Tratamiento hipoglucemiante durante el ingreso hospitalario

Actualización de diabetes para cardiólogos

J Quiles 2014

Tratamiento hipoglucemiante durante el ingreso hospitalario

Dr. Juan Quiles

Actualización de diabetes para cardiólogos

J Quiles 2014

Tratamiento hipoglucemiante durante el ingreso hospitalario

Dr. Juan Quiles

Actualización de diabetes para cardiólogos

J Quiles 2014

CASO CLÍNICO ¿Cómo controlar la glucemia en pacientes ingresados en cardiología?

• DM tipo 2 con mal control metabólico, tratado con metformina + insulina!• Exfumador desde hace un año (70 a/p), Dislipemia • Enfermedad vascular periférica!

♦ Disnea progresiva + Edemas en MMII + Antecedentes de infección respiratoria.!♦ Manejo en Urgencias: Nebulizaciones + Urbason iv + Seguril iv!♦ Ingreso en cardiología con diagnóstico de insuficiencia cardiaca!♦ Analítica: Glu: 156 mg/dl; proBNP: 5788 pg/ml, Cr: 0,98 mg/dl

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J Quiles 2014

CASO CLÍNICO ¿Cómo controlar la glucemia en pacientes ingresados en cardiología?

♦ Diagnóstico final: Miocardiopatía Dilatada de origen isquémico. Durante el ingreso se realizó revascularización percutánea.

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J Quiles 2014

CASO CLÍNICO ¿Cómo controlar la glucemia en pacientes ingresados en cardiología?

♦ Diagnóstico final: Miocardiopatía Dilatada de origen isquémico. Durante el ingreso se realizó revascularización percutánea.

¿CÓMO DEBE MANEJARSE LA GLUCEMIA DURANTE EL INGRESO?

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J Quiles 2014

Admisión

Primeras 24 horas

Continuar manejo

Detección Planificar tratamiento

Monitorización Educación

Ajustes tratamiento

Planificar alta

¿Qué terapia? ¿Qué seguimiento?

¿Educación?

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J Quiles 2014

Admisión

Primeras 24 horas

Continuar manejo

Detección Planificar tratamiento

Monitorización Educación

Ajustes tratamiento

Planificar alta

¿Qué terapia? ¿Qué seguimiento?

¿Educación?

Selección Pauta de Tratamiento: - Determinar: • Características DM • Situación clínica • Glucemia capilar • Cetonemia /cetonuria si DM1 o DM2

con hiperglucemia severa !- Solicitar HbA1c

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J Quiles 2014

Admisión

Primeras 24 horas

Continuar manejo

Detección Planificar tratamiento

Monitorización Educación

Ajustes tratamiento

Planificar alta

¿Qué terapia? ¿Qué seguimiento?

¿Educación?

Selección Pauta de Tratamiento: - Determinar: • Características DM • Situación clínica • Glucemia capilar • Cetonemia /cetonuria si DM1 o DM2

con hiperglucemia severa !- Solicitar HbA1c

-Paciente crítico!-Hiperglucemia severa!

-Nutrición según situación!-Infusión iv de insulina

Paciente no crítico!

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¿CÓMO DEBE MANEJARSE LA GLUCEMIA DURANTE EL INGRESO?

Selección Pauta de Tratamiento: - Determinar: • Características DM • Situación clínica • Glucemia capilar • Cetonemia /cetonuria si DM1 o DM2 con

hiperglucemia severa !- Solicitar HbA1c

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J Quiles 2014

¿CÓMO DEBE MANEJARSE LA GLUCEMIA DURANTE EL INGRESO?

♦ DM tipo 2 • Mal control previo (HbA1c

8.9%) • Tratamiento previo con:

– Metformina – Insulina

• T. Evolución (?)

Selección Pauta de Tratamiento: - Determinar: • Características DM • Situación clínica • Glucemia capilar • Cetonemia /cetonuria si DM1 o DM2 con

hiperglucemia severa !- Solicitar HbA1c

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J Quiles 2014

¿CÓMO DEBE MANEJARSE LA GLUCEMIA DURANTE EL INGRESO?

♦ DM tipo 2 • Mal control previo (HbA1c

8.9%) • Tratamiento previo con:

– Metformina – Insulina

• T. Evolución (?)

♦ Situación clínica • Glucosa 153 mg/dl • Situación de estrés:

• Neumonía? • SCA. IC

• Metilprednisolona 80 mg • Drogas vasoactivas (?) • Riesgo de hipoperfusión

Selección Pauta de Tratamiento: - Determinar: • Características DM • Situación clínica • Glucemia capilar • Cetonemia /cetonuria si DM1 o DM2 con

hiperglucemia severa !- Solicitar HbA1c

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J Quiles 2014

¿Objetivos de control?

Hipoglucemia HiperglucemiaEn alguna parte

del medio

< 40 70 100 140 180 >200

En ausencia de evidencia clara, sentido común

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J Quiles 2014

Normoglucemia: ↓ mortalidad en ingresados

Bruno  A,  et  al.  Diabetes  Care.  2008;  31:  2209-­‐2210

IC  95%

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J Quiles 2014Desouza et al. Diabetes Care 2010;33:1389-94

PCR, proteína C-reactiva; IL-6, interleucina 6; VEGF, factor de crecimiento del endotelio vascular

INFLAMACIÓN

HIPOGLUCEMIA

PCRIL6

VEGF

RESPUESTA SIMPATICOADRENAL

ANOMALÍAS DE LA COAGULACIÓN DE LA

SANGRE

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

Anomalías del ritmo

Variabilidad de la frecuencia cardiaca! Carga de trabajo del corazón

Vasodilatación

Alteraciones hemodinámicas

Adrenalina

Consumo de oxígeno

! Contractilidad

Factor VII

Activación de neutrófilos

Activación de plaquetas

Hipoglucemia

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J Quiles 2014

Hipoglucemia nocturna y arritmia cardiaca

a. Bradicardia  sinusal              FC=  31  lpm  con  glucemia  <40  mg/dl

b. Extrasistolia  ventricular    multifocal  precedida  de  alargamiento  de  QT  con  glucemia    entre  52-­‐58  mg/dl  

c. Onda  P  variable                con  glucemia  41  mg/dl  

Gill  GV,  et  al.  Diabetologia.  2009;  52:  42-­‐45

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J Quiles 2014

Reto intrahospitalario

♦ Control hiperglucemia vs riesgo hipoglucemia

140

180

Umpierrez  GE,  et  al.  JCEM  2012;  97:  16-­‐38    Qaseem  A,  et  al.    Am  J    Medical  Quality  2013;  DOI:  10.1177/1062860613489339  

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J Quiles 2014

Reto intrahospitalario

♦ Control hiperglucemia vs riesgo hipoglucemia

140

180

Umpierrez  GE,  et  al.  JCEM  2012;  97:  16-­‐38    Qaseem  A,  et  al.    Am  J    Medical  Quality  2013;  DOI:  10.1177/1062860613489339  

Escalas de insulina…

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Reto intrahospitalario

♦ Control hiperglucemia vs riesgo hipoglucemia

140

180

Umpierrez  GE,  et  al.  JCEM  2012;  97:  16-­‐38    Qaseem  A,  et  al.    Am  J    Medical  Quality  2013;  DOI:  10.1177/1062860613489339  

♦ Evidencias escasas, pero no apoyan su utilización!♦ Condiciona en proporciones inaceptables !

• Hiperglucemia!• Hipoglucemia!

♦ Pero… se utiliza en el 75 % de los pacientes!

Escalas de insulina…

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80

60

40

20

Insulinemia

Insulinoterapia

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80

60

40

20

Insulinemia

Insulinoterapia

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80

60

40

20

Insulinemia

Insulinoterapia

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80

60

40

20

Insulinemia

Insulinoterapia

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80

60

40

20

Insulinemia

Insulinoterapia

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80

60

40

20

Insulinemia

Insulinoterapia

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Insulinoterapia

80

60

40

20

Insulinemia

NPH

• Hipoinsulinización Post-P • Hiperinsulinización Pre-P y

nocturna • Variabilidad absorción

Dos dosis de insulina: - Pauta no flexible - Difícil estandarización

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80

60

40

20

Insulinemia

Aspart / Lispro

Detemir / Glargina

Insulinoterapia

Insulina Basal + Bolos: - Imita la secreción fisiológica de insulina - Fácil estandarización

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Insulinoterapia s.c. en paciente ingresado

Necesidades insulínicas diarias

Trence DL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 2430-37 Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009; 15: 353-69 Moghissi ES, Curr Med Res Opin. 2010; 26: 589-98 Clement S, et al. Diabetes Care. 2004; 27: 553-91

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Insulinoterapia s.c. en paciente ingresado

+

Necesidades insulínicas diarias

Comida Corrección

Trence DL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 2430-37 Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009; 15: 353-69 Moghissi ES, Curr Med Res Opin. 2010; 26: 589-98 Clement S, et al. Diabetes Care. 2004; 27: 553-91

!Basal + Prandial=

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Insulinoterapia s.c. en paciente ingresado

+

Necesidades insulínicas diarias

Comida Corrección

Trence DL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 2430-37 Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009; 15: 353-69 Moghissi ES, Curr Med Res Opin. 2010; 26: 589-98 Clement S, et al. Diabetes Care. 2004; 27: 553-91

!Basal + Prandial=

AyunasCorrección+!

Basal=

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Insulinoterapia s.c. en paciente ingresado

+

Necesidades insulínicas diarias

Comida Corrección

Trence DL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 2430-37 Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009; 15: 353-69 Moghissi ES, Curr Med Res Opin. 2010; 26: 589-98 Clement S, et al. Diabetes Care. 2004; 27: 553-91

!Basal + Prandial

PROGRAMADA

=

AyunasCorrección+!

Basal=

Escala( (

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RECORDATORIO BÁSICO

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RECORDATORIO BÁSICO

HERRAMIENTA DE PRESCRIPCIÓN

Ajuste dosis basal

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RECORDATORIO BÁSICO

HERRAMIENTA DE PRESCRIPCIÓN

Ajuste dosis basal

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RECORDATORIO BÁSICO

HERRAMIENTA DE PRESCRIPCIÓN

Ajuste dosis basal

Prescripción por dosis total de insulina

o por peso

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RECORDATORIO BÁSICO

HERRAMIENTA DE PRESCRIPCIÓN

Ajuste dosis basal

Prescripción por dosis total de insulina

o por peso

HIPOGLUCEMIA

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RECORDATORIO BÁSICO

HERRAMIENTA DE PRESCRIPCIÓN

Ajuste dosis basal

Prescripción por dosis total de insulina

o por peso

HIPOGLUCEMIA

Ajuste límite superior

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RECORDATORIO BÁSICO

HERRAMIENTA DE PRESCRIPCIÓN

Ajuste dosis basal

Prescripción por dosis total de insulina

o por peso

HIPOGLUCEMIA

Ajuste límite superior

Recomendación con corticoides

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RECORDATORIO BÁSICO

HERRAMIENTA DE PRESCRIPCIÓN

VADEMECUM

Ajuste dosis basal

Prescripción por dosis total de insulina

o por peso

HIPOGLUCEMIA

Ajuste límite superior

Recomendación con corticoides

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RECORDATORIO BÁSICO

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Come / No come PRESCRIPCIÓN EN HOJA DE TRATAMIENTO

ESCENARIOS

DM -1

DM -2

Hiperglucemia

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J Quiles 2014

✓ Dieta : Nº Cal/d para Diabetes!✓ Insulina Detemir / Glargina: 26 UI s.c. a las 23 horas! (NPH: 16 UI antes de desayuno y 10 UI antes de cena)!

✓ Insulina Aspart / Lispro: 5 UI s.c. antes de De-Co-Ce !

✓ Control de glucemia capilar antes de De-Co-Ce!

✓ Pauta 2 de corrección con insulina Aspart / Lispro s.c. ! antes de De-Co-Ce !

!Ejemplo !

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Tratamiento al alta♦ Basado en:

• Tratamiento y grado de control (HbA1c) previos:

– HbA1c <7.5%: tratamiento previo – HbA1c >7.5%:

– Ajuste del tratamiento previo – Añadir siguiente medida terapéutica

!• Situación clínica

– Persistencia causa hiperglucemiante – ¿Pauta puente?

– Existencia de contraindicaciones

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Selección del tratamiento al altaContraindicación tratamiento previo

NO SI

HbA1c < 7,5 % HbA1c < 7,5 % HbA1c > 7,5 %HbA1c > 7,5 %

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Selección del tratamiento al altaContraindicación tratamiento previo

NO SI

HbA1c < 7,5 % HbA1c < 7,5 % HbA1c > 7,5 %HbA1c > 7,5 %

Tratamiento previo

• Aumentar dosis tratamiento previo

• Añadir otro fármaco • Cambiar tratamiento

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Selección del tratamiento al altaContraindicación tratamiento previo

NO SI

HbA1c < 7,5 % HbA1c < 7,5 % HbA1c > 7,5 %HbA1c > 7,5 %

Tratamiento previo

• Aumentar dosis tratamiento previo

• Añadir otro fármaco • Cambiar tratamiento

Sustituir tratamiento

previo

• Sustituir tratamiento previo

+ • Añadir otro

fármaco

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