Неалкогольная жировая болезнь печени

63

Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения

Неалкогольная жировая болезнь печени

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является

распространенным хроническим заболеванием, объединяю-

щим целый ряд клинико-морфологических изменений в пече-

ни: стеатоз, неалкогольный стеатогепатит, фиброз и цирроз. В

России, по данным скрининговой программы по выявлению

распространенности НАЖБП и ее клинических форм, НАЖБП

выявлена у 27% обследованных, причем 80,3% из них имели сте-

атоз, 16,8% — стеатогепатит и 2,9% — цирроз печени. НАЖБП

выявляется во всех возрастных группах населения, включая де-

тей, но чаще (в 60–75% случаев) встречается у женщин в возра-

сте 40–50 лет c различными метаболическими нарушениями.

НАЖБП тесно ассоциирована с ожирением, особенно абдоми-

нальным, и метаболическим синдромом, что повышает кардио-

метаболический риск и отражается на заболеваемости, прогно-

зе и продолжительности жизни больных. Важными факторами,

ведущими к развитию НАЖБП, являются:

— несбалансированное питание, ожирение, переедание, быст-

рое похудание, прием некоторых лекарственных средств, гепа-

тотропные яды;

— сахарный диабет 2-го типа, синдром мальабсорбции, синдром

избыточного бактериального роста, воспалительные заболевания

кишечника. Это объясняется тем, что печень является органом-ми-

шенью для многих процессов, происходящих в организме.

Симптомы1. Нет (течение бессимптомно)

2. Неспецифичные: слабость, утомляемость, дискомфорт и тя-

жесть в правой подреберной области.

64

Карманные рекомендации. Гастроэнтерология

Диагностика1. Увеличение трансаминаз не более чем в 3 раза (АСТ > АЛТ)

2. Гипербилирубинемия (возможно)

3. Повышение ЩФ и/или g-глутамилтранспептидазы, как прави-

ло, не более чем в 2 раза

4. Гиперэхогенность паренхимы печени, умеренная гепатомега-

лия при УЗИ и КТ органов брюшной полости

5. Золотой стандарт — пункционная биопсия печени

Дифференциальная диагностикаПроводится с целым рядом патологических состояний.

1. Исключение вирусных гепатитов В и С.

2. Исключить алкогольную этиологию заболевания.

3. При повышении уровня билирубина необходима дифферен-

циальная диагностика с желтухами и холестатическими пораже-

ниями печени.

4. Определение общего уровня иммуноглобулинов и аутоим-

мунных антител (антимитохондриальные антитела — AMA,

антинуклеарные антитела — ANA, антитела к гладким мыш-

цам — ASMA) позволяет исключить аутоиммунные заболева-

ния печени, первичный билиарный цирроз, склерозирующий

холангит.

ЛечениеОсновные лечебно-профилактические мероприятия:

— полный отказ от приема алкоголя;

— снижение массы тела при ожирении;

— применение диеты с ограничением жиров и углеводов;

— адекватные физические нагрузки;

66


— нормализация показателей углеводного, липидного и пури-

нового обмена;

— нормализация состояния микробиоценоза кишечника;

— лекарственная терапия: инсулиносенситайзеры, обеспе-

чивающие повышение чувствительности периферических

тканей к инсулину (учитывая основную причину развития ме-

таболического синдрома — инсулинорезистентность), в ре-

зультате чего снижается уровень глюкозы в крови, препараты

с метаболическим и гепатотропным действием: урсодезокси-

холевая кислота (УДХК), эссенциальные фосфолипиды

(ЭФЛ), a-липоевая (тиоктовая) кислота, адеметионин, токо-

ферол

В России ЭФЛ применяются достаточно часто, на сего-

дняшний день за рубежом они относятся к БАД, а не к лекар-

ственным препаратам.

Основным активным веществом ЭФЛ является 3-sn фосфа-

тидилхолин, который, как предполагается, поддерживает

нормальную текучесть и репарацию мембран, действует как

антиоксидант, защищает митохондриальные и микросомаль-

ные ферменты от повреждения, замедляет синтез коллагена и

повышает активность коллагеназы. Гепатоциты примерно на

75% (мембраны митохондрий — на 92%) состоят из фосфати-

дилхолина. Препарат Эссенциале® Форте Н имеет наиболь-

шее содержание фосфатидилхолина в максимальной реко-

мендованной суточной дозе при отсутствии дополнительных

активных ингредиентов, оказывающих побочное действие.

УДХК (Урсосан) представляет собой лекарственный пре-

парат плейотропного действия. Оно проявляется в холере-

68

Карманные рекомендации для врачей

тическом, цитопротективном, иммуномодулирующем, ан-

тиапоптотическом, гипохолестеринемическом и литоли-

тическом механизмах действия. Применение Урсосана ока-

зывает влияние на энтерогепатическую циркуляцию, уси-

ливает моторную активность гладкомышечных клеток

желчных путей.

УДХК (Урсосан) обладает высоким профилем безопаснос-

ти, практически не имеет побочных эффектов. По данным

Troisi G et al., прием УДХК 300–450 мг/кг/сут в течение 6 мес.

пожилыми пациентами со стеатозом печени привел к досто-

верному уменьшению индекса стеатоза у 75% исследуемых.

Значения АЛТ, АСТ и ГГТ значительно снизились уже через

3 мес. Благоприятный эффект УДХК оказала в отношении ис-

ходно измененных у этих пациентов гликемии и чувстви-

тельности к инсулину.

ПрогнозНАЖБП часто остается нераспознанным. При отсутствии

лечения в 50% прогрессирует и может приводить к разви-

тию цирроза печени и фатальным последствиям. Кроме то-

го, последние данные дают основания рассматривать

НАЖБП в аспекте метаболического синдрома.

Метаболический синдромНа Первом всемирном конгрессе по инсулинорезистент-

ности в Лос-Анджелесе в 2003 г. впервые было высказано

предположение что НАЖБП наряду с ожирением, сахарным

диабетом 2-го типа, артериальной гипертензией и дислипи-

демией представляет собой компонент метаболического

69


синдрома. НАЖБП является независимым фактором риска

сердечно-сосудистых заболеваний, который определяет их

прогноз в гораздо большей степени, чем исход собственно

заболевания печени. НАЖБП стали считать одним из ранних

маркеров атеросклероза и сахарного диабета, поскольку за-

болевание не столько отражает нарушение обмена веществ

при ожирении, сколько является также маркером инсулино-

резистентности.

Цирроз печени

Цирроз печени является последней необратимой стадией

фиброза печени, сопровождающегося изменением нормаль-

ной печеночной архитектуры. Цирроз характеризуется обра-

зованием регенераторных узлов, окруженных плотной фиб-

розной тканью (рис. 3.1). Цирроз печени находится на 12-м

месте среди ведущих причин смертности во всем мире (Starr

and Raines, 2011).

Нфосфолипидов, L-карнитина и витамина Е, которая пред-

а российском рынке имеется комбинация эссенциальных

ставлена средством БАД Гепагард Актив®. Данное средство может

быть использовано для нормализации метаболических состоя-

ний печени. По данным Л.А. Звенигородской (2014 г.), на фоне

применения (3 мес.) Гепагард Актив® отмечалась отчетливая тен-

денция к снижению показателей липидограммы, статистически

значимое снижение уровня общего холестерина и липопротеи-

дов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов и коэффи-

циента атерогенности.

Рисунок 3.1. Цирроз печени

Нормальная печень без признаков рубцевания (слева). При

циррозе рубцовая ткань заменяет здоровую ткань печени (спра-

ва). Основными причинами этого являются ВГВ, ВГС и алкого-

лизм, на которые приходится около 85% случаев. Другие причи-

ны приведены в таблице 3.3.

Таблица 3.3. Этиологическая классификация цирроза (Starr and Raines, 2011)

СимптомыЦирроз может протекать бессимптомно на протяжении многих

лет. У трети пациентов никогда не развиваются симптомы. Часто

1) Воспалительные

Вирусы гепатита В (15%)

Вирусы гепатита С (47%)

Шистосомоз

Аутоиммунные (типы 1, 2, 3)

Саркоидоз

2) Токсические

Алкоголь (18%)

Метотрексат

3) Генетические / врожденные

Первичный билиарный цирроз

Дефицит α1-антитрипсина

Гемохроматоз

Безалкогольная жировая

болезнь печени

Болезнь Вильсона

4) Сердечная недостаточность

(застойный)

5) Вено-окклюзионная болезнь

печени (синдром Бадда — Киари)

6) Неизвестные (14%)

70


72


первые симптомы являются неспецифическими: они включают в

себя общую слабость, снижение аппетита, недомогание, потерю

веса. При этом печень, как правило, чувствительна при пальпации,

уплотнена с заостренным краем, узелки обычно не пальпируются.

ДиагностикаЛабораторные и инструментальные методы диагностики цир-

роза приведены во вставке 3.3.

Вставка 3.3. Исследования, используемые

для диагностики цирроза печени

Наиболее распространенным осложнением, связанным с цир-

розом, является формирование асцита (задержка жидкости в

брюшной полости), что снижает качество жизни, способствует

повышенному риску инфекций, а также ухудшает долгосрочный

прогноз. Другие потенциально опасные для жизни осложнения

выражаются через печеночную энцефалопатию (спутанность

сознания и кома) и кровотечения из варикозно расширенных

вен пищевода. Пациенты с циррозом имеют высокий риск раз-

• 1. ПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОБЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПОВЫШЕНИЯ БИЛИРУБИНА

И НЕКОТОРЫХ ФЕРМЕНТОВ, КОТОРЫЕ МОГУТ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ

О ПОВРЕЖДЕНИИ ПЕЧЕНИ

• 2. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ЭЛАСТОГРАФИЯ, НЕИНВАЗИВНЫЙ

МЕТОД ВИЗУАЛИЗАЦИИ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ УПЛОТНЕНИЯ ПЕЧЕНИ

• 3. ДРУГИЕ МЕТОДЫ, ТАКИЕ КАК МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

(МРТ), КТ И УЗИ ДЛЯ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПЕЧЕНИ

• 4. БИОПСИЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ, ОБЪЕМА И ПРИЧИНЫ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

73


вития ГЦК и должны проходить обследование каждые 6–12 мес.

(Starr and Raines, 2011).

ЛечениеЛечение цирроза зависит от причины и степени повреждения

печени. Целью лечения должно стать замедление прогрессирова-

ния цирроза, уменьшение симптомов и профилактика осложне-

ний цирроза печени. Начальное лечение включает в себя прекра-

щение приема алкоголя для предотвращения прогрессирования

заболевания. Воздействовать на асцит можно путем соблюдения

диеты (уменьшения содержания натрия в пище); использования

диуретических препаратов, таких как спиронолактон и фуросе-

мид; парацентеза с или без инфузии белков (альбумина); приема

антибиотиков, таких как ципрофлоксацин или цефотаксим; про-

ведения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного

шунтирования. Кровотечение из варикозно расширенных узлов

уменьшают бета-блокаторы, такие как пропранолол и надолол; со-

судосуживающие, такие как октреотид; эндоскопическая терапия;

шунты; и баллонная тампонада. Госпитализация необходима при

серьезном повреждении печени. При тяжелых случаях цирроза,

когда печень перестает функционировать, трансплантация пече-

ни может быть единственным методом лечения (Shaffer, 2007a).

ПрогнозПрогноз сложен и зависит от этиологии, тяжести, наличия ос-

ложнений, сопутствующих заболеваний, факторов организма и

эффективности терапии. Пациенты, которые продолжают упо-

треблять алкоголь даже в небольших количествах, имеют очень

плохой прогноз.


Желтуха

Желтуха — окрашивание кожи, склер и других видимых слизи-

стых оболочек в желтый цвет, вызванное гипербилирубинемией.

Концентрация билирубина в плазме крови обычно не превышает

20,5 мкмоль/л, а повышение его приводит к желтухе. Часто желту-

ха является проявлением заболеваний печени таких, как гепатит

или рак печени. Она может быть вызвана закупоркой желчных

протоков, например при камнях в желчном пузыре или раке под-

желудочной железы, или, реже, может быть врожденным заболе-

ванием (например, атрезии желчных протоков). Кроме того, не-

которые препараты могут вызывать желтуху (Herrine, 2012b).

СимптомыЖелтуха проявляется изменением цвета кожи и конъюнктивы

глаз при повышении уровня билирубина. Интенсивность окра-

шивания может быть разной и зависит от тяжести гипербилиру-

бинемии. Другие симптомы включают изменения окраски мочи

и кала, которые становятся темно-коричневого цвета и бледно-

го или глинистого цвета соответственно.

ДиагностикаПервоначальная диагностика включает исследование уровня

билирубина и функции печени для определения возможной

причины желтухи. Дополнительные методы проводятся после

проведения первоначальных исследований.

ЛечениеПоскольку желтуха это не болезнь, а симптом, то и лечить на-

до основное заболевание, если это возможно (Herrine, 2012b).

74

75


ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание гепато-били-

арной системы, обусловленное нарушением обмена липидов

и/или билирубина, характеризующееся образованием желчных

камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный хо-

лелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в

желчном пузыре (холецистолитиаз). Чаще желчные камни фор-

мируются в желчном пузыре (ЖП). ЖКБ может вызвать желчную

колику, панкреатит, холангит (воспаление желчных протоков) в

случае холедохолитиаза. Распространенность желчнокаменной

болезни среди лиц в возрасте 30 лет составляет 1,8% для мужчин

и 4,8% для женщин; в возрасте 60 лет составляет 12,9% для мужчин

и 22,4% для женщин. При ЖКБ различают два основных типа кон-

крементов: холестериновые и пигментные. Среди различных ти-

пов конкрементов при ЖКБ преобладают холестериновые (70%),

частота встречаемости пигментных составляет менее 30%.

Рисунок 3.2. Холедохолитиаз.

Камень заблокировал общий желчный проток

76


СимптомыСимптомы могут включать: тупую или острую боль в правом

подреберье или в верхней части живота, по характеру могут

быть схваткообразными или постоянными, иррадиирующие в

спину или в правую лопатку; лихорадку; снижение аппетита;

желтуху; тошноту и рвоту.

ДиагностикаДля определения расположения камней в ЖП и желчных про-

токах проводят УЗИ и КТ брюшной полости, эндоскопическую

ретроградную холангиографию (ЭРХПГ), эндоскопическое ульт-

развуковое исследование, магнитно-резонансную холангиопан-

креатографию и чрескожную чреспеченочную холангиограмму.

Общий анализ крови, биохимический анализ крови (билирубин,

печеночные пробы и ферменты поджелудочной железы).

ЛечениеПри наличии конкремента в ЖП проводят эндоскопическую

холецистэктомию, при холедохолитиазе — ретроградную холан-

гиопанкреатографию (ЭРХПГ) и сфинктеротомию (Williams et al.,

2008). В целях профилактики камнеобразования у пациентов с

билиарным сладжем показан для нормализации физико-химиче-

ского состава желчи и улучшения ее оттока прием холеретиков и

холикинетиков, (урсодезоксихолевая кислота 15 мг/кг веса).

ПрогнозЗакупорка желчного протока может привести к инфицирова-

нию. Тем не менее при своевременной диагностике и лечении

результат, как правило, положительный.

77


ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Муковисцидоз (кистозный фиброз)

Муковисцидоз (МВ) — системное наследственное заболева-

ние, характеризующееся нарушением секреции слизи железами

(потовыми, слезными, слюнными, пищеварительными). При МВ

слизь становится вязкой.

МВ влияет на все экзокринные железы, в т. ч. на ацинозную

часть поджелудочной железы. Производство измененной слизи

приводит к дилатации экзокринных протоков (кистозные), к

уничтожению ацинозной ткани и замене разрушенной ткани на

соединительную (фиброз). Островки при этом не повреждают-

ся. Критерием муковисцидоза является повышенное содержание

ионов натрия и хлора в потовом секрете.

МВ наиболее распространен среди белого населения. В США

возникает с частотой примерно 1/3300 рождений среди бело-

го населения, 1/15300 среди черного и 1/32000 — азиатского

населения.

СимптомыСимптомы МВ включают в себя хронический кашель, стеато-

рею и синдром «соленого ребенка» (пот становится соленый «на

вкус», кристаллы соли откладываются на коже). Тяжесть и часто-

та симптомов сильно различаются в зависимости от возраста.

Большинство симптомов возникают в первые годы жизни. Ме-

кониевая непроходимость встречается у 15–20% новорожден-

ных с МВ, обычно проявляется вздутием живота, рвотой и отсут-

ствием выделения мекония. У некоторых детей мекониевая не-

78


проходимость может осложниться перфорацией кишечника, с

признаками перитонита и шока.

В старшем возрасте возникают запоры, иногда эпизоды час-

тичной или полной непроходимости кишечника (синдром дис-

тальной кишечной непроходимости). Характерны спастические

боли в животе, изменение характера стула, снижение аппетита,

а иногда и рвота (Rosenstein, 2012).

ДиагностикаДиагностические тесты для определения МВ приведены во

вставке 3.4.

Вставка 3.4. Методы диагностики муковисцидоза

ЛечениеЦелями терапии МВ являются поддержание адекватного нут-

ритивного статуса, интенсивное лечение и профилактика легоч-

ных и других осложнений, поощрение физической активности,

а также психологическая поддержка. Общие лечебные меропри-

ятия приведены во вставке 3.5.

• НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ ПРОВОДИТСЯ ВСЕМ ДЕТЯМ

• ПРЕДПОЛОЖИТЬ МВ МОЖНО ПО ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

• УВЕЛИЧЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ В ПОТОВОЙ СЕКРЕЦИИ ХЛОРИДОВ В ≥ 2 РАЗА

• ДНК-ДИАГНОСТИКА — ОПРЕДЕЛЕНИЕ МУТАЦИЙ В ГЕНЕ CFTR

• ПРИ СОМНИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ МЕТОДОВ ПРОВОДИТСЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТРАНСЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ РАЗНИЦЫ НАЗАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ

ПОТЕНЦИАЛОВ

CF МВ: муковисцидоз; CL: хлорид

79


Вставка 3.5. Лечение муковисцидоза

ПрогнозПрогноз определяется степенью легочной недостаточнос-

ти. Летальный исход возникает от дыхательной недостаточно-

сти и сформировавшегося легочного сердца. За последние

пять лет прогноз для пациентов улучшился, т. к. проводится

активное лечение, и на сегодняшний день есть пациенты, до-

жившие до 38 лет. Долгосрочный прогноз лучше, если нет не-

достаточности поджелудочной железы. На результаты тера-

пии влияют генетические факторы, инфекции дыхательных

путей, температура окружающей среды, воздействие загрязни-

телей воздуха (в т. ч. табачного дыма), соблюдение предписан-

ных методов лечения, а также социально-экономический ста-

тус пациента (Rosenstein, 2012).

Панкреатит

Панкреатит бывает острым или хроническим. Острый пан-

креатит — это воспаление ткани поджелудочной железы с по-

следующим ее некрозом. Для хронического панкреатита харак-

терны необратимые изменения паренхимы ПЖ, которые приво-

• КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• АНТИБИОТИКИ В ВИДЕ АЭРОЗОЛЕЙ

• ПРИ БРОНХОБСТРУКЦИИ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ БРОНХОДИЛАТАТОРЫ И КОРТИКОСТЕРОИДЫ

• КОРРЕКЦИЯ ЭКЗОКРИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ — ПРИМЕНЕНИЕ ФЕРМЕНТОВ ПЖ

• ДИЕТА С ВЫСОКОЙ КАЛОРИЙНОСТЬЮ (ИНОГДА ЧЕРЕЗ НАЗОГАСТРАЛЬНЫЙ ЗОНД)

• CFTR ПОТЕНЦИАТОРЫ У ПАЦИЕНТОВ С ОПРЕДЕЛЕННЫМИ МУТАЦИЯМИ.

80


дят к снижению экзокринной и эндокринной функции. У паци-

ентов с хроническим панкреатитом могут быть периоды обост-

рения (Freedman, 2012a). Общая распространенность панкреа-

тита в западных странах составляет 41,7/100 000 населения.

Острый панкреатит

Острый панкреатит — острое воспаление поджелудочной же-

лезы (и иногда прилегающих тканей), вызванный выходом и ау-

тоагрессией панкреатических ферментов. Наиболее распрост-

раненные факторы, провоцирующие ОП — это заболевания

желчных путей и хроническое злоупотребление алкоголем

(вставка 3.6).

Вставка 3.6. Распространенные причины острого панкреатита

СимптомыСимптомы острого панкреатита включают постепенно нарас-

тающую или внезапную сильную боль в верхней части живота,

• КАМНИ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ (45%)

• УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ (35%)

• ДРУГИЕ (10%)

• ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

• ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ

• ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИЯ

• ОБСТРУКЦИЯ

• СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ ЭРХПГ

• НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

• ТРАВМЫ, ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

• СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

• ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ (10%)

81


усиливающуюся во время еды. Кроме того, возникают тошнота и

рвота, лихорадка, желтуха (вследствие закупорки желчных про-

токов воспаленной поджелудочной железой) и снижение веса.

ДиагностикаДиагностика острого панкреатита затруднена из-за глубокого

расположения поджелудочной железы. Очень важны анамнез и

физикальное обследование, а также инструментальные и лабо-

раторные исследования (вставка 3.7).

Вставка 3.7. Диагностические методы для диагностики острого

панкреатита (Stevens and Conwell, 2010)

ЛечениеЛечение острого панкреатита обычно требует госпитализа-

ции и парентерального введения жидкостей, адекватного обез-

боливания, в т. ч. с использованием наркотических анальгети-

ков, ИПП, препаратов, снижающих панкреатическую секрецию.

Если осложнений не возникает, то острый панкреатит обычно

• БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПОВЫШЕНИЯ УРОВНЯ

ФЕРМЕНТОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (АМИЛАЗЫ, ЛИПАЗЫ)

• АНАЛИЗ КАЛА ДЛЯ ОЦЕНКИ ПЕРЕВАРИВАЕМОСТИ ПИЩИ (ЖИР, МЫШЕЧНЫЕ ВОЛОКНА)

• КТ. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОЦЕНИВАЕТСЯ СТЕПЕНЬ ВОСПАЛЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ, НАЛИЧИЕ КАМНЕЙ В ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ

• УЗИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ВИЗУАЛИЗИРУЕТ ВОСПАЛЕНИЕ ПЖ

• ЭУС. ВЫЯВЛЯЕТ ВОСПАЛЕНИЕ И ЗАКУПОРКИ В ПРОТОКАХ

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИЛИ ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

• МРХПГ ДЛЯ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ЖЕЛЧНОГО

ПУЗЫРЯ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ.

82


проходит через несколько дней. В тяжелых случаях пациенту

может потребоваться назогастральное питание в течение не-

скольких недель (Freedman, 2012b; National Institute of Diabetes

and Digestive and Kidney Diseases, 2008). Рекомендуется избегать

употребления алкоголя, жирной пищи и курения.

ОсложненияК осложнениям острого панкреатита относятся псевдокисты

(скопление расплавленных некротизированных участков ткани,

крови и панкреатического секрета), требуется их дренирование

с помощью ЭРХПГ. Если псевдокисты не лечить, ферменты и

токсины могут попасть в кровь и вызвать полиорганную недо-

статочность.

Острый панкреатит иногда приводит к почечной недостаточ-

ности. В редких случаях приводит к дыхательной недостаточно-

сти (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney

Diseases, 2008a).

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — хроническое воспаление подже-

лудочной железы, которое приводит к необратимым структур-

ным повреждениям (фиброзу и стриктурам протоков) и после-

дующим снижениям экзокринной и эндокринной функций.

Возникает как в результате хронического злоупотребления ал-

коголем, так и может быть идиопатическим. Реже встречается

панкреатит наследственный, аутоиммунный, на фоне гиперпа-

ратиреоза и вследствие обструкции главного панкреатического

протока (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney

Diseases, 2008a).

83


СимптомыУ большинства пациентов возникают эпизодические боли в

животе. Обычно боль интенсивная в эпигастральной области,

может длиться несколько часов или несколько дней. Как прави-

ло, эпизоды обострений возникают через 6–10 лет после посте-

пенного разрушения ПЖ ферментами, развивается стеаторея

(кал приобретает маслянистый, жирный блеск, плохо смывается

водой со стенок унитаза), креатореей (наличием непереварен-

ных мышечных волокон в кале). Также может возникать наруше-

ние толерантности к глюкозе (Freedman, 2012c). У 10–15% паци-

ентов ХП может проявляться только признаками нарушения

всасывания. Диагноз основывается на клинической картине и

данных инструментальных и лабораторных исследований: КТ

брюшной полости и МРХПГ или реже ЭРХПГ (вставка 3.8).

Вставка 3.8. Методы диагностики хронического панкреатита

ЛечениеЛечение такое же, как при остром панкреатите: внутривенная

инфузионная терапия, диета, парентеральные анальгетики,

ИПП, ферментные препараты и/или инсулин по мере необходи-

• РЕНТГЕН ИЛИ КТ ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ РАКА, ВЫЯВЛЕНИЯ КАЛЬЦИФИКАЦИИ ПЖ

• МРХПГ МОЖЕТ ВЫЯВИТЬ УВЕЛИЧЕНИЕ ОПУХОЛИ ПЖ

• ЭРХПГ И ЭУС

• ТЕСТЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ЭКЗОКРИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

— СБОР КАЛА В ТЕЧЕНИЕ 72 Ч ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕАТОРЕИ

— ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЕЙ СЫВОРОТОЧНОГО ТРИПСИНОГЕНА, ФЕКАЛЬНОГО

ХИМОТРИПСИНА И ЭЛАСТАЗЫ

— BENTIRAMIDE-PABA-ТЕСТ (ИСПОЛЬЗУЕТСЯ РЕДКО).

84


мости. Лицам с ХП настоятельно рекомендуется не курить и не

употреблять алкогольные напитки, даже если панкреатит имеет

легкое течение или выявлен на ранних стадиях (Freedman,

2012c; National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney

Diseases, 2008a).

ПрогнозХронический панкреатит требует лечения с целью уменьше-

ния симптоматики, замедления повреждения поджелудочной

железы, профилактики возможных осложнений. В большинстве

случаев удается контролировать течение ХП, но полное излече-

ние невозможно.

Осложнения возникают у пациентов, продолжающих упо-

треблять большое количество алкоголя; имеющих камни в желч-

ном пузыре, псевдокисты, сужения или закупорки протоков;

кальцификации ПЖ; при развившемся диабете.

Art & Photos

Неалкогольная жировая болезнь печени