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Perché??? Identificazione di sottogruppi più omogenei Identificare individui a rischio Trattamento individualizzato e previsione di risposta
al trattamento
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Modello dinamico I modelli precedenti considerano i tratti di
personalità come stabili In realtà la personalità è dinamica (è plastica
nell’infanzia e si modifica per tutto il corso della vita) Es., modello della predisposizione dinamico:
Temperamento = livello di rischio di base Successive esperienze modificano la predisposizione della
personalità alla depressione e ciò può portare a confrontarsi con stress aggiuntivi; questo circolo vizioso si perpetua ed un evento di vita stressante può portare alla manifestazione depressiva
4
Questioni metodologiche Disegno degli studi Eterogeneità del Disturbo Depressivo (non indica
necessariamente eterogeneita’ di cause, può indicare patoplasticità) Specifica diagnosi (es., disturbo depressivo maggiore, distimia) Tipo (es., psicotico, melanconico, atipico) Caratteristiche cliniche (onset, ricorrenza, cronicità) Comorbidità
Assessment della personalità Questionari Interviste Osservazione
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Temperamento affettivo Molti pazienti affetti da disturbo dell’umore, e i loro familiari,
dimostravano specifici tratti premorbosi di personalità che sembravano versioni attenuate del disturbo
Kraepelin, 1921
Schneider, 1958 Sulla base di queste descrizioni, Akiskal propose criteri formali
per le tipologie di temperamento affettivo
Akiskal (1989) Il lavoro di Akiskal ha gettato le basi per l’inclusione del
temperamento depressivo come disturbo di personalità nell’appendice del DSM-IV
7
Disturbo depressivo di personalità O “temperamento depressivo” o “personalità depressiva”
Introversione, passività e non assertività Tristezza Autocritica Pessimismo, colpa e rimorso Critica e giudizi nei confronti degli altri Coscenziosità ed autodisciplina Propensione alla preoccupazione Senso di inadeguatezza e bassa autostima
8
Disturbo depressivo di personalità Studi su gemelli e familiari
Modelli della causa comune e del continuum/spectrum
Studi prospettici longitudinali tratti di disturbo depressivo di personalità precedono l’onset del disturbo depressivo maggiore/distimia Modello del precursore La personalità depressiva è associata alle forme croniche di
depressione
9
Disturbo depressivo di personalità Adolescenti con elevati tratti di personalità depressiva
mostrano un aumento dei sintomi depressivi 12 mesi dopo Modello della predisposizione
La personalità depressiva predice peggiori outcome e risposta al trattamento Modello della patoplasticità
Adolescenti con elevati sintomi depressivi mostrano un aumento di tratti di personalità depressiva 12 mesi dopo Modello delle conseguenze
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Disturbo depressivo di personalità E’ poco probabile che questa tipologia di personalità
rifletta processi temperamentali di base presenti nell’infanzia, dal momento che le sue caratteristiche comprendono processi cognitivi e interpersonali complessi
E’ più probabile che questa tipologia di personalità sia il risultato intermedio che riflette l’interazione tra tratti temperamentali di base che vengono elaborati nel corso dello sviluppo in congiunzione con la socializzazione ed altre influenze ambientali
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Modello dinamico
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TEMPERAMENTO
SOCIALIZZAZIONE E INFLUENZE AMBIENTALI
DISTURBO DEPRESSIVO DI PERSONALITA’
Il modello dei 5 fattori (“big 5”) Clark e Watson hanno teorizzato che i disturbi depressivi
sono caratterizzati da alti livelli di Nevroticismo (N) e bassi livelli di Estroversione (E)
Clark et al. 1994, 1999
O Openness
C Conscientiousness
E Extraversion
A Agreeableness
N Neuroticism
EstroversioneCalore emotivoIstinto gregario Assertività Attività Ricerca di eccitazione Emozionalità positiva
NevroticismoTendenza all'ansia Ostilità rabbiosa Tendenza alla dep. Ansietà sociale Impulsività Vulnerabilità
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NevroticismoTendenza all'ansia Ostilità rabbiosa Tendenza alla dep. Ansietà sociale Impulsività Vulnerabilità
CoscenziositàCompetenza Ordine Senso del dovere Impegno per il risultato Autodisciplina Riflessività
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Personalità durante e dopo un episodio depressivo Molti studi hanno riportato che pazienti depressi
riportano più alti livelli di N quando sono depressi rispetto a quando non lo sono Modello dei concomitanti
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Confronto cross-sectional tra pazienti “remitted” e controlli Alcuni studi hanno riportato che pazienti
precedentemente depressi riportano più bassi livelli di E rispetto a controlli sani Modelli del precursore, della predisposizione e delle
conseguenze
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Personalità prima e dopo un episodio depressivo Risultati inconsistenti
Modelli delle conseguenze
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Personalità nei parenti di pazienti depressi Risultati inconsistenti (alto N, bassa E, nessuna
differenza) Modelli della causa comune, del continuum/spectrum, del
precursore e della predisposizione
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Personalità di gemelli Risultati positivi circa alti livelli di N e disturbo
depressivo ma non circa E Modelli della causa comune, del continuum/spectrum, del
precursore
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Personalità di individui mai stati depressi Risultati positivi circa alti livelli di N che
predirrebbero l’onset di un disturbo depressivo Modelli del precursore e della predisposizione
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Personalità e successivo corso della depressione Sia alto N che bassa E hanno effetti patoplastici sul
corso della depressione peggior decorso e risposta al trattamento Modello della patoplasticità Eterogeneità diagnostica (profilo di personalità come
marker di maggior severità o di un gruppo eziologicamante distinto)
Tipo non melanconico è caratterizzato da una maggiore vulnerabilità negli stili di personalità rispetto al tipo melanconico
La depressione cronica è associata ad alto N e bassa E rispetto a quella non cronica 22
Modello dinamico N interagisce con eventi di vita stressanti nel predire
l’onset depressivo Alti livelli di E sono un fattore protettivo che modera
gli effetti degli eventi di vita stressanti sui sintomi depressivi
23
Riassumendo Alto N:
Condivide influenze eziologiche comuni con la depressione (modelli della causa comune, continuum/spectrum e del precursore)
Predice il successivo onset depressivo (modello del precursore e della predisposizione),
Accresce il rischio di depressione di fronte a eventi negativi (modello della predisposizione)
Influenza il corso della depressione (modello della patoplasticità) È moderatamente influenzato dalla condizione clinca (modello
dei concomitanti) Può essere modificato dall’esperienza di un episodio depressivo
(modello della conseguenza)25
Riassumendo Il ruolo di E è meno consistente:
E’ basso anche durante la remissione (modello del precursore o della predisposizione)
Influenza il corso della depressione (modello della patoplasticità)
Non è influenzato dalla condizione clinca (modello dei concomitanti)
Il ruolo di C è stato meno studiato
26
Tiene conto sia degli aspetti biologici-costituzionali, che di quelli socio-culturali
TEMPERAMENTO
CARATTERE
PERSONALITA’
Modello psicobiologico di Cloninger
27
PERSONALITA’
TEMPERAMENTO CARATTERE
Disposizioni innate: emotività spontanea livelli di energia umore di base
Aspetti individuali legati a: valori individuali condotta sociale scopi e aspirazioni
Temperamento e Carattere
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Temperament and Character Inventory (TCI)
Novelty Seeking (NS) Harm Avoidance (HA) Reward Dependence (RD) Persistence (P) Self Directedness (SD) Cooperativeness (C) Self Trascendence (ST)
29
Harm Avoidance/Neuroticism
TCI
Anticipatory Worry and Pessimism
Fear of Uncertainty Shyness with Strangers Fatigability
NEO-PI-R
Anxiety Angry Hostility Depression Self-Consciousness Impulsiveness Vulnerability
30
Novelty Seeking/Extraversion
TCI
Exploratory Excitability Impulsiveness Extravagance Disorderliness
NEO-PI-R
Warmth Gregariousness Assertiveness Activity Excitement-Seeking Positive Emotions
31
TCI e depressione Harm Avoidance è positivamente correlata con N e
negativamente correlata con E Self-Directedness è negativamente correlata con N Novelty Seeking e Persistence sono positivamente
correlate con E
de Fruyt et al. 2000 Nei depressi alta Harm Avoidance e bassa Self-
Directedness
32
Implicazioni cliniche Prevenzione fattore di rischio su cui è possibile un
intervento, specialmente precocemente
Risposta al trattamento (migliore se bassa N e alta C) Depressione più severa? Interferenza con la compliance e con la relazione terapeutica?
33
1. 1148 healthy individuals2. 144 suicide attempters 3. 76 non-suicide Mood
Disorder patients
4. 46 suicide attempters5. 147 non-suicide Mood
Disorder patients
Samples
• ThreeThree German samples: German samples:
• TwoTwo Italian samples: Italian samples:
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• In the German suicide attempter sample patients were affected by:
• Mood Disorders (N=101; 70.1%)• Schizophrenia (N=20; 13.9%) • Borderline Personality Disorder (N=23; 16.0%)
• In the Italian sample patients presented:
• Bipolar Disorder (N=31; 67.4%)• Recurrent Major Depression (N=15; 32.6%)
Sample Diagnoses
MDSCBPD
UP
BP
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Cluster A — i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici paranoide schizoide schizotipico
Cluster B — i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi, o erratici istrionico narcisistico borderline antisociae
Cluster C — i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti evitante dipendente ossessivo compulsivo
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Asse II
Sospetto, sfiducia, diffidenza Rancore
Azioni e gesti altrui interpretati come malevoli
La realtà non è distorta ma lo è invece il significato della realtà come essa appare
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Cluster A - PARANOIDE
Emozionalità limitata e un marcato distacco nelle relazioni sociali Alcun interesse per le relazioni affettive o sociali
Distaccato, autosufficiente, distratto, disinteressato, asessuato
Spesso è condotto in terapia dai familiari
Sentimenti e passioni verso gli altri congelati sul piano evolutivo
40
Cluster A - SCHIZOIDE
Tentativo di stabilire relazioni diadiche esclusive in cui non vi sia alcun rischio di abbandono
Divisione in compartimenti delle persone in un gruppo di tutti buoni e in un gruppo di tutti cattivi
Diffusione d’identità
Impulsività: abuso di sostanze, tendenza ad abbuffarsi, guida spericolata, sessualità, aggressività e prodigalità che sfocia nello sperpero. Incapacità di posticipare il soddisfacimento degli impulsi
Gesti autolesivi 41
Cluster B - BORDERLINE
Sfruttamento interpersonale
Assenza di empatia, preoccupazione per i sentimenti dell’altro, genuino interesse per le idee altrui
Narcisista inconsapevole: non ha alcun tipo di consapevolezza dell’impatto che ha sugli altri, parla come se si rivolgesse a un vasto pubblico, non si rende conto del fatto che suscita noia, ha evidente bisogno di essere al centro dell’attenzione e si riferisce sempre ai suoi successi
Narcisista ipervigile: sensibile al modo in cui gli altri reagiscono nei suoi confronti, attenzione costantemente diretta verso gli altri; ascolta gli altri attentamente alla ricerca della pur minima reazione critica e tende a sentirsi offeso di continuo. Profondo senso di vergogna connesso al loro segreto desiderio di esibirsi 42
Cluster B - NARCISISTICO
Ipersensibilità nei confronti delle critiche altrui e atteggiamenti inibitori che esprimono inadeguatezza
Terrorizzato dall’idea di poter essere criticato o addirittura rifiutato
E’ inibito nelle relazioni intime perché ha il timore di essere umiliato o ridicolizzato
Talvolta è presente la paura di non corrispondere alle elevate aspettative verso se stessi
La vergogna è correlata a una valutazione del Sé come inadeguato, non corrispondente ad uno standard interno
43
Cluster C - EVITANTE
Eccessivo bisogno di essere accudito, che si esprime con un comportamento sottomesso e adesivo
Difficoltà nel prendere decisioni nella vita quotidiana e bisogno di consigli e rassicurazioni
Il suo bisogno di supporto e accadimento lo può spingere a compiere anche azioni sgradevoli pur di raggiungere questo scopo
Quando termina una relazione stretta, ne ricerca subito un’altra come fonte di accadimento e di supporto
Può mettere in atto anche comportamenti adattivi44
Cluster C - DIPENDENTE
Spesso vissuto come adattivo successo professionale
Le relazioni intime sono spesso vissute come minacciose perché fanno perdere il controllo
Ricerca della perfezione per ricevere l’approvazione
Controllo, precisione e ordine. Perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti
Inflessibile in tema di moralità, avaro, rigido e testardo
Contrasto con lo stile cognitivo del paziente isterico: attenzione al dettaglio ma mancanza di flessibilità e spontaneità
45
Cluster C - OSSESSIVO
Implicazioni cliniche Prevenzione nei pazienti con diagnosi di Asse II
Strategie terapeutiche individualizzate in pz con comorbidità
46
Riassumendo… Stili di personalità che rendono più vulnerabili a
stress e aumentano il rischio di sviluppare una depressione Ansioso/preoccupato Autocritico Sensibile al rifiuto Focalizzato su se stesso Perfezionista Evitante Ritirato
47
E il disturbo bipolare??? BP I in remissione = alte N e Openness to experience, bassa
Agreableness
Lozano, 2001 Alta NS (impulsiveness e disorderliness) in pazienti con sintomi dopo
ospedalizzazione in confronto a pazienti senza sintomi
Strakowski, 1993 Alta NS e HA
Young, 1995 Associazione tra alto N e scarsa risposta al litio
Abou-Saleh, 1983; Maj, 1984 Decorso peggiore in cluster B
Garno, 2005; Leverich, 2003; Gaviria, 198248
Cos’è la psicoterapia? Un genere di INTERVENTO TERAPEUTICO su base
PSICOLOGICA e RELAZIONALE il cui obiettivo consiste nell’ attenuare o eliminare: una SINDROME CLINICA di tipo PSICOPATOLOGICO un DISTURBO di PERSONALITA’ un DISTURBO dello SVILUPPO un momento di “CRISI”
Che sono causa di DISAGIO e SOFFERENZA e che difficilmente possono MODIFICARSI AUTONOMAMENTE
Il fine ultimo è MIGLIORARE le CONDIZIONI di VITA del PAZIENTE in modo che possa condurre un’ESISTENZA SODDISFACENTE nel contesto ambientale in cui vive
50
4 caratteristiche:1) Relazione interpersonale che comporta
un’ALLEANZA ad esclusivo beneficio del paziente
2) Luogo specifico, il setting
3) L’offerta di nuove prospettive, nuovi modi di vedere o fare le cose diversi da quelli abituali e in grado di dare un senso a sensazioni confuse e indefinite
4) Un insieme di procedure e tecniche acquisite dal terapeuta attraverso specifici training
51
Assunti di base: Qualcosa nel pz o nei suoi comportamenti limita la
sua libertà di essere se stesso e vivere la propria vita in maniera positiva
Almeno per alcuni aspetti il pz è potenzialmente in grado di fare qualcosa per alcuni aspetti del problema che porta in terapia, anche se per qualche ragione non lo sta facendo
Ogni persona ha, entro certi limiti, risorse personali, capacità di sviluppo, di conoscenza di sé e abilità di effettuare le proprie scelte, maggiori di quelle che ritiene di avere 52
PSICOTERAPIE Psicoanalisi – psicoterapie psicoanalitiche Psicoterapie brevi (es., Intervento sulla crisi, IPT) Terapia di gruppo Terapia familiare e di coppia
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PSICOTERAPIE Psicoanalisi – psicoterapie psicoanalitiche Psicoterapie brevi (es., Intervento sulla crisi, IPT) Terapia di gruppo Terapia familiare e di coppia
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Sommario Definizione Setting Concetti chiave Evoluzione di alcuni concetti nel tempo Indicazioni terapeutiche Diagnosi psicodinamica
56
Sommario Definizione Setting Concetti chiave Evoluzione di alcuni concetti nel tempo Indicazioni terapeutiche Diagnosi psicodinamica
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PSICOANALISISigmund Freud (1856-1939)
Le prime formulazioni sistematiche di tale forma di terapia risalgono alla fine del 1900
58
Che cosa definisce una terapia psicoanalitica?
<<…quanto più onesti siamo con noi stessi, maggiori saranno le probabilità di vivere una vita proficua e soddisfacente>>
Nancy McWilliams
Promuovere sempre più la capacità di riconoscere ciò che non è conscio, ossia difficile e doloroso
59
Che cosa definisce una terapia psicoanalitica?
1. Focus sugli affetti e sull’espressione delle emozioni2. Esplorazione della tendenza dei pazienti a evitare certi
argomenti o a ostacolare il progresso terapeutico (elaborazione delle resistenze)
3. Identificazione di schemi ripetitivi in azioni, pensieri, sentimenti, esperienze e relazioni (relazioni oggettuali)
4. Enfasi sulle esperienze del passato5. Focus sulle esperienze interpersonali 6. Attenzione alla relazione terapeutica (transfert e alleanza di
lavoro)7. Esplorazione di desideri, sogni e fantasie (dinamiche
intrapsichiche)Blagys e Hilsenroth (2000)
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Sommario Definizione Setting Concetti chiave Evoluzione di alcuni concetti nel tempo Indicazioni terapeutiche Diagnosi psicodinamica
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SETTING
Il pz è sdraiato su un lettino o divano, l’analista siede dietro di luifuori dal suo campo visivo.
Al pz viene chiesto di dire tutto ciò che gli viene in mente senza alcun tipo di censura.
L’analista interpreta le associazioni del pz
62
SETTING
Le sedute durano tipicamente 45-50 minuti, con una frequenza di 3-5 sedute alla settimana
Il trattamento è lungo, varia dai 3-6 anni ma può durare anche oltre (anche 10 anni)
63
Setting
Elemento tecnico e strategico che consente lo svolgimento del processo psicoanalitico → consente lo sviluppo del transfert e la sua interpretazione
Elemento che influenza il processo e importante fattore terapeutico → può indurre la regressione o mobilitare angosce di separazione
Effetto benefico su pazienti che non sono capaci di stabilità nelle relazioni, che soffrono di carenze affettive, che sono insicuri rispetto alla propria identità e che tendono alla dispersione dei contenuti mentali
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Sommario Definizione Setting Concetti chiave Evoluzione di alcuni concetti nel tempo Indicazioni terapeutiche Diagnosi psicodinamica
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Concetti chiave Inconscio Determinismo causale Conflitto Ruolo rilevante alle prime esperienze Sviluppo psico-sessuale Complesso di Edipo Transfert/controtransfert Libere associazioni Interpretazione
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Sommario Definizione Setting Concetti chiave Evoluzione di alcuni concetti nel tempo Indicazioni terapeutiche Diagnosi psicodinamica
67
Tre miti La psicoanalisi è in larga misura l’opera di un solo
uomo La psicoanalisi contemporanea, sia nella teoria che
nella pratica clinica, è praticamente identica a com’era all’epoca di Freud
La psicoanalisi è passata di moda
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Inconscio
Prospettiva realista → insieme di contenuti e meccanismi che stanno lì in attesa di venire portati alla luce con l’interpretazione
Processualità inconoscibile → luogo metaforico di inferenze e costruzioni che danno vita al dialogo analitico e non hanno la qualità di VERITA’ svelata
69
Conflitto
Conflitto → tra scarica pulsionale e difese, tra istanze, tra mondo interno e realtà
Dal conflitto al deficit → le funzioni mentali non consentono un’elaborazione adeguata delle emozioni né sul piano cognitivo né sul piano simbolico (carente strutturazione del sé, non raggiunta costanza d’oggetto, diffusione del sè)
Il modello del deficit dà risalto alle relazioni oggettuali
70
Conflitto
Lo scopo non è più superare il conflitto ma accrescere l’organizzazione della mente
Prima si smuoveva o si voleva far entrare qualcosa nella coscienza
Oggi si lavora contro l’entropia, si va contro la frammentazione e verso l’organizzazione (Bromberg) compito dell’analisi: aiutare il paziente a vivere e a collegare i suoi stati del Sé, così da restituirgli la sensazione di “chi egli sia”
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Il semi-cerchio della salute mentale Ulisse versus Edipo <<…l’uomo sano vive, e con la gioia più profonda, la
generazione successiva come un’estensione di se stesso. Quindi, normale e umano è il sostegno alla generazione successiva, e non il conflitto intergenerazionale e i desideri reciproci di uccidere e distruggere>>
E’ in risposta a un Sé patologico del genitore che compare il complesso di Edipo
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Interpretazione
E’ lo strumento che porta alla luce qualcosa di già dato che attende di venire scoperto (metafora archeologica)
E’ una costruzione narrativa che innesca costruzioni di significati nuovi o che favorisce l’esplicitazione di significati latenti
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Neutralità
Astinenza Non intrusività Incontro tra due soggettività che si accordano per
esplorare l’esperienza soggettiva del paziente ma in cui l’esperienza soggettiva del terapeuta non è accessoria
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Teoria psicoanalitica
Si basa sul singolo caso Comprensione interpersonale Non-oggettività come strumento di conoscenza Più che di teoria (ha a che fare con la verità) si
dovrebbe parlare di trama concettuale di riferimento (ha a che fare con i significati che si producono nel dialogo) (Sandler e Joffe, 1969)
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Sommario Definizione Setting Concetti chiave Evoluzione di alcuni concetti nel tempo Indicazioni terapeutiche Diagnosi psicodinamica
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PSICOANALISI Indicazioni:
Giovane età (dopo i 40-45 anni scarse possibiltà di modifiche importanti delle personalità)
Intelligenza, capacità di introspezione e relazionali Disturbi d’ansia, fobie, disturbo ossessivo-compulsivo, Depressione lieve, Alcuni disturbi di personalità, di controllo degli impulsi e sessuali
Controindicazioni: Disturbi psicotici, Dipendenza da sostanze, Disturbo antisociale
di Personalità Incapacità relazionali
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Analizzabilità Inadatti alla psicoanalisi: “…quei malati che non possiedono un certo grado d’istruzione
e un carattere che dia sufficiente affidamento” “…persone che non si sentano spinte alla terapia dalle loro
sofferenze ma vi si sottopongano solo per ordine superiore dei loro congiunti”
“…persone vicine o al di là dei cinquant’anni” Pazienti affetti da degenerazione neuropatica, psicosi, stati
confusionali e depressione profonda, e pazienti in cui sia necessario eliminare rapidamente fenomeni pericolosi (anoressia isterica)
Freud, “Psicoterapia” (1904)78
Indicazioni alla psicoanalisi
“…è adatta a quei pazienti che stanno abbastanza male per averne bisogno e abbastanza bene per tollerarla”
Wallerstein (1969)
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Sommario Definizione Setting Concetti chiave Evoluzione di alcuni concetti nel tempo Indicazioni terapeutiche Diagnosi psicodinamica
80
La diagnosi
Forza dell’Io: Storia lavorativa e relazionale Esame di realtà
E’ capace di distinguere quanto è interno da ciò che è esterno? L’esame di realtà è integro in situazioni strutturate ma difettoso in
situazioni non strutturate? Controllo degli impulsi
E’ in grado di differire la scarica degli impulsi? Capacità di giudizio
E’ in grado di prevedere le conseguenze delle proprie azioni? Capacità di mentalizzazione Meccanismi di difesa
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Meccanismi di difesa Repressione Altruismo Sublimazione Umorismo
Rimozione Formazione reattiva Isolamento dell’affetto
Scissione Proiezione Identificazione proiettiva
MATURI
NEVROTICI
IMMATURI
82
La diagnosi
Relazioni oggettuali: Dell’infanzia Attuali Con il terapeuta (transfert/controtransfert) Le relazioni influenzano il quadro clinico?
Inferenze sulle relazioni oggettuali interne Maturità delle relazioni oggettuali
E’ in grado di tollerare la lontananza dalle figure significative?
83
La diagnosi
Il Sè: Stima e coesione del Sé
E’ incline alla frammentazione? Ha sempre bisogno di conferme?
Continuità del Sé C’è una diffusione d’identità?
Confini del Sé E’ in grado di differenziare i propri contenuti mentali da quelli
altrui?
Rapporto mente/corpo Mente e corpo sono considerati connessi?
84
Main results Depression is associated with lower scores in Mature
defence style and higher scores in Immature and Neurotic defence styles
Panic Disorder patients showed significantly higher Neurotic and Immature scores in comparison with controls
86
Discussion The results of the present meta-analysis evidenced
the maintenance of a high Mature defence style in PD patients in comparison with MDD patients
Different strategies could be hypothesized in clinical and psychotherapeutic management across different diagnoses, such as higher expressive and interpretative interventions for PD patients and more supportive ones for MDD patients
87
PSICOTERAPIE Psicoanalisi – psicoterapie psicoanalitiche Psicoterapie brevi (es., Intervento sulla crisi, IPT) Terapia di gruppo Terapia familiare e di coppia
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PSICOTERAPIA BREVE Terapia di breve durata basata su concetti
psicoanalitici
Molte forme diverse, ciascuna con criteri specifici di selezione dei pz e tecniche di trattamento strutturate su problemi specifici
Durata variabile, da 5 a un massimo di 40 settimane
89
INTERVENTO SULLA CRISITerapia limitata alla crisi legata al
manifestarsi dei sintomi
Presupposto: eventi avversi determinano una risposta dolorosa (crisi), alterando l’equilibrio psichico dell’individuo
Scopo: favorire reazioni adattive e recuperare uno stato mentale equilibrato
90
INTERVENTO SULLA CRISI Riesaminare i passi che hanno condotto alla crisi Esaminare le reazioni disadattive Imparare modalità adattive Imparare ad evitare situazioni pericolose che possono
condurre a nuove crisi in futuro
Durata variabile da poche sedute a diversi incontri nel corso di uno-due mesi
91
PSICOTERAPIA INTERPERSONALE (IPT) DELLA DEPRESSIONE Anni 1930-40, Washington-Baltimora Harry Stack Sullivan
Frieda Fromm-Reichmann Erich Fromm Karen Horney
Psicopatologia → relazioni interpersonali
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Indicazioni alla farmacoterapia Scarsa capacità di insight Indisponibilità del paziente ad attribuire importanza
alle relazioni interpersonali come possibile fattore associato alla psicopatologia
Disturbo grave di personalità Severità sintomatologica Rischio suicidario Pazienti con episodi depressivi ricorrenti
Trattamento combinato
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Principali caratteristiche Gli obiettivi primari sono il miglioramento a livello
sintomatologico e a livello delle relazioni interpersonali
Il focus sono i conflitti e la scarsa soddisfazione nel contesto interpersonale che impattano sull’umore e l’autostima
94
Struttura della IPT
Fasi (8-16 sessioni): Sedute iniziali (2-4) Sedute intermedie (4-8) Conclusione del trattamento (2-4)
Tecniche specifiche Ruolo del terapeuta
95
Sedute iniziali
Affrontare la depressione Inserirla nel contesto interpersonale Identificare le principali aree problematiche Spiegare i principi e il contratto della IPT
96
Sedute iniziali
Affrontare la depressione Inserirla nel contesto interpersonale Identificare le principali aree problematiche Spiegare i principi e il contratto della IPT
• Passare in rassegna i sintomi depressivi• Dare un nome alla sindrome• Spiegare al paziente la depressione e il trattamento• Attribuire al paziente il “ruolo di malato”• Valutare il bisogno di farmaci
97
Sedute iniziali
Affrontare la depressione Inserirla nel contesto interpersonale Identificare le principali aree problematiche Spiegare i principi e il contratto della IPT
• Riconsiderare i rapporti interpersonali passati e attuali in relazione ai sintomi• Determinare col paziente: • La natura dell’interazione con le persone significative • Le aspettative reciproche del paziente e delle persone significative e la loro realizzazione o mancata realizzazione• Gli aspetti soddisfacenti e quelli insoddisfacenti delle relazioni• I cambiamenti che il paziente desidera nelle relazioni
98
Sedute iniziali
Affrontare la depressione Inserirla nel contesto interpersonale Identificare le principali aree problematiche Spiegare i principi e il contratto della IPT• Determinare l’area problematica connessa alla depressione
attuale e stabilire gli obiettivi del trattamento • Determinare quale relazione o quale aspetto di essa è collegato alla depressione e come può essere modificato
99
Sedute iniziali
Affrontare la depressione Inserirla nel contesto interpersonale Identificare le principali aree problematiche Spiegare i principi e il contratto della IPT
• Descrivere la comprensione del problema• Accordarsi sugli obiettivi del trattamento o sull’area problematica principale• Descrivere le procedure:
• Attenzione sul “qui ed ora”• La riconsiderazione delle relazioni interpersonali attuali • Bisogno del paziente di discutere problemi importanti• Gli aspetti pratici del trattamento • Durata breve
100
Sedute intermedie
Aree problematiche: Il dolore del lutto I contrasti interpersonali Le transizioni di ruolo I deficit interpersonali
101
Il dolore del lutto Obiettivi:
Agevolare il processo del lutto Aiutare il paziente a ristabilire interessi e rapporti per sostituire ciò che
ha perso Strategie:
Passare in rassegna i sintomi depressivi Mettere in relazione l’insorgenza del sintomo con la morte di una
persona significativa Ricostruire il rapporto del paziente con il defunto Descrivere la sequenza e le conseguenze degli eventi antecedenti,
contemporanei e successivi alla morte Esplorare le sensazioni associate (negative e positive) Considerare i modi possibili di stringere rapporti con gli altri
102
I contrasti interpersonali Obiettivi:
Identificare il contrasto Approntare un piano d’azione Modificare le aspettative o la comunicazione difettosa per
determinare una risoluzione soddisfacente Strategie:
Passare in rassegna i sintomi depressivi Riferire l’insorgenza dei sintomi al contrasto aperto o latente con
una persona significativa Determinare la fase del contrasto Comprendere in che modo il contrasto si riferisce ad aspettative
di ruolo non reciproche Ci sono situazioni simili in altri rapporti?
103
Le transizioni di ruolo Obiettivi:
Il processo del lutto e l’accettazione della perdita del vecchio ruolo Aiutare il paziente a considerare come più positivo il nuovo ruolo Ripristinare l’autostima sviluppando un senso di padronanza rispetto
alle richieste dei nuovi ruoli Strategie:
Passare in rassegna i sintomi depressivi Riferire i sintomi alla difficoltà di far fronte ad alcuni recenti
cambiamenti Riconsiderare gli aspetti positivi e negativi dei ruoli vecchi e nuovi Esaminare i sentimenti riguardo a ciò che si è perso Esaminare i sentimenti riguardo al cambiamento in quanto tale Esaminare le opportunità offerte dal nuovo ruolo Valutare realisticamente ciò che si è perso Incoraggiare un’appropriata espressione degli affetti Incoraggiare lo sviluppo di un sistema di supporto sociale e delle
competenze richieste dal nuovo ruolo104
I deficit interpersonali Obiettivi:
Ridurre l’isolamento del paziente Incoraggiare nuove relazioni
Strategie: Passare in rassegna i sintomi depressivi Riferire i sintomi a problemi di isolamento e di non realizzazione
sociale Riconsiderare i rapporti significativi del passato nei loro aspetti
positivi e negativi Esplorare i modelli ripetitivi di relazione Discutere i sentimenti positivi e negativi del paziente nei
confronti del terapeuta e cercare paralleli in altre relazioni
105
Conclusione del trattamento
Esplicitare la discussione sulla conclusione Riconoscere che la conclusione è un momento
doloroso Orientare il paziente a riconoscere la sua autonomia
106
Tecniche specifiche
Esplorazione Incoraggiamento dell’espressione degli affetti Chiarificazione Analisi della comunicazione Uso della relazione terapeutica Tecniche di modificazione del comportamento Tecniche aggiuntive
107
Il ruolo del terapeuta
Non neutrale ma dalla parte del paziente Attivo, non passivo La relazione terapeutica non è una relazione di
transfert
108
Efficacia IPT
Distimia (Weissman, 2000) Depressione in adolescenza (Muffson et al., 1999) Depressione postpartum (O’Hara et al., 2000) Depressione nell’anziano (Miller et al., 2001)
Fobia sociale (Lipsitz et al., 1999) Bulimia (Wilson et al., 2002)
109
PSICOTERAPIE Psicoanalisi – psicoterapie psicoanalitiche Psicoterapie brevi (es., Intervento sulla crisi, IPT) Terapia di gruppo Terapia familiare e di coppia
111
Psicot. DI GRUPPO Diverse persone con problematiche simili o diverse
si riuniscono in un gruppo guidato da un terapeuta (meglio se di media eterogeneità)
Di solito 1 seduta settimanale della durata di un’ora e mezza
Da 8 a 10 persone
Approccio centrato sul gruppo, sull’individuo, combinato
112
Psicot. DI GRUPPO
Punti di forza del gruppo: Permette ai pz un feedback immediato da
parte dei pari Permette sia al pz che al terapeuta di
osservare le risposte del pz a una serie di persone diverse
Disturbi di personalità di alto livello (istrionico, oss.-comp., narcisistico, dipendente) modelli di comportamento da egosintonici a egodistonici 113
Psicot. DI GRUPPO Vi sono numerose forme diverse di terapie di gruppo
che utilizzano tecniche differenti
Criteri di inclusione dei pz: Capacità di seguire i compiti del gruppo Aree problematiche compatibili con gli scopi del gruppo
Criteri di Esclusione dei pz: Incapacità ad assumere comportamenti accettabili di gruppo
(antisociali, maniacali, deliranti, scarso controllo dell’impulsività)
Incapacità a sostenere l’ambientazione di gruppo114
GRUPPI DI AUTO-AIUTO Formati da persone che hanno bisogno di affrontare un
specifico problema o crisi
I membri condividono le esperienze, si confrontano, si educano e aiutano l’un l’altro e alleviano il senso di alienazione
Alcolisti Anonimi (AA) Giocatori Anonimi (AG, anonymous gamblers) Bulimici Anonimi (AO, anonymous overeaters)
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PSICOTERAPIE Psicoanalisi – psicoterapie psicoanalitiche Psicoterapie brevi (es., Intervento sulla crisi, IPT) Terapia di gruppo Terapia familiare e di coppia
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Psicot. FAMILIAREUtilizzata per svariati casi
elevata conflittualità familiare il disturbo di un individuo impatta
sull’equilibrio familiare il disturbo dell’individuo è causato o
aggravato da dinamiche familiari per aiutare i familiari a fornire un sostegno
efficace all’individuo in difficoltà
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Psicot. FAMILIARE Sono numerose le tecniche sviluppate, con
riferimento a diversi approcci psicoterapeutici
Le sedute sono solitamente di durata maggiore (2 ore)
La durata del trattamento varia a seconda della natura del problema e del modello di terapia
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Psicot. DI COPPIA Forma di terapia ideata per modificare
psicologicamente l’interazione di due persone in conflitto tra loro su un parametro (emozionale, sessuale, sociale,
economico) o su un insieme di questi
Scopi: alleviare lo stress, cambiare modalità di interazione disadattive, favorire lo sviluppo della personalità
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Psicot. DI COPPIA Vi sono forme diverse:
INDIVIDUALE: i due partner sono visti da terapeuti diversi in modo autonomo
CONGIUNTA: i due partner sono visti sempre in coppia da uno stesso terapeuta
DI GRUPPO: la coppia si incontra con altre coppie che hanno lo stesso problema
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