Salon a 19 kasim 2011 09.50 10.20 ebru ortaç ersoy

Yoğun Bakımda Uyku

Dr. Ebru Ortaç Ersoy HÜTF İç Hastalıkları Yoğun Bakım

Ünitesi

UYKU

• Organizmanın çevreyle iletişiminin, çeşitli uyaranlarla geri döndürülebilir biçimde, geçici, kısmi ve periyodik olarak kesilmesi durumudur.

Yoğun Bakımda Uyku

• Yoğun bakım ortamı• Yoğun hasta bakım aktiviteleri• Altta yatan hastalık• Cerrahi girişimler• Verilen ilaçlar• Mekanik ventilasyonKritik hastalarda uyku bölünmesinin en önemli

nedenleridir

Yoğun bakım hastasının uykusu

• Total uyku süresi normal veya azalmış,• Ciddi olarak bölünmüş,• Gündüz ve gece arasında dağılmış(sirkadyen

ritimde bozulma),• Yüzeyel uyku artmış , derin uyku ve REM

azalmış,• Arousal ve uyanıklıklarla karekterizedir.

Yoğun bakımda uykunun monitorizasyonu

• Polisomnografi: Altın standart• Aktigrafi:• Subjectif değerlendirmeler(hasta ve

hemşire)

Yoğun bakımda uykunun monitorizasyonu

Medyan (IQR)

Total uyku süresi(saat) PSGAktigrafiHemşire

3,1 ( 3,26)6,38 ( 1,74)5,35 ( 4,89)

Uyku Etkinliği % PSGAktigrafiHemşire

41,9 (48,55)89,9 (22,65)77,62 (67,76)

Uyanmalar PSGAktigrafiHemşire

40 ( 74,25)48,5 (62,75)8,5 (18,75)

Beecroft ve ark, 2008

Yoğun bakım ortamı

• Gürültü• Işık• Ağrı veya hastalığın stresi• Hasta bakım aktiviteleri( kan alma,ilaç verme,

pozisyon verme,vital bulguları değerlendirme )• Mekanik ventilasyon• Uygulanan ilaçlar, nedeniyle uyku bozukluğuna

yol açar.

Gürültü

• Yoğun bakımda gündüz ortalama 53 dB , gece 42 dB gürültü tespit edilmiş.

• Önerilen gündüz ortalama 45dB, gece 35dB civarında olması

Bentley et al. Perceived noise in surgical wards and an intensive care area: an objective analysis. BMJ

Freedman ,et al.Abnormal sleep/wake cycles and the effect of environmental noiseon sleep disruption in the intensive care unit. Am J Respir Crit CareMed 2001;Gabor Jet al. Contribution of theintensive care unit environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med

Gürültü

• Arousal ve uyanıklığı neden olur

• Yüzeyel uykuya neden olur

Gürültü

• Ventilatör alarmları• Telefonlar• Personelin konuşmaları

Işık

• Hastalar tarafından gürültü ve bakım aktiviteleri kadar uykuyu etkilemediği belirtilmiş ,

*Sirkadyen ritmi etkiliyor, *Melatonin salınımını azaltarak uyku

deprivasyonuna neden oluyor, *100 lux kadar düşük ışık seviyelerinin

bile gece melatonin salınımını etkilediği gösterilmiş.

Melatonin

• Pineal bezden salınır• Salınımı ışık ile inhibe olur• Gece 1-3 saatlerinde pik

değerlere ulaşır.

Altta yatan hastalık

• Kronik kardiyopulmoner hastalıklar,• Uykuda solunum bozuklukları,• Ağrı

yoğun bakım hastalarında uyku bozukluklarına neden olur.

Altta yatan hastalığın ağırlığı

APACHE II skoru yüksek olan hastaların aynı yoğun bakım ortamındaki diğer hastalara göre

*daha fazla uyanma indeksleri, *daha kısa uyku süreleri, *daha az yavaş dalga uykusu süreleri *daha fazla arousal ve uyanıklık sayıları vardır. Gabor et al. Am J Respir Crit Care Med2003 Parthasarathy S, Tobin MJ. Am J Respir and Crit Care Med 2003

Sepsisin uykuya etkisi

• Non –REM artar.• REM azalır.• TNFα,IL 8 (uykuyu artıran sitokinler) artar.• EEG değişiklikleri gelişir.(düşük voltajlı septik

ensefalopati dalgaları)• Normal sirkadyen melatonin sekresyon kaybı

olur.

Sepsisin uykuya etkisi

• Yapılan bazı hayvan çalışmalarında melatonin verilmesinin sepsisten koruyucu etkisi olduğu gözlenmiş.

• Yenidoğanlarda yapılan bir çalışmada da melatoninin oksidatif stresi azalttığı bulunmuş.

• Gitto E, et al. Melatonin reduces oxidativestress In surgical neonates. J Pediatr Surg 2004;39:184-189.• Sener G, et al. Melatonin protects againstoxidative organ Injury In a rat model of sepsis. Surg Today2005;35:52-59.

Mekanik ventilasyonun uykuya etkisi

• Endotrakeal tüp ve maskenin neden olduğu rahatsızlık(aspirasyon, hava kaçağı),

• Ventilatör mod ayarlarının uygun yapılmaması ( aşırı ventilasyon, yetersiz ventilasyon, asenkroni vs.) nedeniyle uykuyu bozabilir.

• PSV vs ACV• Hipotez: PSV back up oranı olmadığından ve

hiperventile edebileceğinden ACV ye göre daha çok santral apneye dolayısıyla uyku kalitesinde bozulmaya yol açacaktır.

• 11 hasta• Tek gecede ACV,PSV ve PSV+ölü boşluk

uygulanmış

Mekanik ventilasyonun uykuya etkisi

• 20 MV + hasta, planlanan ekstübasyondan 1 gece önce

• İnspiratuar PS: 6 cmH2O vs • ACV: Vt:10 ml/kg& SS:12/dak’dan başlanarak

spontan solunumu baskılayacak kadar ↑• PSG 4 saat/mod

Toublanc ve ark, 2007

• ‘Uyku kalitesini iyileştirmek için, gündüz MV’dan ayırma çalışmaları yapılan hastalar geceleri ACV ile dinlendirilmelidir!’

Uygunsuz mekanik ventilatör ayarları uyku bütünlüğünü

bozabilir.

Yoğun bakımda kullanılan ilaçlar ve uyku

• Yoğun bakımlarda kullanılan birçok ilaç hastaların

• Uyku süresi, • Uyku bütünlüğü,• Uyku kalitesini etkilemektedir.

• Benzodiazepinler yerine dexmedetomidin (α2 agonist) ile sedasyon yapılırsa NA salınımı inhibe olur ve yavaş dalga uykusu artar.

• Kardiak cerrahi yapılan bir grup hastada dexmedetomidin ile propofol ve midazolam karşılaştırılmış ve dexmedetomidin alanlarda deliryumun daha az olduğu izlenmiş.

Maldonado et al. 2004

Uyku Deprivasyonunun Sonuçları

Uyku deprivasyonunun sonuçları

• Uyku kaybı; irritasyon, hafıza kaybı, dikkatsizlik

delüzyon, halüsinasyon, bozulmuş konuşma bulanık görme

DELİRYUM

Deliryum

• Kritik hastada uyku deprivasyonu sonucu deliryum %80 oranında gelişir.

• Deliryum hastaların morbidite ve mortalitesini artıran önemli bir klinik durumdur.

• Hastanede kalış süresini artırır.• Hastaneden taburculukta bile kognitif

fonksiyon kaybına neden olur. Ely et al. JAMA 2001

Ely et al. JAMA 2004.

Uyku deprivasyonunun sonuçlarıUyku deprivasyonu Kritik hastalık

Tiroid hormonu artar azalır

Norepinefrin artar artar

Growth hormon azalır Akut hastalık: artarUzamış hastalık:azalır

Kortizol artar artar

İnsulin rezistansı + +

Hiperglisemi - +

Nitrojen dengesi negatif negatif

Uyku deprivasyonunun sonuçları

• 30 saat uykusuzluktan sonra 30 normal erkek objede: • İnspiratuar kas enduransı • 871 638 cmH2O.dak •

Sleep Loss Impairs Inspiratory Muscle EnduranceHsiun-Ing Chen and Ya-Ru Tang

Am Rev Respir Dis 1989

Uyku deprivasyonunun sonuçları

UYKU BOZUKLUĞU

VENTİLATÖRDEN AYIRMADA BAŞARISIZLIK?

• YBÜ’nde hiperkapnik solunum yetmezliği için NIV uygulamasını takiben gelişen uyku bozuklukları, geç NIV başarısızlığı (ölüm/ entübasyon/ 6.günde >4 saat/gün NIV ihtiyacı) ile ilişkili midir?

• 27 hiperkapnik hasta, NIV>24 saat • NIV başlangıcından 2-4 gün sonra → 17 saat PSG

Roche Campo ve ark, 2010

• Yoğun bakımda yatan hastaların taburculuk sonrası bile uyku bozuklukları yaşadığı bilinmektedir.

NELER YAPABİLİRİZ

• Ortam kontrolü •Gürültü ↓ (alarm/telefon/konuşma) Kulak tıkacı Kapılar kapalı Ziyaret ve vizit saatleri •Işık kontrolü (sabah perdeleri aç, 22de ışıkları

kapat) •Hasta-bakım aktiviteleri (gece kısıtla)

NELER YAPABİLİRİZ

• Hastalık ve ilaç kontrolü •Ağrı ve anksiyete↓ •Uyku bozukluğu yapan ilaçlar ↓ •BDZ •Kısa-etki süreli iv ajanlar MELATONİN??

• Shilo L, (2000) Effect of melatonin on sleepquality of COPD intensive care patients: a pilot study.

Chronobiol

NELER YAPABİLİRİZ

• Ventilatör stratejileri •Uygun ventilatör mod, ayar ve maske seçimi •PSV • Aşırı ventilatör desteğiØ • Trigger duyarlılığı, rise-time, cycling-off ayarları • Uyku-uyanıklık durumuna göre değişiklikler •Noktürnal ACV

Yoğun bakım çalışanlarının uykusu

• ????

Uyumadan dinlediğiniz için teşekkürler...