Курский государственный медицинский университет

Кафедра общей хирургии

Лекция

Основы хирургии нарушений венозного кровообращения и

лимфатического оттока

Лектор: д.м.н., проф. Б.С. Суковатых

Актуальность проблемыАктуальность проблемы

Заболевания венозной системы в России Заболевания венозной системы в России страдают 30 млн., в Украине – 10 млн. страдают 30 млн., в Украине – 10 млн. человекчеловек

15% пациентов имеют трофические язвы15% пациентов имеют трофические язвы

Результаты лечения неудовлетворительные Результаты лечения неудовлетворительные – 10-30% рецидивов заболевания– 10-30% рецидивов заболевания

План лекцииПлан лекции

Хирургическая анатомия и клиническая физиология Хирургическая анатомия и клиническая физиология венозной системывенозной системы

Этапы клинического обследования больногоЭтапы клинического обследования больного

Современные методы инструментальной Современные методы инструментальной диагностики заболеваний вендиагностики заболеваний вен

Варикозная болезнь: причины, принципы диагностики Варикозная болезнь: причины, принципы диагностики и леченияи лечения

Посттромботическая болезнь: причины, принципы Посттромботическая болезнь: причины, принципы диагностики и лечениядиагностики и лечения

Лимфедема: причины, принципы диагностики и Лимфедема: причины, принципы диагностики и лечениялечения

Анатомия венозной системы нижних Анатомия венозной системы нижних конечностейконечностей

Схема работы мышечно-венозной Схема работы мышечно-венозной помпыпомпы

Физиология транскапиллярного обменаФизиология транскапиллярного обмена

Клиническое обследованиеКлиническое обследование

Осмотр: система поражения подкожных вен, Осмотр: система поражения подкожных вен, локализация и характеристика трофических локализация и характеристика трофических расстройстврасстройствПальпация вен: эластичность, болезненность, Пальпация вен: эластичность, болезненность, спадаемостьспадаемостьФункциональные пробы на клапанную Функциональные пробы на клапанную недостаточность поверхностных вен (Троянова-недостаточность поверхностных вен (Троянова-Трендэленбурга, Гаккенбруха)Трендэленбурга, Гаккенбруха)Функциональные пробы на недостаточность Функциональные пробы на недостаточность перфорантных вен (Претта перфорантных вен (Претта IIII, Берроу-Шейниса), Берроу-Шейниса)Функциональные пробы на проходимость глубоких Функциональные пробы на проходимость глубоких вен (Дельбе-Пертеса, Претта вен (Дельбе-Пертеса, Претта II))

Проба Троянова-ТренделенбургаПроба Троянова-Тренделенбурга

Проба Претта Проба Претта IIII

Трехжгутовая проба ШейнисаТрехжгутовая проба Шейниса

Маршевая проба ПертесаМаршевая проба Пертеса

Инструментальные методы Инструментальные методы обследования больногообследования больного

ПлетизмографияПлетизмография

ДопплерографияДопплерография

Ультразвуковое ангиосканированиеУльтразвуковое ангиосканирование

Флебография: дистальная восходящая, Флебография: дистальная восходящая, проксимальная, ретрограднаяпроксимальная, ретроградная

Схема плетизмографического исследованияСхема плетизмографического исследования

УЗ ангиосканограмма при клапанной недостаточности

бедренной вены. При проведении пробы Вальсавы синий

цветовой код сменяется красным.

УЗ ангиосканограмма v. poplitea, в нее впадает суральная вена.

В ее устье клапан. Рядом с веной – суральная артерия.

УЗ ангиосканограмма при клапанной недостаточности большой подкожной вены

УЗ ангиосканограмма.

Несостоятельная перфорантная вена Коккета

Окклюзивный тромбоз

левой общей

подвздошной вены.

Ретроградная

илиокаваграмма.

Флотирующий тромб

инфраренального

отдела нижней

полой вены.

Ретроградная

илиокавограмма.

Пристеночный тромб

правой наружной

подвздошной вены.

Ретроградная

илиокавограмма.

Восходящая дистальная

флебограмма при

варикозной болезни.

Видны перфорантные вены

с несостоятельными клапанами.

Восходящая дистальная

рентгенофлебограмма

при окклюзии

подколенной вены.

Контрастируется только

большая подкожная вена,

выполняющая

коллатеральную функцию

Чрезподколенная

рентгенофлебограмма

при реканализации

бедренной вены.

Контуры ее неровные

(«изъеденные»).

Рентгенофлебограмма

при односторонней

окклюзии

подвздошных вен.

Левые общая и

наружная вены

не контрастируются.

Отток крови –

по системе внутренних

подвздошных вен.

Причины острой венозной Причины острой венозной недостаточностинедостаточности

Замедление кровотока: длительные Замедление кровотока: длительные операции, травматические повреждения, операции, травматические повреждения, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания сердечно-сосудистой системы, хирургические, онкологическиехирургические, онкологические

Нарушение целостности венозной стенки: Нарушение целостности венозной стенки: травма, опухольтравма, опухоль

Гиперкоагуляция: дефицит антитромбина Гиперкоагуляция: дефицит антитромбина IIIIII, , протеинов протеинов SS, , CuCu, антифосфолипидный , антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемиясиндром, гипергомоцистеинемия

Илеофеморальный флеботромбоз

Симптомы глубокого тромбофлебитаСимптомы глубокого тромбофлебита

Симптом ХомансаСимптом ХомансаВрач производит максимальное тыльное сгибание стопы исследуемой конечности. Врач производит максимальное тыльное сгибание стопы исследуемой конечности. При тромбофлебите больной испытывает резкую боль по задней поверхности При тромбофлебите больной испытывает резкую боль по задней поверхности голени в проекции сосудистого пучка.голени в проекции сосудистого пучка.

Симптом МозесаСимптом МозесаПроизводят тщательную глубокую пальпацию исследуемой конечности по ходу Производят тщательную глубокую пальпацию исследуемой конечности по ходу сосудистых пучков. Появление боли по ходу сосудистого пучка свидетельствует о сосудистых пучков. Появление боли по ходу сосудистого пучка свидетельствует о тромбозе глубоких вен.тромбозе глубоких вен.

Симптом ОпицаСимптом ОпицаНа исследуемый сегмент конечности (бедро и голень) последовательно На исследуемый сегмент конечности (бедро и голень) последовательно накладывают манжетку от аппарата Рива-Роччи. Создают давление 60-80 мм рт. ст. накладывают манжетку от аппарата Рива-Роччи. Создают давление 60-80 мм рт. ст. для сдавления глубоких вен. Появление боли свидетельствует о тромбозе вен.для сдавления глубоких вен. Появление боли свидетельствует о тромбозе вен.

Симптом БисхардаСимптом БисхардаПри пальпации сосудисто-нервного пучка позади медиальной лодыжки при При пальпации сосудисто-нервного пучка позади медиальной лодыжки при тромбозе задних большеберцовых вен больной ощущает резкую боль.тромбозе задних большеберцовых вен больной ощущает резкую боль.

Симптом ВальсальвыСимптом ВальсальвыБольной производит натуживание брюшного пресса, путем максимального вдоха с Больной производит натуживание брюшного пресса, путем максимального вдоха с задержкой воздуха. Повышение внутрибрюшного давления передается на глубокие задержкой воздуха. Повышение внутрибрюшного давления передается на глубокие вены и, если они тромбированы, то пациент ощущает резкую боль.вены и, если они тромбированы, то пациент ощущает резкую боль.

Консервативное лечение Консервативное лечение флеботромбозафлеботромбоза

Строгий постельный режимСтрогий постельный режимФибринолитическая терапияФибринолитическая терапияАнтикоагулянтная терапияАнтикоагулянтная терапияДезагрегантыДезагрегантыФлеботропные препаратыФлеботропные препаратыПротивовоспалительные нестероидные Противовоспалительные нестероидные препаратыпрепараты

Типы венозного тромбоза

А – эмболоопасный (флотирующий) тромб.

Б – неэмболоопасный окклюзивный тромбоз.

В – неэмболоопасный пристеночный тромбоз.

Тромбэктомия из общей бедренной веныВены взяты в турникеты.Через продольную флеботомиюпроведен окончатый зажим Тромб извлечен из вены

Культя поверхностнойбедренной вены ушитаобвивным швом

Кафа-фильтр

«Песочные часы»

Этапы имплантации кава-фильтра «Песочные часы»а – введение КФ в проводящую канюлю

б – выведение центрирующих ножек КФ

в – полное освобождение нижнего конуса КФ

г – выведение верхнего конуса КФ

Варикотромбофлебит

в бассейне большой

подкожной вены

Необходима срочная

перевязка большой

подкожной вены у

места впадения в

бедренную

Хирургическое лечение острого Хирургическое лечение острого варикотромбофлебитаварикотромбофлебита

Традиционная венэктомия на высоте Традиционная венэктомия на высоте воспалительного процесса в один этапвоспалительного процесса в один этапДвухэтапное лечение: на первом этапе Двухэтапное лечение: на первом этапе выполняется кроссэктомия, на втором – выполняется кроссэктомия, на втором – удаление тромбированных венудаление тромбированных венСклерохирургический способ лечения у Склерохирургический способ лечения у пожилых больных: кроссэктомия, катетерная пожилых больных: кроссэктомия, катетерная склеротерапия варикозно измененных склеротерапия варикозно измененных нетромбированных вен, поэтапный нетромбированных вен, поэтапный флебоцентез тромбированных вен в флебоцентез тромбированных вен в послеоперационном периодепослеоперационном периоде

Причины развития ХВН

Наследственность: 25% родственников страдают Наследственность: 25% родственников страдают варикозной болезньюварикозной болезньюОжирение: увеличение индекса массы тела свыше Ожирение: увеличение индекса массы тела свыше 27 кг/м27 кг/м22

Образ жизни: неподвижное стояние или сидение Образ жизни: неподвижное стояние или сидение (парикмахеры, повара, официанты, хирурги)(парикмахеры, повара, официанты, хирурги)Дисгормональные сдвиги: применение средств Дисгормональные сдвиги: применение средств гормональной контрацепции снижают тонус венозной гормональной контрацепции снижают тонус венозной стенкистенкиБеременность: компрессия беременной маткой Беременность: компрессия беременной маткой забрюшинных вензабрюшинных венПеренесенный тромбоз глубоких вен: разрушение Перенесенный тромбоз глубоких вен: разрушение венозных клапановвенозных клапанов

Патогенез ХВНПатогенез ХВН

Гипотония венозной стенкиГипотония венозной стенки

Гиперволемия венозной системыГиперволемия венозной системы

Клапанная недостаточность Клапанная недостаточность поверхностных, перфорантных и поверхностных, перфорантных и глубоких венглубоких вен

Рефлюксы крови: поверхностный, Рефлюксы крови: поверхностный, перфорантный, глубокийперфорантный, глубокий

Степени хронической венозной

недостаточности

0 – отсутствует

I – синдром «тяжелых ног», переходящий отек

II – стойкий отек, гипер- или гипопигментация,

липодерматосклероз, экзема

III – венозная трофическая язва (открытая или

зажившая)

Дифференциально-диагностические критерии причин варикозного синдрома

Симптомы Варикозная болезнь Посттромботическая болезнь

Начало заболевания 20-40 лет 40-70лет

Варикозное расширение вен

Чаще в бассейне большой подкожной вены

Появляется через несколько месяцев от начала заболевания в бассейне большой и малой подкожных вен

Варикоз над лобком и на передней брюшной стенке

Не встречается Часто

Отек Появляется через 10-15 лет после начала заболевания

Первый признак заболевания, чаще локализуется на бедре и голени. После ночного отдыха полностью не исчезает

Дифференциально-диагностические критерии причин варикозного синдрома

Симптомы Варикозная болезнь Посттромботическая болезнь

Ощущение тяжести и распирания, боль в икроножных мышцах

Наблюдается через 3-5 лет от начала заболевания, усиливаются в статической позиции (стоя, сидя) во время ходьбы уменьшаются или исчезают

Возникают в первые недели заболевания, во время ходьбы могут усиливаться

Трофические расстройства

Развиваются через 5-10 лет после появления варикозных вен, прогрессируют медленно

Развиваются через 3-5 лет после начала заболевания часто до появления варикозных вен, быстро прогрес-сируют.

Консервативное лечение ХВНКонсервативное лечение ХВН

Исключение длительного неподвижного Исключение длительного неподвижного пребывания в вертикальном положениипребывания в вертикальном положении

Эластическая компрессияЭластическая компрессия

Флеботропные препаратыФлеботропные препараты

ДезагрегантыДезагреганты

Средства, улучшающие микроциркуляциюСредства, улучшающие микроциркуляцию

Средства, нормализующие обмен в тканяхСредства, нормализующие обмен в тканях

Миниинвазивное лечение ХВНМиниинвазивное лечение ХВН

СклеротерапияСклеротерапия:: французская, швейцарская и французская, швейцарская и ирландская методикиирландская методикиСклерохирургияСклерохирургия в двух вариантах: в двух вариантах:

1) кроссэктомия, над или субфасциальная 1) кроссэктомия, над или субфасциальная перевязка недостаточных перфорантных вен, перевязка недостаточных перфорантных вен, проведение катетера от медиальной лодыжки до проведение катетера от медиальной лодыжки до паховой области, введение склерозанта на 10 см паховой области, введение склерозанта на 10 см вены 1 мл 3% тровбовара или фибро-вейна; вены 1 мл 3% тровбовара или фибро-вейна;

2) традиционное удаление стволов БПВ и МПВ, 2) традиционное удаление стволов БПВ и МПВ, склеротерапия варикозных притоковсклеротерапия варикозных притоков

Современные флебосклерозирующие Современные флебосклерозирующие препаратыпрепараты

Склеротерапия начальных стадий ХВН

Этап. Появление темной крови в шприцеПосле пункции варикозной вены.

Сегмент вены освобожден от крови и пережат пальцами перед введением склеропрепарата.

1

2Паховый (1) и надпаховый (2) доступы к приустьевому отделу большой подкожной вены

Схема операции кроссэктомии

Операция Бебкокка

1 – короткий стриппинг

2 – длинный стриппинг

Этапы проведения десимпатизацииЭтапы проведения десимпатизации

КроссэктомияКроссэктомия

Удаление БПВ на бедреУдаление БПВ на бедре

Катетерная склерохирургия ствола БПВ и Катетерная склерохирургия ствола БПВ и притоков на голенипритоков на голени

Термические способы Термические способы облитерации подкожных веноблитерации подкожных вен

Радиочастотная облитерация: в просвет Радиочастотная облитерация: в просвет вены от медиальной лодыжки до паховой вены от медиальной лодыжки до паховой области проводится радиозонд, от области проводится радиозонд, от генератора подается сигнал, и зонд генератора подается сигнал, и зонд разогревается до 85разогревается до 85оо

Эндовазальная лазерная коагуляция: в вену Эндовазальная лазерная коагуляция: в вену вводится гибкий световод, источник вводится гибкий световод, источник облучения диодный лазер с длиной волны облучения диодный лазер с длиной волны 810-980 нм, температура пара 100810-980 нм, температура пара 100оо

Лазерная эндовазальная облитерация венЛазерная эндовазальная облитерация вен

Операции при ПТБОперации при ПТБ

Аутовенозное обходное шунтированиеАутовенозное обходное шунтирование

Эндоскопическая диссекция Эндоскопическая диссекция перфорантных венперфорантных вен

Создание искусственных клапановСоздание искусственных клапанов

Операция перекрестного

бедренно-бедренного шунтирования

Клиническая картина лимфедемыКлиническая картина лимфедемы

Этапы развития патологических Этапы развития патологических изменений при лимфедемеизменений при лимфедеме

Застой лимфы – отек тканей.Застой лимфы – отек тканей.Ухудшение тканевого кровотока, сдавление, Ухудшение тканевого кровотока, сдавление, тромбоз сосудов, гипоксия тканей.тромбоз сосудов, гипоксия тканей.Накопление в межклеточном пространстве Накопление в межклеточном пространстве мукополисахаридов, протеинов, жиров, мукополисахаридов, протеинов, жиров, фибрина, альбумина, бактерий.фибрина, альбумина, бактерий.Активизация эндогенной инфекции.Активизация эндогенной инфекции.Перестройка соединительной ткани.Перестройка соединительной ткани.Склероз соединительнотканных волокон в Склероз соединительнотканных волокон в коже, подкожной клетчатке и фасции.коже, подкожной клетчатке и фасции.

Классификация лимфедемыКлассификация лимфедемыКлинические формы:Клинические формы:ПервичнвяПервичнвяВторичнаяВторичная

Степени лимфедемы:Степени лимфедемы:II – отек, деформация стопы; – отек, деформация стопы;IIII- распространение процесса на стопу и голень;- распространение процесса на стопу и голень;III III – поражение стопы, голени, бедра;– поражение стопы, голени, бедра;IVIV – развитие трофических расстройств (трещины, папилломатоз, – развитие трофических расстройств (трещины, папилломатоз,

лимфорея).лимфорея).

Типы течения:Типы течения:1 – стабильный;1 – стабильный;2 – медленно прогрессирующий;2 – медленно прогрессирующий;3 – быстро прогрессирующий.3 – быстро прогрессирующий.

Консервативное лечениеКонсервативное лечение

Элатическое бинтование, массаж, возвышенное Элатическое бинтование, массаж, возвышенное положение конечности.положение конечности.Электрофорез и в/м введение лидазы, ронидазы и Электрофорез и в/м введение лидазы, ронидазы и гиалуронидазы.гиалуронидазы.Мочегонные средства.Мочегонные средства.Антикоагулянты.Антикоагулянты.Низкомолекулярные декстраны.Низкомолекулярные декстраны.Глюкокортикоиды.Глюкокортикоиды.Лимфотропные препараты.Лимфотропные препараты.Для профилактики рожистого воспаления бицилин-5 Для профилактики рожистого воспаления бицилин-5 и ультрафиолетовое облучение конечности 2 раза в и ультрафиолетовое облучение конечности 2 раза в год.год.

Оперативное лечение Оперативное лечение лимфедемылимфедемы

Прямые лимфовенозные анастомозыПрямые лимфовенозные анастомозы

ДермолипофасциоэктомияДермолипофасциоэктомия

Сочетание анастомоза с иссечением Сочетание анастомоза с иссечением склерозированных мягких тканей склерозированных мягких тканей конечностиконечности

ЗаключениеЗаключение

В настоящее время происходит бурное В настоящее время происходит бурное развитие флебологии по следующим развитие флебологии по следующим направлениям: внедрение неинвазивных направлениям: внедрение неинвазивных методов диагностики, малотравматических методов диагностики, малотравматических способов лечения, широкое применение способов лечения, широкое применение склеротерапии, радиочастотной и лазерной склеротерапии, радиочастотной и лазерной абляции варикозных вен.абляции варикозных вен.

Лимфология развивается в направлении Лимфология развивается в направлении широкого применения микрохирургических широкого применения микрохирургических лимфовенозных анастомозов.лимфовенозных анастомозов.