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1. Los fundamentos de la gestión clínica
2. Los valores de la gestión clínica
3. Las prácticas clínicas de valor
4. Iniciativas profesionales “Triple Aim”
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La gestión clínica moderna
2Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
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Los fundamentos de la gestión clínica
3
1
3Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
Los fundamentos de la gestión clínicaMichael PorterHarvard Business School
Valores
4Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
Shannon BrownleeLown Institute
Right CareFiona Godlee (editora de BMJ): ”Así como la medicina basada en la evidencia y la seguridad clínica han sido los movimientos de las décadas anteriores, combatir el exceso es una manifestación contemporánea de un deseo ancestral: primo non nocere”
”Debido a que la mayoría de prácticas clínicas no han sido nunca contrastadas científicamente, en el momento que alguien se ha interesado en ellas, ha resultado que muchas no ofrecían un buen balance entre daños y beneficios, y sino hagamos un repaso a algunas actividades que habiendo sido muy populares, en el momento que fueron evaluados se tuvo que revisar su práctica o incluso suprimirla: amigdalectomías, histerectomías, lobotomías frontales, mastectomías radicales, artroscopias de rodilla para artrosis, cribaje radiológico para el cáncer de pulmón, IBP para las úlceras de estómago, hormonas para la menopausia, etc".
Los fundamentos de la gestión clínica
5Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
El derroche en gestión clínicasegún George HalvorsonFormer Chairman and CEO Kaiser Permanente
25%$0,5tn/$2,0tn
Shannon BrownleeLown Institute
Right Care
Los fundamentos de la gestión clínica
6Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
Donald BerwickInstitute for Healthcare Improvement
Triple aim
Los fundamentos de la gestión clínica
7Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
Richard BohmerHarvard Business School
Promover cambios
1. Aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas
2. Abordar los procesos complejos con mecanismos prueba-error
3. Aprender de la actividad diaria
Los fundamentos de la gestión clínica
8Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
Los fundamentos de la gestión clínica
Michael PorterHarvard Business School
Shannon BrownleeLown Institute
Donald BerwickInstitute for Healthcare Improvement
Richard BohmerHarvard Business School
Valores
Triple aim
Right Care
Promover cambios
9Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
10
Los valores de la gestión clínica
10
2
10Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
1111
El universo de la clínica
El universo del
paciente
El universo de la gestión clínica
Los valores de la gestión clínica
11Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
El universo de la clínica
Los valores de la gestión clínica
Influencia del profesionalismo
12Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
Influencia del profesionalismo
Disponiblidad de recursos
Los valores de la gestión clínica
13Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
The Surgical Signature
Los valores de la gestión clínica
Influencia del profesionalismo
Disponiblidad de recursos
14Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
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La persistencia del fenómeno
Los valores de la gestión clínica
Influencia del profesionalismo
Disponiblidad de recursos
15Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
16
Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.
Las variaciones en las tasas de hospitalización son omnipresentes y persistentes, e incluso afectan a intervenciones comunes de reconocida efectividad
Intervenciones de prótesis de cadera en Inglaterra
1616Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
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Los valores de la gestión clínica
Más camas, más hospitalizaciones
Influencia del profesionalismo
Disponiblidad de recursos
17Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
Las preguntas que van a generar ensayos clínicos están demasiado presionadas por la industria
Hay obscurantismo en la publicación de investigaciones con resultados negativos o poco concluyentes
Hay confusión en la interpretación de resultados científicos por parte de la población en general y de los profesionales en concreto
Existen cambios continuos en la definición de enfermedades, sin contar con base científica suficiente, con el objetivo de aportar millones de nuevos pacientes-consumidores
El universo de la clínicaEvidencia
científica
Influencia del profesionalismo
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas
Los valores de la gestión clínica
18Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento:
1.Sesgo incial que parte del patrocinio
2.Obscurantismo en la publicación de resultados
3.Sesgo de la información que llega a los médicos
4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos
5.Conflictos de intereses a todos los niveles
6.Práctica de la medicina defensiva
7.Innumeracy generalizada
19Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
“Nature” se hace eco del sesgo de la investigación no publicada
20Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
"A lo largo de la historia de la medicina siempre ha habido gente sin escrúpulos que ha urgado en el miedo ancestral al sufrimiento y a la muerte, y ha ganado dinero vendiendo remedios de eficacia dudosa. La aparición del pensamiento científico hizo creer que la práctica médica deshonesta había quedado enterrada. Pero lejos de esto, la estrategia del engaño se ha adaptado a los nuevos tiempos con la venta de enfermedades inexistentes y con todo el despliegue terapéutico y comercial que de ello se deriva."
Nuevas enfermedades, ¿nuevas?
21Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
Evidencia científica
Influencia del profesionalismo
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas
Sobrediagnóstico
Los valores de la gestión clínica
22Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
Evidencia científica
Influencia del profesionalismo
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas
Sobrediagnóstico
Los valores de la gestión clínica
23Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
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Aumento de la incidencia +80%Mejora del pronóstico +35%Estabilidad mortalidad ajustada -3%Aumento de complicaciones de tratamiento +71%
Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUUEvolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU
A propósito del embolismo pulmonarA propósito del embolismo pulmonar
24Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
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Estimar el riesgo con escalas de criterios clínicos (como Wells score*) combinado con niveles sanguíneos de Dimer-DReservar CTPA sólo para pacientes con riesgo intermedio o altoUtilitar algoritmos en la petición de CTPA que contengan información basada en el riesgo combinadoIndicar gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión (VQ scan) o de eco-Doppler para pacientes con bajo riesgoConsiderar la possibilidad de no anticoagular algunos pacientes con embolismo pulmonar subsegmentario
¿Qué se debería hacer para paliar el sobrediagnóstico?
¿Qué se debería hacer para paliar el sobrediagnóstico?
A propósito del embolismo pulmonarA propósito del embolismo pulmonar
25Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
Evidencia científica
Influencia del profesionalismo
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas
Sobrediagnóstico
Los valores de la gestión clínica
La tasa de cáncer de mama en Francia ha aumentado de 56,3 por 100.000 en 1980 a 90,9 en 2010, sin ningún impacto en la mortalidad específica.
De cada 37 resonancias magnéticas cerebrales, en una se descubrirá una anomalía vascular, con un riesgo de muerte, o de ictus con lesiones, del 14% a 5 años, y un tratamiento quirúrgico con un riesgo del 37% de muerte, o ictus con lesiones cerebrales.
En un estudio poblacional se ha observado que en las zonas acomodadas la tasa de cáncer de tiroides es 4 veces superior al de las zonas pobres, sin ningún impacto en la mortalidad específica.
26Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin
27Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
¿A qué se refiere el hombre del tiempo cuando dice que mañana hay un 30% de posibilidades de que llueva?
Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin
28Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29
Cuando el sobrediagnóstico se politiza: el caso de Rudy Giuliani
14/5/15
"Sufrí un cáncer de próstata hace ya 5 ó 6 años y doy gracias a Dios de ser ciudadano norteamericano porque aquí la probabilidad de supervivencia a los cinco años para este cáncer es del 82%, mientras que en el Reino Unido, debido a la medicina socializada, este valor es sólo del 44%."
Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin
30Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin
31Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
Los valores de la práctica clínica - J. Varela 32
La comprensión del riesgo
14/5/15
Los valores de la práctica clínica - J. Varela 33
La comprensión del riesgo
14/5/15
Evidencia científica
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas Atención centrada en la preferencia de los pacientes
Sobrediagnóstico
Influencia del profesionalismo
Los valores de la gestión clínica
34Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
La decisión clínica compartida es cosa de dos
Evidencia científica
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas Atención centrada en la preferencia de los pacientes
Sobrediagnóstico
Influencia del profesionalismo
Los valores de la gestión clínica
35Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
Entrevista motivacional y decisión compartida
Evidencia científica
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas Atención centrada en la preferencia de los pacientes
Sobrediagnóstico
Influencia del profesionalismo
Los valores de la gestión clínica
36Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
La conversación tranquila
37Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
3814/5/15
Incorporar la opinión del paciente en las GPC
Evidencia científica
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas Atención centrada en la preferencia de los pacientes
Sobrediagnóstico
Influencia del profesionalismo
Los valores de la gestión clínica
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Las prácticas clínicas de valor
40
3
40Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
Medicamentos de bajo valor
Sobre-radiación por pruebas de imagen
innecesarias
Medicalización de la prevención
Sobretratamiento
Tests de laboratorio
redundantes
Hospitalizaciones potencialmente
evitables Reingresos relacionados clínicamente
Seguridad clínica Errores médics
Tecnificación inapropiada del final de vida
Recomendaciones
41Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
Cazar cebras en Texaso porque los médicos piden demasiadas pruebas
42Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
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Do not do recommendations
22 sociedades científicas
43Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
444444Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
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Inciativas profesionales “Triple Aim”
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45Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
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El equipo de Pronovost redujo las bacteriemias e infecciones de catéter de 2,7 a 0 por mil días con un protocolo sistemático, pero tan sencillo como el siguiente:Lavado de manos
Precauciones quirúrgicas
Limpieza de la piel con clorhexidina
Evitar la vía femoral
Retirar catéteres lo antes posible
464614/5/15 Los valores de la práctica clínica - J. Varela
4714/5/15
48
En el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla se puso en marcha un programa de gestión de antibióticos basado en la detección del uso inapropiado, evaluación por parte de expertos y un formación personalizada de los médicos prescriptores
En un año el uso inapropiado de antibióticos bajó del 53% al 26%, y los gastos por antibióticos se redujeron en un 42%
Los médicos prescriptores valoraron el programa como positivo 48Los valores de la práctica clínica - J. Varela
Programas de optimización de antimicrobianos (PROA)Antimicrobial stewardships programs (ASP)
Resistencias, costes y matriz de maduración PROA
49Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
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Algunas especialidades están revisando guías y protocolos, concentrándose no sólo en la evidencia, sino además intentando averiguar qué actuaciones mejoran resultados clínicos y dan más confort a los pacientes
5050Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
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El “Fast track” en cirugía colorectal:Implicar al paciente en el procesoMedidas de preservación de la función intestinalNo laxarPreservar temperatura corporal durante la intervenciónEvitar sondajesReducir sueroterapiaAnestesia por catéter periduralIntervención por invasión mínimaNo opiáceosAcelerar la deambulaciónPlanear el alta prematura de acuerdo con el paciente
5151Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
Meta-análisis de tres ensayos con 2.364 participantes, en los que se mostró que los pacientes que habían sufrido criterios restrictivos en la indicación de la transfusión habían mostrado, de manera significativa, menos síndromes coronarios, menos hemorragias, menos infecciones bacterianas y menos mortalidad que los que se habían transfundido con criterios más liberales.
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Programas de ahorro de sangre Patient Blood Management (PBM)
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5414/5/15
Gestión enfermera de la demanda
5514/5/15
Modelo de apoyo a la petición de pruebas radiológicas basado en la evidencia
14/5/15
57
-30-40%
5757
16propuestas para ahorrar con criterio clínico
58Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
"Medical Overuse es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto Medical Overuse incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento.
El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto”.
59Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
606060Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
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