TDAH 2013 2a part

TRASTORN PER DÈFICIT

D’ATENCIÓ AMB / SENSE

HIPERACTIVITAT

Dr. Miquel Sisteré Manonelles

Psiquiatre. Sant Joan de Déu Lleida.

Dra. Montserrat Esquerda Aresté.

Pediatre. Sant Joan de Déu Lleida 14 febrer 2013

EFECTE SOBRE LA MIELINITZACIÓ

PHILIP SHAW,

2009

EFECTE SOBRE LA MIELINITZACIÓ

COMUNICACIÓ ENTRE DIFERENTS ÀREES

DEL CERVELL EN TDAH

QUAN ES REALITZA UN

TRACTAMENT DEL TDAH

PATOLOGIA

• QUINES VIES ESTÀN AFECTADES?

Sistema dopaminèrgic

Sistema noradrenèrgic

Gray and White Matter Abnormalities in

ADHD:

An Optimized Voxel-Based

Morphometry Study

Carmona S. (1), Bielsa A (3) ,Trèmols V. (2), Soliva J.C. (4), Rovira M. (4), Tomàs J. (3), Bulbena, A (1). Raheb, C,. (3), Gispert J. D. (5) , Tobeña A. (1), Vilarroya O. (1)

Dep. Psiq. Med. Leg. Univ. Autonoma Barcelona, Spain 1, USP Inst. Univ. Dexeus, Barcelona, Spain 2, Serv. Paidopsiq. Hosp. Vall d’Hebron, Barcelona, Spain 3, CRC

Corporacio Sanitaria, Barcelona, Spain 4, Institut d’Alta Tecnologia – Parc de Recerca Biomèdica de Barcelona, Spain 5.

INTRODUCCIÓN

• Anormalidades estructurales más replicadas en ADHD – Globales:

• REDUCCIÓN: – VOLUMEN TOTAL CEREBRAL (3.2%-8%)

– VOLUMEN DE SUSTANCIA GRIS

– VOLUMEN DE SUSTANCIA BLANCA

– Regionales: • Sustancia Gris:

– DISMINUCIÓN DEL CEREBELO (Posterior Lobes, nº VIII-X/ VI-VII)

– Anormalidades en el Córtex Prefrontal (Derecho/Izquierdo/Asimetría anormal)

– Anormalidades en el Caudado (Derecho/Izquierdo/Asimetría anormal)

• Sustancia Blanca: – Reducción de SB en Áreas Frontales Derechas

– Redución del Rostrum del Cuerpo Calloso

(Reviews: Eliez 2000, Giedd 2001, Leo 2003, Castellanos 2004 )

MÉTODOS: Procesado de Imágenes • Optimized Voxel-Based

Morphometric Approach:

1. Segmentación de la imagen 3d en SG,SB y LCR de acuerdo con la plantilla de todo el cerebro previamente creada.

2. Cálculo del Volumen de SG, SB, LCR y Total.

3. Normalización de la imagen de SG y SB a basada en la plantilla correspondiente (Gris o Blanca en función del objetivo del análisis).

4. Segmentación de la imagen previamente normalizada.

5. Modulación de la imagen normalizada y segmentada con el determinante Jacobiano derivado de la deformación al normalizar la imagen.

6. Suavizado de las imágenes moduladas con un Gaussian kernel de 12 x 12 x 12 mm FWHM .

VSG = 759,26 cm3

VSB = 409,42 cm3

VLCR = 278,31 cm3

VTC = 1446,99 cm3

RESULTADOS :

Reducciones en el Volumen de SG en niños ADHD

• Lóbulo Frontal – Córtex Premotor

• Giro Precentral Derecho

– Córtex Orbitofrontal • Circunvolución Recta Derecha

– Córtex Dorsolateral • Opérculo Rolándico Izquierdo

• Fronto-Parietal – Córtex Somatosensorial, Motor y Premotor

• Áreas perirrolándicas Izquierdas

• Lóbulo Temporal • Giro Temporal Medio Bilateral

• Córtex Cingulado • Córtex Cingulado Posterior y Medial Izquierdo

• Formación Hipocampal • Giro Parahipocampal Izquierdo

• Cerebelo • Lóbulos Posteriores (Crus 1 y 2) bilateralmente

DISCUSIÓN

• Diferencias Globales:

– Los niños con ADHD presentan un menor Volumen Cerebral

Total.

• La reducción oscila entre 133.35 and 20.37 mililitros cúbicos.

• En promedio una reducción del 5.4%

– Los niños con ADHD presentan un menor Volumen de Sustancia

Gris.

• La reducción oscila entre 67.38 a 12.93 mililitros cúbicos.

• En promedio una reducción del 5.2%

– No se observaron diferencias en SB ni LCR.

PATOLOGIA

» QUINA FUNCIÓ ESTÀ ALTERADA?.

–FUNCIONS EXECUTIVES

• Les funcions executives controlen les

funcions cognitives del cervell i

proporcionen el mecanisme

d’autorregulació.

FUNCIONS EXECUTIVES

• Organització, establiment de prioritats i activació per

treballar.

• Atenció, manteniment i desplaçament de l’atenció vers les

tasques.

• Regulació estat d’alerta, manteniment de l’esforç i velocitat

de procés.

• Control de la frustació i modulació de les emocions.

• Utilització de la memòria de treball i accés als records.

• Observació i acció autorreguladora.

ETIOPATOGÈNIA

– TRASTORN DEL NEURODESENVOLUPAMENT

– HERÈNCIA

• FACTORS BIOLÒGICS AL NÈIXER

• TÒXICS

• AMBIENTALS / PSICOSOCIALS

TRASTORN DEL

NEURODESENVOLUPAMENT

PHILIP SHAW

MD, PhD, Psychiatrist, Child Psychiatry

Branch, National Institute of Mental

Health, Bethesda, Maryland, USA

MODEL DE

NEURODESENVOLUPAMENT

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 3 5 7 9 11 13 15

NORMAL

TDAH

TDAH

CEREBEL

Philip Shaw. 2008

HERÈNCIA

• BESSONS: 80%

• PARES TDAH: 50%

• GERMANS: 32%

• FAMILIARS PROPERS: 10-30%

FACTORS AL NÈIXER

• ANÒXIA, ENCEFALITIS, TRAUMATISMES

• EPILÈPTICS

• ALCOHOL, NICOTINA

• TOXÈMIA GRAVÍDICA

• MOLT BAIX PES

FACTORS POSTNATALS

• INTOXICACIÓ PER PLOM

• INFECCIÓ ESTREPTOCÓCICA GANGLIS

BASALS

• FENILALANINEMIA

• FENOBARBITAL

FACTORS AMBIENTALS /

PSICOSOCIALS

• INESTABILITAT FAMILIAR

• TRASTORNS MENTALS PARES

• CARÈNCIA EDUCACIÓ PARENTAL

COMPETENT

• MASSA TV I VIDEOJOCS

• NIVELL SOCIOECONÒMIC BAIX

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

• TRASTORNS DE L‘APRENENTATGE

• TRASTORN NEGATIVISTA DESAFIANT

• TRASTORN DE CONDUCTA

• ANSIETAT, TOC, TRASTORN PER ESTRÈS POSTRAUMÀTIC

• DEPRESSIÓ

• TRASTORN BIPOLAR

• TRASTORN PER TICS

• TRASTORN D’ADAPTACIÓ

• TGD

• SÍNDROME DEL CROMOSOMA X-FRÀGIL

• SUPERPOSICIÓ (COMORBIDITAT)

UNITAT TDAH SANT JOAN DE DÉU LLEIDA

• EQUIP

– Infermers: Jou i Maria

– Psicòlegs: Rocío i Lara

– Psiquiatre: Miquel

– La resta de professionals, psiquiatres, psicòlegs també labors de

diagnòstic i tractament al centre i perifèria (Balaguer, Tàrrega,

Seu d’Urgell, Tremp, Vielha)

Formació específica novembre de 2011 a Madrid. Dos dies i mig en

un curs de formació pel Instituto de Psicofarmacología.

UNITAT TDAH LLEIDA

• FUNCIONAMENT

– Derivació

– Diagnòstic

– Tractament

• COST/ EFECTIVITAT / QUALITAT ASSISTENCIAL

• SATISFACCIÓ PACIENTS Y PROFESSIONALS

• A MILLORAR

• CONCLUSIONS

UNITAT TDAH LLEIDA

• Pediatria

• EAP (Equip d’ Assesorament Psicopedagògic)

• Altres professionals del CSMIJ

DERIVACIÓ DE PACIENTS A LA

UNITAT

• Valoració clínica

• Proves psicomètriques – WISC: MEMÒRIA DE TREBALL: Dígits, lletres i nombres, aritmètica

VELOCITAT DE PROCESSAMENT : Claus , búsqueda de simbols i animals

– CARAS

– CONNERS

– FIGURA DE REY

– CSAT

– M-FF 20

– ISB ROTTER

– Achenbach

– RAVEN

DIAGNÒSTIC

RAVEN

RAVEN

FIGURA DE REY

REPRODUCCIÓ DE LA FIGURA DE

REY

• 1. Psicofarmacològic

• 2. Infermeria

• 3. Psicològic

– Grup de nens (Habilitats Socials)

– Grup psicoeducatiu de pares

TRACTAMENT

• 1. Psicofarmacològic

05

1015202530354045

metilfenidato

metilfenidato L.P.

atomoxetina

sin psicofármacos

otros

TRACTAMENT

TRACTAMENT

• 2. Infermería

– Valoració hàbitos alimentaris

– Valoració hàbits higiènics

– Somatometria

– Analítiques

– ECG

– Recopilació informació en base de dades

TRACTAMENT

• 2. Infermeria

– INTERVENCIÓ EN ALIMENTACIÓ

• En pacients selectius introducció progressiva d’ aliments

• Diari alimentari

• Confecció dieta equilibrada

• En casos d’ important pèrdua de gana i pes

– Plat únic hipercalòric a migdia

– Esmorzar i sopar més intensos

TRACTAMENT

• 2. Infermeria

– INTERVENCIÓ EN HÀBITS HIGIÈNICS

• Higiene personal

• Dificultats en dormir-se

– Hores de descans

– Hàbits saludables previs a l’hora d’anar a dormir

• Enuresi

• Recomanacions en activitats diàries

– Aprofitar finestra terapèutica

– Activitats extraescolars.

TRACTAMENT

• 2. Infermeria

– SOMATOMETRIA

• Talla

• Pes

• Perímetre abdominal

• Tensió Arterial

• Pols

• ECG

• 3. Psicològic

– Grup de nens (Habilitats Socials)

– Grup psicoeducatiu de pares

TRACTAMENT

GRUP DE NENS (Habilitats Socials)

METODOLOGIA:

– 2 terapeutes

– 8 sessiones

– Freqüència setmanal

– 1 sessió de pares

– Estructura fixa inicial, es modifica segons

intervencions dels nens

TRACTAMENT

TRACTAMENT

GRUP DE NENS (Habilitats Socials)

• HABILITATS SOCIALS

– Faciliten la relació interpersonal

Objectius plantejats:

– Aconseguir que el nen/a es relacioni de manera

saludable en un entorn desfavorable

– Flexibilitat del pensament

– Potenciar autoestima i autonomia

GRUP DE NENS (Habilitats Socials)

Objectius plantejats (cont.):

– Empatia

– Avaluar conseqüències de la seva conducta

– Reflexió abans de l’acció

– Resolució de conflictes

– Assertivitat, no agressivitat, ni passivitat

– Prendre consciència de la seva actitud i comportament

per a poder realitzar respostes més positives.

TRACTAMENT

– Grans blocs:

1. Alfabetització emocional

2. Collage de les emocions

3. Identificació de les emocions

4. Expressió d'emocions

5. Representació

6. Entrenament en habilitats cognitives

7. La resposta assertiva i les habilitats socials bàsiques

8. Jocs (Mímica, Cooperació, Espontaneïtat)

9. Role playing

TRACTAMENT

• GRUP PSICOEDUCATIU DE PARES • Espai d'aprenentatge i d'intercanvi d'experiències

• Es pretén que els pares aconsegueixin millors estratègies per

ajudar els seus fills

• Evitar la sensació de fracàs potenciant l'adaptació a diferents

situacions

• S'utilitza un programa de tractament cognitiu-conductual

estructurat en 10 sessions. Dirigit per dos terapeutes

• Exemples de programes d'aquest tipus són:

• * The Community Parent Education Program (Cunningham,

1998)

• * Triple P (Sanders, 2004)

• * The Incredible Years (Webster-Stratton, 2004)

TRACTAMENT

• VISITES DE:

– PSIQUIATRIA

• Valorar evolució i modificació de tractaments

• Possibilitat d'incloure tractament psicològic individual o de

família.

– INFERMERIA

• Supervisar adhesió al tractament

• Control de pes, T.A., alçada.

• Actuacions específiques sobre:

• Menjar, son i enuresi

• Recopilació d'informació en base de dades

SEGUIMENT

2010 2011 2012 2013

PACIENTES VISITAS

COSTES POR PACIENTE CALIDAD

COST / FUTUR / QUALITAT

• Més pacients

• Menys visites

• Menys costos

• Millor qualitat

assistencial

A MILLORAR

• Coordinació entre l'equip

• Augmentar nombre de grups

• Major dedicació a la realització de proves

psicomètriques

• Potenciar la relació entre Educació / Sanitat

• Millorar la base de dades per realitzar treballs de

recerca

CONCLUSIONS

• Amb la creació de la Unitat s'aconsegueix una

alta qualitat diagnòstica

• El tractament és més correcte

• Major vinculació de pacients i família,

aconseguint un millor control de la patologia

• En pacients que han realitzat del tot el protocol,

és molt senzill el seguiment es podrà fer visites

cada 4-6 mesos

CONCLUSIONS

• El desplegament informatiu i assistencial, redunda en

apropar la patologia psiquiàtrica a la societat d'una

manera simple, efectiva i no pejorativa.

• La difusió dels serveis realitzats en la unitat atrau noves

famílies i docents, interessant-se pel trastorn

• En general s'aconsegueix, diagnosticar el TDAH més

d'hora (6-8 anys), amb major certesa i que el tractament

es compleixi amb assiduïtat

CAS CLÍNIC: 1

• Nen 7 anys, consulta per problemes de

comportament i aprenentatge a l’escola

• Sempre ha estat mogut, els pares han deixat

d’anar a cases d’amics i sortir a restaurants…

• Interromp converses, quan parlen per telèfon

sempre el vol agafar ell

• Despistat, perd la motxilla, la jaqueta, l’agenda.

CAS CLÍNIC: 1

• Diagnòstic?

• Tractament?

• Pronòstic?

• - Al mes i mig de nou a la consulta, nen content,

pares també, l’han felicitat pel canvi a l’escola.

CAS CLÍNIC: 2

• Nena de 9 anys, consulta per problemes

d’aprenentatge

• Mai ha estat moguda.

• Una mica impulsiva, però més que res perd

molta estona per acabar de fer els deures.

• Despistada, sempre fa tard a l’escola i repeteix

3r.

CAS CLÍNIC: 2

• Diagnòstic?

• Tractament?

• Pronòstic?

• Propera visita al mes i els pares no sembla

vegin diferències

• Visita als 3 mesos, les notes han canviat.

CAS CLÍNIC: 3

• Nen de 8 anys, molt mogut, no escolta, a classe de coneixem. del medi treu bones notes, altres assignatures de vegades no vol treballar.

• Sap moltes coses de dinosauris, fins i tot el nombre de dents del Rex i l’origen del tricerapoto.

• Es passa el pati jugant amb un nen a ambulàncies.

• Les ambulàncies l’agraden molt, va començar el dia que els Srs. del CAP van anar a l’escola.

• Sempre juga i no estudia, el soroll d’una sirena tota l’estona per casa.

CAS CLÍNIC: 3

• Diagnòstic?

• Tractament?

• Pronòstic?

• Propera visita al mes i els pares no sembla

vegin diferències, una mica més mal humor.

• Visita als 3 mesos, no poden més.

CAS CLÍNIC: 3

• Diagnòstic? TEA

• Tractament? No mph, a la millor dosis petites,

de llarga durada, cal neurolèptics, les dues

coses. Un noradrenèrgic. Un grup de nens per

afavorir integració.

• Pronòstic?

CAS CLÍNIC 4

• Nen de 10 anys, darrerament no vol anar a l’escola,

plora si el deixa la mare, diu té mal de panxa.

• Des de sempre mogut, impulsiu i distret. Les notes

molt baixes, tot i que supera cada curs.

• Consulten per l’estat actual, el nen no era així

abans,

• De petit els veïns (pediat. i metge de fam.) ja els hi

van dir que a la millor era tdah.

CAS CLINIC 4

• Diagnòstic?

• A l’escola es distreu molt, pensa coses tristes i el preocupen.

• Creu que la mare pot tenir un accident o malaltia.

• Ha de contar fins el 100 de 2 en 2 per evitar pugui estar malalta la mare.

• Diagnòstic?

• TDAH + TOC

• Tractament?

• ISRS + MPH o millor ATOMOXETINA/REBOXETINA

• Pronòstic?