15. insufficienza renel acuta ok

1

Nefrologia - Programma

Nosografia delle nefropatie e semeiotica nefrologica

Insufficienza Renale Acuta I • •Generalità sulle nefropatie glomerulari

Insufficienza Renale Acuta II• •Vasculiti e microangiopatie trombotiche

Sindrome Nefrosica• •Sindrome Nefritica Nefropatie intersiziali• •Glomerulonefriti secondarie I Nefropatie ischemiche• •

Insufficienza Renale CronicaGlomerulonefriti secondarie II• •Nefropatie ereditarie La Dialisi • •Rene e gravidanza Il Trapianto Renale• •

2

Insufficienza Renale

Riduzione della capacità dei reni di espletare le specifiche funzioni (escretoria ed endocrina)

ACUTA (IRA) CRONICA (IRC)

oregiorni

mesianni•

•••

può essere reversibile

irreversibile• •

3

Condizione in cui sia presente una riduzione della capacità renale di eliminare i prodotti del catabolismo proteico e di mantenere l’omeostasi dei fluidi e degli elettroliti dell’organismo. Tale condizione abitualmente si manifesta nell’arco di ore o giorni.

E’ una condizione potenzialmente reversibile

Insufficienza Renale Acuta

•

•

4

Insufficienza Renale Acuta

Responsabile dell’ 1 - 2% dei ricoveri in ambiente ospedaliero

Si verifica in circa il 5% di tutti i ricoveri ospedalieri

Complica fino al 30% i ricoveri in Unità Intensive

Anche quando reversibile è la prima causa di morbilità e mortalità nei pazienti ricoverati

È elemento prognostico sfavorevole nel decorso di molteplici processi patologici, aumentando la morbilità e la mortalità

•

•

••

•

5

Insufficienza Renale Acuta

A - Pre-renale (Funzionale)

B - Post-renale (Ostruttiva)

C - Renale (Organica)

6

Forme di Insufficienza Renale Acuta

Pre-RenaleFunzionale

RenaleOrganica

Post - RenaleOstruttiva

7

Cause di Insufficienza Renale Acuta

Pre-renale • PA

Volume circolante(70-80%)

Post-renale •(10-20%)

Ostruzione delle vie escretrici

Renale •(5-10%)

Lesioni organiche a livello parenchimale

- Glomeruli - Vasi- Tubuli- Interstizio

8

A - Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale)

Etiopatogenesi

Riduzione della Pressione Arteriosa1.

Infarto del miocardio

Aritmie

Shock (sepsi, embolie, ecc)

•••

9

Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale)

Etiopatogenesi

Riduzione del volume circolante2.

Emorragie• Perdita di plasma•- Ustioni- Traumi estesiDisidratazione•

- Sudorazione - Vomito - Diarrea

(bambini-anziani)

Sequestro in 3° spazio•- Edemi- Cirrosi

10

1) Capsula renale2) Corteccia renale3) (a) Midollare esterna superficiale

(b) Midolllare esterna profonda4) Midolare interna5) Arteriola efferente6) Arteriola afferente7) Venula corticale superficiale8) Vene stellate9) Vena interlobulare10) Arteria interlobulare11) Plesso capillare peritubulare12) Venula corticale profonda13) Arteria arquata14) Vena arquata15) Vasa recta

Schema della vascolarizzazione renale intraparenchimale

11

Abuelo JG, NEJM 2007

12

Autoregolazione Renale

13

Autoregolazione Renale

Meccanismo miogeno Variazioni della resistenza dell’arteriola afferente: vasocostrizione se la PA di perfusione aumenta vasodilatazione se PA di perfusione diminuisce

Feedback tubulo-glomerulare Aumento del contenuto di cloro e/o di sodio alla

macula densa stimolazione del sistema renina angiotensina (via adenosina-ATP)

vasocostrizione

Proprietà di mantenere costante il Flusso Ematico Renale (FER) e il VFG

14

Emodinamica Glomerulare: Meccanismo Miogeno

15

/Na+

Feedback Tubulo-glomerulare

16

Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale)

Volume PA

Vasocostrizione corticale renale

Flusso ematico corticale

Flusso ematico midollare

VFG RiassorbimentoH20, Na+

Aldost/ADH

OLIGURIAPeso Specifico: normale / elevato

17

Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale)

Quadro Clinico variabile (correlato alla malattia di base)

Diuresi ridotta (< 500 cc)

Clinica

•

•

18

Urine

- P.S.

- Na+

(> 1020)

- Osm (> 450mOsm)

(< 20 mEq/l)

Sangue

Urea (Max 250 mg/dl)

Creatinina (Max 3-4 mg/dl)

(v.n. < 30 mg/dl)

(v.n. < 1,4 mg/dl)

Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale)

Laboratorio

19

Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale)

Diagnosi• Anamnesi

Clinica

Laboratorio (Peso Specifico)

Prognosi• Guarigione

Evoluzione in IRA organica o renale

Guarigione IRC

Terapia• “Restituzione”

20

B-Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva)

Etiologia

1. Ostruzione delle vie urinarie superiori (bilaterale o monorene funzionante)

Intrinseca CalcoloCoaguloNecrosi papillareCarcinoma a cellule transizionaliAlterazioni funzionali (reflussi)Anomalie congenite (valvole)

Estrinseca Fibrosi retroperitonealeAneurisma aorticoNeoplasia retroperitoneale, pelvica

21

B-Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva)

Etiologia

2. Ostruzione delle vie urinarie inferiori

Stenosi uretraleIpertrofia prostatica benignaCancro della prostataCarcinoma a cellule transizionali della vescicaCoaguli ematiciPalla funginaVescica neurogenaAnomalie congenite (valvole)Catetere uretrale malposizionato

22

Rene normale

Nefropatia ostruttiva

23

24

Johnson - Feehally

Effetti della Ostruzione Ureterale Completa

25

Johnson - Feehally

Fase iniziale acuta

Fase terminale

26

Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva)

Clinica Variabile (correlata alla malattia di base)

Diuresi AnuriaOliguriaOliguria / Poliuria

+ + + + ++ +

+ +

•

•

27

Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva)

Laboratorio sangue

•

•

Laboratorio urine

• Terapia

Urea Creatinina

Aspecifico e variabile

Rimozione dell’ostacolo

28

Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva)

ClinicaDiuresi

•

• Diagnosi Anamnesi

Laboratorio

Radiologia EcografiaRx diretto dell’addomeUrografiaPielografia ascendenteTAC

PrognosiGuarigione

IRC

29

Nefrologia - Programma

Nosografia delle nefropatie e semeiotica nefrologica

Insufficienza Renale Acuta I • •Generalità sulle nefropatie glomerulari

Insufficienza Renale Acuta II• •Vasculiti e microangiopatie trombotiche

Sindrome Nefrosica• •Sindrome Nefritica Nefropatie intersiziali• •Glomerulonefriti secondarie I Nefropatie ischemiche• •

Insufficienza Renale CronicaGlomerulonefriti secondarie II• •Nefropatie ereditarie La Dialisi • •Rene e gravidanza Il Trapianto Renale• •

30

C - Insufficienza Renale Acuta Renale (Organica)

Riduzione acuta della funzione renaleper danno organico a livello di

•Glomeruli•Vasi•

Tubuli

• Interstizio

15 %

5 %

10 %

70 %

31

Insufficienza Renale Acuta

32

Necrosi Tubulare Acuta

• È la forma più frequente di insufficienza renale acuta organica (70%)

• È caratterizzata dalla NECROSI dell’epitelio TUBULARE renale

33

Necrosi Tubulare Acuta: Siti di Lesione

34

Perdita della polarità cellulare

Indebolimento della adesionecellula-cellula

Perdita di sostanza cellulare, formazione di cilindri e retro- diffusione di liquido tubulare nell’interstizio renale

35

36

37

Necrosi Tubulare Acuta

• Viene suddivisa in due forme:

A - Forma Ischemica

B - Forma Tossica

38

A - Necrosi Tubulare Acuta Ischemica

Eziologia

Le stesse cause dell’insufficienza renale acuta pre-renale, quando non vengono corrette

•

• Pressione Arteriosa

Volume circolante

- Infarto- Aritmie- Shock

- Emorragie- Ustioni- Disidratazione- Sequestro in 3° spazio

39

Vacuolizzazione e perdita dell’orletto a spazzola, distacco delle cellule nel lume, rottura della membrana basale, con moderata infiltrazione leucocitaria

40

Necrosi cellulare, zone di membrana basale“nuda”, edema interstiziale, cilindri intratubulari

41

Epitelio appiattito,frammenti di membrana basale nuda (freccia)

Detriti cellulari e cilindri intratubulari

42

B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica

• Sostanze Esogene

• Sostanze Endogene

Etiologia

43

B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica

Sostanze ESOGENE

• Antibiotici (aminoglicosidi,amfotericina)

• Antiblastici, anestetici, ciclosporina

• Mezzi di contrasto radiologici

• Solventi organici (glicole etil., tetracl di carbonio)

• Veleni (insetticidi, diserbanti, funghi)

• Metalli pesanti (mercurio, arsenico, bismuto, uranio, cadmio)

• Altri (eroina, amfetamine,etc)

44

Necrosi tubulare acuta da glicole etilenico

45

B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica

Sostanze ENDOGENE in eccesso

• Emoglobina libera emolisi

• Mioglobina traumitetano

• Bilirubina epatite acutaittero ostruttivo

46Necrosi tubulare acuta da mioglobina

47

Necrosi tubulare acuta da bilirubina

48

Necrosi Tubulare Acuta IschemicaVolume PA

OLIGO – ANURIA(Peso Specifico ridotto)

Flusso ematico corticale

VFG

Vasocostrizione corticale

Retrodiffusione ultrafiltrato

Vasocostrizione midollare

Flusso ematico midollare

Necrosi tubulare

Ostruzione tubulare

49

Necrosi Tubulare Acuta Tossica

Sostanze tossiche

Ischemia

Lesione diretta dell’epitelio tubulare

OLIGO - ANURIA

Stessi meccanismi della Necrosi tubulare

ischemica

50

Necrosi Tubulare Acuta - Guarigione

Cellule dell’epitelio tubulare in atteggiamento mitotico

Johnson-Feehally

51

Necrosi Tubulare Acuta

Decorso Clinico

• Fase oligurica

• Fase diuretica precoce

• Fase diuretica tardiva

• Fase della convalescenza

52

• Oliguria (7 – 30 giorni)

Necrosi Tubulare Acuta

1. Fase oligurica

• Ritenzione cataboliti azotati

• Ritenzione idrica

• K + pH

• Quadro clinico- Infezioni- Complicanze cardiache- Complicanze neurologiche- Complicanze gastrointestinali- Alterazioni ematologiche

53

Insufficienza Renale AcutaIndici diagnostici differenziali

Funzionale Organica

P.S.

U Osm (mOsm/Kg H2O)

FE Na (%)

P.S. = Peso Specifico U = Concentrazione Urinaria

P = Concentrazione plasmaticaFE Na = Frazione Escreta del Sodio filtrato

< 1013> 1013

< 350> 500

< 1,1> 1,15U/P Osm

U/P Cr > 40 < 20

U/P urea > 8 < 3

> 40< 20U Na

> 3< 1

•••••••

54

55

• Aumento della diuresi fino a 1-2 litri / die in 4-5 giorni

Necrosi Tubulare Acuta

2. Fase Diuretica precoce

• Osmolarità

• Escrezione di prodotti azotati

• VFG

• Urea e Creatinina

56

Necrosi Tubulare Acuta

3. Fase Diuretica tardiva

• Dopo 4-6 giorni dalla ripresa della diuresi

• Poliuria:

• VFG

• Urea e Creatinina

• Aumento della diuresi 4-5 litri / die

- Inadeguata funzione tubulare- Diuresi osmotica (soluti accumulati)

• Perdita Acqua, Elettroliti (Na +, K +, …): - Disidratazione (sete, calo ponderale)- Iponatriemia (ipotensione)- Ipopotassiemia (astenia, iporeflessia, alterazioni ECG)

57

Necrosi Tubulare Acuta

4. Fase della Convalescenza

• Settimane o mesi

• VFG ridotto del 20%

• Segni di incompleta funzione tubulare (concentrazione e acidificazione ridotte)

• Normalizzazione emodinamica

58

Rigenerazione epitelio tubulare

Disostruzione tubuli

Stop retrodiffusione

Correzione ipoperfusione

Normalizzazione flusso corticale e midollare

VFG

Correzione ipoperfusione

RIPRESA DIURESI

Ripresa della funzione renale dopo Necrosi Tubulare Acuta

59

Necrosi Tubulare Acuta

Terapia e Prognosi

Terapia

Prognosi

Ruolo della dialisi

Indicazioni assolute alla dialisi

Iperidratazione

Iper K+ (> 6 mEq/l)

Urea (> 200 mg/dl)

Uremia “clinica”

Conservativa (infezioni !)

SostitutivaEmodialisi

Dialisi peritoneale

••••

60

Insufficienza Renale Acuta (IRA) a Incidenza Crescente

● Da Mezzo di Contrasto

●

●

Farmaci Nefrotossici

Rabdomiolisi

61

20% per pazienti con creatininemia di 2,0 mg/dl

50% per pazienti con creatininemia > di 5,0 mg/dl

IRA da Mezzo di Contrasto

Incidenza

Età avanzataInsufficienza renale pre-esistente o acutaDiabete MellitoScompenso cardiaco congestizioMieloma multiploIpovolemiaScompenso cardiaco a bassa portataStudi contrastografici ad alte dosi

Fattori di Rischio

••

••••••••

62

Nefropatia da Mezzo di Contrasto

Ridotta perfusione della midollare renale con

ipossia delle cellule tubulari (aumentata

produzione di endotelina e adenosina, ridotta

sintesi di prostaglandine e di ossido nitrico)

Patogenesi

•

•

Tossicità del mezzo di contrasto diretta verso la

cellula tubulare

Elevata escrezione di acido urico che precipita a

livello tubulare

•

63

Prevenzione

Uso di mezzo di contrasto a bassa osmolarità

Uso di mezzo di contrasto non ionico (Iopromide)

Idratazione preventiva

Uso di acetilcisteina (Fluimucil) prima o dopo la procedura

●

●

●

●

Nefropatia da Mezzo di Contrasto

64

Patogenesi

MEZZO DI CONTRASTOMEZZO DI CONTRASTO

CITOTOSSICITÀ DIRETTA

CITOTOSSICITÀ DIRETTA

Radicali liberi O2

DANNO RENALE ( GFR)DANNO RENALE ( GFR)

ISCHEMIA RENALEISCHEMIA RENALERiperfusione

post-ischemica

Feedback tubulo- glomerulare(adenosina)

Iperosmolarità ed ipertonicità

diuresi e natriuresi

endotelina

Vasocostrizione intrarenale

Disfunzione endoteliale

Ca++ intracellulare

NO

65

PATOGENESI CIN • Studi sugli animali suggeriscono intervento di effetti combinati di

tossicità tubulare diretta del mdc e meccanismi legati allo sviluppo di ischemia renale (vasocostrizione, ioni calcio, endotelina, stress ossidativo, radicali liberi di ossigeno, ossido nitrico, APOPTOSI, ecc).

• In presenza di “fattori di rischio”, l’aumento di incidenza di CIN può essere legata alla riduzione della perfusione renale

• La disidratazione, l’ipotensione, l’instabilità emodinamica, l’ipovolemia da perdita ematica, l’anemia, sono tutti fattori che possono contribuire all’ischemia renale

66

IRA da Farmaci

67

IRA da Rabdomiolisi

La nefropatia da pigmenti è una comune causa di insufficienza renale acuta

Costituisce il 15% delle insufficienze renali acute nei pazienti ricoverati negli USA

Distruzione delle fibre muscolari con rilascio, nel sangue, di sostanze nefrotossiche (in particolare la mioglobina)

Rabdomiolisi

68

● Danno muscolare: ischemia acuta, traumi, ustioni, shock elettrico

● Stress muscolare: esercizio fisico, colpo di calore

●

●

Sostanze tossiche: Alcol, cocaina, eroina, amfetamine, exstasi, fenciclidina, veleno di serpente

Cause di Rabdomiolisi

Farmaci: statine, fibrati, zidovudina, neurolettici, azatioprina, teofillina, litio, diuretici

69

Tossicità delle proteine dell’eme sulle cellule

tubulari

Trasferimento di liquidi all’interno del muscolo

danneggiato

Vasocostrizione renale per deplezione di volume

NECROSI TUBULARE ACUTA

Patogenesi

Formazione di cilindri intratubulari di mioglobina

70

Iperpotassiemia per liberazione di potassio dal muscolo danneggiato

● Muscoli dolenti, tesi, edematosi

● Impotenza funzionale muscolare

●

●

Elevati livelli di CPK, LDH, mioglobina

●

Insufficienza renale

● Ipocalcemia grave per deposizione di calcio nel muscolo danneggiato

Quadro Clinico

71Severo rigonfiamento muscolareFasciotomia: edema muscolo ed ematoma

72

Rabdomiolisi

Trattamento

• Idratazione immediata “sul campo”

• Emodialisi intensiva

• LA PROGNOSI RESTA SEVERA

• Dove possibile alcalinizzare le urine

73

C - Insufficienza Renale Acuta Renale (Organica)

Riduzione acuta della funzione renaleper danno organico a livello di

•Glomeruli•Vasi•

Tubuli

• Interstizio

15 %

5 %

10 %

70 %

74

Necrosi Corticale Acuta

Grave Insufficienza Renale Acuta Organica caratterizzata da:

2% di tutte le Insufficienze Renali Acute

Necrosi ischemica della corticale renale (glomeruli e vasi arteriosi)

Oligoanuria, prolungata e talora irreversibile

•

•

75

Necrosi Corticale Acuta

Eziologia

Gravidanza (distacco precoce di placenta, emorragia post-partum, aborto settico)

Rigetto Iperacuto nel Trapianto Renale

Crisi emolitiche, Sindrome Emolitico-Uremica

Gastroenteriti acute in età pediatrica

Pancreatiti

Infezioni (Sepsi da batteri GRAM negativi)

•

•

•

••

•

76

Necrosi massiva di tutta la corticale fino alle arterie arcuate. In una fase successiva tutta la corticale va in contro a sclerosi massiva con calcificazioni multiple all’interno del tessuto sclerotico

77

Necrosi Corticale Acuta

Patogenesi

Deposizione di fibrina e formazione di trombi intravascolari alle arteriole, piccole arterie e fino alle arterie di calibro maggiore

Necrosi massiva di tutte le strutture componenti il parenchima della corticale renale

Attivazione del sistema coagulativo (esempio: tromboplastina placentare in corso di gravidanza)

•

•

•

•

Ischemia prolungata con ipoperfusione della corticale

78

Necrosi Corticale Acuta: Clinica

Insorgenza improvvisa

Oliguria marcata o anuria (1 – 6 mesi)••

Sindrome uremica acuta a rapida insorgenza •Quadro clinico

- Infezioni

- Complicanze cardiache- Complicanze neurologiche- Complicanze gastrointestinali- Alterazioni ematologiche

•

Coagulazione intravascolare disseminata (CID):•- Trombocitopenia- Ipofibrinogenemia- Consumo di Antitrombina III- Aumento dei prodotti di degradazione della fibrina

79

Necrosi Corticale Acuta

Diagnosi

Prognosi

••

Terapia•

Quadro clinico

Ripresa parziale (15%)

Insuff. Renale Cronica (80%)

Exitus prima della dialisi (90%)

Sostitutiva (Dialisi)

Medica Specifica

80

Incremento della necessità di supporto nefrologico

Chirurgia maggiore anche in soggetti potenzialmente labili (anziani, con funzione renale ridotta, con comorbidità associate)

Tecniche diagnostiche/terapeutiche invasive anche in soggetti potenzialmente labili (anziani, con funzione renale ridotta, con comorbidità associate)

Prolungamento di stati di malattia in passato spesso fatali per il paziente (Sepsi, ARDS, Crash Syndrome, …)

Introduzione del concetto di trattamento di supporto/ponte (scompenso cardiaco acuto e cronico, insufficienza epatica terminale, …)

Aumento del numero e della “complessità” dei trapianti d’organo (rene, cuore, fegato, polmone, pancreas, interstino)

Trattamenti chemioterapici loco-regionali ad alte dosi

81

● Una delle principali cause di morte in terapia intensiva

● Alti livelli di severity scores

● Pazienti sostenuti da: Amine vasoattive, ventilazione meccanica,supporto cardiaco, circolazione extracorporea

● Sindrome da risposta infiammatoria sistemica e sepsi sono spesso la causa

● Le endotossine e le citochine circolanti sono spesso la causa dello shock emodinamico

Insufficienza Multiorgano

82

SEGNI CLINICI DELLA PRESENZA DI SHOCK SETTICO

1.Ipotensione, tachicardia, tachipnea, ipertermia, brividi

2.Petecchie, manifestazioni bollose, gangrena ecchimosi

3.Anormalità coagulative emorragia CID

4.Leucocitosi neutrofila anemia a patogenesi multifattoriale

5. Insufficienza pluriparenchimale (polmoni,fegato, reni cuore)

83

84

Insufficienza Renale Acuta

Aspetti Epidemiologici

Aspetti Gestionali

Aspetti di programmazione

85

Gestione dell’Insufficienza renale acuta

Modificazione delle terapie in atto soprattutto se metabolizzate a livello renale

● Intervenire sulle cause modificabili di IRA, es. Ipervolemia, farmaci nefrotossici

● Segni clinici di uremiaMonitorare:Pressione venosa centrale

●

Esami di laboratorio in urgenza

● Modificazioni della dieta

● Monitoraggio complicanze

86

Acido Urico

● Bilancio Idrico

● Potassio

●

●

Equilibrio Acido-Base

●

Monitoraggio delle complicanze dell’IRA

●

Uremia

Calcio, Fosforo, Magnesio

●

● Anemia ed emolisi

Infezioni

● Malnutrizione

87

Diuretici

Dopamina

Endotelina I, Peptide Natriuretico Atriale

Terapia dell’ Insufficienza Renale Acuta

Rimozione dei fattori causali

Farmaci che agiscono sulle cause

Dialisi

88

PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE

SOVRACCARICO DI VOLUME

Restrizione salina (<1-2 gr/die) e idrica (<1 L/die)DiureticiUltrafiltrazione

IPONATREMIA

Riduzione di acqua libera(<1L/die)Evitare infusioni ipotoniche glucosate

IPERKALIEMIA

Restrizione dieteticaEvitare supplementi di potassio e diuretici risparmiatori di potassioResine a scambio ionicoGlucosio con insulinaSodio bicarbonato (50-100 mmol/L)Calcio gluconatoDialisi

89

PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE

IPERFOSFATEMIA

Riduzione introduzione di fosfati con la dieta (<800mg/die)Sostanze leganti i fosfati Calcio carbonato, Idrossido di Al

IPOCALCEMIACalcio carbonatoCalcio gluconato (10-20 ml al 10%)

IPERMAGNESEMIA Eliminare antiacidi contenenti magnesio

90

PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE

NUTRIZIONE

Restrizione dietetica

Carboidrati (100 gr/die)

Nutrizione enterale e parenterale

INDICAZIONE ALLA DIALISI

Anuria-OliguriaInsufficienza multiorgano compresa IRASIRS, sepsi, shock settico con IRAAcidosi metabolica severa (pH<7)Iperazotemia BUN> 80mgIperkaliemiaSegni di tossicità uremicaDisnatremia severaIpertermia graveSevero sovraccarico di liquidi

91

INDICAZIONE ALLA DIALISI

Anuria-Oliguria

Insufficienza multiorgano compresa IR

SIRS, sepsi, shock settico con IRA

Acidosi metabolica severa (pH<7,2 nonostante terapia con bicarbonati)

Iperazotemia BUN> 80mg

Iperkaliemia (alterazioni ECG)

Segni di tossicità uremica (asterixis, nausea vomito, pericardite)

Disnatremia severa

Ipertermia grave

Severo sovraccarico di liquidi(edema polmonare)

INDICAZIONE ALLA DIALISI: 1 : dialisi suggerita,

2 : dialisi fortemente indicata, 3 : terapia dialitica improrogabile.