PC10:Last hours of life

4/25/16    

1  

รศ.พญ.ศรเวยง ไพโรจนกล ศนยการณรกษ โรงพยาบาลศรนครนทร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

•  นองโบว วยรน 19 ป หนาตาสวยผวพรรณด •  พอแมแยกทางกนตงแตโบวอาย 3 ขวบ •  แมมาเปดรานขายอาหาร พอมครอบครวใหม •  พ.ศ. 2553 โบวเขาเรยนในคณะมนษยศาสตร •  โบวฝนวาเมอเรยนจบจะหาเลยงแม รสกถงความ

เหนอยยากของแมทตองเลยงดโบวแตลำพง •  พย.53 ขณะเขารบการจดฟน เรมปวดลนและชอง

ปาก หมอผาตดสงชนเนอตรวจ พบเปนมะเรงทลน

•  ในระหวางรกษาโบวมกำลงใจเขมแขง ตอสกบผลขางเคยงของยาเคมบำบดจนครบคอรส กพ.54

•  สค.54 โบวกลบเขาฝงแรเนองจากโรคกลบเปนซำ แตไมตอบสนอง กอนโตขนเรอยๆ หายใจลำบาก ไดรบการทำ tracheostomy และ retain NG tube

•  เรมออนลา •  ธค.54 กลบเขารกษาอกเนองจากกอนทคอดาน

ขวาโตมากขน เปนหนองกลนเหมน •  Fungating wound บรเวณคอดานขวา ปวดมาก •  หายใจลำบากจากมเสมหะมาก

•  Continuous SC MO infusion •  Gabapentin สำหรบneuropathic pain •  ให fentanyl SC กอนทำแผล •  Non-pharmacological pain management

Bleeding

Malodor

Exudate

•  Apply sucalfate locally •  Sofa-tulle

•  Dressing with Metronidazole inj.

•  Dressing & Protect surrounding skin •  Treat infection

4/25/16    

2  

บอกความจรงกบนองโบว นองโบวทราบวาเวลาเหลอนอย ตองการเปาหมายดแลใหสขสบาย

•  หนอยากใหทกคนและเพอนๆ รวาหนรกพวกเขา •  หนตองขอโทษในบางสงททำใหครอบครวและเพอนเสยใจ •  หนอยากใหครอบครวและเพอนของหนจดจำภาพทงดงาม

กอนทหนจะปวย •  หนอยากใหครอบครวรวาหนไมหวาดหวนตอ..อะไรทงสน

เพราะหนไมอยแลว จะไดไปอยางสงบและหมดหวง •  ถาหนเปนอะไรไป หนอยากฝากใหทกคนชวยหนดงน - ทำใจใหเขมแขง - นกถงชวงเวลาดดทเคยอยดวยกน ไมตองหวงอะไรทงสน •  หนอยากใหครอบครวไดรบรวาหนรกและหวงทกคน ไม

อยากใหเครยด ถงเวลาของหนแลว ไมเรวกชาหนกตองไป

•  หลงการเขารกษา 3 สปดาห อาการปวดรนแรงมากขนเรอยๆ ตองเพม MO เปน 3 mg/h เพม gabapentin เปน 900 mg x 3 tab.

•  มอาการออนแรงลงมาก นอนมากขน ซม เรม feed อาหารไมได เจบปวดเวลาพลกตะแคงตว

ผปวยเขาส dying stage

•  เราทราบไดอยางไรวาผปวยกำลงจะตาย ?

•  อาการและอาการแสดงเปนอยางไร ?

•  เราจะใหการดแลอยางไร?

4/25/16    

3  

กรณถาไมม reversible conditions ลกษณะเหลานชวยบงชวาผปวยจะมชวตอกไมกวน:

•  ออนลามาก ไมมเรยวแรง à นอนตดเตยง •  นอนเปนสวนใหญ การรบรลดลง à โคมาไมรตว •  ไมมสมาธ à สบสน (à delirium) •  ไมสามารถกลนเมดยาได หรอกลนลำบาก •  ดมนำหรอรบประทานอาหารไดนอยมาก

Ellenshaw JE, et al. J Pain Symp Management, 1995

•  คาดการณวาผปวยจะมอาการอะไรบาง วางแผนการรกษาลวงหนา แกปญหาตามอาการทม

•  ประเมนอาการอยางสมำเสมอ •  ทบทวนยาตางๆทผปวยไดรบอยในขณะนน

- ยาตวใดควรใชตอ ตวใดควรเอาออก - พจารณาวธการบรหารยาทเหมาะสม

•  หยดการรกษาทไมจำเปน •  สอสารและเตรยมครอบครวผปวย ใหคำอธบาย

ใหการประคบประคองจตใจ

•  หยดยาทไมจำเปน เชน anti-hypertensives, vitamins, statins, diuretics, laxatives

•  ในผปวย insulin-dependent หยดฉดเมอผปวยเรมไมรสกตว หรอให once daily regimen

•  หยดการสงตรวจทางหองปฏบตการทไมจำเปน •  หยด IV fluid/NG feeding •  หยดการพลกตวปองกนแผลกดทบ •  หยดวด VS ใหตดตามความสขสบายของผปวย

•  คาดการวาอาจมอาการใดและใหการจดการอาการ

•  เปลยนรปแบบการใหยา – Rectal, subcutaneous (SC), intravenous –  ไมเรมยาใหมทเปน long-acting เชน

fentanyl patch (ออกฤทธชา) •  ไมแทง IV ใหม ถาของเดม leak ใหเปลยนมา

ให SC

•  ยาทควรใหตอ เชน analgesics, anti-emetics, anxiolytics

•  จดใหอยในสงแวดลอมทสงบ •  Mouth, eyes, skin care •  Bowel & bladder care •  เตรยมตวผปวยกลบบาน ถาเปนสงทผปวย/

ครอบครวตองการ •  ใหการประคบประคองครอบครว

4/25/16    

4  

•  ความปวด •  อาการหายใจลำบาก •  อาการสบสน ทรนทราย •  คลนใส อาเจยน •  การกระตก ชก •  การหายใจเสยงดง •  ปฏกรยาของครอบครว

•  ยงมความจำเปนตองใหตอแมวาผปวยจะไมมอาการตอบสนอง

•  อาจปรบขนาดยาลง ถาปสสวะเรมออกนอย •  การหยดยาทนทอาจทำใหอาการปวดกลบมา

ใหมหรอเกด withdrawal symptoms •  เปลยนรปแบบการใหยาจากการกนทางปากมา

เปน sub-cut, IV หรอ rectal

จะปรบขนาดยาแกปวดทผปวยใชอยอยางไร ยงมความจำเปนตองใหตอหรอไม ?

•  ผปวยทไมเคยได MO มากอน ถามอาการปวด § ให MO ทาง SC 3-5 mg q4h prn § ถาใช >2 doses/24h เปลยนใหแบบตอเนอง

ทาง SC ใช syringe driver หรอให SC q4h. •  ผปวยทได oral MO อยแลว

§ ถาไมมอาการปวด เปลยนใหยาขนาดequivalent dose แบบตอเนองทาง SC ใช syringe driver หรอให SC q4h.

§ ถาผปวยมอาการปวดใหเพมขนาดขน 30-50%

Ellershaw, Care of the dying: A pathway to excellence

•  ผปวยทใช fentanyl patchesà ใหใชตอ และให MO prn SC ใน 24h แรกà เปลยนเปนให MO ตอเนองทาง SC ใช syringe driver

•  ใช co-analgesic สำหรบอาการปวดทคมลำบาก à Bone pain - NSAID suppository.à Muscle spasm – diazepam suppository.à Neuropathic pain – ketamine SC.

•  ปรกษา pain/palliative care team ถาควบคมความปวดไมได

Ellershaw, Care of the dying: A pathway to excellence

แกไขสาเหตทแกไขได : •  Pain/withdrawal of opioids à opioids •  Opioid toxicity à opioid switching +

hydration. •  Hypoxia à oxygen •  Brain metastasis à dexamethasone. •  Full bladder à retain urinary catheter

Ellershaw, Care of the dying: A pathway to excellence

ถาผปวยม agitationà Midazolam 2.5-10 mg SC q 4 h PRN.à If used >2 doses/d à cont SC ใช syringe driver

Ellershaw, Care of the dying: A pathway to excellence

4/25/16    

5  

Ellershaw, Care of the dying: A pathway to excellence

•  เปนหวใจสำคญ ชวยใหสขสบาย สอสารพดคย •  ผปวยทได oxygen ผปวยทหายใจทางปาก และผ

ปวยทไมรสกตว ควรเชดหรอหยอดนำใหปากชมชนทกชวโมง

•  ใหจบนำบอยๆ อมนำแขง •  ทารมฝปากดวยวาสลน •  ใชแปรงสฟนขนาดเลกทำความสะอาดปาก

•  ในผปวยท agitate อาจเกดจาก urinary retention

•  การหยดหรอลด IV fluid จะชวยใหปสสวะออกนอยลง ดแลงายขน

•  ผปวยททองผกมากอาจทำใหม urinary retention ได

•  เชดตวลดไข •  เปดพดลม หรอเครองปรบอากาศ •  ให paracetamol หรอ NSAID (diclofenac/

indomethacin) suppositories •  ไมจำเปนตองให antibiotics

•  ควรใหออกซเจน ถาผปวยมอาการหายใจลำบากมากอน

•  การดดเสมหะมกไมชวยใหผปวยทหายใจเสยงดง หายใจดขน

•  การดดเสมหะทำใหผปวยไมสขสบาย

•  ถาม IV อยแลวใหลดปรมาณ IV ลง •  ถาไมม IV ใหจบนำทางปาก •  Mouth care •  กรณครอบครววตกกงวล อาจให IV แบบ

subcutaneous infusion

4/25/16    

6  

•  การลดความตองการอาหารและนำเปนภาวะปกตของผปวยใกลเสยชวต

•  ผปวยไมไดอดอาหารจนตาย รางกายผปวยไมสามารถรบอาหารไดตอไป

•  การใหอาหารและนำทางสายยางหรอหลอดเลอด ไมไดชวยพยากรณโรคและคณภาพชวตผปวย

•  การใหอาจทำใหผปวยไมสขสบาย •  การทผปวยไมอยากนำหรออาหารไมไดทำใหผ

ปวยไมสขสบาย

• ลด aspiration pneumonia • ลดความทกขทรมานของผปวย • ลดภาวะการตดเชอหรอลดการแตกของผวหนง • เพม survival duration

ไมมหลกฐานทางการแพทยทชวยสนบสนนวาการใหอาหารและนำทางสายยาง (non-oral feeding /hydration) ในผปวยทใกลเสยชวตจะชวย

Ganzini, L. “Artificial Nutrition and Hydration at the End of Life: Ethics and Evidence.” Palliative and Supportive Care. 2006; 4: 135 - 143

Dy, M. “Enteral and Parenteral Nutrition in Terminally Ill Cancer Patients: a Review of the Literature.” American Journal of Hospice and Palliative Medicine. 2006; 23 (5): 369-377

ขอเสย • ความเสยงตอการเกด aspiration pneumonia

ใกลเคยงกบการใหอาหารทางปาก • การใสสายยางใหอาหารทำใหไมสขสบาย ตอง

คอยยดแขนผปวยไมใหดงสายออก • อาจทำใหมอาการปวดทอง ทองอดจากระบบทาง

เดนอาหารไมทำงาน

Ganzini, L. “Artificial Nutrition and Hydration at the End of Life: Ethics and Evidence.” Palliative and Supportive Care. 2006; 4: 135 - 143

Dy, M. “Enteral and Parenteral Nutrition in Terminally Ill Cancer Patients: a Review of the Literature.” American Journal of Hospice and Palliative Medicine. 2006; 23 (5): 369-377

•  “Death rattle” เปนภาวะททำใหผดแลผปวยวตกกงวลแตตวผปวยเองไมไดทกขทรมานจากภาวะน

•  อธบายใหครอบครวผปวยเขาใจวาเสยงดงกลาวเกดจากผปวยไมสามารถกลนนำลายได ไมใชการสำลก

•  อยาใหสารนำมากเกนไป •  หลกเลยงการดดเสมหะในคอในผปวยทยงรสกตวด •  จบผปวยนอนตะแคงแลวดดหรอเชดนำลายจากปาก

•  อาจใหยาลดเสมหะโดยใหยากลม antimuscarinic

- Hyoscine butylbromide (Buscopan 20-40 mg prn ทก 4 ชม.) Atropine 0.4 mg SC/IV 1.2-2.4 mg/24h.Atropine 1% ophthalmic soln 4 drops SL q4h.

Indications for palliative sedation •  Agitated delirium •  Breathlessness •  Pain

คอการทำใหความรสกตวของผปวยทกำลงจะเสยชวตลดลง ทงนเพอใหพนจากความทกขทรมานท

ไมสามารถจดการได

4/25/16    

7  

Midazolam •  5-10 mg SC/IV stat repeated 1-2 h. if necessary •  Maintain with CSCI/CIVI 0.5-2.5 mg/h., doubled

every 1-2 h. if effect insufficient; possibly combined with a bolus.

•  If a patient is on opioids and/or antipsychotics, the medication should be repeated prior to sedation and maintained during sedation.

•  Elderly patients 0.5-1 mg/h. is preferable Oncoline. Cancer Clinical Practice Guideline

•  เปนเวลาทมความสำคญอยางมาก •  แมจะมการเตรยมตวดอยางไร ครอบครวมกจะ

อยในภาวะชอค •  บอกกบครอบครวโดยตรงวาผปวยเสยชวตแลว •  แสดงความเสยใจ •  ใหเวลาครอบครวในการอยกบผตาย

•  อำนวยความสะดวก •  จดหมายรบรองการตาย •  การเตรยมรถ •  การทำใบมรณะบตร •  ตดตอพธกรรม •  โทรศพทตดตามผสญเสย

•  เอา NG tube ออก ยตการใหอาหารและ IV fluid •  MO 3 mg/h + Ketamine 5mg/h CSI •  Atropine 0.4mg q 6 hrs •  Mouth care •  หยดพลกตว •  ใหการประคบประคองมารดา •  กลาวคำอำลา

•  สอสารใหครอบครวทราบวาเวลาเหลอนอยแลว •  อธบายใหทราบวา เราไมสามารถทำนายเวลา

ของการเสยชวตได •  อธบายการเปลยนแปลงในระยะใกลเสยชวต •  อธบายขนตอนหรอการดแลจดการอาการ •  แนะนำใหครอบครวหมนเวยนกนมาดแล •  ใหสมาชกในครอบครวมสวนรวมในการดแล •  แสดงความหวงใย เปดโอกาสใหถามคำถาม

การดแลทมประสทธภาพ ทเขาอกเขาใจ และออนโยนในชวงระยะกอนผปวยเสยชวต

เปนสงทมความสำคญทสด

ชวงวน ชวโมง นาทสดทายของชวตของผปวย จะเปนชวงทจะอยในความทรงจำของครอบครวไปชวชวต และการทผปวยเสยชวตอยางไร มความสำคญอยางยงยวดตอ

ชวตทเหลอของคนอนๆในครอบครว