Клинический разбор

Данные о пациентеПол – женскийВозраст – 50 летРост – 164 смВес – 67 кгИМТ – 23,8

Диагноз: Рак анального канала T4N1M0, состояние после курса химиолучевой терапии

Анамнез заболеванияСентябрь-октябрь 2015 г. Первые клинические проявления заболевания.

Консультирована колопроктологом ГКБ №31, диагноз: обострение геморроя, назначена терапия геморроидальной болезни.

Февраль-март 2016 г. В связи с отсутствием положительного эффекта от назначенной терапии, ухудшением состояния, повторное обращение в ГКБ №31. Эндоскопом выполнен осмотр прямой и сигмовидной кишки, обнаружено «изъязвление прямой кишки, занимающее ¼ окружности, протяженностью 2-3 см» проведена биопсия.

Биопсия от 10.03.16: В материале фрагменты слизистой оболочки толстой кишки с хроническим воспалением и участком роста плоскоклеточного рака в подслизистой основе. Отдельные кусочки плоскоклеточного рака с участками паракератоза (G2) и фокусами распада.

Апрель 2016 г. Обследование в клинике Ассута (Израиль)

Клинический и биохимический анализы крови, клинический анализ мочи, онкомаркеры СЕА, СА 125 – без отклонений от нормы.

Колоноскопия: «Возле заднепроходного отверстия определяется опухолевый процесс, выполнен забор образца биоматериала. Остальные отделы толстой кишки без патологии».

ПГИ повторной биопсии : «плоскоклеточный рак».

ПЭТ-КТ (ФДГ 18): Патологическое накопление ФДГ высокой интенсивности в:

объемном образовании, поражающем дистальный отдел прямой кишки и полностью заднепроходное отверстие до кожных покровов, размером около 6 см. Складывается впечатление, что нет плоскости разделения между объемным образованием и левым леватором заднего прохода, задней стенкой влагалища.

лимфоузле, расположенном между левым леватором заднего прохода и околовлагалищной жировой клетчаткой слева. Признаков лимфаденопатии вдоль подвздошных сосудов и запирательных мышц не наблюдается. Визуализируется накопление ФДГ в мелких лимфоузлах обеих паховых областей (непатологическое)».

ПЭТ/КТ с 18FФДГ (Ассута, Израиль)

Выход на кожупромежности

Мтс лимфоузел

Консилиум в клинике Ассута, Израиль 04.04.16

В консилиуме приняли участие: колопроктолог, гинеколог, химиотерапевт, радиотерапевт.

Окончательный клинический диагноз: Плоскоклеточный рак анального канала, cT4 cN1 M0, стадия IIIB.

Рекомендовано лечение по стандартному протоколу химиолучевой терапии рака анального канала: 

Митомицин С 10 мг/м2 два раза в 28 дней. Конкурентная химиолучевая терапия на опухоль

анального канала + лимфоузлы таза + паховые лимфоузлы до СОД 45 Гр, РОД 1,8 Гр, 25 сеансов, с последующим бустом на ПЭТ-позитивную первичную опухоль до СОД 59,4 Гр, РОД 1,8 Гр, 33 сеанса на фоне радиомодификации Кселодой только в дни лучевой терапии 825 мг/м2 два раза в день.

Дообследование и лечение в клинике ОАО Медицина

Пациентка обратилась самостоятельно в отделение радиотерапии

14.04.16 Первичный осмотр врача-радиотерапевта: рекомендовано выполнить МРТ таза с контрастом, обратиться к онкологу для проведения консилиума специалистов, предоставить диск ПЭТ/КТ для планирования ЛТ.

14.04.16 Осмотр врача-колопроктолога:

При объективном осмотре: перианальная кожа и подкожная клетчатка не изменены. На 12 часах условного циферблата увеличенный отечный наружный геморроидальный 2,0х1,5 см с зоной изъязвления у основания. Анус сомкнут, анальный рефлекс сохранен. При пальцевом исследовании: тонус сфинктера повышен, выраженная болезненность. Анальный канал в виде узкой, бугристой, ригидной трубки. Опухоль расположена преимущественно на переднебоковых стенках анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки, инфильтрирует ректовагинальную перегородку, малоподвижна, протяженностью более 4-5 см, изъязвлена, кровоточит при контакте. Паховые лимфоузлы пальпаторно не определяются, изменений слизистой оболочки задней стенки влагалища не выявлено.

Предварительный диагноз: местно распространенный рак анального канала.

От обследования по МЭС пациентка отказалась. Рекомендовано выполнение МРТ малого таза для оценки местной распространенности заболевания, проведение консилиума специалистов онкоцентра.

МР-картина опухоли анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки с признаками инфильтрации внутреннего и наружного сфинктеров, задней стенки влагалища и m. levator ani слева, регионарная лимфоаденопатия. mrT4N1.

МРТ таза с контрастом от 16.04.16 (ОАО Медицина)

Инфильтрациястенки влагалища

Инфильтрацияm.levator ani

Консилиум (химиотерапевт, онколог, радиотерапевт) в клинике ОАО Медицина 15.04.16 Диагноз: Рак анального канала,

плоскоклеточная карцинома, сТ4cN1M0, ст. IIIB.

Рекомендовано лечение по стандартному

протоколу химиолучевой терапии рака анального канала:

Митомицин С 10 мг/м2 два раза в 28 дней + конкурентная химиолучевая терапия на опухоль анального канала + лимфоузлы таза + паховые лимфоузлы до СОД 45 Гр, РОД 1,8 Гр, 25 сеансов, с последующим бустом на ПЭТ-позитивную первичную опухоль до СОД 59,4 Гр, РОД 1,8 Гр, 33 сеанса на фоне радиомодификации Кселодой только в дни лучевой терапии 825 мг/м2 два раза в день. 

Стандартный протокол ХЛТ анального канала

План облучения – синхронно-интегрированный бустVMAT + IMRT (ежедневный визуальный контроль укладки)

С 18.04.2016 г. начата рекомендованная химиолучевая терапия.

Процесс химиолучевой терапии28.04.2016 г. осмотрена онкологом.Диагноз: рак анального канала,

плоскоклеточная карцинома St IIIb сT4 cN1 M0, в процессе химиолучевой терапии. Анемия легкой степени, лейкопения 2 степени.

Рекомендована гемостимулирующая терапия (феррум-лек, вит В12, теваграстим при лейкопении менее 3,5х10^9).

02.05.2016 г. Отметила появление мутных слизистых выделений из влагалища. Осмотрена гинекологом и кололопроктологом ОАО Медицина

Колопроктолог: перианальная кожа без мацерации и расчесов, отека, гиперемии нет. На 12 часах увеличенный, отечный наружный геморроидальный узел 2х1,5 см, его проксимальная 1/3 изъязвлена (инвазия карциномы). Анус сомкнут. Анальный рефлекс сохранен. Per rectum: выраженная болезненность, анальный канал в виде узкой бугристой, ригидной трубки, протяженностью более 5 см. Опухоль расположена преимущественно на переднебоковых стенках анального канала, проксимальный край опухоли пальпаторно недостижим. Осмотр детским тубусом малоинформативен (отек, инфильтрация стенки, повышенная контактная кровоточивость). При осмотре зеркалом влагалища в области заднего свода мутное отделяемое. Задняя стенка начиная от преддверия и практически до свода плотная, малоподвижная, слизистая не гиперемирована. Визуализировать дефект, как и определить пальпаторно не удалось. 

Гинеколог: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, влагалище узкое, слизистая влагалища атрофичная, с постлучевыми изменениями. Шейка матки цилиндрической формы, несколько укорочена, наружный зев округлый. Матка в antefiexio, подвижная, безболезненная при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, область их проекции безболезненная. На нижней стенке влагалища, ближе к выходу, определяется ректо-вагинальный свищ. Своды свободны. Выделения скудные, темно-коричневатого цвета. Произведен забор мазков на флору и онкоцитологию . Назначена местная противовоспалительная терапия, рекомендовано выведение сигмостомы в случае отрицательной динамики.

Процесс химиолучевой терапии

06.05.2016 г. повторно осмотрена колопроктологом.В связи с увеличением количества отделяемого по свищу рекомендовано выведение петлевой сигмостомы. Назначена дата госпитализации и операции (12.05.2016г).

11.05.2016 г. выполнена фистулография: При введении контрастного вещества отмечается контрастирование всех отделов прямой кишки, попадание контраста в сигмовидную и частично следы контраста в дистальном отделе нисходящей ободочной кишки. Отмечается дополнительное заполнение контраста (ректо-вагинальный свищ) с дальнейшим попаданием контрастного вещества во влагалище. Свищ располагается на границе нижнего и среднеампулярного отделов прямой кишки.

12.05.2016 г. под ЭТН выполнено выведение петлевой сигмостомы из минидоступа в левой подвздошной области (продолжительность операции 30 минут). Выделения из влагалища прекратились.

Химиолучевая терапия продолжена в условиях стационара

17.05.2016 г. выписана из стационара, курс химиолучевой терапии продолжен в амбулаторном режиме.

Процесс химиолучевой терапии

Контрольный ОАК от 16.05.16 – гемоглобин 96,8, лейкоциты 2,85, лимфоциты 13,0%, моноциты 16,0%, С-реактивный белок 8,1 мг/л. Остальные показатели в пределах нормы.

31.05.2016 курс химиолучевой терапии успешно завершен, без вынужденного перерыва благодаря наложенной колостоме и стиханию острых лучевых реакций.

При выписке даны рекомендации:

1) консультация лечащего онколога для определения дальнейшей тактики наблюдения и лечения, контрольные осмотры каждые 3 мес. 

- ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ через 3 мес после окончания лучевой терапии. 

2) Избегать высокой инсоляции (загар), сауны и бани в течение 1 года после окончания курса лучевой терапии. 

3) Контроль ОАК в течение недели после окончания курса ХЛТ. 

4) Продолжить прием: 

- Канефрон по 2 драже 3 раза в день - Колегель с альгинатом натрия и димексидом 1 раз в сутки до стихания острых лучевых реакций - после стихания мокнутия в области анального отверстия, прекращения диарреи - компрессы с Димексидом 8-10% (1 часть на 8 - 10 частей воды) на ночь. - После стихания острых реакций - свечи с Метилурацилом по 1 свече на ночь в прямую кишку. 

5) консультация врача-колопроктолога, выполнение его рекомендаций по уходу за стомой и кожей промежности.

Процесс химиолучевой терапии