View
273
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
Disnea en el paciente con VIH en el
servicio de urgencias
Sebastián Betancur LResidente III año
Medicina de UrgenciasUniversidad de Antioquia
Pandemia SIDA
Pacientes viviendo con VIH en 2011
• Mundo: 34 millones
1.7 millones muertes por SIDA
• América: 3 millones
• Colombia: 150 – 240 mil
• EEUU: 1.3 millones
Global Health Observatory Data Repository, WHO 2011
• Disnea:Frecuente motivo de consulta a urgencias
• Múltiples etiologías
• Predominio infecciones respiratorias superiores y bronquitis
• Consulta a Urgencias: > Riesgo de patología grave
Lancet Infect Dis 2004;4:445–55Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298
ESTADO IMUNOLOGICO
EPIDEMIOLOGIA
Neumonía bacteriana: • No HAART: 5-25 Veces Riesgo• Principal causa en países desarrollados
• Incidencia según CD4:< 200: 17.9 %200 – 500: 8.7%> 500: 4.9%
• Recurrente: 5 veces mortalidad
Intensive Care Med 2009;35(10):1678–86Clin Infect Dis 2006; 43:90
N Engl J Med. 1995;333(13):845
Más frecuentes
• Neumococo
• Haemophilus influenzae
• S. aureus
Oportunistas…
P. jirovecii
• 79% CD4 < 100
• 95% CD4 < 200
• Principal causa de muerte sin HAART ni profilaxis
• Mortalidad disminuyo 21 a 7% con Profilaxis
M. tuberculosis**
• 1/3 TB latente
• 20 – 30 Veces > riesgo
• Infección mas común en VIH– Aun con HAART
• 2011: – 1.1 millones de TB
– 430.000 muertes
• > Riesgo de Tb resistente
Chest. 2009;136(1):190Clin Infect Dis. 2003;36(8):1030
Global Health Observatory, WHO 2011Lancet. 2006;368(9547):1575.
Otras… EPOC•> Tabaquismo•50% – 60% mas que
No VIH
Intensive Care Med 2009;35(10):1678–86Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298Am J Emerg Med. 2011 Mar;29(3):278-82
Neumotórax:•Relacionado con bulas•EPOC•PCP / TB Previa
TEP•10 % > riesgo de TVP•Asociado a bajos CD4,
carga viral
Neoplasias
• 2.5 – 7.5 veces > riesgo de Ca Pulmón
• Linfomas
• Sarcoma Kaposi
Estudios
A todos los pacientes
• Rx Tórax
• Conteo de CD4+
– Si > 6 meses / desconocido
• HLG y química
• EKG
Estudios Seleccionados
Compromiso importante o sospecha PCP
Gases arteriales
Sospecha PCP Linfoma
LDH
Neumonía
Gram esputo
Hemocultivos
Perdida peso, cuadro subagudo
BK
CD4 < 200Antígeno
crypto
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298Mandell´s clinical infectious disease, 7ed
Según conteo CD4+Cualquier conteo CD4+
Neumonía bacterianaTuberculosis
CD4 < 200 cel/uL
PCPNeumonía por C. neoformansNeumonía complicada (derrame, Empiema, Bacteriemia)TB extra pulmonar o diseminada
CD <100 cel/uL
Neumonía por otros germenesP. aeruginosa T. gondii
Sarcoma Kaposi
< 50cel/uL
H. Capsulatum / C. immitis (diseminada)CMVComplejo Micobacterium aviumAspergilosis pulmonar
CD4 < 200 cel/uL
Síntomas < 1 semanaAgudo
Rx Tórax Normal•Infección respiratoria superior•Paciente muy sintomático / disnea: Repetir Rx o TAC-AR (sospecha PCP)
Rx Tórax alterados
•Neumonía bacteriana•Riesgo para PCP / TB ( infección previa), disnea severa, Tos seca:Estudio esputoLBA
Síntomas > 1 semanaCrónicos
Rx Normal / Infiltrados intersticiales
Tos no Productiva•Probable PCP > Neumonía bacteriana•Paciente critico / alto riesgo PCP: Tratamiento empírico
•Descartar TB
Tos Productiva•Probable cuadro mixto: Neumonía bacteriana y PCP
•Tratamiento empírico para Neumonía bacteriana y PCP
Infiltrados alveolares Tos No productiva•Probable Neumonía bacteriana sobrepuesta a PCP / TB•Tratamiento empírico para Neumonía bacteriana y PCP
Tos productiva•Neumonía bacteriana > PCP / TB
•Tratamiento empírico•Descartar TB y PCP
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298Mandell´s clinical infectious disease, 7ed
Pilares de Dx.
Examen físico
Pulmonar
Extrapulmonar
• Lesiones orales Cándida / Herpes
• Linfadenopatia TB / Hongos
Linfoma
• Lesiones cutáneas Linfoma
Hongos
Rx Tórax
• Normal / Anormal• Patrón:Alveolar IntersticialNodularMixto
• Distribución:Uni/bilateralDifuso
• Hallazgos asociados
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298
Neumonía bacteriana
Neumonía por P. jiroveciiCavitación y TB
¿TAC Tórax?• 17% Rx Tórax normales• TAC Simple tórax(multicorte)
– Sensibilidad comparable a TAC-AR
• Sospecha PCP: TAC-AR– Vidrio esmerilado no significa PCP– Ausencia: Lo descarta
• Sospecha de TB o Malignidad: TAC Contrastado– Nódulos con necrosis central: TB– Árbol en gemación: TB
J Thorac Imaging 1999; 14:185Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298Mandell´s clinical infectious disease, 7ed
Árbol en gemacion
Necrosis central de nódulo
Patrón en vidrio esmerilado
Factores de Riesgo
Taquipnea > 25 respiraciones/min
PAS ≤ 90 luego de reto con líquidos IV
Hipoxemia PaO2 < 70
Disminución de SaO2 con esfuerzos
CD4 < 200 cel/uL
Diminución de capacidad para actividad física
Enfermedades coexistentes
Alteraciones mentales - psiquiátricas (Agudas o crónicas)
Soporte social (habitante de calle, sustancias psicoactivas)
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298
• Neumococo
• Haemofilus
• Bacilos gram Negativos
Neumonía bacteriana
• Tos productiva, fiebre, escalofrío
• < 1 semanaClínica
• Cualquier CD4+
• Leucocitosis
• Rx: Infiltrados unilaterales, consolidación, derrame pleural
Ayudas Dx
• Cefalosporinas 2ª - 3ª generación + macrólidos
• Evitar FluoroquinolonasTratamiento
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298Mandell´s clinical infectious disease, 7ed
• Pneumocystis jiroveciiPCP
• Tos seca, Disnea, Fiebre
• Inicio gradual (> 2 semanas)Clínica
• CD4 < 200 cel/uL
• LDH Alta
• Rx: Infiltrados intersticiales, bilaterales. TAC: Vidrio esmerilado
Ayudas Dx
• TMP/SMX
• Hipoxemia (PaO2 < 70 mmHg): Prednisolona
Tratamiento
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298Mandell´s clinical infectious disease, 7ed
Neumonía por PCPTMP/SMX 15-20 mg/Kg dia
dividvo C/6-8 horas IV
21 dias.
Primaquina 15 – 30 mg/dia+ Clindamicina 600 – 900 mg C/6-8 h IV. (21 dias)
Dapsona 100 mg/dia + TMP 5mg/Kg C8h oral
Si PaO2 < 70 mmHg:
• Prednisolona 40 mg c/12h días 1 al 5
• 40 mg/dia los días 6 al 10
• 20 mg/dia los días 11 al 21.
Patología Patógeno Clínica Ayudas Dx Tratamiento
TuberculosisM. tuberculosis
Tos seca / productiva, fiebre, perdida de peso,linfadenopatia.Inicio gradual.> 2 se manas
Cualquier CD4Rx: Patrón alveolar, caverna (apicales), Patrón milliar, Adenopatías torácicas, derrame pleural
HRZERaro su inicio en urgencias
Sarcoma Kaposipulmonar
Tos, disnea, fiebre.Inicio gradual> 2–4 semanas
CD4 < 200Rx Tórax: Infiltrados perihiliares, nódulos, derrame pleural, Adenopatía intratoracica
Disminuye con HAART
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298Mandell´s clinical infectious disease, 7ed
Gracias
Recommended