener la información que necesitamos en el proceso del diagnóstico. Con una buena relación médico-paciente logramos dar tranquilidad y seguridad, así como una mejor exposición de los síntomas por parte del paciente y una mayor cooperación en el examen físico.

INTERROGATORIO• Es indispensable que el paciente se exprese libre

y espontáneamente, obtener la mayor descripción de los mismos, las condiciones de aparición de los síntomas y el modo de comienzo, ordenarlos cronológicamente, la duración total del cuadro clínico, la evolución, el tratamiento que ha recibido, el estado actual, explorar el entorno psicosocial del paciente

EXPLORACIÓN FÍSICA.• Complementa al

interrogatorio, los signos físicos son ¨marcas¨ objetivas y verificables de la enfermedad y representan hechos sólidos e indiscutibles. Su significado es mayor cuando confirman un cambio funcional o estructural ya sugerido por la anamnesis.

AGRUPACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS/ DX DIFERENCIAL

• A medida que agrupemos más síntomas y signos tendremos que considerar menos enfermedades como causas del problema que presenta el paciente y su valor orientador será mayor.

CON ESTOS FACTORES SE PRETENDE DISMINUIR EL MARGEN DE ERROR DE UN DIAGNÓSTICO “EMPÍRICO” Y AUMENTAR LA

PROBABILIDAD DE ÉXITO EN EL TRATAMIENTO.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN• Buena historia clínica (anamnesis)Aparatos y sistemas (E.F)Causa probableTiempo de evoluciónSíntomas principales o predominantes

• Perfil de antibiograma

• Toma de decisiones: viral ,Bacteriana?Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud;Vol. 22N. /Resistencia bacteriana a antimicrobianos.... OMS/Resistencia a los antimicrobianos/Nota descriptiva Nº194/2015http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v43n1/0026%20Resistencia.PDF

MEDIDAS DE PREVENCIÓN MEDICAMENTOS DE ELECCIÓN

Infecciones respiratorias altas

S. PneumoniaeM. CatharralisH. InfluenzaeS.PyogenesS.AgalactieS. Aureus

Pseudomona sp.

- Penicilina.resistencias a sulfamidas, tetraciclinas, cloranfenicol, macrólidos y lincosamidas

Infecciones respiratorias

bajas

S. pneumoniae H. influenzae

C. pneumoniae M. pneumoniae Pseudomonas sp

ImipenemcefotaximaIceftriaxonaMacrolidos

Cefalosporina de 2ª generacion

Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud;Vol. 22N. /Resistencia bacteriana a antimicrobianos.... OMS/Resistencia a los antimicrobianos/Nota descriptiva Nº194/2015

Infecciones de tracto urinarioInformación Terapéutica del Sistema Nacional de Salud;Vol. 22N. /Resistencia bacteriana a antimicrobianos.... OMS/Resistencia a los antimicrobianos/Nota descriptiva Nº194/2015

Medidas de prevención Medicamentos de Elección

Appearance of lactose positiveE.coli on MacConkey

Infecciones intestinales y

hepatobiliares

Agentes etiologicos• Salmonella sp.• Shigella sp.• Otras

enterobacterias• C. jejuni

Fluoroquinolonas• Cefalosporinas de

2ª y 3ª generación

• cotrimoxazol

Infecciones de tejido blando, osteoarticular

es

Agentes etiologicos:S. aureus

S. pyogenes S. agalactiae

ante las cepas de S.

aureus resistentes a

meticilina- mupirocina

para uso tópico,

- glucopéptidos (vancomicina

y teicoplanina)- rifampicina

y TMS(cotrimox

azol)

Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud;Vol. 22N. /Resistencia bacteriana a antimicrobianos.... OMS/Resistencia a los antimicrobianos/Nota descriptiva Nº194/2015http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v43n1/0026%20Resistencia.PDF

MEDIDAS DE PREVENCIÓN MEDICAMENTOS DE ELECCIÓN

Sepsis, bacteriemias, endocarditis

C. Trachomatis S. aureus

E. coagulasa negativo Enterococo

S. Pneumoniae H. influenzae

Vancomicinateicoplanina

meningitisS. Pneumoniae H. influenzae N. meningitidis

Cefalosporinas de 3ª generación

(cefotaxima,ceftriaxon

ETS N.gonorrhoeae.

QuiniolonasCefalosporinas de 2ª y 3

a gen

Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud;Vol. 22N. /Resistencia bacteriana a antimicrobianos.... OMS/Resistencia a los antimicrobianos/Nota descriptiva Nº194/2015http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v43n1/0026%20Resistencia.PDF

MEDIDAS DE PREVENCIÓN MEDICAMENTOS DE ELECCIÓN

s.agalactie

Meningitis neumonias pielonefritis endocarditisOsteomielitisInfecciones de piel

PenicilinaAmpicilina+ aminoglucosido

H. influenza

e

MeningitisNeumonias

OtitisSinusitisArtritis Sepsis

Epiglotitis

AmoxicicilinaAmoxi + ac, clavulanicoaztreonam

M. catarrrali

s

Infecciones respiratorias

SinusitisOtitis

AmoxicicilinaAmoxi + acido

clavulanicoCefalosporinas 2ª

y 3ªmacrolidos

Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud;Vol. 22N. /Resistencia bacteriana a antimicrobianos.... OMS/Resistencia a los antimicrobianos/Nota descriptiva Nº194/2015http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v43n1/0026%20Resistencia.PDF

MEDIDAS DE PREVENCIÓN MEDICAMENTOS DE ELECCIÓN

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Chlamydia trachomati• Macrolidos• Tetraciclinas• quinolonas.

Salmonella no typhi

FluoroquinolonasCefalosporinas de 2ª y 3ª generacioncotrimoxazol

Campylobacter sp.

imipenem, cefepima amoxicilinaclavulánico betalactámicos

Shygella sp

ciprofloxacino

E.Coli

Cefalosporinas de 2ª y 3ª generacion

Pseudomonas

*fluoroquinolonas

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MEDIDAS DE PREVENCIÓN MEDICAMENTOS DE ELECCIÓN

BIBLIOGRAFÍA • Organización Mundial de la Salud. Resistencia a los antimicrobianos. Nota

descriptiva Nº194 (internet). Abril de 2015. (consultado el 25/08/15). Disponible: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/es/

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