Sémiologie cutanée

Sémiologie cutanée

Dr. AMROUNESce de médecine interne

Introduction:Introduction:

L’observation de la peau, des muqueuses et des phanères fait partie de tout examen clinique.

La peau est un organe externe, accessible à l'examen clinique et aux explorations para cliniques.

Les maladies dermatologiques sont très nombreuses et très répandues. Elles sont parfois le témoin d'affections générales, permettant ainsi de les suspecter et de les reconnaître.

La peau est souvent le miroir de l’organisme; la découverte de signes cutanés, facilement accessibles à l’examen sémiologique et à la biopsie, peut ainsi épargner au malade d’autres explorations coûteuses ou inconfortables.

RAPPEL DE LA STRUCTURE DE LA PEAU:RAPPEL DE LA STRUCTURE DE LA PEAU:

Le revêtement cutané comporte la peau et ses annexes.

La peau est constituée, de l'extérieur vers l'intérieur par 3 zones distinctes: l'épiderme le derme l'hypoderme.

PRINCIPALES FONCTIONS DE LA PEAU:PRINCIPALES FONCTIONS DE LA PEAU:

La peau, située à la limite du corps et du milieu extérieur est prédestinée à permettre certains échanges entre ces deux milieux et surtout à assurer la protection du milieu interne contre un environnement extrêmement agressif.

Ces agressions sont multiples: mécaniques, caloriques, lumineuses, chimiques, microbiennes....

L’examen de l’appareil cutanéL’examen de l’appareil cutané

Anamnèse Examen clinique

L’Anamnèse :L’Anamnèse :

recherche :

le maître signe fonctionnel est le pruritprurit et l’on distingue:

des dermatoses prurigineuses et d’autres non prurigineuses.

Autres signes fonctionnels : brûlures, tension, fourmillements...

L’Anamnèse :L’Anamnèse :

les modalités évolutivesmodalités évolutives de l’éruption :

son mode de début :localisé ou diffus,brutal ou progressif

l'aspect initial des lésions : les lésions actuelles sont elles identiques ou différentes de celles qui ont inauguré la maladie ?

le mode d’extension des lésions

l'évolution générale de l’éruption: permanente ou marquée de phases de rémission et de rechute ?

les traitements appliqués : ce qui peut modifier l’aspect de la maladie initiale et gêner le diagnostic.

L’Anamnèse :L’Anamnèse :

L’interrogatoire recherchera également les facteurs environnementaux susceptibles d’influencer l’éruption tels les facteurs:

physiques: physiques: - soleil, - froid

chimique: chimique: - entourage professionnel, - application de parfums ou cosmétique, - contact avec des allergènes ....

L’examen physique:L’examen physique:

conditions d’examen:conditions d’examen:

Il faut regarder la peau, les muqueuses et les phanères sans omettre les plis, les paumes, les plantes et le cuir chevelu.

Le malade étant complètement dénudé.

Il faut exiger un bon éclairage (lumière blanche ou lumière naturelle).

On peut s’aider par un examen à la loupe, un grattage

doux à la curette ou avec un vaccinostyle, un examen en lumière de Wood (lampe U.V.).

NB: l’examen clinique se base sur l’inspection et la palpation

L’examen physique:L’examen physique:Résultats:Résultats:

Cet examen physique recherche :

la nature de la lésion élémentaire : macules, papules, pustules, vésicules, bulles...

le groupement de ces lésions : lésions isolées, distinctes les unes des autres

ou disposées sur un mode linéaire arciforme, annulaire... ou confluentes pour former des plaques, placards ou nappe (selon

la taille).

Les limites de ces plaques peuvent être nettes ou émiettées.

La topographie :

L’examen physique:L’examen physique:

La topographie :

- Topographies électives de certaines dermatoses : psoriasis (coudes, genoux, ...), lichen (poignet...).

- Oriente vers l’étiologie d’une dermite de contact (montre, bracelet, boucles d’oreilles...).

- La symétrie de certaines éruptions (érythème polymorphe...)

Au terme de cet examen clinique, le clinicien établit souvent son diagnostic. Plus rarement, il est nécessaire d’effectuer quelques examens complémentaires qui reposent généralement sur des techniques simples.

LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:

Définition:Définition:

C’est la lésion initiale, primaire, telle qu’elle apparaît à l’œil nu.

C’est grâce à elle qu’on fait un diagnostic immédiat et par là, une classification de la dermatose.

La lésion élémentaire évolue dans le temps ; beaucoup de facteurs peuvent la modifier :

la surinfection, le grattage, l’eczématisation, le terrain

d’où la difficulté diagnostique qui peut en résulter.

LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:

1. La macule ou tache:La macule ou tache:

C’est une simple modification de la coloration normale des téguments. C'est une tache, donc un changement de couleurchangement de couleur, sans relief ni infiltration.

On distingue quatre types de macules : - la macule érythémateuse, - la macule purpurique, - la macule dyschromique- la macule artificielle.

LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:

a)a) La macule érythémateuse :La macule érythémateuse :

L’érythème est une rougeur due à une vasodilatationvasodilatation des vaisseaux dermiques.

Cette rougeur congestive s’efface à la vitropressions’efface à la vitropression et à la tension cutanée.

L’érythème peut être: - généralisé: érythème scarlatiniforme, morbiliforme,

ou - localisé circonscrit: érythème fessier du nourrisson, intertrigo

Erythème

érythème

LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:

b) La macule purpurique :b) La macule purpurique :

Le purpura résulte de l’extravasationextravasation d’hématies dans le derme qui s’exprime par une tache rouge, punctiforme ou lenticulaire ne s’effaçant pas à la vitropressionne s’effaçant pas à la vitropression.

Il faut distinguer ces macules purpuriques des télangiectasies, c’est-à-dire de la vasodilatation permanente des vaisseaux du derme, lesquelles télangiectasies s’effacent à la pression.

Les macules purpuriques peuvent s’associer à d’autres lésions élémentaires pustules, nodules, vésicules... Ce bariolage lésionnel oriente souvent dans la recherche de l’étiologie du purpura.

purpura

macule

LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:

c) La macule artificielle :c) La macule artificielle : Elle résulte d’un dépôt d’un pigment non

habituel.

Elle peut être provoquée:

* volontairement : le tatouage

* accidentelle : dépôt de grain d’argent ou argyrie dans le derme à la suite d’un traitement par les sels d’argent...

LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:

d) La macule dyschromique :d) La macule dyschromique :

Les dyschromies sont des modifications de la coloration normale des téguments.

Dans ce groupe, on distingue les achromies et l’hyperchromie ; le panachage des deux réalisant les leuco mélanodermies.

Les achromies: sont caractérisées par une coloration en moins de la peau. On distingue :

- les achromies congénitales: albinisme, sclérose tubéreuse de Bourneville, maladie de Fanconi, naevi achromiques

- les achromies acquises: qui peuvent être:

* secondaires:pityriasis versicolor achromiant, lèpre achromique ;

ou * primitives: vitiligo.

Pityriasis versicolor Vitiligo

LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:

Les hyperchromie:

sont caractérisées par une coloration en plus de la peau.

Quand elles sont: généralisées: mélanodermies régionales: mélanoses circonscrites: macules pigmentaires.

LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:

Les mélanodermiesLes mélanodermies:

peuvent être d’origine:

endocrinienne (maladie d’Addison...) cirrhotique (hémochromatose) toxique (mélanodermies arsenicales, aurique...) carentielle et métabolique (pellagre, scorbut,

hypovitaminose A...)

LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:

Les mélanoses : Les mélanoses :

le chloasma réalise le " masque de grossesse "

mais peut s’observer en dehors de l’état gravide:

(troubles ovariens, ménopause...).

Il a été aussi constaté après usage de pilules contraceptives.

LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:

Les macules pigmentées circonscrites:Les macules pigmentées circonscrites: naevi pigmentaires les éphélides: taches de rousseur

LESIONS CUTANEES LESIONS CUTANEES

ELEMENTAIRES:ELEMENTAIRES:2. Lésions érythémato-squameuses :Lésions érythémato-squameuses :

Les dermatoses érythémato-squameuses sont caractérisées par des macules rouges congestives, recouvertes d’emblée par des squames.

Cette définition élimine donc de ce cadre: - d’une part les dermatoses érythémateuses qui ne deviennent squameuses que secondairement- d’autre part les dermatoses infiltrées.

Exemples : le psoriasis, le pityriasis rosé de Gibert, le pityriasis versicolor.

squames

psoriasis

LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:

Erythrodermie:Erythrodermie:

c’est la généralisation

à toute la surface cutanée

d’une dermatose érythémateuse

ou érythémato-squameuse.

Le pronostic d’une érythrodermie est sévère, il dépend de l’étiologie de celle-ci et de la survenue d’infections cutanées et systémiques sur un terrain fragilisé.

LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:

3. La papule :3. La papule :

La papule est une petite lésion circonscrite, solide résistante à la palpation, de la taille d’une tête d’épingle à celle d’une grosse lentille, résolutive sans cicatrice.

Épiderme: verrue plane juvénile. Dermique:

Œdémateuse: papule urticarienne infiltrée: papule de la syphilis secondaire

lichen myxœdémateux lichen amyloïde.

dermo-épidermique: papule du lichen plan.

Urticaire

papules

Papule: verrue

LESIONS CUTANEES LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:ELEMENTAIRES:

4. Les vésicules :4. Les vésicules :

petits soulèvements épidermiques, généralement ronds, contenant un liquide clair, quelquefois louche, jaunâtre ou teinté de sang ; leurs dimensions varient de celles d’une pointe d’épingle à celles d’un « gros pois » :

l’eczéma l’herpès le zona La varicelle

vésicules

Zona généralisé

zona

LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:

5. Les bulles :Les bulles :

La bulle n’est qu’une grosse vésicule, c’est une cavité intra-épidermique ou sous-épidermique remplie de liquide interstitiel avec ou sans éléments cellulaires.

Exemples:impétigopemphiguscertaines formes d’eczéma

La survenue d’une éruption bulleuse sur le tégument ou les muqueuses doit toujours inquiéter le praticien, certaines dermatoses bulleuses mettant rapidement en jeu le pronostic vital.

bulles

herpes

LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:

6. Les pustules :6. Les pustules :

C’est une collection en relief purulente d’emblée, contenant une sérosité louche ou du pus franc

Souvent les pustules sont d’origine infectieuse, il ne faut pas les confondre avec des vésicules surinfectées secondairement.

On distingue;- Les pustules folliculaires : folliculites- Les pustules non folliculaires :

pseudo folliculites

pustules

LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:

7. Les tubercules :7. Les tubercules :

Infiltrations dermiques profondes, à évolution lente et habituellement destructive.

Exemples : la syphilis la lèpre, lupus tuberculeux.

LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:

8. Les nodules :8. Les nodules :

Sont dus à des infiltrats cellulaires dermiques ou hypodermiques qui repoussent l’épiderme.

Ils sont perçus par la palpation

comme une masse ferme enchâssée dans la peau.

La peau de recouvrement peut être normale ou érythémateuse: érythème noueux.

Erythème noueux

Nodule

LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:

9. Les gommes :9. Les gommes :

Sont des tuméfactions limitées qui en s’ulcérant, laissant s’écouler du liquide.

L’ulcération qui en résulte laisse une cicatrice.

Exemple : gomme syphilitique.

LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:

1O. Ulcérations et exulcérations :1O. Ulcérations et exulcérations :

L’ulcération est une perte de substance cutanée qui en guérissant laisse une cicatrice.

L’exulcération est une érosion superficielle épidermique qui ne laisse pas de cicatrice.

La fissure est une érosion linéaire, elle siège dans les plis. (Perlèche, intertrigo candidosiques ou en surface (eczéma fissuraire).

ulcérations

Erosions et croutes Fissures

LESIONS CUTANEES LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:ELEMENTAIRES:

11. La gangrène:11. La gangrène:

Représente un aspect de nécrose cutanée qui intéresse le derme et l’hypoderme et laisse une cicatrice majeure:

gangrène ischémique gangrène septique.

LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:

12. Les tumeurs:12. Les tumeurs:

Ce sont des lésions très nettement en relief d’aspect variable, étalées en choux fleur, pédiculées ou digitiformes.

Elles correspondent à une poussée hypertrophique de l’épiderme.

Elle peuvent témoigner de l’existence d’une tumeur:- bénigne (végétation vénérienne).- maligne (carcinomes baso et spinocellulaire).

Cancer cutané

Melanome malin

Melanome malin metastatique

LESIONS CUTANEES LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:ELEMENTAIRES:

13. Kératose et hyperkératose:. Kératose et hyperkératose:

C’est le développement important de la couche cornée de l’épiderme.

Aux paumes et aux plantes, la kératose réalise la kératodermie palmo-plantaire.

La kératose peut être généralisée, c’est le cas de l’ichtyose héréditaire ou acquise.

Hyperkératose

LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:

14- La sclérose:14- La sclérose:

C’est une induration particulière de la peau. Elle peut être:

- localisée: sclérose cicatricielle,

ou - généralisée: la sclérodermie.

LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:LESIONS CUTANEES ELEMENTAIRES:

15. L’atrophie:15. L’atrophie:

C’est la diminution de l'épaisseur de l'épiderme:

- le lichen scléroatrophique,

- cicatrice atrophique...

croutes

dermographisme

Acrocyanose

Xérose: peau sèche

acné

Acné

gale

Erysipèle

Mycose

Taches maculopapuleuses: toxidermie

Examen des phanères:Examen des phanères:

1. Sémiologie des lésions muqueuses:1. Sémiologie des lésions muqueuses:

Muqueuse buccale:

la leuco kératose : ou leucoplasie: épaississement de l’épithélium muqueux ; elle réalise une plaque blanchâtre. Exemples : leuco kératose tabagique,

leuco kératose du lichen plan, candidose buccale.

La biopsie est obligatoire car c’est une lésion près-cancéreuse.

Erosions buccales : - aphtes - herpès- cheilite

Cheilite Aphtes

Examen des phanères:Examen des phanères:

Muqueuses génitales :

Muqueuse génitale mâle : Exemples :

- balanites érythémateuse : (candidosique, microbienne, maladie de Bowen)

- ulcération : chancre, herpès, aphtes.

Muqueuses génitales féminines : vulvo-vaginites infectieuse (candidas trichomonas, dermite de contact, corps étranger...)

Examen des phanères:Examen des phanères:

Sémiologie des cheveux:Sémiologie des cheveux:

- La leucotrichie:

ou décoloration congénitale des poils peut être - généralisée (albinisme)

ou - partielle (mèche blanche).

- La canitie: est la décoloration acquise des cheveux.

-L'alopécie est la perte des cheveux: - circonscrite en plaques dans la pelade

ou - généralisée dans la pelade décalvante totale.

Examen des phanères:Examen des phanères:Sémiologie des ongles: Sémiologie des ongles:

dyschromie unguéale: dyschromie unguéale:

- Les leuconychiesLes leuconychies ou coloration blanche des ongles: peuvent être: totales

ou partielles, ponctuées ou en stries.

- Les xanthonychiesLes xanthonychies ou coloration blanc-jaunâtre ou jaune des ongles: congénitale, mycosique, médicamenteuse.

- La coloration vertecoloration verte des ongles est souvent due au bacille pyocyanique ou au candida albicans.

- Les mélanonychiesLes mélanonychies:coloration brune, bleu foncé ou noire intéressent un ou plusieurs ongles.

NB: un seul ongle: mélanome malin péri ou sous-unguéal???

Examen des phanères:Examen des phanères: Onychodystrophies unguéales.Onychodystrophies unguéales.

traumatique, chimique, congénitale ou mycosique.

Les stries longitudinales

Les sillons transversaux

Les érosions ponctuées: sont de petites dépressions en " dé à coudre " les psoriasis, la pelade...

Examen des phanères:Examen des phanères: L’onycholyse:L’onycholyse:

-destruction de l’ongle: mycose ou - hyperkératose:

traumatismes professionnels, psoriasis, onychomycoses.

La pachyonychie:La pachyonychie:épaississement de l’ongle par hyperkératose du lit unguéal:

psoriasis, lichen plan

La koïlonychie:La koïlonychie: Réalise un ongle en " cuvette ", en " cuiller ", elle peut être:

héréditaire ou acquise: anémie hypochrome ou par avitaminose C

Examen des phanères:Examen des phanères:

L’hippocratisme unguéal:L’hippocratisme unguéal:Réalise des ongles en " verre de montre " Se voit dans les affections: pleuro-pulmonaires, cardio-vasculaires, dans les amyloses, les polyglobulies...

Le perionyxis:Le perionyxis: est l’inflammation de replis péri-unguéaux. Il est dû le plus souvent à une infection locale (candida albicans, bacille pyocyanique..) mais il peut accompagner certaines dermatoses.

PRINCIPALES EXPLORATIONS PARACLINIQUES:PRINCIPALES EXPLORATIONS PARACLINIQUES:

· L'examen histopathologique

Les réactions d'immuno-fluorscences

Les explorations allergologiques

Les examens mycologiques

Autres examens microbiologiques: bactériologiques et virologiques

Batterie de tests épicutanés

Tests épicutanés

Érythème après décollage des tests

CONCLUSION:CONCLUSION: Les dermatoses sont très variées et répandues.Les dermatoses sont très variées et répandues.

Leur diagnostic repose sur un interrogatoire bienLeur diagnostic repose sur un interrogatoire bienconduit et un bon examen clinique dont le tempsconduit et un bon examen clinique dont le tempscapital est une inspection minutieuse et méthodique capital est une inspection minutieuse et méthodique faite dans de bonnes conditions. faite dans de bonnes conditions.

Cet examen a pour but d'identifier la lésion élémentaireCet examen a pour but d'identifier la lésion élémentairedont l'analyse et la confrontation éventuelle avec lesdont l'analyse et la confrontation éventuelle avec lesdonnées des explorations paracliniques (histologie,données des explorations paracliniques (histologie,immunofluorescence...) vont permettre d'établir unimmunofluorescence...) vont permettre d'établir undiagnostic précis et d'instituer un traitement adéquat.diagnostic précis et d'instituer un traitement adéquat.