Trabajo De Parto Normal (De Acuerdo A Las Guías De Práctica Clínica de México)

TRABAJO DE

PARTO

NORMAL

Edwin Daniel Maldonado Domínguez

DEFINICIÓN DE PARTO

Conjunto de fenómenos activos y pasivos que

permiten la expulsión por vía vaginal del feto de 22

semanas o más, incluyendo la placenta y sus anexos

Se define como aquel de comienzo espontáneo, de bajo riesgo desde el

comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización del nacimiento. El niño

nace en forma espontanea, en presentación cefálica, entre las 37 y 41

semanas completas de edad gestacional. Luego tanto la madre

como el niño están en buenas condiciones.

PARTO NORMAL:

DIAGNÓSTICO

Contracciones uterinas regulares (3-5 en 10 minutos)

Borramiento y dilatación progresivos del cuello uterino

Expulsión de tapón mucoso

FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO

Durante la gestación el

útero se mantiene en reposo por:

Progesterona

Prostaciclina

Relaxina

Óxido Nítrico

Adrenomedulina

VIP

Los estrógenos, prostaglandinas PGE2

y PF2 alfa

Activan la actividad uterina

Además la distención uterina por el feto

provoca

Liberación de Fosfolipasa A2 y la

formación de prostaglandinas

Disminuye el líquido amniótico y el cuerpo

del feto entra en contacto con el útero

Esto provoca estimulación de fibras

nerviosas lo que ocasiona

Estimulación hipotalámica lo que

libera Oxitocina (reflejo de Ferguson)

RECUERDA

Las contracciones de BRAXTON-HICKS son contracciones irregulares, no dolorosas y

esporádicas que ocurren en el tercer trimestre y son normales. No general

borramiento ni dilatación cervical

Tenemos que descartar un parto pretérmino, descartar infección vaginal o genitourinaria, realizar exploración física, laboratorios pertinentes, monitorear

frecuencia cardiaca fetal. Si todo es normal podemos mandar a casa a la paciente

MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO

Consiste en la coordinación de las contracciones uterinas con los movimientos cardinales de la presentación fetal y el resto del cuerpo para

pasar a través de la pelvis materna.Para que las contracciones sean adecuadas se

necesita que sean:

3 A 5 CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS

INTENSIDAD ENTRE 30 Y 90 MM HG

TENEMOS QUE CONOCER LOS SIGUIENTES CONCEPTOS…

Situación Presentación Actitud

PosiciónVariedad de

Posición

Relación entre el eje mayor del feto y el eje mayor de la madre

Parte del feto que se avoca o tiende a abocarse al estrecho superior de la pelvis, que es capaz de

llenarlo en su totalidad y de seguir y mecanismo de parto

Cefálica Pélvica

Relación que guardan las partes fetales entre si (cabeza flexionada

hasta que la barbilla toca el esternón, brazos flexionados sobre el tórax,

muslos flexionados sobre el abdomen y piernas sobre muslos, esta es la actitud más frecuente

llamada “De Flexión”)

Relación que guarda el dorso fetal con el lado derecho o izquierdo de la madre

Derecha Izquierda

Relación entre el punto toconómico de la presentación con la mitad anterior o posterior de

la pelvis materna

TAMBIÉN TENEMOS QUE CONOCER LOS SIGUIENTES DIÁMETROS CRANEALES…

Suboccipitobregmáticode 9.5 cm

Biparietal de 9 cm

Occipitofrontal de 11.5 cm

Occipitomentonianode 12.5 cm

La pelvis cuenta con 3 estrechos, superior, medio e inferior

Es importante conocer los siguientes

diámetros de la pelvis:

Diámetro antero posterior mide

10.5 cm

Diámetro transverso mide

12.5 cm

Diámetro transverso mide

12.5 cm

CONJUGADO DIAGONAL: Línea entre el promontorio al borde inferior de la

sínfisis del pubis, mide 12.5 cm

CONJUGADO VERDADERO: Distancia desde el promontorio al borde superior de

la sínfisis del pubis.

CONJUGADO OBSTÉTRICO: Distancia desde el promontorio al borde medio de la

sínfisis del pubis, su medición se realiza restando de 1.5 a 2 cm de la distancia del conjugado diagonal. Mide 10 a 11 cm

Anterioposterioro pubo coccígeo

de 9.5 cm

Este diámetro puede

aumentar hasta 10.5 cm porque la cabeza fetal

empuja al sacro

Bituberoso o transverso de 10

cm

Formado por las espinas ciáticas,

diámetro transverso o

biespinoso mide 9.5 cm

TIPOS DE PELVIS

GINECOIDE: La más frecuente con un estrecho superior en forma oval, paredes

divergentes, pelvis media y espinas isquiáticas separadas

ANTROPOIDE: Posee una forma oval exagerada en el estrecho superior, siendo el

diámetro mayor el anteroposterior

ANDROIDE: Es de tipo masculino con estrecho superior en forma de corazón,

promontorio y espinas isquiáticas prominentes, con concavidad sacra poco profunda y paredes convergentes en la pelvis media

PLATIPELOIDE: Es ancha y plana, forma oval, pero con diámetro mayor en el

transverso

MOVIMIENTOS CARDINALES

Son los movimientos que actúan de manerasimultánea con pequeños o mayores márgenes dediferencia, que en sincronía con la actividaduterina y dilatación cervical realiza el feto para serexpulsado a través de la pelvis materna

Encajamiento Descenso FlexiónRotación Interna

ExtensiónRotación Externa /

RestituciónExpulsión

Encajamiento: paso del diámetro mayor de la presentación un nivel situado por debajo del plano del estrecho superior de la pelvis

Descenso: proceso mediante el cual el feto atraviesa la pelvis, es continuo y sincrónico con el resto

Flexión: generada por el descenso del feto, por la forma ósea y la resistencia de cabeza fetal

Rotación interna: es el movimiento donde se realiza rotación de la presentación generalmente transversa a la posición anteroposterior

Extensión: una vez que el feto ha descendido hasta el introito vaginal, es generado por el contacto del occipucio fetal con el borde inferior de la sínfisis del pubis y se genera una curvatura hacia arriba

Rotación externa / restitución: retorno de la cabeza fetal a la posición anatómicamente correcta en relación con el tronco fetal

Expulsión o nacimiento: posterior al nacimiento del polo cefálico se libera el hombro anterior a nivel de la sínfisis del pubis y después el resto del cuerpo

ESTADIOS DEL PARTO

PRIMER ESTADIO

Entre el inicio del trabajo de parto y la dilatación cervical

completa

SEGUNDO ESTADIO

Entre la dilatación cervical completa y el nacimiento del

neonato

TERCER ESTADIO

Entre la expulsión del recién nacido y la expulsión de la placenta (alumbramiento)

CUARTO ESTADIO

Entre el alumbramiento y la primer hora del puerperio

El trabajo de parto se divide en 4 estadios

Entre el inicio del trabajo de pato y dilatación cervical completa

Dura 10-24 horas en nulíparas Dura 8-18 horas en

multíparas

4 CMFASE

LATENTE Entre el inicio del trabajo de parto

y los 4 cm

FASE ACTIVA Desde los 4 cm hasta la

dilatación completa que a su vez se divide en:

FASE DE ACELERACIÓNFASE DE PENDIENTE

MÁXIMA

FASE DE DESACELERACIÓN

Avanza 1.2 cm/h en nulíparas y 1.5 cm/h

en multíparas

Y se divide en…

Dura 6-20 horas en nulíparas y 4-14 horas

en multíparas

Recomendable que las mujeres sean hospitalizadas hasta que estén en fase activa del trabajo de parto para evitar uso de oxitocina, distocias de contracción o múltiples tactos

Mandar a la paciente a su casa e informar datos de alarma como sangrado transvaginal, dolor, contracciones uterinas, cefaleas, acúfenos, fosfenos, edema de cara y manos, secreción de líquido transvaginal y disminución demovimientos fetales

BORRAMIENTO MAYOR DEL 50%

DILATACIÓN CERVICAL DE 3-4 CM

CONTRACCIONES UTERINAS REGULARES (3-5 EN 10 MINUTOS)

La curva de FRIEDMAN es una gráfica del trabajo de parto sobre dilatación y descenso fetal que facilita el estudio de los

estadios de parto

o Ayuno, evacuación de ámpula rectal, rasurado (no obligatorio)

o Lavado y antisepsia de regiones genitales

o Posición en decúbito lateral izquierdo y SemiFowler

o Vigilar regularidad de contracciones, frecuencia cardiaca fetal

o Se vigila en fase latente cada hora y en activa cada 30 minutos

o Se valoran las condiciones cervicales cada hora

o Amniorrexis cuando la dilatación es mayor de 4 cm

Comprende entre la dilatación cervical completa y el nacimiento del neonato

o Monitoreo continuo de signos vitales maternos y frecuencia cardiaca fetal

o Colocación del paciente en litotomía

o Asepsia de la zona, colocación de sonda Foley

o Episiotomía si es necesaria

o Controlar el desprendimiento de cabeza fetal para permitir deflexión progresiva con

maniobra de Ritgen y una vez expulsada cabeza fetal aspirar

o Se realiza nacimiento de hombros, se coloca al recién nacido por debajo de la madre y

se pinza el cordón umbilical

Comprende a partir de la expulsión del recién nacido y el alumbramiento completo (expulsión de la placenta). Tiene una

duración máxima de 30 minutos tanto en nulíparas como multíparas

o El cordón se sostiene con una tracción suave y constante deteniendo el cuerpo uterino

(maniobra de Brandt-Andrews)

o Una vez realizado el alumbramiento (Schultze o Duncan) se deberá valorar la integridad

de la placenta

o Se realiza revisión de cérvix, canal vaginal y periné y en caso de desgarros se reparan

o Por último comprobar tono uterino, hemorragia transvaginal anormal y estado

hemodinámico de la paciente

Comprende posterior al alumbramiento, revisión instrumentada vaginal para descartar desgarros y la primer hora del puerperio

inmediato

ATENCIÓN DEL PARTO

Se realiza una revisión de la historia clínica prenatal, dirigida a duración de actividad uterina, pérdidas transvaginales, movimientos fetales, sintomatología genitourinaria, etc.

EXPLORACIÓN FÍSICA: se deben valorar los signos vitales, altura de fondo uterino (calcular índice de Johnson)

MANIOBRAS DE LEOPOLD

PRIMERA MANIOBRA: Polo fetal palpando fondo uterino

SEGUNDA MANIOBRA: Con las manos a los costados del abdomen materno se identifica localización de dorso fetal y situación

TERCERA MANIOBRA: Se identificará la parte del feto que se ubica ocupando la parte inferior del abdomen, la cabeza “peloteará” y se estima presentación

CUARTA MANIOBRA: Se deslizan manos al costado hacia el pubis para ver si presentación está encajada

ÍNDICE DE BISHOPTenemos que hacer tacto vaginal para estimar el índice de Bishop el cual valora el cuello uterino y ayuda a predecir si será requerida inducción de parto

Una puntación de 6 o menos sugiere que el trabajo es poco probable sin inducción

Una puntuación de 9 o más indica que el trabajo de parto iniciará de manera espontánea

Si tenemos una puntación menor de 6 tenemos que inducir el parto (prostaglandinas), si es mayor de 6 podemos conducir el parto (oxitocina)

INDICACIONES PARA CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

o Cuando hay falta de progresión de modificaciones

cervicales por 2 horas (llamado trabajo de partoestacionario)

o La oxitocina está indicada en el trabajo de parto estacionario a dosisde 2 a 5 miliunidadespor minuto

PLANOS DE HODGE

Actualmente están en desuso

ESTACIONES DE LEE

Se valora la presentación con relación a las espinas isquiáticas, cada número representa los centímetros por arriba o por debajo

de las espinas

El plano +5 es cuando se encuentra en el introito vaginal

BIBLIOGRAFÍAGPC: Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/052_GPC_VigilanciaManejodelParto/IMSS_052_08_GRR.pdf

GPC: Vigilancia y manejo del parto. Disponible en: evaluacion.ssm.gob.mx/pdf/gpc/grr/IMSS-052-08.pdf

Manual Del Médico Interno De Pregrado