ultrasonido del primer trimestre

Ultrasonido del Primer Trimestre

OBSTETRICIA

Prof.: Dra. María Eugenia Lozano Franco

Alumno: Obed Suárez Córdova

NOMENCLATURA USGEcogenicidad: es la traducción en el monitor de la

intensidad de los ecos reflejados. Está determinada por la escala de grises, por lo que los ecos de mayor intensidad toman tonalidades blancas más intensas y las de menor

amplitud se acercan al negro

Ecogénico: presencia de ecos en las tonalidades de blanco

Hiperecogénico o Hiperecoico: presencia de ecos de gran intensidad que se muestran con un tono blanco brillante

NOMENCLATURA USG

Hipoecogénico o Hipoecoico: presencia de ecos de baja intensidad que le dan a la imagen un aspecto oscuro

Anecoico: ausencia de ecos característicos de las estructuras líquidas. La imagen se visualiza de color negro. Se puede utilizar la vejiga como comparación

Isoecoico: se refiere a una ecogenicidad similar a la del parénquima vecino con el cual está comparando una estructura determinada

NOMENCLATURA USG

Homogéneo: se define de esta forma a aquella estructura que presenta todos sus ecos de intensidad similar

Heterogéneo: define la presencia de ecos desiguales y de diferente intensidad en una formación determinada

Ecoestructura: características de una imagen teniendo en cuenta su ecogenicidad y su patrón homogéneo y heterogéneo

INTRODUCCIÓN

Es uno de los periodos más atractivos de la vida intrauterina. En esta etapa apasionante, el desarrollo humano experimenta los cambios más marcados de toda su existencia. Durante el primer trimestre se produce:

INTRODUCCIÓN

Durante las primeras cinco semanas no sólo se evidencia el crecimiento del embrión sino que algunos aspectos anatómicos podrán ser evaluados. El periodo comprendido entre la novena y décima semana de amenorrea es considerado como el fin de la etapa embrionaria y el comienzo del periodo fetal. En esta etapa del desarrollo cerca del 90% de las estructuras presentes en el adulto han aparecido.

Es también el momento de formación de la placenta

definitiva y de la transferencia de la producción hormonal del cuerpo

lúteo a la placenta y al feto.

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

DIAGNÓSTICO ULTRASONOGRÁFICO

La técnica de elección para evaluar la gestación durante el primer trimestre es mediante el uso de un transductor endovaginal. De ésta manera, se podrá obtener un Dx más precoz y certero del estado del embarazo, la vitalidad embrionaria, una identificación precoz de la localización placentaria y la evaluación temprana de gran parte de la anomalía fetal.

INDICACIONES DE USG DURANTE EN 1ER TRIMESTRE

1. Estimación de la edad gestacional2. Metrorragia3. Sospecha de embarazo múltiple4. Sospecha de embarazo ectópico5. Guía de procedimientos (biopsia de vellosidades coriales,

amniocentesis precoz)6. Discordancia entre altura uterina y amenorrea7. Sospecha clínica de una masa anexial8. Sospecha de trofoblastoma9. Diagnóstico precoz de anomalías fetales

USG PRIMER TRIMESTRE

La primera estructura que se puede demostrar en el embarazo es el saco gestacional, cuando alcanza un tamaño de dos a tres milímetros, aproximadamente a las cuatro semanas y media de amenorrea. El saco gestacional es una denominación ultrasonográfica que no corresponde a una estructura embriológica determinada. En realidad comprende al embrión, saco vitelino, corion y amnios, si bien no se puede individualizar estas estructuras porque son demasiado pequeñas.

USG PRIMER TRIMESTRE

Morfológicamente el saco gestacional se visualiza como una estructura anecoica con un reborde periférico altamente ecogénico que corresponde al trofoblasto. El saco se sitúa dentro de una de las capas de la decidua, dando de imagen del signo intradecidual.

USG PRIMER TRIMESTRE

El tamaño del saco gestacional se debe determinar estableciendo del diámetro sacular medio (DSM): se toman los diámetros longitudinal, transverso y anteroposterior y se establece el promedio de los tres. Cuando el saco gestacional alcanza los 5mm (quinta semana) suele ser visto por vía transabdominal. El DSM del saco gestacional crece aproximadamente 1mm por día.

USG PRIMER TRIMESTRE

Es importante determinar en qué momento se debe visualizar el saco gestacional de acuerdo a los niveles de sub β HCG. Se denomina límite discriminatorio al nivel de sub β HCG que permite visualizar el saco gestacional de manera constante por vía transvaginal. El nivel discriminatorio varía entre 1000 y 2000 mUI/ml de sub β HCG. El nivel discriminatorio para la visualización del saco gestacional por vía transabdominal es de aproximadamente 3600 mUI/ml.

USG PRIMER TRIMESTRE

El segundo evento ultrasonográfico que se puede apreciar en el embarazo precoz es la aparición del saco vitelino. Se visualiza como un anillo ecogénico con centro anecoico. Aparece aproximadamente a las cinco semanas de amenorrea; en ese momento mide de 1 a 2 mm de diámetro (DSM de 5mm). Se ha informado un tamaño discriminatorio del saco gestacional para la aparición del saco vitelino de 8 a 10mm (5 semanas y media). Por vía transabdominal debe verse a las siete semanas con DSM de 20mm.

El saco vitelino crece en tamaño para alcanzar un

diámetro máximo de 5 a 6mm a las diez semanas

USG PRIMER TRIMESTRE

Luego disminuye de tamaño, pudiendo tornarse ligeramente irregular, al fin del primer trimestre no puede identificarse por usg. Asimismo, se va alejando progresivamente el embrión, pudiendo observarse unido al mismo mediante el conducto vitelino y sirve de referencia inicial para localizar al embrión y su actividad cardiaca.

USG PRIMER TRIMESTRE

El conocimiento de la edad gestacional es de capital importancia en la toma de decisiones obstétricas y necesaria para poder estimar la morbimortalidad neonatal en recién nacidos de muy bajo peso. El embrión se mide entre sus extremos obteniéndose de esta manera la longitud cráneo-caudal y longitud embrionaria máxima. Tiene un crecimiento lineal de aproximadamente 1mm/día.

EDAD GESTACIONAL POR LCCLCC

EG LCC

EG LCC

EG LCC

EG LCC

EG

0.2 5.7 1.6 8 3.0 9.9 4.4 11.2

5.8 12.3

0.3 5.9 1.7 8.1 3.1 10 4.5 11.3

5.9 12.4

0.4 6.1 1.8 8.3 3.2 10.1

4.6 11.4

6.0 12.5

0.5 6.2 1.9 8.4 3.3 10.2

4.7 11.5

6.1 12.6

0.6 6.4 2.0 8.6 3.4 10.3

4.8 11.6

6.2 12.6

0.7 6.6 2.1 8.7 3.5 10.4

4.9 11.7

6.3 12.7

0.8 6.7 2.2 8.9 3.6 10.5

5.0 11.7

6.4 12.8

0.9 6.9 2.3 9 3.7 10.6

5.1 11.8

6.5 12.8

1.0 7.2 2.4 9.1 3.8 10.7

5.2 11.9

6.6 12.9

1.1 7.2 2.5 9.2 3.9 10.8

5.3 12 6.7 13

1.2 7.4 2.6 9.4 4.0 10.9

5.4 12 6.8 13.1

1.3 7.5 2.7 9.5 4.1 11 5.5 12.1

6.9 13.1

1.4 7.7 2.8 9.6 4.2 11.1

5.6 12.2

7.0 13.2

1.5 7.9 2.9 9.7 4.3 11.2

5.7 12.3

7.1 13.3

USG PRIMER TRIMESTRE

Una forma sencilla de calcular con buena aproximación la EG en días, consiste en adicionar 42 a la LEM en mm. Por ejemplo: 35mm+42=77 días = 11 semanas. También se puede adicionar 6,5 a la LEM en cm para calcular la EG en semanas. Ej: 3cm+6,5= 9,5 semanas. Estas reglas sirven para efectuar un cálculo rápido aproximado, pero se debe de comparar los valores obtenidos con una tabla de referencia.

USG PRIMER TRIMESTRE

La actividad cardiaca embrionaria puede ser detectada tan pronto como es identificado el embrión, en forma conjunta con su inicio embriológico que se produce a los treinta y cinco días. La FC debe ser detectada cuando el embrión alcanza de 4 a 5mm. La FC aumenta en el embrión desde una media de 118 lpm a las seis semanas, hasta un máximo de 172 lpm a las nueve semanas, para luego descender paulatinamente hasta una FC media de 148 lpm a las catorce semanas.

FRECUENCIA CARDIACA EMBRIO-FETAL

Semanas -1DS Media +1DS

6 101 118 135

7 129 141 153

8 154 165 176

9 166 172 178

10 161 170 179

11 155 165 175

12 156 163 170

13 149 155 161

14 143 147 151

EMBRIOSONOGRAFÍA

Este concepto designa la descripción de la anatomía del embrión, las relaciones anatómicas y la detección de anomalías mediante ultrasonido.

SEXTA SEMANA DE AMENORREA (6- 6.6 SDG)

A partir de la sexta se ve el saco vitelino con el embrión adyacente al mismo. El embrión va variando su morfología en el transcurso del primer trimestre. Inicialmente en el periodo somítico, el embrión es una estructura lineal de 2-3mm de longitud. Luego el plegamiento de los polos cefálico y caudal lo transforma en una estructura en forma “C”.

SEXTA SEMANA DE AMENORREA (6- 6.6 SDG)

Seguidamente el polo cefálico se torna prominente y el neuroporo posterior se elonga e incurva en una cola. En este periodo puede observarse mediante Doppler color, una mayor concentración de vasos en el sitio en que muy probablemente se localizará la placenta.

SÉPTIMA SEMANA DE AMENORREA (7- 7.6 SDG)

El amnios se observa rodeando de manera estrecha al embrión hasta el final de este periodo en el que se separa del mismo. Comienza a detectarse un engrosamiento del corion frondoso en el sitio de inserción de la placenta.

DIVISIÓN DE ESTRUCTURAS CEREBRALES

6 semanas 7 semanas

Paredes Cavidades

Prosencéfalo Telencéfalo Hemisferios cerebrales Ventrículos laterales

Diencéfalo Tálamo- Hipotálamo- Epitálamo

Tercer ventrículo

Mesencéfalo Mesencéfalo

Cerebro medio Acueducto de Silvio

Rombencéfalo

Metencéfalo

Cerebelo- Protuberancia Cuarto ventrículo

Mielencéfalo

Médula Cuarto ventrículo

SÉPTIMA SEMANA DE AMENORREA (7- 7.6 SDG)

SÉPTIMA SEMANA DE AMENORREA (7- 7.6 SDG)

OCTAVA SEMANA DE AMENORREA (8- 8.6 SDG)

Los brotes de los miembros se desarrollan entre las semanas siete y ocho. Las extremidades son mejor identificadas en la semana nueve. Hacia las ocho semanas es posible reconocer el flujo de la arteria umbilical, caracterizado por la ausencia de flujo de fin de diástole y la presencia de un patrón pulsátil de la vena umbilical.

OCTAVA SEMANA DE AMENORREA (8- 8.6 SDG)

Aproximadamente a las ocho semanas, parte del intestino protruye en la base del cordón umbilical, constituyendo una hernia umbilical fisiológica.

NOVENA SEMANA DE AMENORREA (9- 9.6 SDG)

A las nueve semanas se pueden apreciar claramente los movimientos de los miembros. Las mediciones de los huesos largos del embrión comienzan a medirse. Entre la novena y décima semana, se identifica el eco medio que corresponde a la hoz del cerebro, el cual se torna mas ecogénico y sencillo de identificar una semana después.

DÉCIMA SEMANA DE AMENORREA (10- 10.6 SDG)

A las diez semanas la cola ha desaparecido, se individualizan las manos y pies y el embrión tiene aspecto humano. El estómago puede verse en el 70% de los casos.

UNDÉCIMA SEMANA DE AMENORREA (11- 11.6 SDG)

A las once semanas se constata la desaparición de la hernia umbilical fisiológica en casi todos los casos, a las doce semanas no debe estar presente. Los riñones pueden visualizarse, su función excretora comienza entre las 10- 13 semanas y entonces el riñón se torna más hipoecoico. La vejiga se observa en el 80% de los casos.

UNDÉCIMA SEMANA DE AMENORREA (11- 11.6 SDG)

Las osificación de la calota y de la columna comienza a las diez semanas. A las once semanas de detecta una hiperecogenicidad relativa del cráneo con respecto a los tejidos periféricos.

DUODÉCIMA SEMANA DE AMENORREA (12- 12.6 SDG)

La evaluación del corazón a través del corte de cuatro cámaras ha sido referida a partir de las once semanas, siendo mas constante en la décimotercera. La apariencia de los genitales externos es similar en ambos sexos, el precursor es el tubérculo genital.

DUODÉCIMA SEMANA DE AMENORREA (12- 12.6 SDG)

A las doce semanas puede alcanzarse un elevadísimo porcentaje de éxito en estudio de la anatomía fetal por vía endovaginal, incluyendo la evaluación de cerebro, columna vertebral, cara, pulmones, corte cardiaco de cuatro cámaras, abdomen, tracto gastrointestinal, riñones y extremidades fetales. Es importante conocer estos detalles para poder efectuar un Dx precoz de anomalías estructurales.

ESTRUCTURAS EMBRIONARIAS

Estructuras SDG Estructuras SDG

Saco gestacional 4.5 Hernia umbilical fisiológica 9

Saco vitelino 5 Hoz del cerebro 10

Embrión 6 Cerebelo 10

Actividad cardiaca 6 Estómago 10

Vesículas cerebrales 8 Calota 11

Miembros inferiores 8 Riñones 11

Miembros superiores 9 Dedos 11

Movimientos fetales 9 Vejiga 11

Placenta 9 Cavidades cardiacas 12

BIBLIOGRAFÍA

Daniel Cafici, Andrés Mejides, Waldo Sepúlveda, Ultrasonografía en Obstetricia y Diagnóstico Prenatal, ediciones Journal 2007. pág. 15-33.