การให้บริการทางเภสัชกรรมการให้บริการทางเภสัชกรรม ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน ในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน ((ร้านยาร้านยา)) ภายใต้ระบบประกันสุขภาพของประเทศต่างๆภายใต้ระบบประกันสุขภาพของประเทศต่างๆ

หนวยวิจัยการบริบาลทางเภสัชกรรม คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร

คณะทํางาน

ธีรพล ทิพยพยอม

ภ.บ, ภ.บ.(บริบาลเภสัชกรรม), M.Clin.Pharm, Ph.D.

นิลวรรณ อยูภักดี

ภ.บ, ภ.ม.(บริหารเภสัชกิจ), ปร.ด.

อัลจนา เฟองจนัทร

ภ.บ, ภ.บ.(บริบาลเภสัชกรรม), วท.ด.

ชวนชม ธนานิธศิักดิ์

ภ.บ, ภ.บ.(บริบาลเภสัชกรรม), ภ.ม.(เภสัชกรรมชุมชน), วท.ด.

อิศราวรรณ ศกุนรักษ

ภ.บ.(บริบาลเภสัชกรรม)

ณธร ชัยญาคณุาพฤกษ

ภ.บ, Pharm.D, Ph.D.

หนวยวิจัยการบริบาลทางเภสัชกรรม คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร

คํานํา

สถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชนหรือรานยาจัดเปนหนวยใหบริการดานสุขภาพที่สําคัญลําดับตนๆ

ของระบบสาธารณสุขในหลายประเทศทั่วโลก เนื่องจากมีความใกลชิดกับชุมชนเปนอยางดี และในชวงหลายปที่

ผานมาเภสัชกรชุมชนไดมีการพัฒนาบทบาทและรูปแบบการการใหบริการอยางตอเนื่อง เพื่อสงเสริมการใชยา

อยางเหมาะสม ปลอดภัยและคุมคา การสนับสนุนการใหบริการทางเภสัชกรรมที่ไดรับการพิสูจนวามีประโยชน

ยอมสงผลดีตอระบบสุขภาพของประชาชนโดยรวมในที่สุด

รายงานฉบับนี้จัดทําขึ้นโดยไดรับการสนับสนุนจากมูลนิธิเภสัชกรรมชุมชน เพื่อรวบรวมขอมูลดาน

รูปแบบการใหบริการของเภสัชกรชุมชน ผลลัพธของการใหบริการ รวมถึงรูปแบบการดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลง

กับภาครัฐในการผนวกบริการดังกลาวเขาไวในระบบประกันสุขภาพของรัฐ สําหรับเปนแนวทางนํามาประยุกตใช

พัฒนาบทบาทการใหบริการของเภสัชกรชุมชนในประเทศไทยในการชวยดูแลและจัดการการใชยาอยางเหมาะสม

ใหกับผูรับบริการ และเพื่อสงเสริมใหวิชาชีพเภสัชกรรมเปนที่ยอมรับของสังคมตอไป

คณะทํางาน

กรกฎาคม 2554

สารบัญ

หนา

ขอมูลสรุป i

I. บทนํา

1.1 การบริการทางเภสัชกรรมในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (รานยา) 1

1.2 แนวทางการทบทวนการใหบริการทางเภสัชกรรมในสถานประกอบการเภสัชกรรม

ชุมชน ภายใตระบบประกันสุขภาพของประเทศตางๆ

1

II. การใหบริการเภสัชกรรมชุมชนภายใตระบบประกันสุขภาพในอังกฤษ

2.1 ภาพรวมของระบบ 3

2.2 การดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ 3

2.3 รูปแบบการใหบริการ 5

2.4 การจายคาตอบแทนการใหบริการ 8

2.5 การประเมินผลการใหบริการ 12

III. การใหบรกิารเภสัชกรรมชุมชนภายใตระบบประกนัสุขภาพในสหรัฐอเมริกา

3.1 ภาพรวมของระบบ 17

3.2 การดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ 18

3.3 รูปแบบการใหบริการ 19

3.4 การจายคาตอบแทนการใหบริการ 22

3.5 การประเมินผลการใหบริการ 25

IV. การใหบรกิารเภสัชกรรมชุมชนภายใตระบบประกนัสุขภาพในออสเตรเลีย

4.1 ภาพรวมของระบบ 27

4.2 การดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ 27

4.3 รูปแบบการใหบริการ 26

4.4 การจายคาตอบแทนการใหบริการ 34

4.5 การประเมินผลการใหบริการ 34

V. การใหบริการเภสัชกรรมชุมชนภายใตระบบประกันสุขภาพในไตหวัน

5.1 ภาพรวมของระบบ 39

5.2 การดําเนนิการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ 39

5.3 รูปแบบการใหบริการ 40

5.4 การจายคาตอบแทนการใหบริการ 40

5.5 การประเมินผลการใหบริการ 40

สารบัญ (ตอ)

หนา

VI. ปจจัยสูความสําเร็จ 6.1 ปจจัยที่มีผลตอการขยายบทบาทการใหบริการทางเภสัชกรรมและการจาย

คาตอบแทน

42

6.2 ปจจัยสูความสําเร็จในการบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ 43

6.3 ขอเสนอแนะสําหรับการขยายบทบาทการใหบริการทางเภสัชกรรม 44

6.4 สรุป 45

ภาคผนวก

รายนามเวปไซดที่เกี่ยวของและผูใหขอมูลของแตละประเทศ 47

i

ขอมูลสรุป (Executive Summary)

การทบทวนการใหบริการทางเภสัชกรรมในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (รานยา) ภายใตระบบ

ประกันสุขภาพของประเทศตางๆ นี้จัดทําขึ้นโดยมีวัตถุประสงคเพื่อใหไดขอมูลที่ครอบคลุมทั้งดานรูปแบบการ

ใหบริการ ผลลัพธของการใหบริการ รวมถึงรูปแบบการดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐในการผนวกบริการ

ดังกลาวเขาไวในระบบประกันสุขภาพของรัฐ สําหรับนํามาประยุกตใชเปนแนวทางการพัฒนาและขยายบทบาท

การใหบริการทางเภสัชกรรมของเภสัชกรชุมชนในประเทศไทย

รูปแบบการใหบริการทางเภสัชกรรมในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (รานยา)

สามารถแบงรูปแบบบริการทางเภสัชกรรมในรานยาที่ไดรับการสนับสนุนโดยรัฐบาลของประเทศตางๆ

ออกไดเปน 4 ประเภทใหญๆ คือ 1) บริการจัดการดานยา; 2) บริการเพื่อเพิ่มการเขาถึงยา; 3) บริการดาน

สาธารณสุข; และ 4) บริการอื่นๆ

บริการจัดการดานยาเปนบริการที่ไดรับการสนับสนุนโดยรัฐบาลของทุกประเทศ ซึ่งอาจมีขอแตกตางกัน

บางในสวนของแนวทางการปฏิบัติและสถานที่ใหบริการ ตัวอยางบริการในแตละประเทศไดแก บริการ Medication

Therapy Management (MTM) ในสหรัฐอเมริกา บริการ Medication Review ในอังกฤษ บริการตางๆ ใน

Medication Management Programs ของออสเตรเลีย และบริการ Home Pharmaceutical Care ในไตหวัน

บริการเพื่อเพิ่มการเขาถึงยาเปนบริการที่ประเทศอังกฤษและออสเตรเลียใหความสําคัญและใหการ

สนับสนุนคอนขางมาก โดยเฉพาะประเทศออสเตรเลียที่มีการใหเงินสนับสนุนเพื่อสรางแรงจูงใจในการใหบริการ

ทางเภสัชกรรมในพื้นที่ชนบทและพื้นที่หางไกล สําหรับประเทศอังกฤษมีการสนับสนุนบริการเพื่อเพิ่มความเขาถึง

ยาหลากหลายรูปแบบไดแก การเปดใหบริการนอกเวลาทําการ การใหวัคซีนปองกันไขหวัดใหญ การจายยา

คุมกําเนิดฉุกเฉิน สวนประเทศสหรัฐอเมริกาก็มีการสนับสนุนการใหบริการวัคซีนของเภสัชกร

ประเทศอังกฤษเปนประเทศที่ใหความสําคัญกับบริการดานสาธารณสุขของเภสัชกรเปนอยางมาก โดย

ตัวอยางบริการดานสาธารณสุขที่รัฐใหการสนับสนุนไดแก บริการชวยเลิกบุหร่ี บริการคัดกรองและรักษา

Chlamydia และบริการประเมินความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด นอกจากนี้เภสัชกรในประเทศ

อังกฤษยังไดรับการสนับสนุนการขยายบทบาทการใหบริการรูปแบบตางๆ เพื่อสนับสนุนการใหบริการสุขภาพ และ

เพื่อลดภาระการตรวจรักษาของแพทยอีกดวย บริการดังกลาวไดแก minor ailment service, supplement

prescribing และ patient group direction เปนตน

การประเมินผลการใหบริการ

การใหบริการทางเภสัชกรรมสวนใหญของทั้ง 4 ประเทศไดรับการประเมินผลลัพธทั้งจากนักวิชาการและ

หนวยงานที่เกี่ยวของในหลายบริบท เชน ผลลัพธทางคลินิกและผลลัพธทางเศรษฐศาตร ซึ่งพบวาบริการสวนใหญ

มีประโยชนตอผูรับบริการ ชวยลดภาระงานของแพทย และชวยลดคาใชจายดานบริการสุขภาพโดยรวมได

ii

การดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ

ทุกประเทศมีหนวยงานที่ทําหนาที่เจรจากับภาครัฐเพื่อกําหนดรูปแบบและแนวทางการใหบริการ รวมถึง

การจายคาตอบแทน โดยแนวทางการดําเนินการอาจแตกตางกันไปตามบริบทของแตละประเทศ ยกตัวอยางเชน

ในประเทศออสเตรเลียมุงเนนการสรางหลักฐานเชิงประจักษเพื่อแสดงใหเห็นถึงความคุมคาของบริการทางเภสัช

กรรม สวนในประเทศอังกฤษใชแนวทางการสื่อสารทําความเขาใจกับภาคการเมืองหรือผูเกี่ยวของในการกําหนด

นโยบายทางสาธารณสุข รวมกับการใหการสนับสนุนการพัฒนาบริการในระดับทองถิ่นและนําผลการดําเนินการที่

ประสบความสําเร็จมาขอการรับรองจากสวนกลาง เพื่อใชเปนแมแบบสําหรับการใหบริการในทองถิ่นอื่นดวย

สําหรับการดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐในประเทศสหรัฐอเมริกานั้นมีความแตกตางกัน

ระหวางระบบ Medicare และ Medicaid โดยองคกรวิชาชีพเภสัชกรรมไดมีการรวมตัวกันเปน Pharmacists

Provider Coalition (PPC) เพื่อผลักดันใหมีการผนวกบริการ MTM เขาเปนสวนหนึ่งของ Medicare part D สวน

การพัฒนาเพื่อบรรลุขอตกลงสําหรับระบบ Medicaid นั้นเกิดจากความรวมมือขององคกรวิชาชีพเภสัชกรรมในแต

ละรัฐกับระบบประกันสุขภาพแบบ Medicaid ของรัฐนั้นๆ ในการจัดทําโปรแกรมใหบริการทางคลินิกของเภสัชกร

สวนประเทศไตหวันการเจรจาเริ่มตนจากภาครัฐโดยเปนการติดตอขอความรวมมือไปยังองคกรวิชาชีพ

เพื่อชวยหาแนวทางการแกไขปญหาผูปวยที่เขารับบริการในคลินิกผูปวยนอกสูงผิดปกติ จึงไดมีการเสนอโครงการ

Home Pharmaceutical Care เพื่อแกไขปญหาดังกลาว และก็ไดรับการอนุมัติจากภาครัฐ ซึ่งถือเปนจุดเริ่มตน

ของการพัฒนาบริการรูปแบบตางๆ เสนอตอภาครัฐตอไปในอนาคต

ขอเสนอแนะสําหรับการขยายบทบาทการใหบริการทางเภสัชกรรมในประเทศไทย

• ควรมีองคกรหรือหนวยงานที่รับผิดชอบเพื่อดําเนินการดังตอไปน้ี

- ส่ือสารทําความเขาใจกับผูมีสวนเกี่ยวของกับการกําหนดนโยบาย และดําเนินการเจรจาตอรอง

กับภาครัฐเพื่อใหการสนับสนุนบริการตางๆ

- กําหนดยุทธศาสตรการสนับสนุนการสรางหลักฐานเชิงประจักษเพื่อแสดงใหเห็นถึงประโยชนและความคุมคาของบริการ

- สนับสนุนการพัฒนางานบริการทางเภสัชกรม เชน การสรางแรงจูงใจในการใหบริการ

- เจรจาตอรองกับหนวยงานภาครัฐเกี่ยวกับการกําหนดคาตอบแทนการใหบริการทางเภสัชกรรมที่เหมาะสมกับระดับความซับซอนของบริการ

- ประชาสัมพันธใหเกิดการรับรูในวงกวางถึงความสําคัญและประโยชนของบริการทางเภสัชกรรม

- ดําเนินการเพื่อรับรองมาตรฐานการใหบริการของเภสัชกร • ควรมีการจัดสรรงบประมาณสนับสนุนบริการทางเภสัชกรรมแยกไวอยางชัดเจน

• ควรมีการรับรองบริการรูปแบบตางๆ สําหรับใชเปนแมแบบใหหนวยคูสัญญาปฐมภูมินําไปใชเปน

แนวทางในการพิจารณาสนับสนุนบริการใหเหมาะสมกับความตองการของแตละทองถิ่น

• ควรมีการพัฒนาแนวทางการสรางความตระหนักของเภสัชกรเกี่ยวกับบทบาทวิชาชีพในฐานะผู

ใหบริการดานการดูแลสุขภาพ

1

I. บทนํา

ธีรพล ทิพยพยอม

1.1 การบริการทางเภสัชกรรมในสถานประกอบการเภสัชกรรมชุมชน (รานยา)

ในชวงหลายทศวรรษที่ผานมาวิชาชีพเภสัชกรรมไดมีการพัฒนาเปนอยางมากในหลายประเทศ โดยเปน

การเปลี่ยนแปลงบทบาทการทําหนาที่ของเภสัชกรจากการใหบริการกระจายยามาเปนการใหบริการใน

หลากหลายรูปแบบเพื่อใหประชาชนผูใชยาไดรับประโยชนและความปลอดภัยจากการใชยาอยางเหมาะสม

เภสัชกรชุมชนก็ไดมีการขยายบทบาทการดูแลผูปวยใหเพิ่มมากขึ้นดวยเชนกัน จนถึงปจจุบันมีการพัฒนาบริการ

โดยเภสัชกรชุมชนหลากหลายรูปแบบ อาทิเชน การใหบริการทบทวนยาที่ใช (medicines use review: MUR)

บริการจัดการยาเพื่อการบําบัด (medication therapy management: MTM) การเยี่ยมบาน บริการชวยเลิกบุหร่ี

บริการปองกันและสงเสริมสุขภาพ และบริการดูแลผูปวยโรคเรื้อรังตางๆ เปนตน

อยางไรก็ตามแมวาการใหบริการของเภสัชกรชุมชนหลายบริการจะไดรับการพิสูจน และยอมรับวามี

ประโยชนตอผูปวยและระบบสาธารณสุขโดยรวม แตผลลัพธดังกลาวมักไดมาจากงานวิจัยหรือโครงการนํารอง

ตางๆ ซึ่งการนํารูปแบบบริการที่ไดรับการพิสูจนวามีประโยชนเหลานั้นมาใชในวงกวางเปนไปอยางจํากัด ทั้งนี้สวน

หนึ่งเปนผลจากการไมไดรับการสนับสนุนจากหนวยงานที่เกี่ยวของในระบบสาธารณสุขอยางเหมาะสมทั้งในดาน

การสรางเครือขายบริการ การเชื่อมตอขอมูล การสนับสนุนคาตอบแทนบริการ และอื่นๆ

1.2 แนวทางการทบทวนการใหบริการทางเภสัชกรรมในสถานประกอบการเภสชักรรมชุมชน ภายใตระบบประกันสุขภาพของประเทศตางๆ

การใหการสนับสนุนบริการทางเภสัชกรรมในรานยาโดยระบบประกันสุขภาพของแตละประเทศมีความ

แตกตางกันไป ขึ้นอยูกับการผลักดันจากองคกรวิชาชีพเภสัชกรรม รวมถึงการสนับสนุนในระดับนโยบายของ

ผูบริหารของประเทศนั้นๆ ดังนั้นการทบทวนการใหบริการทางเภสัชกรรมในรานยาภายใตระบบประกันสุขภาพ

ของประเทศตางๆ จึงมีความสําคัญ เพื่อใหไดมาซึ่งขอมูลที่ครอบคลุมทั้งดานรูปแบบการใหบริการ ผลลัพธของ

การใหบริการ รวมถึงการดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ สําหรับนํามาประยุกตใชเปนแนวทางการพัฒนา

และขยายบทบาทการใหบริการทางเภสัชกรรมของเภสัชกรชุมชนในประเทศไทยตอไป

เบื้องตนไดกําหนดประเทศที่จะทําการทบทวนไว 3 ประเทศคือ อังกฤษ สหรัฐอเมริกา และออสเตรเลีย

เนื่องจากประเทศดังกลาวไดมีการพัฒนาบริการทางเภสัชกรรมชุมชนมาแลวเปนอยางดี อีกทั้งยังไดรับการ

สนับสนุนดานงบประมาณจากระบบประกันสุขภาพของรัฐมานานพอสมควร นอกจากนี้คณะทํางานยังไดนํา

ขอมูลของประเทศไตหวันเพิ่มเขามาในการทบทวนครั้งนี้ดวย ทั้งนี้เนื่องจากไตหวันมีบริบทที่ใกลเคียงกับประเทศ

ไทยหลายดานเชน พัฒนาการของงานบริการทางเภสัชกรรม รูปแบบการใหบริการทางสาธารณสุขและระบบ

ประกันสุขภาพ รวมถึงการเปนประเทศในทวีปเอเชียเหมือนกัน การศึกษาขอมูลและแนวทางการพัฒนาใน

ประเทศไตหวันจึงนาจะเปนประโยชนไมนอยไปกวาขอมูลจากสามประเทศขางตน

2

คณะผูทบทวนไดทําการรวบรวมขอมูลท่ีเกี่ยวของจากการสืบคนฐานขอมูลทางวิชาการตางๆ เชน MED-

LINE, International Pharmaceutical Abstracts, Scopus และ Google Scholar และจากการสืบคนงานวิจัย

เพิ่มเติมจากรายนามเอกสารอางอิงของการศึกษา/บทความที่คัดเลือก นอกจากนี้คณะผูทบทวนยังไดศึกษาขอมูล

ตามเวปไซดของหนวยงานที่เกี่ยวของในประเทศตางๆ ทั้งหนวยงานราชการ เอกชน และสมาคมวิชาชีพ ขอมูล

บางสวนยังไดจากการติดตอกับผูเชี่ยวชาญหรือผูที่เกี่ยวของในแตละประเทศ โดยนําเสนอขอมูลที่ไดแยกตามแต

ละประเทศดังแสดงในบทถัดไป

บรรณานุกรม

• Farris KB, Fermandez-Limos F, Benrimoj SI. Pharmaceutical care in community pharmacies:

practice and research from around the world. Ann Pharmacother 2005;39:1539-41.

• Roberts AS, Benrimoj S, Chen TF, Williams KA, Aslani P. Implementing cognitive services in

community pharmacy: a review of models and frameworks for change. Int J Pharm Pract

2006;14:105-113.

3

II. การใหบริการเภสัชกรรมชุมชนภายใตระบบประกันสุขภาพในอังกฤษ

อิศราวรรณ ศกุนรักษ

ธีรพล ทิพยพยอม

2.1 ภาพรวมของระบบ

สหราชอาณาจักรมีระบบประกันสุขภาพแหงชาติที่ดูแลโดยระบบประกันสุขภาพแหงชาติ (National

Health Service: NHS) ซึ่งเปนระบบหลักของประเทศทําหนาที่ดูแลรับผิดชอบการใหบริการดานสุขภาพแบบถวน

หนา (universal coverage) ใหกับประชาชนหรือผูที่พํานักอาศัยอยางถาวรในสหราชอาณาจักร และมีการ

บริหารจัดการแบบแบงสวนชัดเจน คือแบงเปนสวนผูใหบริการ (provider) และสวนที่เปนผูซื้อบริการ (purchaser)

โดยงบประมาณสวนใหญ (ประมาณ 75-85%) จะถูกสงมาให Primary Care Organisation (PCO) ซึ่งทําหนาที่

เปนผูซื้อบริการ โดย PCO นี้มีชื่อเรียกแตกตางกันไปในแตละแควน เชน ในอังกฤษใชชื่อวา Primary Care Trust

(PCT) สวนเวลสใชชื่อวา Local Health Board (LHB)

แตละ PCO รับผิดชอบดูแลประชากรประมาณ 150,000 ถึง 300,000 คน และถือเปนหนวยงานสําคัญ

ในการขับเคลื่อนระบบบริการสุขภาพของสหราชอาณาจักร การกําหนดนโยบายและทิศทางการดําเนินงานในแต

ละ PCO มาจากคณะกรรมการซึ่งประกอบไปดวยตัวแทนประชาชน เชน นักการเมืองทองถิ่นหรือผูทรงคุณวุฒิ

และตัวแทนวิชาชีพผูใหบริการในพื้นที่ PCO ยังดําเนินงานโดยประสานความรวมมือกับองคกรบริหารสวน

ทองถิ่น (local authority) เพื่อการพัฒนาบริการเชิงสังคมอีกดวย ภายหลังการกระจายอํานาจการปกครองใหกับ

ทั้ง 4 แควน (ไดแก อังกฤษ สกอตแลนด เวลส และไอรแลนดเหนือ) ในป ค.ศ. 1997 (พ.ศ. 2540) ระบบ NHS ของ

ทั้ง 4 แควนก็มีการดําเนินการที่แตกตางกัน สําหรับการทบทวนครั้งนี้จะมุงเนนรูปแบบการใหบริการทางเภสัชกรรม

ในอังกฤษเทานั้น

รานยา (community pharmacy) ในอังกฤษที่สามารถใหบริการรับใบส่ังยาจากโรงพยาบาลและคลินิก

คูสัญญาของ NHS จะเรียกวา NHS pharmacy contractor ซึ่งรานยาเหลานี้จะตองผานมาตรฐานและใหบริการ

ดานสุขภาพไดตามที่ NHS กําหนด

2.2 การดําเนนิการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ

การกําหนดเงื่อนไขหรือกรอบขอตกลง (contractual framework) กับ NHS นั้นมีผูรับผิดชอบและ

ดําเนินการโดยคณะกรรมการที่เรียกวา Pharmaceutical Services Negotiating Committee (PSNC) ซึ่งไดรับ

การรับรองใหเปนตัวแทนของ NHS pharmacy contractors ในการเจรจากรอบขอตกลงกับกระทรวงสาธารณสุข

และ NHS คณะกรรมการหลักของ PSNC มีทั้งส้ิน 32 คน ซึ่งประกอบไปดวย

4

• ตัวแทนที่ไดรับการโหวตเลือกจากแตละภูมิภาค (13 คนจากอังกฤษ และ 1 คนจากเวลส)

• ตัวแทนที่ไดรับการเสนอชื่อจากคณะกรรมการบริหารของสมาคมเภสัชกรรมชุมชน (National

Pharmacy Association) จํานวน 2 คน

• ตัวแทนที่ไดรับการเสนอชื่อจากสมาคมรานยาบริษัท (Company Chemists’ Association: CCA)*

จํานวน 12 คน

• ตัวแทนที่ไดรับการโหวตเลือกจากรานยาที่มีหลายสาขาที่ไมไดเปนสมาชิก CCA จํานวน 3 คน

• ประธานกรรมการอิสระ (non-executive chairman) 1 คน

*CCA มีสมาชิก 9 บริษัท และมีจํานวนรานยารวมคิดเปน 50% ของรานยาในสหราชอาณาจักร

PSNC มีวัตถุประสงคการดําเนินงานในการพัฒนาบริการของ NHS pharmacy contractors เพื่อให

เภสัชกรชุมชนสามารถเพิ่มรูปแบบการใหบริการที่มีคุณภาพและไดรับคาตอบแทนจากบริการนั้น เพื่อตอบสนอง

ความตองการของชุมชนทองถิ่น โดยมีแผนการดําเนินงานสําหรับป ค.ศ. 2011 ถึง ค.ศ. 2015 ดังนี้

• สรางรากฐานการพัฒนางานเภสัชกรรมชุมชนใหสอดคลองกับนโยบายของรัฐบาล

• สรางหลักประกันการจายคาตอบแทนอยางเหมาะสมใหกับบริการของเภสัชกรชุมชน

• ใหการรับรองวาการพัฒนาดานเทคโนโลยีใดๆ จะสนับสนุนการใหบริการของเภสัชกรชุมชน

• ดําเนินการอยางตอเนื่องเพื่อสรางหลักฐานเชิงประจักษที่แสดงใหเห็นถึงคุณภาพและความคุมคา

ของบริการของเภสัชกรชุมชน

• ใหขอมูล คําแนะนํา และการสนับสนุนเภสัชกรคูสัญญา และสรางพันธมิตรทั้งภายในและภายนอก

วิชาชีพเภสัชกรรมเพื่อเสริมประโยชนใหกับวิชาชีพ

ส่ิงที่นาสนใจในการดําเนินงานของ PSNC คือแนวทางการสรางความเชื่อมตอกับนักการเมือง และผูที่มี

สวนเกี่ยวของกับการกําหนดนโยบายดานสาธารณสุข เนื่องจากกลุมบุคคลดังกลาวถือไดวามีความสําคัญตอการ

พิจารณาขอเสนอของ PSNC เกี่ยวกับการดําเนินการและการจายคาตอบแทนใหกับบริการของ NHS pharmacy

contractors โดย PSNC ใหความสําคัญกับการสื่อสารทําความเขาใจกับภาคการเมืองทั้งในระดับชาติและระดับ

ทองถิ่น

ตัวอยางการดําเนินงานสรางความเชื่อมตอกับภาคการเมืองของ PSNC ในสวนกลางไดแกการจัดงาน

เล้ียงรับประทานอาหารเย็นปละครั้ง โดยเชิญแขกเขารวมงานประมาณ 500 คน ซึ่งประกอบไปดวย

รัฐมนตรีวาการกระทรวงสาธารณสุข นักการเมือง ตัวแทนจากวิชาชีพดานสุขภาพ NHS กลุมอาสาสมัคร องคกร

การกุศล และสื่อมวลชน นอกจากนี้ PSNC ยังเปนผูสนับสนุนที่สําคัญใหกับกลุมนักการเมืองที่สนใจดานเภสัช

กรรม (All-Party Pharmacy Group)* และพยายามนําเสนอขอมูลการดําเนินการและประเด็นที่นาสนใจตางๆ

ใหกับกลุมดังกลาวทุกครั้งที่มีโอกาส

* All-Party Group เปนกลุมของนักการเมืองจากทุกพรรคไมวาจะเปนฝายคานหรือฝายรัฐบาลที่มีความสนใจงานดานตางๆ เฉพาะเปนพิเศษ โดยหัวขอดังกลาวไมขัดแยงกับนโยบายหลักของพรรค

5

สําหรับการสรางความเชื่อมตอกับนักการเมืองในสวนภูมิภาคจะดําเนินการโดยคณะกรรมการเภสัชกรรม

ทองถิ่น (Local Pharmacy Committee: LPC) ซึ่ง PSNC จะมีแนวทางการจัดการตางๆ ใหกับ LPC ตัวอยางเชน

ในชวงเวลาที่ PSNC ยื่นเสนอรางกฎหมายเพื่อขอรับรองแนวทางการใหบริการใดๆ PSNC จะสนับสนุน LPC ให

ดําเนินการตางๆ เพื่อประชาสัมพันธและสรางกระแสใหเกิดการสนับสนุนรางดังกลาว ตัวอยางกิจกรรมที่ PSNC

แนะนําให LPC ดําเนินการไดแก

• การเชิญสมาชิกสภาผูแทนราษฎร (ส.ส.) เจาของพื้นที่ หรือผูสมัครรับเลือกตั้งในเขตพื้นที่มาที่รานยา

เพื่อใหนักการเมืองไดทําความเขาใจระบบและรูปแบบการใหบริการเภสัชกรรมชุมชน และเพื่อใหเห็น

ความสําคัญและประโยชนของบริการที่ PSNC กําลังเสนอรางกฎหมายอยู โดย PSNC จะจัดเตรียม

ส่ือสนับสนุนตางๆ ไวให LPC ไมวาจะเปน ตัวอยางจดหมายเชิญ บันทึกสรุปขอมูลและแนวทางการ

จัดกิจกรรมที่ยื่นเสนอ แนวทางการตอบคําถามที่เกี่ยวของกับกิจกรรมดังกลาว เปนตน

• การจัดกิจกรรมเกี่ยวกับสุขภาพ เชน การจัดอบรม สัมมนา เพื่อใหคนในชุมชนเห็นถึงความสําคัญ

ของการดูแลสุขภาพ และเพื่อใหเห็นถึงความสําคัญและประโยชนของกิจกรรมที่อยูในรางการจัด

กิจกรรมใหบริการ เชน การประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งจะชวยแสดงใหประชาชน

เห็นถึงศักยภาพและความสะดวกในการเขาถึงบริการของเภสัชกร

• การประชาสัมพันธผานสื่อทองถิ่นเกี่ยวกับบริการที่อยูในรางกฎหมาย หรือแจงใหประชาชนใน

ทองถิ่นทราบวาบริการดังกลาวไดรับการสนับสนุนจากนักการเมืองในพื้นที่ (ในกรณีที่นักการเมือง

รับปากใหการสนับสนุน) ทั้งนี้สวนหนึ่งเพื่อเปนหลักประกันการใหการสนับสนุนจากนักการเมืองไป

ดวยในตัว

2.3 รูปแบบการใหบริการ

จนถึงปจจุบัน PSNC ไดมีการพัฒนาขอตกลง เงื่อนไข และรูปแบบการใหบริการดานสุขภาพในรานยา

มาถึงกรอบสัญญาฉบับใหม (ป ค.ศ. 2005) โดยมีเปาหมายเพื่อพัฒนาใหเกิดการใหบริการทางเภสัชกรรมชุมชนที่

มีประสิทธิภาพและตอบสนองตามความตองการของแตละทองถิ่น ซึ่งแบงรูปแบบการใหบริการออกเปน 3 ระดับ

(รูปที่ 2.1) ไดแก essential, advanced และ enhanced service โดยในแตละระดับมีความแตกตางกันทั้งในดาน

รูปแบบการใหบริการ (range of services covered) ที่มาของแหลงทุน (source of funding) และหนวยงานที่

กํากับดูแล (commissioning and governance arrangement) ซึ่งจะไดกลาวถึงโดยละเอียดในหัวขอถัดไป

6

รูปที่ 2.1 ระดบัการใหบริการของรานยาคูสัญญากับ NHS

2.3.1 Essential services

เปนรูปแบบการใหบริการพื้นฐานที่รานยาคูสัญญาทุกรานตองปฏิบัติตามท่ี NHS กําหนด ไดแก

• Dispensing/repeat dispensing and provision of compliance support

• Disposal of unwanted medicines

• Promotion of healthy lifestyles

• Sign-posting

• Support for self care

Dispensing/repeat dispensing and provision of compliance support เปนการใหบริการจัดหายา

หรือเวชภัณฑตามใบส่ังยา (NHS prescriptions) รวมกับการใหขอมูลและคําแนะนําเกี่ยวกับการใชยา เพื่อ

สงเสริมใหเกิดการใชยาที่ถูกตองเหมาะสมและปลอดภัย และยังครอบคลุมงานในสวนของการเติมยาหลายครั้ง

(repeat dispensing) ซึ่งในกรณีนี้จะแตกตางจากการจายยาทั่วไปตรงที่ผูปวยจะไดรับใบสั่งยาจากแพทยที่

สามารถนํามาเติมยาไดมากกวา 1 ครั้ง ซึ่งเภสัชกรที่ปฏิบัติงานในสวนนี้ จะตองไดรับการอบรมเพิ่มเติมเพื่อให

สามารถปฏิบัติงานไดอยางมีประสิทธิภาพ จาก Centre for Pharmacy Postgraduate Education (CPPE) ซึ่ง

สวนใหญเปนมหาวิทยาลัยที่ไดรับทุนสนับสนุนจาก Department of Health (DH) สําหรับรับผิดชอบดูแลเรื่อง

การศึกษาตอเนื่อง (continuing professional development) ใหกับเภสัชกรและผูชวยเภสัชกร ในการดําเนินการ

กิจกรรมเหลานี้เภสัชกรที่ปฏิบัติงานจะตองทําการจดบันทึกขอมูล เชน ชื่อยา ขนาดยา ปริมาณ วันที่สงมอบยา

ใหกับผูปวย เปนตน และตองไดรับการประเมินคุณภาพของการใหบริการจาก NHS อยางตอเนื่อง

7

Disposal of unwanted medicines เปนการใหบริการกําจัดยาเหลือใช โดยหนวยคูสัญญาปฐมภูมิ

(Primary care trusts: PCTs) จะเปนผูรับผิดชอบสถานที่ในการกําจัดยาเหลือใชเหลานี้ สวน promotion of

healthy lifestyles เปนการใหบริการที่เนนเรื่องการสงเสริมสุขภาพ ผานการใหคําแนะนําเรื่องยาและการ

ปรับเปล่ียนพฤติกรรมทางสุขภาพใหเหมาะสม โดยครอบคลุมกลุมโรคเบาหวาน ผูปวยที่มีความเสี่ยงในการเกิด

โรคหลอดเลือดหัวใจ ผูที่สูบบุหรี่ และน้ําหนักเกิน เปนตน และมีการจัดทํา Public health campaign ในเชิงรุก ซึ่ง

อาจเปน campaign ที่ทําทั่วทั้งประเทศหรือทําเฉพาะในพื้นที่บางพื้นที่ก็ได หากเปนในระดับทองถิ่น โดยทั่วไปราน

ยาจะใหบริการเหลานี้รวมกับ PCT ซึ่งเปนผูกําหนดหัวขอ campaign ในแตละพื้นที่

Sign-posting เปนรูปแบบการใหบริการในกรณีที่รานยานั้นมีขอจํากัดหรือไมสามารถดูแลผูปวยได หรือ

ผูปวยตองการเขารับการรักษาที่รานยานั้นไมอาจใหบริการได จะมีการทําการสงตอผูปวยไปยังสถานบริการที่

เหมาะสม ผานบันทึกขอมูลของผูปวยแตละราย สวน support for self care เปนการใหคําแนะนําเรื่องการใชยา

และการปฏิบัติตนในผูปวยที่ไมสามารถชวยเหลือตนเองได ตองไดรับการชวยเหลือดูแล

2.3.2 Advanced services

เปนบริการที่เภสัชกรที่ไดรับการรับรองสามารถปฏิบัติได ซึ่งประกอบไปดวยกิจกรรมตอไปน้ี

• Medicines use review (MUR) และ prescription intervention service

• Appliance use review (AUR)

• Stoma appliance customization (SAC)

• New medicine service (NMS)

โดยในที่นี้จะขอกลาวถึงการทํา MUR และ prescription intervention service ซึ่งเกี่ยวของกับการใชยา

โดยละเอียดเพียงอยางเดียว สวน new medicine service เปนรูปแบบบริการที่เพิ่มเขามาใหมในป พ.ศ. 2554/55

จึงอาจมีขอมูลรายละเอียดไมมากนัก

ลักษณะการใหบริการของ MUR และ prescription intervention service เปนงานที่เกี่ยวของกับการ

ทบทวนการใชยาที่ผูปวยไดรับ และประเมินความรวมมือในการใชยาของผูปวยผานการซักประวัติจากผูปวย

โดยเฉพาะอยางยิ่งผูปวยที่อยูในกลุมเสี่ยงที่จะเกิดปญหาจากการใชยา เชน ผูสูงอายุที่มีโรคประจําตัวหลายโรค

ผูปวยกลุมโรคเรื้อรัง เปนตน โดยหลังจากที่ประเมินการใชยาแลวบันทึกขอมูลลงในแบบฟอรม MUR ขอมูลเหลานี้

จะถูกสงไปยังแพทยผูทําการรักษา โดยทั่วไป MUR จะมีการทําอยางสม่ําเสมอ เชน ทุกๆ 12 เดือน เปนตน

New medicine service เปนบริการระดับ advanced services ที่เพิ่มเขามาใหม ซึ่งจะเริ่มดําเนินการใน

เดือนตุลาคม ค.ศ. 2011 โดยจะเปนบริการใหกับผูปวยโรคเรื้อรังที่ไดรับการสั่งจายยาตัวใหมเพื่อเพิ่มความรวมมือ

ในการใชยาของผูปวย เบื้องตนจะใหบริการเฉพาะกลุมผูปวยและเฉพาะกลุมโรคตามที่ไดมีการกําหนดไว (ไดแก

โรคหืดและปอดอุดกั้นเรื้อรัง เบาหวานชนิด 2 ผูที่ไดรับการรักษาดวย antiplatelet/anticoagulant และความดัน

โลหิตสูง) และจะใหบริการจนถึงเดือนมีนาคม ค.ศ. 2013 ซึ่งจะมีการประเมินวาบริการนี้มีประโยชนตอ NHS

หรือไม

8

การใหบริการ advanced services ขึ้นกับความสมัครใจของรานยาที่เขารวม ไมมีการบังคับใหทํา

เหมือนกับ essential service อยางไรก็ตามรานยาที่ตองการทํา advanced service จะตองมีเภสัชกรที่ไดรับการ

รับรองวาเปนผูที่มีความสามารถในการปฏิบัติการนี้ได นอกจากนี้จะตองมีพื้นที่และเครื่องอํานวยความสะดวก

เชน หองใหคําปรึกษาที่เพียงพอในการใหบริการ

2.3.3 Enhanced services

แมแบบ (template) ของ enhance services แตละบริการเกิดจากขอตกลงรวมกันระหวาง PSNC กับ

กระทรวงสาธารณสุขและ NHS โดยรูปแบบการจัดการแตละบริการอาจไดมาจากประสบการณการดําเนินการ

ใหบริการนั้นๆ ในระดับทองถิ่นมากอน คณะกรรมการเภสัชกรรมของทองถิ่น (Local Pharmacy Committee:

LPC) และ pharmacy contractors สามารถอางอิงบริการตามแมแบบเพื่อบรรลุขอตกลงกับ PCO ในการ

จัดบริการ enhanced services รูปแบบตางๆ หรือจะรวมกันสราง enhanced service รูปแบบใหมเพื่อตอบสนอง

กับความตองการในแตละทองที่ก็ได จนถึงปจจุบันมี enhanced services แมแบบท่ีไดรับการรับรองจาก

สวนกลางทั้งสิ้น 15 บริการ (ตารางที่ 2.1) และยังมี enhanced services ที่อยูในระหวางการเจรจากับ NHS และ

กระทรวงสาธารณสุขอีก 7 บริการ ไดแก weight management (เด็ก), weight management (ผูใหญ), alcohol

screening and brief intervention, anticoagulant management, independent prescribing, sharps

disposal, และ emergency supply

2.4 การจายคาตอบแทนการใหบริการ

2.4.1 การจายคาตอบแทนบริการ essential services

ในการใหบริการ essential services นั้นรานยาคูสัญญาจะไดรับการสนับสนุนงบประมาณจาก National

funding เชนในการจายยาตามใบสั่งยาแตครั้ง รานยาจะไดรับคา dispensing fee ในอัตรา 90 เพนซตอหนึ่ง

รายการยา (prescription item) และในรานยาที่มีการทํา repeating dispensing จะไดรับคาตอบแทนเพิ่มอีก

125 ปอนดตอเดือน หรือ 1,500 ปอนดตอป

2.4.2 การจายคาตอบแทนบริการ advanced services

เภสัชกรจะไดรับคาตอบแทนจากการสงบันทึก MUR ในอัตรา 28 ปอนดตอฉบับ และเนื่องจากที่ผานมามี

รานยาสง MUR เขามาเปนจํานวนมาก ทําใหปจจุบันมีการจํากัดจํานวนการสง MUR ตอรานใหไมเกิน 400 ฉบับ

ตอปงบประมาณ ผลจากการรวบรวมขอมูลการทํา MUR พบวาตั้งแตเดือนเมษายน ค.ศ. 2005 (พ.ศ. 2548) ถึง

มีนาคม ค.ศ. 2006 มีการทํา MUR ทั้งสิ้น 14,623 ฉบับ และมีการจายคาตอบแทน MUR ไปท้ังส้ิน 7,159,454

ปอนด นอกจากนี้เพื่อเปนการประกันคุณภาพของ MUR ที่จัดทําขึ้น PSNC ไดมีการพัฒนา voluntary

checklist เพื่อใหเภสัชกรประเมินคุณภาพของ MUR ของตนเองกอนสงทุกครั้ง

9

ตารางที่ 2.1 รูปแบบการใหบริการ enhanced services ตางๆ

Enhanced services รูปแบบบริการ

Supervised administration (consumption of prescribed medicines)

• เภสัชกรมีหนาที่ดูแลใหผูปวยรับประทาน/ใชยาที่แพทยส่ัง ณ จุดที่จายยา เพื่อใหมั่นใจไดวาผูปวยไดรับยาจริง

• ตัวอยางยาที่อยูในกลุมที่สามารถใหบริการนี้ได ไดแก methadone และยาอื่นที่ใชในการรักษา opiate dependence ยาที่ใชรักษาความผิดปกติทางจิต หรือยารักษาวัณโรค

Needle & syringe exchange • เภสัชกรจัดเตรียมและสงมอบเข็มและหลอดฉีดยาใหกับผูรับบริการแลกกับเข็มและหลอดฉีดยาที่ใชแลว เพื่อลดความเสี่ยงในการแพรกระจายเชื้อในกลุมผูเสพยาเสพติด

• เภสัชกรใหการสนับสนุน และใหคําแนะนําการใชเข็มฉีดยาที่ถูกวิธี รวมถึงคําแนะนําเกี่ยวกับโรคติดตอทางเพศสัมพันธ เอดส ไวรัสตับอักเสบซี และขอมูลเกี่ยวกับวัคซีนเพื่อปองกันไวรัสตับอักเสบบ ี

On demand availability of specialist drugs

• รานยาที่เขารวมใหบริการนี้ตองจัดเตรียมสต็อคยาพิเศษเฉพาะ (specialist medicines) ในจํานวนและปริมาณตามที่ไดตกลงไวกับ PCO เพื่อเปนหลักประกันวาผูปวยสามารถเขาถึงยาดังกลาวไดทันทีทุกเวลา

• ยาพิเศษเฉพาะดังกลาวไดแกยาบรรเทาปวด ยาสําหรับรักษาวัณโรค และยาสําหรับรักษา meningitis

Stop smoking • เภสัชกรใหคําแนะนําแบบตัวตอตัวกับผูรับบริการที่ตองการเลิกบุหรี่ เพื่อเปนการเพิ่มโอกาสและทางเลือกในการเขาถงึบริการเลิกบุหรี่ของ NHS

• เภสัชกรใหการชวยเหลือเพื่อใหผูปวยสามารถเขาถึงยาชวยเลิกบุหรี่ได Care home • เภสัชกรใหการสนับสนุนและใหคําแนะนํากับผูปวยและเจาหนาที่ในสถาน

พักฟน (care home) เพื่อเปนหลักประกันวามีการใชยาอยางเหมาะสม มีประสิทธิภาพ มีความคุมคา มีการเก็บรักษาอยางปลอดภัย และมีการจดบันทึกการบริหารยาไวเปนหลักฐาน

• หลังการไปเยี่ยมและใหคําแนะนําในครั้งแรกแลว เภสัชกรตองมีการเยี่ยมติดตามการดําเนินงานของสถานพักฟนอยางนอยทุกๆ 6 เดือน

Medicines assessment & compliance support

• เภสัชกรทําหนาที่ประเมินและใหการชวยเหลือเพื่อใหผูปวยสามารถใชยาไดตามแพทยส่ัง

• การใหการชวยเหลือผูปวยเพื่อเพิ่มความรวมมือในการใชยาไดแก การใหความรูเกี่ยวกับยาที่ผูปวยไดรับ การจัดทําบนัทึกการใชยาใหผูปวยกรอก การจัดทําฉลากยาดวยตัวหนังสือขนาดใหญ และการจัดเตรียมยาโดยใชตลับแบงยา เปนตน

10

ตารางที่ 2.1 (ตอ) รูปแบบการใหบริการ enhanced services ตางๆ

Enhanced services รูปแบบบริการ Medication review (full clinical review)

• การประเมินยาที่ผูปวยไดรับเพื่อใหไดรับประสิทธิภาพจากการรักษาอยางเต็มที่ และชวยลดปญหาจากการใชยา

• เภสัชกรใหบริการที่ใดก็ไดไมจาํกัดวาตองเปนที่รานยาเทานั้น แตตองสามารถเขาถึงขอมูลทางการแพทยของผูปวย และผลตรวจทางหองปฏิบัติการทีเกี่ยวของได

• ความถี่ในการใหบริการในผูปวยแตละรายขึ้นกับขอตกลงกับ PCO และแพทยในพื้นที่ รวมถึงความจําเปนทางคลินิกของผูปวย

Minor ailment service • เภสัชกรใหคําแนะนําและชวยเหลือผูปวยเพื่อบรรเทาและรักษาอาการเจ็บปวยเล็กๆ นอยๆ และสามารถเสนอขายยา OTC ใหกับผูปวยไดตามความเหมาะสม

• หากผูปวยไมตองการซื้อยาเองแตประสงคจะไปพบแพทยเพื่อขอใบส่ังยาเภสัชกรสามารถจายยาใหกับผูปวยไดเอง และเภสัชกรเบิกคายาคืนจาก NHS ภายหลัง ทั้งนี้ยาที่จายตองเปนยาในบญัชียาที่ไดตกลงไวกับ PCO และแพทยในพืน้ที่

• PCO แตละแหงจะเปนผูกําหนดวาประชาชนในพื้นที่กลุมใดสามารถใชบริการนี้ได

Out of hours (access to medicines)

• เภสัชกรใหบริการนอกเหนือจากเวลาเปดทําการตามปกติเพือ่ใหผูปวยสามารถเขาถึงยาไดนอกเวลาทําการ

• บริการดังกลาวถือวานอกเหนือจากการใหบริการตามปกติใน essential service ซึ่งรูปแบบการจัดการขึ้นกับการตกลงกับ PCO แตละพื้นที่

Supplementary prescribing by pharmacists

• บริการนี้ขึ้นกับการตกลงโดยสมัครใจระหวาง independent prescriber (แพทย) กบั supplementary prescriber (เภสัชกร) และผูปวย

• Supplementary prescriber สามารถสั่งตรวจทางหองปฏิบตัิการ ติดตามผลการตรวจ ใหการรักษา และปรับเปล่ียนการรักษาได โดยอยูภายใต clinical management plan ที่ตกลงไวกับ independent prescriber

Emergency hormonal contraception

• เภสัชกรจายยาคุมกําเนิดฉุกเฉินใหกับผูรับบริการที่เขาเกณฑการใหบริการตามที่กําหนดไวใน patient group direction (PGD) ของแตละพื้นที่

• เภสัชกรมีหนาที่ใหคําแนะนํากับผูรับบริการ (ไมวาจะเขาเกณฑสามารถรับยาคุมฉุกเฉินไดหรือไมก็ตาม) ในดานตางๆ ไดแก วิธีการคุมกําเนิด โรคติดตอทางเพศสัมพันธ และหนวยงานที่ใหบริการดานการคุมกําเนิด

Seasonal influenza vaccination

• เภสัชกรคนหาผูที่เปนกลุมเปาหมายที่จําเปนตองไดรับวัคซีนในชวงรณรงคการใหวัคซีนปองกันไขหวัดใหญ (1 สิงหาคม ถึง 31 มีนาคมของปถัดไป) และแนะนําใหกลุมเปาหมายเขารับการฉีดวัคซีน

• เภสัชกรทําการฉีดวัคซีนใหกับผูปวยที่เขาเกณฑ และรายงานใหแพทยประจําตัวผูปวยทราบ

11

ตารางที่ 2.1 (ตอ) รูปแบบการใหบริการ enhanced services ตางๆ

Enhanced services รูปแบบบริการ

Patient group directions (supply and/or administration of medicines under a PGD)

• Patient group direction (PGD) คือแนวปฏิบัติในการจายยาที่ตองใชใบส่ังแพทย (prescription only medicine: POM) ใหกับผูปวยเฉพาะกลุม โดยแนวปฏิบัตดิังกลาวเกิดจากการตกลงรวมกันระหวางแพทยและเภสัชกรภายใตการรับรองของ PCO แตละพื้นที่

• ตัวอยางยาที่มกีารจายไดภายใตโปรแกรม PGD ไดแก วัคซนีปองกันไขหวัดใหญ ยาตานไวรัสชนิดรับประทาน orlistat และ sildenafil เปนตน

Chlamydia screening & treatment

• เภสัชกรสงมอบชุดทดสอบ Chlamydia ใหกับผูรับบริการตามเกณฑที่กําหนดไวในแตละ PCO เชน ผูรับบริการที่อายุนอยกวา 25 ปที่มาซื้อถุงยางอนามัย และผูรับบริการยาคุมกําเนิดฉุกเฉิน เปนตน

• เภสัชกรอาจทําหนาที่แจงผลการทดสอบใหผูรับบริการทราบ และใหการรักษาตามเกณฑที่กําหนดไวโดย PGD แตละพื้นที่ดวย

NHS health check • เภสัชกรใชเกณฑ NHS health check มาประเมินความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในผูรับบริการที่มอีายุระหวาง 40 ถึง 74 ปที่ไมไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคดังกลาวมากอน

• เภสัชกรมีหนาที่บันทึกผลการประเมินที่ไดและแจงผลใหแพทยประจําตัวผูปวยทราบดวย

• เภสัชกรใหคําแนะนําการปรับเปล่ียนพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสมแกผูรับบริการ และใหการรักษาหรือสงตอท่ีเหมาะสมตามแนวทางการรักษา

2.4.2 การจายคาตอบแทนบริการ advanced services (ตอ)

การจายคาตอบแทนบริการ NMS ขึ้นกับระดับการใหบริการของเภสัชกร รวมกับคาบริการที่จายใหครั้ง

เดียวสําหรับเร่ิมตนบริการ (one-off implementation payment) ซึ่ง PSNC และ NHS จะแจงรายละเอียดและ

กลไกการจายคาตอบแทนอีกครั้งหลังจากบรรลุขอตกลงรวมกันแลว โดยไดมีการจัดสรรงบประมาณสนับสนุน

บริการ NMS ไวปละ 50 ลานปอนด

2.4.3 การจายคาตอบแทนบริการ enhanced services

การจายคาตอบแทนบริการ enhanced services ขึ้นกับขอตกลงที่ LPC ทําไวกับ PCO แตละพื้นที่ โดย

อางอิงจากแนวทางการคิดคาตอบแทนที่จัดทําโดย PSNC กระทรวงสาธารณสุข และ NHS

12

2.5 การประเมินผลการใหบริการ

มีการประเมินผลการใหบริการ advanced และ enhanced services ในหลายบริบท เชน ผลลัพธทาง

คลินิก ผลลัพธทางเศรษฐศาตร และความเห็นของผูปฏิบัติงาน แตจากการสืบคนไมพบรายงานการประเมินผล

การใหบริการ enhanced services ครบทุกบริการ ในที่นี้จะขอกลาวถึงผลการศึกษาของการใหบริการ advanced

และ enhanced services บางบริการพอสังเขป ดังนี้

2.5.1 การศึกษาผลการใหบริการ advanced services: MUR

งานวิจัยที่ศึกษาผลลัพธของการใหบริการ MUR มีอยูคอนขางจํากัด จากการสืบคนไดแก การศึกษาของ

Blenkinsopp และคณะ (ค.ศ. 2008) ที่แสดงเห็นวาการใหบริการ MUR ในปที่ 2 (เมษายน ค.ศ. 2006 ถึง มีนาคม

ค.ศ. 2007) เพิ่มขึ้นอยางมากทั้งจํานวนรายงานและผูใหบริการเมื่อเทียบกับปที่ผานมา โดยพบวารานยาอิสระมี

สัดสวนการรายงาน MUR นอยกวารานยาที่บริหารงานโดยบริษัทหรือรานยาที่มีหลายสาขาอยางมาก ซึ่งผล

ดังกลาวสอดคลองกับผลการศึกษาของ Bradley และคณะ (ค.ศ. 2008) ที่พบวาเจาของกิจการมีอิทธิพลในการ

ผลักดันใหเภสัชกรใหบริการ MUR เปนอยางมาก อยางไรก็ตามการศึกษาลาสุดโดย Harding และคณะ (ค.ศ.

2010) รายงานวานโยบายของบริษัทจะมีอิทธิพลตอการทํา MUR ก็ตอเมื่อมีการใหบริการ MUR ต่ํากวาเกณฑ

ที่ตั้งไว สวนปจจัยที่มีผลมากที่สุดตอการใหบริการ MUR ก็คือวิจารณญาณของเภสัชกรเอง

2.5.2 การศึกษาผลการใหบริการ enhanced services: medication review

สําหรับการใหบริการ enhanced service การศึกษาเกี่ยวกับ medication review ในสหราชอาณาจักร

หลายการศึกษาใหผลลัพธที่ไมสอดคลองกัน โดยการศึกษาของ Holland และคณะ (ค.ศ. 2005) แสดงใหเห็นวา

การใหบริการ medication review ในสถานพักฟน (care-home) มีผลเพิ่มอัตราการเขารับการรักษาตัวใน

โรงพยาบาล (hospital admission) อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ และไมมีผลเพิ่มคุณภาพชีวิตของผูรับบริการ

ในขณะที่การศึกษาของ Zermansky และคณะ (ค.ศ. 2001) พบวา medication review มีผลเปล่ียนแปลง

ปริมาณการใชยาเล็กนอย สวนการศึกษาของ Mackie และคณะ (ค.ศ. 1999) พบวาสัดสวนของปญหาที่เกี่ยวของ

กับการใชยาที่ไดรับการแกไขแลวเพิ่มขึ้น อยางไรก็ตามผลจากสองการศึกษาหลังสอดคลองกันในแงที่วา

medication review ไมมีผลตอ hospital admission Holland และคณะ (ค.ศ. 2006) ตั้งขอสังเกตวาบริการ

medication review ที่ประสบความสําเร็จนั้นมักมีรูปแบบการดําเนินการโดยเภสัชกรจํานวนไมมากนัก และมีการ

ประสานงานอยางใกลชิดกับแพทย ในขณะที่บริการที่ดําเนินการโดยไมไดมีการประสานงานกับแพทยเชนใน

การศึกษาของ Holland และคณะในปค.ศ. 2005 นั้นอาจทําใหเกิดผลที่ไมตองการตามมาและไมมีความคุมคา

ทางเศรษฐศาสตร (Pacini และคณะ, ค.ศ. 2007)

แมการประเมินประสิทธิภาพและความคุมคาของบริการจะไมไดแสดงใหเห็นวา medication review มี

ประโยชนตอผูปวยอยางชัดเจน แตบริการดังกลาวยังคงไดรับการสนับสนุนใหมีการดําเนินการอยางตอเนื่อง จึงได

มีความพยายามศึกษาทบทวนบริการดังกลาวในผูปวยเฉพาะกลุมเพิ่มขึ้น โดย Zermansky และคณะ (ค.ศ.

2006) ไดทําการศึกษาการใหบริการ medication review ในผูปวยสูงอายุ (อายุเฉล่ีย 85 ป) ใน care-home และ

13

พบวาการใหบริการดังกลาวไมมีผลเพิ่ม hospital admission ซึ่งตางจากการศึกษากอนหนานี้ของ Holland และ

คณะ (ค.ศ. 2005) ที่นาสนใจคือผลลัพธรองที่พบวาการใหบริการสามารถชวยลดอัตราการหกลมของผูสูงอายุได

อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ โดยผูวิจัยใหความเห็นวาผลดังกลาวนาจะเกิดจากการแนะนําของเภสัชกรใหหยุดใช

ยากลุม CNS ที่ทําใหเกิด sedation, confusion และ hypotension ซึ่งมีผลเพิ่มความเสี่ยงตอการหกลม อีกหนึ่ง

งานวิจัยที่ศึกษาผลของ medication review ในผูปวยสูงอายุ (อายุ 80 ปขึ้นไป) คือการศึกษาของ Lenaghan และ

คณะ (ค.ศ. 2007) โดยรูปแบบการใหบริการที่แตกตางจากในการศึกษาของ Zermansky และคณะ (ค.ศ. 2006)

คือสถานที่ใหบริการเปนที่บานของผูปวยเอง ซึ่งหลังจากการติดตามผลการใหบริการเปนระยะเวลา 6 เดือนไมพบ

ความแตกตางของ hospital admission และคุณภาพชีวิตของผูปวยที่ไดรับบริการเมื่อเทียบกับผูที่ไมไดรับบริการ

แตพบวามีการสั่งใชยาลดลงอยางมีนัยสําคัญในผูที่ไดรับบริการ อยางไรก็ตามควรระมัดระวังการนําผลที่ไดจาก

การศึกษาขางตนไปประยุกตใชในวงกวาง เนื่องจากผลลัพธที่รายงานของทั้งสองการศึกษานี้ไดมาจากการ

ใหบริการของเภสัชกรที่มีศักยภาพในการใหบริการสูงเพียงคนเดียว

เพื่อพิสูจนศักยภาพการใหบริการ medication review ของเภสัชกรชุมชน Laaksonen และคณะ (ค.ศ.

2010) จึงไดทาํการศึกษาโดยใหเภสัชกรผูเชี่ยวชาญดานเภสัชกรรมคลินิกประเมินขอมูลการสงตอผูปวยจากเภสัช

กรชุมชนจํานวน 20 ราย และพบวาเภสัชกรผูใหบริการ medication review คนพบปญหาที่เกี่ยวของกับการใชยา

75% และใหขอเสนอแนะแนวทางการแกไขที่เหมาะสม 58% เมื่อเทียบกับผลการประเมินของผูเชี่ยวชาญซี่งผูวิจัย

ใชเปนมาตรฐานในการประเมิน (gold standard) อยางไรก็ตามประสิทธิภาพการใหบริการที่พบในการศึกษานี้

อาจต่ํากวาความเปนจริง เนื่องจากเปนการประเมินจากขอมูลที่เภสัชกรเปนผูบันทึกไว และ gold standard ที่ใช

ในการเปรียบเทียบมาจากผูเชี่ยวชาญเพียงคนเดียวเทานั้น

2.5.3 การศึกษาผลการใหบริการ enhanced services: minor ailment service

การศึกษาเกี่ยวกับผลการใหบริการ minor ailment service เชน การศึกษาของ Whittington และคณะ

(ค.ศ. 2001) ซึ่งเปนการศึกษาแรกๆ ของบริการนี้ โดยทําการศึกษาในผูปวยที่มีอาการเจ็บปวยไมรุนแรง จํานวน

1,522 คน โดยผูปวยที่ตองการนัดพบแพทยเพื่อรับการรักษาความผิดปกติที่ไมรุนแรง 12 ประเภท (ไดแก ทองผูก

ไอ ทองเสีย ไขละอองฟาง เหา ปวดหัว ทองอืด คัดจมูก เจ็บคอ เปนไข ติดเชื้อบริเวณชองคลอด และติดเชื้อบริเวณ

ทางเดินหายใจ) จะไดรับคําแนะนําวาสามารถรับบริการรักษาและรับยาที่รานยาไดโดยตรง ซึ่งผลการศึกษาพบวา

ในชวง 6 เดือนของการศึกษาผูปวยประมาณ 38% เลือกที่จะไปรานยา โดยความผิดปกติที่ผูปวยสวนใหญเลือกไป

รับบริการ minor ailment service คือเปนเหา และติดเชื้อบริเวณชองคลอด แมวาผลการศึกษาจะไมไดแสดงให

เห็นวากิจกรรมนี้ลดภาระงานรวมของแพทย (overall workload of GPs) แตพบวา minor ailment service ลด

ภาระงานในสวนของ 12 self-limiting conditions ไดอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (p <0.001) สวนดานทัศนคติตอ

minor ailment service Vohra (ค.ศ. 2006) แสดงใหเห็นวาผูปวยสวนใหญมีทัศนคติที่ดีตอกิจกรรมนี้ เนื่องจาก

สามารถไดรับยาไดโดยไมจําเปนตองนัดพบแพทยเพื่อรับใบส่ังยา นอกจากนี้ผลการศึกษาลาสุดของ Baqir และ

คณะ (ค.ศ. 2011) ยังพบวา pharmacy based minor ailment scheme สามารถลดคาใชจายดานการใหบริการ

สุขภาพของ PCO ลงได 6,739 ปอนดตอเดือนดวย

14

2.5.4 การศึกษาผลการใหบริการ enhanced services: supplementary prescribing

การศึกษาการใหบริการ supplementary prescribing สวนใหญเปนการศึกษาเกี่ยวกับความคิดเห็นของ

เภสัชกรผูใหบริการและของวิชาชีพอื่นโดยเฉพาะแพทยเกี่ยวกับบริการนี้ และเนื่องจากการใหบริการ

supplementary prescribing โดยเภสัชกรนี้สามารถดําเนินการไดทั้งในรานยา สถานบริการปฐมภูมิ และ

โรงพยาบาล จึงมีการศึกษาในชวงแรกของการเริ่มใหบริการวาเภสัชกรใหบริการ supplementary prescribing ที่

ใดมากที่สุด (George และคณะ, ค.ศ. 2006) ซึ่งพบวาเภสัชกรที่ผานการอบรมและรับรองวาสามารถใหบริการ

supplementary prescribing ไดนั้นสวนใหญจะใหบริการในสถานบริการปฐมภูมิมากกวาในรานยาหรือ

โรงพยาบาล และสิ่งทีผูใหบริการเห็นวาเปนผลดีจากการใหบริการนี้คือ ทําใหมีความพึงพอใจตองานเพิ่มขึ้น เพิ่ม

ความมั่นใจในตัวเอง และไดรับการยอมรับมากขึ้น สวนอุปสรรคสําคัญในการใหบริการคือระบบการจัดการ

คาตอบแทน การไมเขาใจบทบาทของเภสัชกรจากบุคคลทั่วไป และการถูกจํากัดบทบาทเนื่องจากขอกําหนดของ

clinical management plan (CMP) ซึ่งผลจากการศึกษาดังกลาวบางสวนขัดแยงกับการศึกษาของ Hobson และ

คณะ (ค.ศ. 2006) ที่พบวาเภสัชกรที่ใหบริการ supplementary prescribing สวนใหญปฏิบัติงานอยูใน

โรงพยาบาลมากกวาในสถานบริการปฐมภูมิหรือรานยา ความแตกตางที่พบจากสองการศึกษาขางตนอาจ

เนื่องจากเกณฑในการคัดเลือกกลุมตัวอยางที่ตางกัน รวมถึงความแตกตางของสถานที่เก็บขอมูล

ผลการศึกษาลาสุดของ Steward และคณะ (ค.ศ. 2011) ที่สอบถามความเห็นของผูปวยที่ไดรับบริการสั่ง

จายยาโดยเภสัชกรในสถานบริการปฐมภูมิและรานยาพบวาผูปวยสวนใหญพึงพอใจกับบริการของเภสัชกร และ

มั่นใจวาการสั่งจายยาโดยเภสัชกรปลอดภัยไมตางจากแพทย ผูปวยบางสวนยังคงตองการปรึกษาแพทยหาก

พบวาอาการแยลง อยางไรก็ตามแมวาการศึกษาดังกลาวจะมีอัตราการตอบกลับแบบสอบถามจากผูปวยสูง

(73.4%) แตจํานวนผูปวยที่ทําการสํารวจที่คอนขางนอย (143 คน) อาจไมสามารถเปนตัวแทนของผูปวยที่ไดรับ

บริการสั่งจายยาโดยเภสัชกรทั้งหมดได

สําหรับความเห็นของแพทยตอการใหบริการ supplementary prescribing ของแพทยนั้นพบวาแพทยให

การยอมรับบริการดังกลาวของเภสัชกร ทั้งนี้ตองอยูภายใตเงื่อนไขและแนวทางที่มีการตกลงรวมกันอยางชัดเจน

นอกจากนี้แพทยยังแสดงความกังวลตอการพัฒนาบทบาทของเภสัชกรในการใหบริการ independent

prescribing แมวาจะเปนเพียงการใหบริการในภาวะที่ไมซับซอนเชน การส่ังจายยาบรรเทาปวด หรือการเปลี่ยน

ยาปฏิชีวนะจากการใหทางหลอดเลือดดํามาเปนแบบรับประทาน (Bukley และคณะ, ค.ศ. 2006) ผลจากการทํา

สนทนากลุม (focus group) แพทยและเภสัชกรที่เกี่ยวของพบวาเหตุผลหลักที่แพทยไมสนับสนุนการพัฒนา

บทบาทของเภสัชกรในการใหบริการ independent prescribing คือการขาดทักษะในการวินิจฉัยโรคของเภสัชกร

(Lloyd และคณะ, ค.ศ. 2010)

2.5.5 การศึกษาผลการใหบริการ enhanced services: บริการอื่นๆ

การศึกษาผลการใหบริการ enhanced services อื่นๆ ไดแก การศึกษาการใหบริการยาคุมกําเนิดฉุกเฉิน

(Emergency Hormonal Contraception: EHC) ในพื้นที่ชนบท (Lloyd และคณะ, ค.ศ. 2005) ที่แสดงใหเห็นวา

15

ภายหลังการเริ่มใหบริการ EHC ในรานยาในพื้นที่ชนบทของ North Yorkshire ไปแลว 2 ป รานยาจัดเปนแหลง

ใหญที่สุดที่ใหบริการ EHC และการเขาถึง EHC โดยรวมเพิ่มขึ้น โดยมีการขอรับบริการที่รานยาในชวง 2 ปรวม

ทั้งสิ้น 1,412 ครั้ง และเภสัชกรไดจาย EHC ออกไปทั้งหมด 1,260 ชุด ซึ่งแสดงใหเห็นวาบริการดังกลาวชวยเพิ่ม

ทางเลือกและการเขาถึงยาคุมกําเนิดฉุกเฉินใหกับผูมีความจําเปนตองใช โดยเฉพาะในพื้นที่ชนบท

การศึกษาของ Baraitser และคณะ (ปค.ศ. 2007) เกี่ยวกับการใหบริการทดสอบ Chlamydia พบวา

ผูรับบริการใหการยอมรับในบริการใหการทดสอบและรักษา Chlamydia ในรานยา เนื่องจากความรวดเร็วและ

ความสะดวก และความเปนมิตรของเภสัชกรผูใหบริการ โดยผูรับบริการสวนใหญทราบวามีบริการดังกลาวจาก

เภสัชกรเมื่อมาขอรับยาคุมกําเนิดแบบฉุกเฉิน

โครงการประเมินความเสี่ยง (NHS health check) สําหรับโรคหัวใจและหลอดเลือดในรานยาเริ่มตน

อยางเปนทางการในปค.ศ. 2009 อยางไรก็ตามกอนหนานั้นไดมีการศึกษาความเปนไปไดและผลลัพธในโครงการ

นํารองหลายโครงการ และพบวาการประเมินความเสี่ยงในรานยาเปนบริการที่สามารถนํามาใชใหบริการไดทั้งใน

รานยาขนาดใหญที่มีหลายสาขา หรือรานยาที่มีเจาของคนเดียว อีกทั้งยังชวยลดภาระงานในการใหบริการผูปวย

ของแพทยไดประมาณ 30% (Horgan และคณะ, ค.ศ. 2010)

บรรณานุกรม

• Baqir W, Learoyd T, Sim A, Todd A. Cost analysis of a community pharmacy 'minor ailment scheme' across three primary care trusts in the North East of England. J Public Health 2011. doi: 10.1093/pubmed/fdr012.

• Baraitser P, Pearce V, Holmes J, Horne N, Boynton PM. Chlamydia testing in community pharmacies: evaluation of a feasibility pilot in south east London. Qual Saf Health Care 2007;16:303-7.

• Blenkinsopp A, Bond C, Celino G, Inch J, Gray N. Medicines use review: adoption and spread of a service innovation. Int J Pharm Pract 2008;16:271-6.

• Bradley F, Wagner AC, Elvey R, Noyce PR, Ashcroft DM. Determinants of the uptake of medicines use reviews (MURs) by community pharmacies in England: a multi-method study. Health Policy 2008;88:258-68.

• Buckley P, Grime J, Blenkinsopp A. Inter-and intra-professional perspectives on non-medical prescribing in an NHS trust. Pharm J 2006;277:394-8.

• George J, McGaig DJ, Bond CM, Cunningham IT, Diack HL, Watson AM, et al. Supplementary prescribing: early experiences of pharmacists in Great Britain. Ann Pharmacother 2006;40:1843-50.

• Harding G, Wilcock M. Community pharmacists’ perceptions of medicines use reviews and quality assurance by peer review. Pharm World Sci 2010;32:381-5.

16

• Hobson RJ, Sewell GJ. Supplementary prescribing by pharmacists in England. Am J Health Syst Pharm 2006;63:244-53.

• Holland R, Lenaghan E, Harvey I, Smith R, Shepstone L, Lipp A, et al. Does home based medication review keep older people out of hospital? The HOMER randomized controlled trial. BMJ 2005;330:293-5.

• Holland R, Smith R, Harvey I. Where now for pharmacist led medication review? J Epidemiol Community Health 2006;60:92-3.

• Horgan JMP, Blenkinsopp A, McManus RJ. Evaluation of a cardiovascular disease opportunistic risk assessment pilot (‘Heart MOT’ service) in community pharmacies. J Public Health 2010;32:110-6.

• Laaksonen R, Duggan C, Bates I. Performance of community pharmacists in providing clinical medication reviews. Ann Pharmatother 2010;44:1181-90.

• Lenaghan E, Holland R, Brooks A. Home-based medication review in a high risk elderly population in primary care – the POLYMED randomized controlled trial. Age Ageing 2007;36:292-7.

• Lloyd F, Parsons C, Hughes CM. ‘It’s showed me the skills that he has’: pharmacists’ and mentors’ views on pharmacist supplementary prescribing. Int J Pharm Pract 2010;18:29-36.

• Lloyd K, Gale E. Provision of emergency hormonal contraception through community pharmacies in rural area. J Fam Plann Reprod Health Care 2005;31:297-300.

• Mackie CA, Lawson DH, Maclaren AG. A randomized controlled trial of medication review in patients receiving polypharmacy in general practice. Pharm J 1999;263 (suppl):R7.

• Pacini M, Smith RD, Wilson EC, Holland R. Home-based medication review in older people: is it cost effective? Pharmacoeconomics 2007;25:171-80.

• Pharmaceutical Services Negotiating Committee [Online]. 2011 [cited 2011 May 12]; Available from: URL: http://www.psnc.org.uk/.

• Stewart DC, MacLure K, Bond CM, Cunningham S, Diack L, George J, et al. Pharmacist prescribing in primary care: the views of patients across Great Britain who had experienced the service. Int J Pharm Pract 2011;19:doi:10.1111/j.2042-7174.2011.00130.x.

• Vohra S. A community pharmacy minor aliment scheme-effective, rapid and convenient. Pharm J 2006;276:754-59.

• Whittington Z, Cantrill JA, Hassell K, Bates F, Noyce PR. Community pharmacy management of minor conditions in the "Care at the chemist" scheme. Pharm J 2001;266:425-8.

• Zermansky AG, Petty DR, Raynor DK. Randomised controlled trial of clinical medication review by a pharmacist of elderly patients receiving repeat prescriptions in general practice. BMJ 2001;323:1340-3.

• Zermansky AG, Alldred DP, Petty DR, Raynor DK, Freemantle N, Eastaugh J, et al. Clinical medication review by a pharmacist of elderly people living in care homes – randomized controlled trial. Age Ageing 2006;35:586-91.

17

III. การใหบริการเภสัชกรรมชุมชนภายใตระบบประกันสุขภาพในสหรัฐอเมริกา

อัลจนา เฟองจนัทร

ชวนชม ธนานธิิศักดิ์ 3.1 ภาพรวมของระบบ

สหรัฐอเมริกาเปนประเทศพัฒนาแลวหนึ่งในไมกี่ประเทศที่รัฐบาลไมมีการจัดระบบประกันสุขภาพสําหรับ

ประชาชนทุกคน ประชาชนกลุมหลักที่ภาครัฐเขามามีบทบาทในการจัดประกันสุขภาพให ไดแก ผูสูงอายุ ผูพิการ

ผูมีรายไดนอย ขณะที่ประกันสุขภาพของประชาชนสวนใหญเปนการประกันจากการจางงาน หรือซื้อประกัน

สุขภาพจากบริษัทประกันเอกชน สําหรับระบบประกันสุขภาพของภาครัฐมี 2 รูปแบบ คือ Medicare และ

Medicaid ซึ่งอยูภายใตการดูแลของหนวยงานหลัก คือ Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)

โดย Medicare เปนระบบประกันสุขภาพสําหรับประชาชนอายุ 65 ปขึ้นไป หรือผูที่มีอายุนอยกวา 65 ป แตเปนผู

พิการ หรือผูปวยโรคไตระยะสุดทาย ซึ่งผูเอาประกันตองจายเบี้ยประกันรวมดวย ทั้งนี้การดําเนินงานจะมอบหมาย

ใหบริษัทประกันสุขภาพเอกชนที่ไดรับการรับรองจาก CMS เปนผูรับชวงตอในการบริหารจัดการ ไดแก การรับ

ชําระคาเบี้ยประกัน การจายคาตอบแทนใหกับผูใหบริการสุขภาพ และผูประกันตนสามารถเลือกพิจารณาแผน

ประกันสุขภาพที่แตละบริษัทเสนอใหเหมาะสมกับตนเอง โดยแผนประกันสุขภาพของแตละบริษัทจะมีความ

ครอบคลุมรายการยาและบริการพื้นฐานตามที่ CMS กําหนด สวน Medicaid จะเปนประกันสุขภาพที่รัฐบาล

กลางรวมกับรัฐบาลทองถิ่นของแตละรัฐจัดใหสําหรับผูที่มีรายไดนอย ครอบครัวที่มีรายไดนอยที่มีเด็กในความ

ดูแล และผูที่มีความจําเปนตองไดรับการดูแลทางการแพทยตามเกณฑที่กําหนดของแตละรัฐ รัฐบาลกลางเปนผู

กําหนดนโยบาย ขณะที่รัฐบาลแตละรัฐเปนกําหนดรูปแบบการบริหารจัดการและเกณฑการคัดเลือกผูมีสิทธิเขา

รวมระบบประกันของตนเอง

เภสัชกรชุมชนในประเทศสหรัฐอเมริกาเพิ่งเขามามีสวนรวมกับแผนประกันสุขภาพของภาครัฐในฐานะ

เปนผูใหบริการทางสุขภาพที่ไดรับการรับรองตามกฎหมายและมีสิทธิไดรับคาตอบแทนโดยตรงจากแผนประกัน

สุขภาพของภาครัฐเปนระยะเวลาไมถึง 10 ป ซึ่งตั้งแตอดีตจนถึงปจจุบันเภสัชกรชุมชนมีหนาที่หลักคือจายยา

ใหกับผูปวยตามใบสั่งยาที่ไดรับ รวมถึงทําประวัติการใชยาของผูปวย ตรวจสอบใบส่ังยา ใหความรูแกผูปวย

เกี่ยวกับวิธีการใชยา และใหคําปรึกษาแกผูปวยที่ไดรับยาเปนครั้งแรก โดยรานยาถือเปนสวนสําคัญในการสงมอบ

ยาใหกับผูปวยสวนใหญของประเทศสหรัฐอเมริกานอกเหนือไปจากโรงพยาบาลหรือคลินิกชุมชน ดวยปจจัยดาน

ความสะดวกและราคาที่ถูก โดยเภสัชกรจะไดรับคาตอบแทนการจายยาตามใบสั่งเปน dispensing fee อยางไร

ก็ตามชวงหลายปที่ผานมาคาตอบแทนจากการจายยาของเภสัชกรมีแนวโนมลดลงตามลําดับ อีกบทบาทหนึ่งของ

การใหบริการของเภสัชกรในสหรัฐอเมริกา คือ รูปแบบบริการที่ไมใชการจายยา (non-dispensing services) ซึ่งมี

รูปแบบและชื่อเรียกที่หลากหลาย เชน cognitive services, pharmaceutical care services, หรือ medication

therapy management (MTM) services เพื่อใหเกิดการยอมรับวิชาชีพเภสัชกรรมในการมีสวนรวมดูแลผูปวย อีก

ทั้งยังเปนการชวยควบคุมคาใชจายดานยาและเพิ่มคุณภาพการรักษา โดยผูจายคาตอบแทนสําหรับบริการ

รูปแบบนี้ของเภสัชกร ไดแก ระบบประกันสุขภาพของภาครัฐหรือภาคเอกชนที่ผูปวยแตละคนมีสิทธิ

18

3.2 การดําเนนิการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ

การพัฒนารูปแบบบริการของเภสัชกรเพื่อเสนอตอภาครัฐนั้นมีความแตกตางกันระหวาง Medicare และ

Medicaid สําหรับ Medicare นั้น ในอดีตเภสัชกรไมสามารถเรียกเก็บคาบริการจากการใหบริการแบบ cognitive

services ในการดูแลผูปวยที่มีสิทธิตามระบบประกันสุขภาพ Medicare ไดโดยตรง เนื่องจาก CMS จะสามารถ

จายคาตอบแทนบริการใหกับผูใหบริการสุขภาพ (Providers) ที่ไดรับการรับรองทางกฎหมายเทานั้น และเภสัชกร

เองก็ยังไมไดรับการรับรองวาเปนหนึ่งในผูใหบริการทางสุขภาพ ยกเวน 2 กรณีที่เภสัชกรจะไดรับคาตอบแทนการ

บริการตามแผนประกันสุขภาพ Medicare part B คือ การใหบริการฉีดวัคซีน และการจัดหาอุปกรณทางการ

แพทยใหกับผูปวย ตอมาองคกรวิชาชีพเภสัชกรรม 7 องคกรวิชาชีพ ไดแก American Society of Health-

System Pharmacists (ASHP), American College of Clinical Pharmacy (ACCP), Academy of Managed

Care Pharmacy (AMCP), American Society of Consultant Pharmacists (ASCP), American

Pharmaceutical Association (APhA), American Academy College of Pharmacy (AACP), และ College of

Psychiatric and Neurologic Pharmacists (CPNP) ไดมีการรวมตัวกันในชื่อวา Pharmacists Provider

Coalition (PPC) โดยมีจุดมุงหมายเพื่อเสนอรางพระราชบัญญัติ (พรบ.) ที่ใหการรับรองและกําหนดบทบาทหนาที่

ของเภสัชกรในฐานะเปนผูใหบริการทางสุขภาพสําหรับแผนประกันสุขภาพ Medicare ตอรัฐสภาผาน

สมาชิกสภาผูแทนราษฎร ซึ่งที่ผานมาหลายองคกรทางวิชาชีพของเภสัชกรในประเทศสหรัฐอเมริกาไดพยายาม

เสนอราง พรบ. หลายฉบับเกี่ยวกับการมีสวนรวมของเภสัชกรตอแผนประกันสุขภาพ Medicare แตประสบ

ความสําเร็จไมมาก (รูปที่ 3.1) โดย พรบ. ฉบับแรกที่มีการกําหนดใหเภสัชกรเปนหนึ่งในผูใหบริการทางสุขภาพ

ของ Medicare คือ The Medicare Modernization Act ในป ค.ศ.2003 (พ.ศ.2547) ที่กําหนดใหมีแผนประกัน

สุขภาพ Medicare Part D โดยเริ่มใชจริงเมื่อป ค.ศ.2006 (พ.ศ.2549) และกําหนดใหเภสัชกรเปนผูใหบริการ

MTM แกผูปวย

สวนกระบวนการพัฒนาเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐสําหรับระบบ Medicaid นั้นมีความยุงยากนอยกวา

ระบบ Medicare เพราะ Medicaid เกิดจากความรวมมือขององคกรวิชาชีพเภสัชกรในแตละรัฐกับ Medicaid ของ

รัฐนั้นๆ ในการจัดทําโปรแกรมใหบริการทางคลินิกของเภสัชกรที่สามารถเบิกจายไดจาก Medicaid โดยรัฐที่มีการ

ดําเนินการแลว เชน Iowa, Minnesota, Mississippi, Montana, Ohio, และ Wyoming ซึ่งรัฐเหลานี้ผูมีบทบาท

สําคัญในการริเร่ิมดําเนินการและบริหารจัดการโปรแกรมการใหบริการทางคลินิกของเภสัชกร คือ คณะเภสัช

ศาสตรในแตละรัฐ สวนในอีก 3 รัฐ ไดแก Florida, Montana, และ Vermont จะให Third parties เชน Division of

Medical Assistances เปนผูบริหารจัดการการใหบริการ MTM ของเภสัชกร

19

aกลุมองคกรที่ทําหนาที่ใหการสนับสนุนใหเกิดการพัฒนาระบบการจายคาตอบแทนสําหรับการใหบริการทางคลินิกของเภสัชกร, bผลการนําเสนอรางพระราชบัญญติัตอรัฐสภาเพื่อใหเภสัชกรสามารถไดรับคาตอบแทนจากการใหบริการทางคลินิกกับผูปวยไดโดยตรง

รูปที่ 3.1 พัฒนาการของการดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐในการจายคาตอบแทนสําหรับการใหบริการ

ทางคลินิกของเภสัชกร

3.3 รูปแบบการใหบริการ

3.3.1 รูปแบบการใหบริการในระบบ Medicare

ระบบประกันสุขภาพโดยภาครัฐแบบ Medicare นั้นแบงเปน 3 สวน ไดแก Medicare part A, B และ D

ซึ่งแตละรูปแบบจะครอบคลุมคาใชจายที่แตกตางกันในการรักษาพยาบาล บริการทางการแพทย และยา ในขณะ

ที่ Medicare part C หรือ medicare advantage plan เปนบริการที่ผูมีสิทธิสามารถเลือกซื้อเพิม่เติมจากบริษัท

ประกันสุขภาพเอกชนที่ไดรับการรับรองจาก CMS สําหรับสวนที่มีความเกีย่วของกับ non-dispensing services

ของเภสัชกรนั้น คือ Medicare part B และ D

Medicare part B จะเปนแผนประกันสุขภาพที่ผูประกันตนจะเลือกซือ้เพิ่มไดตามความสมคัรใจ ซึ่งตอง

ชําระเบี้ยประกนัเปนรายเดือน โดยครอบคลุมคาใชจายการรักษาพยาบาลสําหรับผูปวยนอก การบริการที่

ผูประกันตนจะไดรับจากเภสัชกรตามแผนประกันสุขภาพนี้ ไดแก การใหบริการจัดหาอุปกรณทางการแพทย ซึ่ง

รวมไปถึงการตดิตั้งและการใหคําแนะนําวิธีการใชงาน การใหบริการฉีดวัคซีน เชน วัคซนีปองกันโรคปอดติดเชื้อ

(pneumococcal vaccine) วัคซีนปองกันไขหวัดใหญ (influenza vaccine) วัคซีนปองกันไวรัสตับอักเสบ บี

(hepatitis B vaccine) เปนตน และการใหความรูเกี่ยวกับโรคเบาหวาน ซึ่งในสวนนี้เภสัชกรจะตองผานการ

ฝกอบรมกอนจงึจะสามารถฉดีวัคซีนหรือเปนผูใหความรูได

20

Medicare part D เปนแผนประกันสุขภาพที่ครอบคลุมสําหรับคาใชจายดานยาสําหรับผูปวยนอก ที ่part

A และ B ไมครอบคลุม ทั้งนี้ ผูประกันตนจะตองชาํระเงินสวนแรกที่ผูปวยตองจายดวยตนเองกอนจากนั้นผูให

ประกันจึงจะคุมครอง (Deducible) คาเบี้ยประกันเปนรายเดือน (Premium) และสวนรวมจายคายาตอใบส่ังยา

(Cost-sharing) โดยบริษัทประกันสุขภาพที่ไดรับสัญญาจางจาก CMS ใหบริหารจัดการ Medicare part D จะ

เปนผูกําหนด Prescription drug plan (PDP) และ Medicare advantage-prescription drug plan (MA-PD)

สวน non-dispensing services ของเภสัชกรในแผนประกันสุขภาพนี้ ไดแก บทบาทในฐานะผูใหบริการฉีดวัคซีน

ที่ไมครอบคลุมจาก Medicare part B และการจัดการยาเพื่อการบําบัด (medication therapy management:

MTM) ซึ่ง MTM ถือเปนบรกิารที่มีวัตถุประสงคเพื่อควบคุมคาใชจายดานยาและตองการใหเกิดคุณภาพในการ

รักษา โดย CMS จะเปนผูกําหนดเกณฑคัดเลือกผูปวยที่มีสิทธิในแผนประกันสุขภาพ Medicare part D ที่ควร

ไดรับบริการ MTM และในป ค.ศ.2010 (พ.ศ. 2553) CMS ไดปรับเปล่ียนเกณฑเปนดังตอไปน้ี (1) ไดรับยาที่อยูใน

บัญชียาของ Medicare part D อยางนอย 2-5 ตัวยา หรือ (2) มีโรคเรื้อรังรวมตั้งแต 4 โรคขึ้นไป จาก 7 โรค

ดังตอไปน้ี คือ ความดันโลหิตสูง หัวใจลมเหลว เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง โรคระบบทางเดินหายใจ (เชน โรคหืด

โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง หรือ ความผิดปกติเร้ือรังของปอด) โรคกระดูก (arthritis, osteoporosis, หรือ rheumatoid

arthritis) และโรคทางจิตเวช (เชน depression, schizophrenia, bipolar disorder, หรือ chronic disabling

disorders) หรือ (3) มีคาใชจายดานยาที่อยูในบัญชียา Medicare part D อยางนอย 3,000 ดอลลารตอป โดย

CMS เองอนุญาตใหบริษัทประกันสุขภาพเปนผูบริหารจัดการ MTM program ของตนเองและสามารถปรับเปล่ียน

เกณฑการคัดเลือกผูปวยที่เขาสู MTM program ไดตามความเหมาะสม เชน ในป ค.ศ.2010 (พ.ศ. 2553) ม ีMTM

program ไดรับการรับรองจาํนวน 678 โปรแกรม โดยสวนใหญ (71.7%) จะพิจารณาใหผูปวยเขาสู MTM

program เมื่อมีโรคเรื้อรังรวมอยางนอย 3 โรคขึ้นไป ซึ่งตางจากเกณฑที่ CMS กําหนด คือ มีโรคเรื้อรังรวมตั้งแต 4

โรคขึ้นไป

ลักษณะของบรกิารที่ผูปวยไดรับจาก MTM program ไดแก การทํา Comprehensive medication

review (CMR) ซึ่งจะทบทวนรายการยาทั้งที่เปนยาที่ไดรับตามใบสั่งยา ยาที่ไมตองมีใบส่ังยาจากแพทย สมุนไพร

และผลิตภัณฑเสริมอาหาร เพื่อประเมนิผลการใชยาและผลลัพธที่เกิดกับผูปวย รวมไปถึงการใหคําปรึกษา

รายบุคคลทางโทรศัพทหรือแบบ face-to-face อยางนอยปละ 1 คร้ัง จากเภสัชกรหรือผูใหบริการสุขภาพที่ไดรับ

การรับรอง เชน แพทย พยาบาล เปนตน หรือการทบทวนการใชยาโดยการตีกรอบเปาหมาย (Targeted

medication review) ทุก 3 เดือน นอกจากนี้ ผูปวยจะไดรับบันทึกสรุปการใชยาของตนเอง แผนการรักษา

คําแนะนําในการตรวจติดตามผลการรักษา การใหความรูตางๆ และคําแนะนําในการดูแลตนเอง ลักษณะ

Intervention ที่ใหกับแพทยผูดูแลผูประกันตนที่ไดรับบริการ MTM ไดแก การขอคําปรึกษาโดยการสงโทรสาร การ

โทรศัพท และการสงจดหมาย

ขอมูลสรุปการใหบริการ MTM โดย CMS พบวา ผูใหบริการ MTM program สวนใหญจะเปนเภสัชกร

(99.9%) อยางไรก็ตาม เภสัชกรชุมชนเปนผูใหบริการ MTM มีเพียง 20.1% ของ MTM program ทั้งหมดที่

ในขณะที่สวนใหญจะเปน Pharmacy Benefit Manager (PBM) (48.8%) จะเห็นไดวาเภสัชกรชุมชมเปนผูให

21

บริการ MTM มีสัดสวนไมมาก ซึ่งจากการสํารวจความเห็นของเภสัชกรชุมชนจํานวน 143 คน ของ Law และคณะ

พบวาเภสัชกรชุมชนมากกวา 90% มีความพรอมและความตองการที่จะใหบริการ MTM แกผูปวยที่อยูในแผน

ประกันสุขภาพ Medicare part D แตปจจัยที่อาจมีผลตอการพัฒนางานดังกลาว ไดแก ความแตกตางของ

ลักษณะการใหบริการ MTM ตามแผนประกันสุขภาพตางๆ ขาดเวลาและบุคลากรในการปฏิบัติงาน และ ความไม

เขาใจเกี่ยวกับระบบการจายคาตอบแทนการบริการ ซึ่งสอดคลองกับการศึกษาของ Lounsbery และคณะ ที่ทํา

การสํารวจความคิดเห็นของเภสัชกรที่ใหบริการ MTM ทั้งที่ไดรับคาตอบแทนและไมไดรับคาตอบแทน และเภสัชกร

ที่สนใจจะใหบริการ MTM จาํนวน 1,019 คน (เภสัชกรชุมชน 48.5%, เภสัชกรประจําคลินิก 28%, และเภสัชกร

โรงพยาบาล 10%) เกี่ยวกับอุปสรรคของการใหบริการ MTM โดยกลุมเภสัชกรที่ใหบริการ MTM และไดรับ

คาตอบแทน เห็นวาอุปสรรคของการใหบริการ MTM คือ คาตอบแทนการบริการไมเพียงพอ (70.8%) ขาด

ความสามารถในการขอรับคาตอบแทน (67.3%) และขาดการไดรับการยอมรับใหเปนผูใหบริการ (62.2%) สําหรับ

กลุมเภสัชกรที่ใหบริการ MTM แตไมไดรับคาตอบแทน เห็นวา การขาดความสามารถในการขอรับคาตอบแทน

(83.2%) การขาดความเขาใจตอการขอเรียกเก็บคาบริการ MTM (81.1%) และคาตอบแทนการบริการไมเพียงพอ

(75.7%) ในขณะที่กลุมที่มคีวามสนใจทีจ่ะใหบริการ MTM เห็นวาอุปสรรคสําคัญ คือ การขาดแคลนบุคลากร

(89.6%) การไมสามารถเขาถึงขอมูลการรักษาของผูปวยได (84.0%) การขาดการทําขอตกลงความรวมมือกัน

ระหวางแพทยและเภสัชกร (82.5%) ซึ่งปจจยัตางๆ เหลานี้ถือเปนอุปสรรคสําคัญตอการขยายบริการ MTM

3.3.2 รูปแบบการใหบริการในระบบ Medicaid

รูปแบบการใหบริการของเภสัชกรใน Medicaid มีความแตกตางกันไปในแตละรัฐ อยางไรก็ตาม MTM

program ที่กําหนดในแตละรัฐก็ยังคงมีลักษณะที่สอดคลองกันบางสวนเกี่ยวกับบทบาทของเภสัชกรในการ

ใหบริการทางเภสัชกรรมซึ่งสามารถเบิกจายคาตอบแทนคืนได (ตารางที่ 3.1) โดยมีการกําหนดรหัสการใหบริการ

(Current Procedural Terminology: CPT) ซึ่งจะตองมีการทบทวนรูปแบบการใหบริการทางเภสัชกรรมที่มี

ประสิทธิภาพเพื่อใหมีการเบิกจายคาตอบแทนคืนที่เหมาะสม นอกจากนี้จํานวนผูปวยที่เขารับบริการนั้นก็มีความ

แตกตางกันในแตละรัฐ ตั้งแตปละ 24 ราย จนถึง 8,000 รายตอป เนื่องจากมีการกําหนดเงื่อนไขที่แตกตางกัน

เกี่ยวกับลักษณะบริการที่สามารถเบิกจายคาตอบแทนคืนได ซึ่งจะพิจารณาจากจํานวนยาที่ผูปวยไดรับและ

จํานวนโรครวม เชน รัฐ Minnesota กําหนดเงื่อนไขใหบริการสําหรับผูปวยที่ไดรับยา 4 รายการขึ้นไป และมีสภาวะ

โรค 2 โรครวมขึ้นไป สวนรัฐ North Carolina กําหนดการใหบริการสําหรับผูปวยที่ไดรับยามากกวา 11 รายการ

เปนตน อยางไรก็ตามโปรแกรมการใหบริการบางประเภทก็ไมไดจํากัดที่จํานวนยาที่ผูปวยไดรับ แตเปนการ

ใหบริการที่ครอบคลุมประชากรของรัฐทุกรายเชนในรัฐ Florida, Montana, และ Vermont

22

3.4 การจายคาตอบแทนการใหบริการ

3.4.1 การจายคาตอบแทนการใหบริการในระบบ Medicare

การจายคาตอบแทนใหกับเภสัชกรจากระบบประกันสุขภาพแบบ Medicare นั้น เภสัชกรจะตองกรอก

ขอมูลการใหบริการลงในแบบฟอรมเพื่อขอรับคาตอบแทน (CMS Form) โดยระบุเปนรหัสการใหบริการ Current

Procedural Terminology (CPT) วาบริการใดที่ผูปวยไดรับ เชน 0115T เปนรหัสที่ระบุวาผูปวยไดรับบริการ MTM

โดยเภสัชกรเปนรายบุคคลแบบเผชิญหนา โดยใชระยะเวลาเริ่มตนที่ 15 นาที หรือ +0117T หมายถึง ระยะเวลาที่

ใชเพิ่มเติมครั้งละ 15 นาที ผลจากการสํารวจโดย Lewin Group เกี่ยวกับการจายคาตอบแทนการทํา MTM ของ

เภสัชกร พบวาอัตราการจายคาตอบแทนจะอยูประมาณ 1-2 ดอลลารตอนาที หรือประมาณ 75-120 ดอลลาร

สําหรับการพบเภสัชกรในครั้งแรก และประมาณ 35-60 ดอลลาร สําหรับการนัดตรวจติดตามในครั้งตอๆ ไป โดย

ผูประกันตนไมตองรวมจายคาบริการดังกลาว

3.4.2 การจายคาตอบแทนการใหบริการในระบบ Medicaid

การเบิกจายคาตอบแทนการใหบริการ จะมีความแตกตางกันตามรูปแบบบริการที่เภสัชกรใหกับผูปวย

และแตกตางกันไปในแตละรัฐ เชน มีการกําหนดคาตอบแทนคงที่สําหรับการใหคําปรึกษาครั้งแรก 75 ดอลลาร ใน

รัฐ Iowa และ 125 ดอลลาร ในรัฐ Wyoming และ Montana สําหรับการนัดติดตามมีคาตอบแทนที่ 25 ดอลลาร

ในแตละครั้ง ถึง 75 ดอลลาร สําหรับการใหคําปรึกษารายป โดยแตละรัฐจะมีการกําหนดอัตราคาตอบแทนตาม

ลักษณะการใหบริการซึ่งมีความซับซอนขึ้นกับจํานวนยาที่ผูปวยไดรับ จํานวนของปญหาที่เกี่ยวของกับการใชยา

และระยะเวลาในการใหบริการ เชน ในรัฐ Minnesota เภสัชกรจะไดรับคาตอบแทน 52 ดอลลาร สําหรับการ

ใหบริการปกติในผูปวยรายใหมซึ่งไดรับยา 1 รายการ และไมพบวามีปญหาที่เกี่ยวของกับการใชยาเกิดขึ้น แตการ

ใหบริการสําหรับผูปวยรายใหมที่ไดรับยา 9 รายการขึ้นไป และมีสภาวะโรค 4 โรคขึ้นไป ซึ่งพบปญหาการใชยา

อยางนอย 4 ปญหา เภสัชกรจะไดรับคาตอบแทนเพิ่มเปน 148 ดอลลาร นอกจากนี้บางรัฐก็พิจารณาคาตอบแทน

จากการทบทวนการใชยา การปรึกษาแพทยผูส่ังใชยา รวมถึงระยะเวลาที่ตองใชเพิ่มขึ้นในการใหบริการดวย ใน

บางรัฐอาจกําหนดเปนโครงการนํารอง เชน การตรวจสอบการใชยาหรือผลิตภัณฑที่ผูปวยเลือกซื้อเอง (over-the-

counter product) เพื่อใหเกิดการใชยาอยางมีประสิทธิภาพและปลอดภัย

23

ตารางที่ 3.1 ขอมูลการใหบริการทางเภสัชกรรมที่ไดรับคาตอบแทนจากระบบ Medicaid ในบางรัฐของประเทศสหรัฐอเมริกาจนถึงป ค.ศ. 2008 (พ.ศ. 2551)

รัฐ โครงการ เงื่อนไขผูรับบริการ เงื่อนไขสําหรับเภสัช

กรผูใหบริการ ความครอบคลุม

ลักษณะโครงการ

หนวยงานรับผดิชอบ

Iowa Pharmaceutical Case Management - ทบทวนการใชยา

- ไดรับยา >4 รายการ - โรคเรื้อรัง อยางนอย 1 โรค

Pharm.D. ที่ผานการฝกอบรม

ผูปวย 943 ราย/ป ถาวร Division of Medicaid

Florida Quality Related Events Program - การประเมินการใชยา - การประเมินความรวมมือในการใชยา - การใหความรูและแนะนําการใชยา

- ไมกําหนด ผานการฝกอบรม ไมมีขอมูล ถาวร Third-party payer - Outcome Pharmaceutical Health Care

Medicaid Drug Therapy Management Program for Behavioral Health - เพิ่มความรวมมือในการใชยาในกลุมโรคที่เกี่ยวของกับพฤติกรรม - ลดความเสี่ยง - ลดคาใชจาย

- ไมกําหนด ผานการฝกอบรม ไมมีขอมูล ถาวร Third-party payer - Outcome Pharmaceutical Health Care

Minnesota Medication Therapy Management Care - ดูแลการใชยาสําหรับผูปวย Medicaid program, ผูมีรายไดนอย, รวมถึงผูที่อยูใน MinnesotaCare

- ไดรับยา >4 รายการ - โรคเรื้อรัง อยางนอย 2 โรค

Pharm.D. ที่สําเร็จการศึกษาหลังจากป

1996 หรือผูที่ผานการรับรองจากศูนยเภสัช

ศาสตรศึกษา

ผูปวย 259 ราย/ป ถาวร - Department of Human Services - Other third parties

Mississippi Pharmacy Disease Management - ทบทวนการใชยา - ปรึกษาแพทย - ใหคําปรึกษา

ผูปวยที่มีโรคตอไปนี้ - ความดันโลหิตสูง - หืด - เบาหวาน - ไขมันในเลือดสูง

ผูที่ผานการรับรอง ผูปวย 22 ราย/ป ถาวร Division of Medicaid

24

ตารางที่ 3.1 (ตอ) ขอมูลการใหบริการทางเภสัชกรรมที่ไดรับคาตอบแทนจากระบบ Medicaid ในบางรัฐของประเทศสหรัฐอเมริกาจนถงึป ค.ศ. 2008 (พ.ศ. 2551)

รัฐ โครงการ เงื่อนไขผูรับบริการ เงื่อนไขสําหรับเภสัช

กรผูใหบริการ ความครอบคลุม

ลักษณะโครงการ

หนวยงานรับผดิชอบ

Montana Montana PharmAssist - ใหคําแนะนําการใชยาอยางปลอดภัย และใหเกิดความคุมคา

- ไดรับยา >4 รายการ ซึ่งเปนยาสําหรับโรคเรื้อรัง

ผานการฝกอบรม 6 ชั่วโมง

ผูปวย 50-100 ราย ตอเดือน

ถาวร Third-party payer - Mountain-Pacific Quality Health Foundation

North Carolina

Focused Risk Management (FORM) - ทบทวนการใชยา - เฝาระวังอันตรายจากการใชยา - เพิ่มความรวมมือในการใชยา

- ไดรับยา >11 รายการ/เดือน

ไมกําหนด ผูปวย 7,000-8,000 รายตอเดือน

ถาวร - Division of Medicaid - Third-party payer : Division of Medical Assistance

Ohio Medication Therapy Management Service - สําหรับเด็กในโครงการ Medically Handicapped Children

ผูปวยที่มีโรคตอไปนี้ - หืด - เบาหวาน

ผานการอบรม on-line course

ผูปวยประมาณ 1,500 ราย

ภายใต state

administrat- ive code

Third-party payer - Bureau for Children with Medical handicaps

RxEaze - ดูแลการใชยาในผูปวยที่ไดรับยาหลายรายการ - ดูแลการใชยาบรรเทาอาการปวด

- ไดรับยา >5 รายการ ซึ่งเปนยาสําหรับโรคเรื้อรัง เชน - หืด - หลอดเลือดหัวใจ - เบาหวาน (ไมครอบคลุมโรคที่เกี่ยวของของกับพฤติกรรม)

ไมกําหนด ผูปวย 400 ราย แบงเปน กลุมทดลอง และกลุมควบคุม

โครงการนํารอง

Third-party payer - Molina Health care, Inc.

Vermont Medication Assistance - ดูแลการใชยาเฉพาะราย

- ผูสูงอายุที่มีโรคเบาหวาน และอาศัยในเขตที่ไมไดขึ้นทะเบียน

ไมกําหนด ไมมีขอมูล โครงการนํารอง

Third-party payer - JSI Research and Training Institute

Wyoming Wyoming Phar Assist - ใหคําแนะนําการเชยาเพื่อหลีกเลี่ยงอันตรกิริยา - ปรับเปลี่ยนยาใหคุมคา

- ไมกําหนด ไมกําหนด ผูปวย 50 ราย/2ป ถาวร Department of Health Office of Pharmacy Affairs

25

3.4 การประเมินผลการใหบริการ

การประเมินผลการใหบริการ MTM ของเภสัชกรตามแผนประกันสุขภาพทั้ง Medicare และ Medicaid

นั้นพบวามีประโยชนตอผูปวยอยางยิ่ง ดังตัวอยางเชน แผนประกันสุขภาพ Medicaid ของรัฐ Minnesota มีเภสัช

กรรวมโครงการ 34 ราย ใหบริการผูปวย 259 ราย โดยสามารถแกไขปญหาที่เกี่ยวของกับการใชยาของผูปวย

ไดมากถึง 789 ปญหา คิดเปน 3.1 ปญหาตอผูปวย 1 ราย คาตอบแทนเภสัชกรโดยรวมคิดเปน 39,866 ดอลลาร

สําหรับการใหบริการในโครงการนี้ สวนรัฐ Iowa ไดใหบริการแกผูปวย 943 ราย มีการปรึกษาแพทยผูส่ังใชยา

500 ครั้ง และคิดเปนการคนพบปญหาในการใชยา 2.6 ปญหาตอผูปวย ทั้งนี้ไดมีการสรุปงบประมาณที่ถูกใชไป

สําหรับคาตอบแทนบริการนั้นระหวางป 2002-2005 มีการเบิกจายเปนจํานวน 241,784 ดอลลาร (94.9%)

สําหรับเภสัชกร และสวนที่เหลือ 13,013 ดอลลาร สําหรับแพทย

นอกจากนี้ จากการสํารวจของ Winston S และคณะ เกี่ยวกับผลของการใหบริการ MTM ตอลดคายา

ตามรายการยาของ Medicare Part D ในกลุมผูประกันตนของบริษัท Mirixa’s health plan ในชวงป ค.ศ. 2007

พบวา ผูปวย 21,336 คน ที่ไดรับบริการ MTM จากเภสัชกรชุมชน โดยมีทั้งแบบ face-to-face และทางโทรศัพท

โดยในกลุมที่ไดรับบริการ MTM แบบ face-to-face จะสามารถลดคายาไดเฉล่ียเดือนละ 29 ดอลลารตอคน

ขณะที่การใหบริการ MTM ทางโทรศัพทจะสามาถลดคายาเฉลี่ย 40 ดอลลารตอคนตอเดือน

จะเห็นไดวา การใหบริการทางคลินิกของเภสัชกรชุมชนในประเทศสหรัฐอเมริกาที่ระบบประกันสุขภาพ

ของภาครัฐยินยอมจายคาตอบแทนในการใหบริการจะมุงเนนไปท่ีการใหบริการ MTM ทั้งนี้เพื่อเปนการควบคุมคา

ใชดานยาและเสริมคุณภาพการรักษา

บรรณานุกรม

• American Society of Health-System Pharmacists. ASHP policy analysis: Pharmacist provider status in 11 state health programs [Online]. 2011 [cited 2011 March 5]; Available from: URL:http://www.ashp.org/DocLibrary/Advocacy/ProviderStatusPrograms.aspx.

• American college of clinical pharmacy. Final pharmacists provider coliation conferee letter. [Online].2003[cited 2011 June 30]; Availabel from: http://www.accp.com/docs/positions/commentaries/ppcconfe.pdf

• American Society of Health-System Pharmacists. ASHP Guidelines on the Pharmacist’s Role in Immunization [Online].2003[cited 2011 June 30]; Availabel from: http://www.ashp.org/DocLibrary/BestPractices/SpecificGdlImmun.aspx

• Center for Medicare & Medicaid Services. 2010 Medicare Part D medication therapy management (MTM) program [Online]. 2011 [cited 2011 March 15]; Available from: URL:https://www.cms.gov/PrescriptionDrugCovContra/Downloads/MTMFactSheet.pdf.

• Chan P, Grindrod KA, Bougher D, Pasutto FM, Wilgosh C, Eberhart, et al. A systematic review of remuneration systems of clinical pharmacy care services. Can Pharm J 2008;141:102-12.

• Christensen DB, Farris KB. Pharmaceutical care in community pharmacies. Practice and research in the US. Ann Pharmacother 2006;40:1400-6.

26

• Cook DM, Mburia-Mwalili A. Medication therapy management favors large pharmacy chain and creates potential conflicts of interest. JMCP 2009;15:495-500.

• Hogue MD. Reimbursement for clinical services. In: Brown TR. Handbook of Institutional pharmacy practice. 4th ed. American Society of Health-System Pharmacist; Bethesda: 2006. Page 251-66.

• Kostick J. Medicare MTM services: A new frontier [Online]. [cited 2011 June 30]; Availabel from: http://www.medscape.com/viewarticle/522628.

• Law AV, Okamoto MP, Brock K. Ready, willing, and able to provide MTM services?: A survey ot community pharmacist in the USA. Administrative Pharmacy 2009;5:376-81.

• Lounsbery JL, Green CG, Bennett MS, Pederson CA. Evaluation of pharmacists’s barriers to the implementation of medication therapy management services. J Am Pharm Assoc 2009;49:51-8.

• Meyer BM. A first step toward full medicare recognition of pharmacists as provider. Am J Health-Syst Pharm 2004;61:991.

• Nutescu EA, Epplen KT, Stump AL. Reimburstment 101 challenges & perspectives [Online]. [cited 2011 June 30]; Availabel from: http://www.ashp.org/s_ashp/docs/files/Reimbursement101_Webinar.pdf

• Nutescu EA, Klota RS. Basic terminology in obtaining reimbursement for pharmacists’s cognitive services. Am J Health-Sys Pharm 2007;64:186-92.

• Snella KA, Trewyn RR, Hansen LB, Bradberry JC. Pharmacist compensation for cognitive services: Focus on the physician office and community pharmacy. Pharmacotherapy 2004;24:372-88.

• Stubbings J, Nutescu E, Durley SF, Bauman JL. Payment for clinical pharmacy services revisited. Pharmacotherapy 2011;31:1-8.

• Winston S, Lin YS. Impact on drug cost and use of Medicare Part D of medication therapy management services delivered in 2007. J Am Pharm Assoc 2009;49:813-20.

27

IV. การใหบริการเภสัชกรรมชุมชนภายใตระบบประกันสุขภาพในออสเตรเลีย

นิลวรรณ อยูภักดี

ธีรพล ทิพยพยอม

4.1 ภาพรวมของระบบ

ประเทศออสเตรเลียมีระบบประกันสุขภาพที่ครอบคลุมประชากรทุกคน คือระบบ Medicare ภายใตการ

ดูแลของคณะกรรมการประกันสุขภาพแหงชาติ (National Health Insurance Committee: HIC) รัฐบาลสหพันธรัฐ

(federal government) โดย Department of Health and Aging มีหนาที่หลักในการกําหนดนโยบาย สนับสนุน

และกํากับดูแลหนวยงานและกิจกรรมตางๆ ที่เกี่ยวกับสุขภาพของประชาชนในประเทศ สวนรัฐบาลของมลรัฐทํา

หนาที่กํากับดูแลการใหบริการดานสุขภาพและสถานพยาบาล รัฐซึ่งเปนผูจายเงินมีความสัมพันธกับผูใหบริการ

สุขภาพในรูปแบบการทําสัญญาขอตกลง (contractual model) โดยการบริหารจัดการในสวนสิทธิประโยชนทาง

การแพทยจะอยูภายใต Medicare Benefits Scheme (MBS) สวนการบริหารจัดการสิทธิประโยชนดานยาอยู

ภายใตชุดสิทธิประโยชนทางเภสัชกรรม (Pharmaceutical Benefits Scheme: PBS) โดยมี Health Insurance

Commission (HIC) ทําหนาที่บริหารจัดการเรื่องการการจายเงินคืนใหกับผูใหบริการหรือผูปวย

รานยาเปนสถานบริการดานยาสําหรับผูปวยนอก ยาที่รัฐใหการอุดหนุนตองเปนยาที่ไดรับการรับรองจาก

Therapeutic Good Administration (TGA) วาเปนยาที่ปลอดภัยและมีประสิทธิผลในการรักษาหรือปองกันโรค

และตองไดรับการพิจารณาคัดเลือกใหอยูในชดุสิทธิประโยชนดานยา (PBS) รัฐบาลไดจัดระบบสิทธิประโยชนดาน

ยาขึ้นในป ค.ศ. 1948 และในป ค.ศ. 1960 เร่ิมมีการนําระบบการจายรวม (co-payment) เขามาใช โดยปจจุบัน

ผูปวยตองจาย 33.30 เหรียญออสเตรเลีย สําหรับยาใน PBS หรือ 5.40 เหรียญออสเตรเลีย ถามบีตัรลด และ

รัฐบาลจะจายสวนที่เหลือ ภายใตระบบ PBS นี้ เภสัชกรจะจายยาสามัญที่ครอบคลุมโดย PBS แตถาผูบริโภค

ตองการยาตนแบบ (original medicines) จะตองจายสวนเกินเอง และระบบ PBS นี้ ยังมีการกําหนดเพดานขั้นสูง

ของคาใชจายทางยาที่เรียกวา safety net เพื่อเปนการจํากัดการใชยาไมใหมากเกินจําเปน โดยมีการกําหนด

เพดานไวที่ 324 เหรียญออสเตรเลีย (สําหรับผูมีบัตรลด) และ 1,281 เหรียญออสเตรเลีย (สําหรับประชาชนทั่วไป)

4.2 การดําเนนิการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ

การกําหนดขอตกลงการใหบริการทางเภสัชกรรมชุมชน (Community Pharmacy Agreement) กับ

รัฐบาลสหพันธรัฐนั้นมีผูรับผิดชอบและดําเนินการ คือ สมาคมรานยาของประเทศออสเตรเลีย (The Pharmacy

Guild of Australia) โดยการจัดทําขอตกลงการใหบริการรวมกับภาครัฐนั้นมีวัตถุประสงคดังนี้ 1) เพื่อใหเภสัชกร

ไดรับคาตอบแทนบริการที่เหมาะสมเพื่อใหสามารถใหบริการไดอยางตอเนื่อง 2) เพื่อใหเกิดผลดีตอสุขภาพของ

ประชาชนจากการใหบริการที่มีประสิทธิภาพ และ 3) เพื่อใหเกิดเครือขายการใหบริการเภสัชกรรมชุมชนใน

ประเทศรวมถึงในพื้นที่ชนบทและพื้นที่หางไกล ทั้งนี้ แนวทางที่ the Guild ใชในการเจรจาเพื่อบรรลุขอตกลงกับ

ภาครัฐคือการนําเสนอหลักฐานเชิงประจักษถึงประโยชนและความคุมคาของบริการที่ยื่นเสนอเพื่อขอรับการ

พิจารณา โดยมีการสนับสนุนการวิจัยอยางจริงจังและตอเนื่องเพื่อวิเคราะหผลลัพธของบริการในแงมุมตางๆ

28

นอกจากนี้ the Guild ไดจัดทํากลยุทธการนําไปสูเปาหมายสําหรับเภสัชกรรมชุมชน (The Road Map:

The Strategic Direction for Community Pharmacy) ขึ้นในปค.ศ. 2010 ซึ่งมีการจัดหมวดหมูการใหบริการของ

เภสัชกรชุมชนที่ดําเนินการอยูและวางแผนจะดําเนินการในอนาคตออกเปน 4 หมวด (รูปท่ี 4.1) ดังนี้

• Quadrant A: Prescribed medicines services and programs เปนการใหบริการสําหรับการจายยา

ตามใบสั่งแพทย เชน medication continuance, dose administration aids, opioid dependence

treatment และ staged supply เปนตน

• Quadrant B: Pharmacy medicines and healt products services and programs เปนการ

ใหบริการทางเภสัชกรรมโดยมีการจายยาที่ไมตองใชใบส่ังแพทย เชน complementary and

alternative medicine, minor ailments scheme และ smoking cessation เปนตน

• Quadrant C: In-pharmacy health services and programs เปนการใหบริการทางเภสัชกรรมท่ีอาจ

ไมตองมีการใชยา แตจําเปนตองมีพื้นที่ใหบริการที่เปนสวนตัวภายในรานยา เชน chronic disease

management, health checks – screening and monitoring, healthy lifestyle support, needle

and syringe program pandemic support, public health promotion, medicine disposal

service, sexual health services และ sleep apnoea support services เปนตน

• Quadrant D: Outreach health services and programs เปนการใหบริการทางเภสัชกรรมนอกพื้นที่

รานยา เชน travel health, home medicines review และ social support networks เปนตน

รูปที่ 4.1 รูปแบบการใหบริการเภสัชกรรมชุมชนของประเทศออสเตรเลีย

29

สําหรับบริการใดที่ยังไมไดรับการสนับสนุนภายใตขอตกลงกับภาครัฐ (Pharmacy Agreement) นั้น The

Guild ก็ไดมีการวางแผนการดําเนินการเพื่อพัฒนาบริการเหลานั้นอยางเปนระบบ ทั้งการกําหนดรูปแบบของ

บริการเพื่อใหสอดคลองกับนโยบายของรัฐบาล การเปดรับฟงความเห็นของผูมีสวนเกี่ยวของกับบริการนั้นๆ (ไม

วาจะเปนองคกรผูบริโภค องคกรวิชาชีพแพทยและวิชาชีพดานสุขภาพอื่นๆ หนวยงานภาครัฐ หรือแมแตผูพัฒนา

ซอฟทแวรคอมพิวเตอร) การสงเสริมความรูสําหรับใหบริการ (ครอบคลุมตั้งแตการใหความรูตามหลักสูตรใหกับ

นักศึกษาเภสัชศาสตร ไปจนถึงการอบรมเภสัชกรและผูชวยเภสัชกร) การหาแหลงทุนสนับสนุน และการกําหนด

กรอบเวลาที่คาดวาจะใหเกิดบริการดังกลาวทั้งในระยะสั้น ระยะกลาง และระยะยาว

4.3 รูปแบบการใหบริการ

โปรแกรมและบริการที่ไดรับงบประมาณสนับสนุนภายใตขอตกลงฉบับที่ 5 (The Fifth Community

Pharmacy Agreement) ซึ่งเปนขอตกลงฉบับลาสุดและมีผลบังคับใชตั้งแตเดือนกรกฎาคม ค.ศ. 2010 จนถึงป

ค.ศ. 2015 จะอยูภายใตโปรแกรมหลักตอไปน้ี (รายละเอียดรูปแบบบริการแสดงในตารางที่ 4.1)

• Medication Management Programs ซึ่งเปนโปรแกรมที่มีวัตถุประสงคเพื่อสงเสริมการใชยาอยาง

เหมาะสม และลดการเกิดอาการไมพึงประสงคจากยาในผูปวยสูงอายุ หรือผูที่ตองใชยาจํานวนมาก

โดยมีบริการในโปรแกรมนี้ไดแก

− Medicines use review

− Home medicines review

− Residential medication management review

− Diabetes medication management

• Medication Continuance เปนบริการจัดยาสําหรับรักษาโรคเรื้อรังใหกับผูปวยเพื่อสงเสริมความ

รวมมือในการใชยา

• Rural Support Programs ซึ่งเปนโปรแกรมที่มีวัตถุประสงคเพื่อเพิ่มการเขาถึงบริการเภสัชกรรม

ชุมชนที่มีคุณภาพในพื้นที่ชนบทและพื้นที่หางไกล และเพิ่มสัดสวนเภสัชกรผูใหบริการในพื้นที่

ดังกลาวเปนเวลาอยางนอย 5 ป โดยมีการสนับสนุนงบประมาณใหกับการดําเนิการตอไปน้ี

− Rural pharmacy maintenance allowance

− Rural pharmacy workforce program

• Aboriginal and Torres Strait Islander Programs เปนโปรแกรมที่มีวัตถุประสงคเพื่อเพิ่มการเขาถึง

บริการเภสัชกรรมชุมชนที่มีคุณภาพใหกับชาวอะบอริจนและชาวเกาะทอรเรสเทรต

• Pharmacy Practie Incentive and Accreditation เปนโปรแกรมสนับสนุนงบประมาณใหกับรานยาที่

ไดรับการรับรองวาสามารถใหบริการเพื่อเพิ่มคุณภาพการใชยา (quality use of medicines) ได

30

ตารางที่ 4.1 รูปแบบการใหบริการและการจายคาตอบแทนภายใต The Fifth Community Pharmacy Agreement

บริการ รูปแบบบริการ การจายคาตอบแทน Medication Management Programs Medicines Use Review

(MUR) • MUR เปนโปรแกรมใหมที่จะเริ่มดําเนินการประมาณกลางป 2012

• เภสัชกรใหบริการทบทวนยาที่ผูปวยไดรับเพื่อ คนหาปญหาจากการใชยา ปรับปรุงแกไข

การใชยาใหมีประสิทธิภาพสูงสุด และเพื่อใหคําปรึกษาและสอนผูปวยเกี่ยวกับการใชยา

และการเก็บยา

• อยูในระหวางการพิจารณา

Home Medicines Review

(HMR) • เภสัชกรจะไปเยี่ยมบานผูปวยเพื่อทบทวนการใชยา และรายงานใหแกแพทย เพื่อใหแพทย

และผูปวยรับทราบและปฏิบตัิตามแผนการบริหารจัดการดานยา

• เภสัชกรที่จะปฏิบัติกิจกรรมนี้ไดตองไดรับการฝกและสอบผานจาก AACP หรือ SHPA

• ผูปวยที่จะไดรับบริการนี้จะตองมีความเสี่ยง เชน ใชยามากกวา 5 ชนิด รับประทานยา

มากกวา 12 doses ตอวัน ใชยาที่มี therapeutic index แคบ, มีปญหาทางดานการเขาใจ

ภาษาหรือปญหาทางการมองเห็น หรือพบแพทยหลายคน เปนตน

• เภสัชกรที่ใหบริการจะไดรับคาตอบแทน

194.07 เหรียญออสเตรเลีย ในแตละครั้งของ

การทบทวนการใชยา ภายหลังจากการสงตอ

จากแพทยทั่วไป

Residential Medication

Management Review

(RMMR)

• เปนบริการที่ใหแกผูพํานักถาวรในบานพักคนชราซึ่งไมเขาเกณฑสําหรับการใหบริการทบทวนการใชยาที่บาน (home medicines review)

• บริการ RMMR นี้อาจทําโดยเภสัชกร (pharmacist RMMR) หรือเปนความรวมมือกับ

แพทยทั่วไป (collaborative RMMR)

• ความถี่ในการใหบริการคือทุก 12 เดือน หรือจนกวามีการเปลี่ยนแปลงยาที่ใช

• การจายคาตอบแทนจะใหในอัตราแตละครั้งของใบสั่งยาและคาธรรมเนียมกําหนดไวที่

อัตรา 130 เหรียญออสเตรเลีย ตอครั้งของ

บริการ RMMR

Diabetes Medication

Management Service • เปนการใหบริการกับผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่เพิ่งไดรับการวินิจฉัยใหม หรือไมสามารถ

ควบคุมระดับน้ําตาลไดตามเปาหมาย

• อยูในระหวางการพิจารณา

AACP = Australian Association of Consultant Pharmacy; SHPA = Society of Hospital Pharmacist Australia

31

ตารางที่ 4.1 (ตอ) รูปแบบการใหบริการและการจายคาตอบแทนภายใต The Fifth Community Pharmacy Agreement

บริการ รูปแบบบริการ การจายคาตอบแทน Medication Continuance

Medication Continuance • หรือที่รูจักกันในอีกชื่อหนึ่งวา “repeat prescribing” ซึ่งเปนการจัดหายาที่ไดมาตรฐานใน

ระบบ PBS ใหแกผูปวยโดยเภสัชกรชุมชนที่ขึ้นทะเบียนในการใหบริการจัดหายา ซึ่งใน

ชวงแรกของโครงการจะใชเฉพาะยากลุม statins และยาคุมกําเนิดชนิดรับประทาน

• อยูในระหวางการพิจารณา

Rural Support Programs

Rural Pharmacy

Maintenance Allowance

(RPMA)

• RPMR นี้ เปนเงินตอบแทนที่จายเพิ่มเพื่อใหเกิดแรงจูงใจใหกับเภสัชกรที่ปฏิบัติงานใน

ชนบทหรือพื้นที่หางไกลในออสเตรเลีย

• ผูที่จะไดรับการจายคาตอบแทนนี้ตองเปดใหบริการในเขตชนบทหรือพื้นที่หางไกล อยาง

ต่ํา 20 ชั่วโมง เปนเวลาอยางนอย 4 วัน/สัปดาห อยางต่ํา 48 สัปดาห/ป

• จํานวนชั่วโมงการทํางานจะนํามาพิจารณาการจายเงินในกรณีที่มีชั่วโมงการทํางานนอยกวาที่กําหนดไว

• อัตราการจายคาตอบแทนคํานวณจากความทุรกันดาร โดยคาตอบแทนตอปจะอยูในชวง

ตั้งแต 3,281 ถึง 41,555 เหรียญออสเตรเลีย

โดยพิจารณาจากดัชนีการเขาถึงเภสัชกรใน

พื้นที่ทุรกันดารของออสเตรเลีย และปริมาณ

ใบสั่งยา

Startup and Succession

Allowance • Pharmacy Start-up Allowance เปนโปรแกรมที่จัดทําขึ้นเพื่อกระตุนใหเภสัชกรรายใหม

ไปเปดรานใหบริการในพื้นที่หางไกลหรือทุรกันดาร

• Pharmacy Succession Allowance เปนโปรแกรมที่จัดทําขึ้นเพื่อสงเสริมใหเภสัชกร

ชุมชนที่เปดใหบริการในชนบทหรือพื้นที่หางไกลอยูแลวยังคงดําเนินการอยูตอไป ซึ่งตอง

อยูในพื้นที่ Pharmacy ARIA คือ moderately accessible, remote และ very remote

• Pharmacy Start-up Allowance: เภสัชกรที่

เขาเกณฑจะไดรับการจายคาตอบแทนจนถึง

100,000 เหรียญออสเตรเลีย ซึ่งประกอบดวย

การจายคาตอบแทน 3 ครั้ง ในชวง 2 ป

• Pharmacy Succession Allowance: เภสัชกร

ที่เขาเกณฑจะไดรับการจายคาตอบแทนจนถึง

60,000 เหรียญออสเตรเลียซึ่งประกอบดวย

การจายคาตอบแทน 3 ครั้ง ในชวง 2 ป

32

ตารางที่ 4.1 (ตอ) รูปแบบการใหบริการและการจายคาตอบแทนภายใต The Fifth Community Pharmacy Agreement

บริการ รูปแบบบริการ การจายคาตอบแทน Aboriginal and Torres Strait Islander Programs

Aboriginal Health Services

Program (AHS) • เภสัชกรชุมชนที่ใหบริการ Aboriginal Health Services (AHS) ซึ่งบริการดังกลาว ไดแก

- การบริหารจัดการยา (medicine management)

- การฝกอบรมบุคลากรทางการแพทยที่เปนชาวพื้นเมืองในการจัดการดานยา

- ดูแลการบริหารจัดการยา เชน ยาหมดอายุ

• วงเงินการจายอยูระหวาง 6,000 เหรียญ

ออสเตรเลีย และ 10,500 เหรียญ

ออสเตรเลีย/ป

Pharmacy Practice Incentives (PPI) Programs Dose Administration Aids

(DAAs) • เปนบริการจัดเตรียมยาใหกับผูปวยในรูป unit dose packing หรือ multi-dose packing

โดยมีวัตถุประสงคเพื่อ เพิ่มความรวมมือในการใชยาของผูปวย ลดโอกาสเกิดเหตุการณ

ไมพึงประสงคจากยาจากการบริหารยาผิดพลาด และชวยลดคาใชจายจากยาเหลือคาง

• ในการจัดเตรียม DAA นั้นเภสัชกรตองจัดใหมีพื้นที่ดําเนินการอยางเหมาะสมและสะอาด

ทั้งพื้นที่ในการจัดเตรียมและพื้นที่ในการลางทําความสะอาด

• เภสัชกรที่ไดรับการรับรองโดย QCPP จะ

ไดรับคาตอบแทนเริ่มตน 1,800 เหรียญ

ออสเตรเลียในปแรกที่ลงทะเบียน

• หลังจากนั้นจะไดรับคาตอบแทนทุก 3 เดือน

เมื่อสงรายงานการใหบริการ

Clinical Interventions • เปนโปรแกรมสนับสนุนการใหบริการทางคลินิก ไดแกการคนหา แกไข และบันทึกปญหาที่

เกี่ยวของจากการใชยาของผูปวย โดยจะเปนการผนวกเขารวมไวกับโปรแกรมและบริการ

อื่นของเภสัชกรชุมชน ไดแก dose administration aids, medicines use reviews และ

home medicines review เปนตน

• เภสัชกรที่ไดรับการรับรองโดย QCPP จะ

ไดรับคาตอบแทนเริ่มตน 3,400 เหรียญ

ออสเตรเลียในปแรกที่ลงทะเบียน

• หลังจากนั้นจะไดรับคาตอบแทนทุก 3 เดือน

เมื่อสงรายงานการใหบริการ

QCPP = Quality Care Pharmacy Program

33

ตารางที่ 4.1 (ตอ) รูปแบบการใหบริการและการจายคาตอบแทนภายใต The Fifth Community Pharmacy Agreement

บริการ รูปแบบบริการ การจายคาตอบแทน Pharmacy Practice Incentives (PPI) Programs

Staged Supply • เภสัชกรใหบริการจายยาใหกับผูปวยเปนชวงตามแพทยสั่ง โดยชวงการจายยาอาจเปนรายวัน หรือรายสัปดาห

• บริการนี้จะมีประโยชนกับผูปวยที่ไมสามารถจัดการกับยาของตนเองไดอยางปลอดภัย

เชน ผูปวยที่มีปญหาทางจิต ผูปวยที่ติดยา หรือผูปวยอื่นตามที่แพทยพิจารณา

• เภสัชกรที่ไดรับการรับรองโดย QCPP จะ

ไดรับคาตอบแทนเริ่มตน 1,300 เหรียญ

ออสเตรเลียในปแรกที่ลงทะเบียน

• หลังจากนั้นจะไดรับคาบริการเปนรายป

Primary Health Care • เภสัชกรจะไดรับคาตอบแทนหากใหบริการอยางนอย 2 ใน 5 บริการทางสาธารณสุขใน

ดานตางๆ ตอไปนี้ เบาหวาน โรคระบบทางเดินหายใจ โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด

สภาวะสุขภาพจิต และการสงเสริมสุขภาพ

• ไดรับคาตอบแทนเปนรายป (รายละเอียดอยูระหวางการพิจารณา)

Community Servies

Support • เภสัชกรจะไดรับคาตอบแทนหากใหบริการอยางนอย 2 ใน 5 บริการในดานตางๆ ตอไปนี้

Needle and Syringe Program, Opioid Substituion Program, Return Unwanted

Medicines (RUM), Staff Training และ E-health

• ไดรับคาตอบแทนเปนรายป (รายละเอียดอยูระหวางการพิจารณา)

Working with Others • เปนโปรแกรมที่สนับสนุนการใหบริการรวมกับบุคลากรสุขภาพดานอื่นๆ โดยเภสัชกรจะ

ไดรับคาตอบแทนเมื่อสงบันทึกผลลัพธการใหการดูแลผูปวยรวมกับบุคลกรสุขภาพดาน

อื่นๆ อยางนอย 2 สาขาวิชาชีพ

• ไดรับคาตอบแทนเปนรายป (รายละเอียดอยูระหวางการพิจารณา)

QCPP = Quality Care Pharmacy Program

34

นอกจากโปรแกรมหลักขางตนแลว ยังมีการใหงบประมาณสําหรับโปรแกรมเสริมที่ชวยสนับสนุนการ

ใหบริการผูปวย (Additional Pharmacy Practice Incentives) ดังแสดงรายละเอียดรวมกับโปรแกรมหลัก

(Pharmacy Practice Incentive) ในตารางที่ 4.1

ที่นาสนใจคือ นอกจากการสนับสนุนดานงบประมาณใหกับโปรแกรมและบริการดังกลาวขางตนแลว The

Fifth Agreement ยังใหการสนับสนุนดานงบประมาณสําหรับการดําเนินการประกันคุณภาพบริการ การสราง

แรงจูงใจในการใหบริการของเภสัชกร และการวิจัยและพัฒนารูปแบบบริการตางๆ อีกดวย (เฉพาะสวนวิจัยและ

พัฒนาบริการมีการตั้งงบประมาณสนับสนุนไวทั้งส้ิน 10.6 ลานเหรียญออสเตรเลีย)

4.4 การจายคาตอบแทนการใหบริการ

รัฐบาลไดจัดสรรงบประมาณสําหรับสนับสนุนโปรแกรมและบริการหลักตลอดชวงระยะเวลาของ the

Fifth Agreement ไวรวมทั้งสิ้น 386.413 ลานเหรียญออสเตรเลีย และสําหรับบริการเสริมไวอีก 277 ลานเหรียญ

ออสเตรเลีย สําหรับรายละเอียดการจายคาตอบแทนของแตละบริการแสดงในตารางที่ 4.1

4.5 การประเมินผลการใหบริการ

มีหลายบริการที่รัฐบาลใหการสนับสนุนภายใตขอตกลงฉบับท่ี 4 แตไดยุติการสนับสนุนในขอตกลงฉบับที่

5 ซึ่งบางบริการอาจมีการผนวกไปอยูกับการคิดคาตอบแทนรูปแบบอื่น หรือบางบริการอาจไมมีความจําเปน

หรือไมพบประโยชนที่ชัดเจน บริการจากขอตกลงฉบับที่ 4 ที่ไมไดรับการสนับสนุนตอ ไดแก Medication Review

(MR) accreditgation incentives และ Pharmacy Connectivity Incentive (PCI) เปนตน

ดังที่ไดกลาวไวขางตนวา the Guild ใชกลยุทธการสรางหลักฐานเชิงประจักษเพื่อแสดงเห็นถึงประโยชน

และความคุมคาของบริการที่ยื่นขอรับการสนับสนุนจากภาครัฐ แตการประเมินผลดังกลาวมักอยูในรูปรายงาน

ซึ่งการทบทวนครั้งนี้ไมสามารถเขาถึงทุกรายงานได การประเมินผลการใหบริการที่จะแสดงตอไปน้ีเปนเพียงสวน

หนึ่งที่คณะผูจัดทําสามารถเขาถึงขอมูลการศึกษาไดเทานั้น

4.5.1 การศึกษาผลการใหบริการ Home Medicines Review และ Residential Medication Management Review

สําหรับบริการหนึ่งที่เภสัชกรชุมชนมีบทบาทและดําเนินการมานาน ไดแก การทบทวนการใชยา โดยผล

จากการศึกษาของ Bell และคณะ (ค.ศ. 2006) แสดงใหเห็นวาการใหบริการ ทบทวนการใชยาใหแกผูปวยที่บาน

(Home Medicines Review: HMR) ที่ไดรับการสงตอจากแพทยจํานวน 49 รายระหวางชวงเดือนมีนาคมถึง

พฤศจิกายน ค.ศ. 2003 เภสัชกรสามารถคนหาปญหาจากการใชยา 403 ปญหา และใหขอเสนอแนะในการ

จัดการไป 360 ขอเสนอแนะ ซึ่งไดรับการตอบรับโดยแพทยที่ไดรับการสงตอถึง 90% นอกจากนี้การศึกษาของ

Stafford และคณะ (ค.ศ. 2009) ที่ศึกษาปญหาจากการใชยาเมื่อมีการใหบริการ HMR และการทบทวนการใชยา

ใหแกผูปวยที่สถานพักอาศัยเพื่อการรักษา (Residential Medication Management Review: RMMR) ในชวง

ระหวางป ค.ศ. 1998-2005 ในการทบทวนการใชยาเภสัชกรจะเปนผูเลือกและดําเนินการสงใหแกองคกรที่

35

เกี่ยวของ โดยกิจกรรมนี้เปนสวนหนึ่งของการรับรองคุณภาพเภสัชกร พบวาในการทบทวนการใชยา 234 ครั้ง มี

ปญหาที่เกี่ยวกับยา 1,038 ปญหา ปญหาที่เกี่ยวกับยาพบในผูปวยที่พักอาศัยที่บานมากกวาผูปวยที่พักในสถานที่

พักอาศัยเพื่อการรักษา ยากลุมที่เปนปญหามากในผูปวยที่พักอาศัยที่บาน คือ ยาลดระดับน้ําตาลในเลือดและ

กลุมแกปวด/ลดไข

4.5.2 การศึกษาผลการใหบริการ Diabetes Medication Management Service

การศึกษาของ Krass และคณะ (ค.ศ. 2007) เพื่อประเมินผลการใหบริการในโรคเบาหวานโดยเภสัชกร

ชุมชน ไดแก การประเมิน การทบทวนและการบริหารจัดการ โดยบริการทั้งหมดจะเปนการสนับสนุนใหผูปวยดูแล

ตัวเองทั้งระดับน้ําตาลในเลือด ความรู ความรวมมือในการใชยา และการเฝาระวังโรคแทรกซอน ผลการศึกษา

พบวากลุมที่ไดรับบริการในโรคเบาหวานจะชวยใหผูปวยควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดไดดีกวากลุมควบคุม และ

การศึกษาในป ค.ศ. 2010 ของ Krass และคณะถึงผลของบริการชวยทางยาในโรคเบาหวาน (Diabetes

Medication Assistance Service: DMAS) โดยเภสัชกรชุมชนตอการควบคุมโรคเบาหวานของผูปวย พบวา

โครงการดังกลาวมีผลตอระดับ HbA1c ระดับคลอเลสเตอรอลและไตรกรีเซอรไรดที่ลดลง รวมถึงจํานวนผูปวยที่มี

ความเสี่ยงตอการเกิดอาการทางระบบหลอดเลือดและหัวใจ

4.5.3 การศึกษาผลการใหบริการ Dose Administration Aids

การศึกษาผลของบริการ Dose Administration Aids (DAAs) สวนใหญเปนการศึกษาเกี่ยวกับความคงตัว

ของยาใน package ที่ไดรับการจัดเตรียมสําหรับผูปวยแตละราย เชนการศึกษาของ Haywood และคณะ (ค.ศ.

2006) ที่ศึกษาความคงตัวของ paracetamol หลังจาก repackaging ใหอยูในรูปแบบของ DAAs สําหรับผูปวย

แตละราย หลังจากนั้นก็มีอีกหลายการศึกษาตามมาเพื่อแสดงถึงความคงตัวของยาหลายๆ ตัวที่ไดรับการ

repackaging ไดแกยา furosemide (Bowen และคณะ, ค.ศ. 2007), prochlorperazine (Glass และคณะ, ค.ศ.

2009) และ sodium valproate (Llewelyn และคณะ, ค.ศ. 2010)

4.5.4 การศึกษาผลการใหบริการ Primary Health Care

การศึกษาของ Peterson และคณะ (ค.ศ. 2010) เพื่อประเมนิความตอเนื่องของเภสัชกรชุมชนในการตรวจ

คัดกรองความเสี่ยงตอโรคระบบหลอดเลือดและหัวใจและการใหความรูแกประชาชน ผลการศึกษาพบวาประชากร

กลุมที่มีความเสี่ยงเมื่อไดรับการตรวจคัดกรองและมารับการติดตามผลในเวลาถัดมาจะมคีวามรูเพิ่มขึ้น และมี

พฤติกรรมเสี่ยงที่ลดลง รวมถึงการเริ่มการรักษาโดยแพทยประจําตัว แสดงใหเห็นวาเภสัชกรชุมชนมบีทบาทและ

ศักยภาพในการชวยตรวจคัดกรองโรคหลอดเลือดและหัวใจ และสงตอผูปวยในรายที่จําเปนตองไดรับการรักษา

4.5.5 การศึกษาผลการใหบริการ Pharmacy Asthma Care Program

ไดมีการพัฒนาและดําเนินโครงการนํารอง Pharmacy Asthma Care Program (PACP) ในประเทศ

ออสเตรเลียตั้งแตปค.ศ. 2002 และผลจากหลายการศึกษาก็แสดงใหเห็นถึงประโยชนของบริการดังกลาว

ตัวอยางเชน การศึกษาของ Armour และคณะ (ค.ศ. 2007) ที่ทําการศึกษาโดยแบงเภสัชกรชุมชนจํานวน 50 ราย

36

ออกเปน 2 กลุม คือ กลุมที่ใหบริการ PACP ในประชากร 191 ราย และกลุมควบคุมที่ใหบริการตามปกติใน

ประชากร 205 ราย เปนระยะเวลานาน 6 เดือน ผลการศึกษาพบวาผูปวยที่ไดรับบริการ PACP สามารถควบคุม

โรคหืดและอาการดีขึ้นจากระดับรุนแรงเปนระดับไมรุนแรงไดมากกวากลุมควบคุมถึง 2.7 เทา นอกจากนี้โปรแกรม

ดังกลาวยังมีสวนชวยเพิ่มความรวมมือในการใชยา คุณภาพชีวิตผูปวย และความรูเกี่ยวกับโรคหืดได แมวาจะไม

พบการเปลี่ยนแปลงอยางมีนัยสําคัญจากการวัดดวยเครื่องวัดการทํางานของปอดในทั้งสองกลุม นอกจากนี้ยังมี

การศึกษาอื่นที่สนับสนุนประสิทธิผลของการใหบริการในโรคหอบหืดโดยเภสัชกรชุมชน เชน การศึกษาของ

Bereznicki และคณะ (ค.ศ. 2008) ที่แสดงใหเห็นถึงผลลัพธทางดานคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

การศึกษาของ Gordis และคณะ (ค.ศ. 2007) เกี่ยวกับตนทุน-ประสิทธิผลของการใหบริการในโปรแกรม

PACP ซึ่งไดแก การใหความรูเกี่ยววกับโรคหืดและการใชยา ปจจัยกระตุน การใชยาสูดพน ความรวมมือในการใช

ยา และการตั้งเปาหมายการรักษา ผลการศึกษาแสดงใหเห็นวาการไดรับบริการ PACP จะทําใหผูปวยมีจํานวนป

สุขภาวะที่เพิ่มขึ้น (quality-adjusted life years: QALYs) 0.131 มีตนทุนสุทธิเพิ่มขึ้นเมื่อมีการทบทวนการใชยา

โดยเภสัชกรในแตละปเทากับ 623 เหรียญออสเตรเลีย หรือตนทุนสุทธิเพิ่มขึ้นเมื่อไมจําเปนตองมีการทบทวนการ

ใชยาโดยเภสัชกรในแตละปเทากับ 376 เหรียญออสเตรเลีย ซึ่งคิดเปนตนทุนตอจํานวนปสุขภาวะที่เพิ่มขึ้นเทากับ

4,753 และ 2,869 เหรียญออสเตรเลีย ตามลําดับ โปรแกรมดังกลาวแสดงถึงตนทุน-ประสิทธิผลเมื่อเปรียบเทียบ

กับการไมไดรับบริการ PACP

แมวา PACP จะไดรับการพิสูจนวามีประโยชนและมีความคุมคา แตบริการดังกลาวก็ไมไดรับการบรรจุอยู

ในบริการที่ไดรับการสนับสนุนภายใต the Fifth Community Pharmacy Agreement ซึ่งคอนขางขัดแยงกับแนว

ทางการใหการสนับสนุนของภาครัฐที่เนนการนําหลักฐานเชิงประจักษมาประกอบการพิจารณา จากการสอบถาม

ทางอีเมลในเดือนมิถุนายน พ.ศ. 2554 Dr Emmerton จาก the University of Queensland ซึ่งเปนผูรวมวิจัย

โครงการ PACP ใหความเห็นตอเร่ืองนี้วา การที่ the Fifth Agreement ไมไดใหการสนับสนุน PACP ตอ อาจเปน

เพราะขอตกลงฉบับนี้มีแนวโนมที่จะสนับสนุนดานงบประมาณใหกับบริการลักษณะที่เปนการกระจายยาเพื่อเพิ่ม

การเขาถึงยาของประชาชน และใหความสนใจไมมากนกัตอโครงการใหบริการทางคลินิก

4.5.6 การศึกษาผลการใหบริการอื่นๆ

นอกจากบริการที่ไดรับการสนับสนุนภายใต the Fifth Agreement แลวยังมีบริการอีกหลายรูปแบบที่อยู

ระหวางการพัฒนา ควบคูไปกับการศึกษาประเมินผลของโปรแกรมหรือบริการเหลานั้นเพื่อนําผลที่ไดมาพิจารณา

ขอรับการสนับสนุนจากภาครัฐตอไป ตัวอยางการศึกษาผลการใหบริการอื่นๆ ไดแก การศึกษาของ Jackson และ

คณะ (ค.ศ. 2005) ซึ่งทําการประเมินผลของการใหบริการเภสัชกรชุมชนในการตรวจวัดคา INR ในผูปวยที่ใชยา

warfarin ผลการศึกษาพบวาคา INR ที่ตรวจวัดโดยเภสัชกรชุมชนมีคาใกลเคียงกับผลตรวจทางหองปฏิบัติการ ซึ่ง

จะเปนแนวทางในการสงเสริมการใหบริการโดยเภสัชกรชุมชนตอไป นอกจากนี้บริการเภสัชกรรมโดยเภสัชกร

ชุมชนยังพบวามีสวนในการเพิ่มความรวมมือในการใชยาโดยเฉพาะในกลุมผูปวยที่ใชยาโรคเรื้อรัง ซึ่งจะเห็นได

จากการศึกษาของ Lau และคณะ (ค.ศ.2010) ที่ประเมินผลของโปรแกรมเพื่อเพิ่มความรวมมือในการใชยาโรค

37

ความดันโลหิตสูง (Hypertension Adherence Program in Pharmacy: HAPPY) โดยเภสัชกรชุมชนจาก 3 รัฐใน

ประเทศออสเตรเลีย

การศึกษาของ Crockett และคณะ (ค.ศ. 2006) เพื่อประเมินผลลัพธการบริหารจัดการผูที่มีภาวะเครียด

โดยเภสัชกรชุมชนในรัฐ New South Wales ที่ไดรับการฝกอบรมจากนักจิตวิทยาในการจายยาและใหคําปรึกษา

หรือการสนับสนุนแกผูปวยที่มีภาวะเครียดเปรียบเทียบกับเภสัชกรที่ใหบริการตามปกติ แมวาผลการศึกษาจะ

พบวาผลลัพธดีขึ้นในทั้งสองกลุม แตก็เปนการแสดงใหเห็นถึงการเขามามีบทบาทในการใหบริการของเภสัชกร

ชุมชนแกผูที่มีภาวะเครียด

บรรณานุกรม

• Armour C, Bosnic-Anticevich S, Brillant M, Burton D, Emmerton L, Krass I, et al. Pharmacy Asthma Care Program (PACP) improves outcomes for patients in the community. Thorax 2007;62:496-502.

• Australian Government and the Pharmacy Guild of Australia. The fifth community pharmacy agreement between the Commonwealth of Australia and the Pharmacy Guild of Australia [document on the internet]. 2010 [cited 2011 May 13]; Available from: URL: http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/C3DB799DB360AF0CCA25772000249FA8/$File/5CPA%20Agreement%2005%20August%202010.pdf.

• Bell JS, Whitehead P, Aslani P, McLachlan AJ, Chen TF. Drug-related problems in the community setting: pharmacists’ findings and recommendations for people with mental illnesses. Clin Drug Investig 2006;26:415-25.

• Benrimoj SI, Roberts AS. Providing patient care in community pharmacies in Australia. Ann Pharmacother 2005;39:1911-7.

• Bereznicki BJ, Peterson GM, Jackson SL, Walters H, Fitzmaurice K, Gee P. Pharmacist-initiated general practitioner referral of patients with suboptimal asthma management. Pharm World Sci 2008;30:869-75.

• Bowen L, Mangan M, Haywood A, Glass BD. Stability of frusemide tablets repackaged in Dose Administration Aids. J Pharm Prac Res 2007;37:178-81.

• Crockett J, Taylor S, Grabham A, Stanford P. Patient outcomes following an intervention involving community pharmacists in the management of depression. Aust J Rural Health 2006;14:263-9.

• Glass B, Mangan M, Haywood A. Prochlorperazine tablets repackaged into dose administration aids: can the patient be assured of quality? J Clin Pharm Ther 2009;34:161-9.

• Gordis A, Armour C, Brillant M, Bosnic-Anticevich S, Burton D, Emmerton L, et al. Cost-effectiveness analysis of a pharmacy asthma care program in Australia. Dis Manage Health Outcomes 2007;15:387-96.

• Haywood A, Mangan M, Glass BD. Stability implications of repackaging paracetamol tablets into Dose Administration Aids. J Pharm Prac Res 2006;36:21-4.

38

• Jackson SL, Peterson GM, Bereznick LR, Misan GM, Jupe DML, Vial JH. Improving the outcomes of anticoagulation in rural Australia: an evaluation of pharmacist-assisted monitoring of warfarin therapy. J Clin Pharm Ther 2005;30:345-53.

• Krass I, Armour C, Mitchell B, Brillant M, Dienaar R, Hughest J, et al. The Pharmacy Diabetes Care Program: assessment of a community pharmacy diabetes service model in Australia. Diabet Med 2007;24:677-83.

• Krass I, Mitchell B, Song YJC, Stewart K, Peterson G, Hughes J, et al. Diabetes Medication Assistance Service Stage 1: impact and sustainability of glycaemic and lipids control in patients with type 2 diabetes. Diabet Med 2010; DOI: 10.1111/j.1464-5491.2011.03296.x.

• Lau R, Stewart K, McNamara KP, Jackson SL, Hughes JD, Peterson GM, et al. Evaluation of a community pharmacy-based intervention for improving patient adherence to antihypertensives: a randomized controlled trial. BMC Health Serv Res 2010;10:34.

• Llewelyn VK, Mangan MF, Glass BD. Stability of sodium valproate tablets repackaged into dose administration aids. J Pharm Pharmacol 2010;62:838-43.

• Peterson GM, Fitzmaurice KD, Kruup H, Jackson SL, Rasiah RL. Cardiovascular risk screening program in Australian community pharmacies. Pharm World Sci 2010;32:373-80.

• Stafford AC, Tenni PC, Peterson GM, Jakson SL, Hejlesen A, Villesen C, Rasmussen M. Drug-related problems identified in medication reviews by Australian pharmacists. Pharm World Sci 2009;31:216-23.

• The Pharmacy Guild of Australia. The roadmap: the strategic direction for community pharmacy [document on the internet]. 2010 May [cited 2011 May 13]; Available from: URL:http://www.guild.org.au/iwov-resources/documents/The_Guild/PDFs/News%20and%20Events/Publications/The%20Roadmap/Roadmap.pdf.

• Urbis. Evaluation of the asthma pilot program (stage 1): final evaluation report [document on the internet]. 2010 May [cited 2011 May 13]; Available from: URL:http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/5B1B138DA00BB9C7CA2578150083984E/$File/Asthma%20Pilot%20Program%20Report.pdf.

39

V. การใหบริการเภสัชกรรมชุมชนภายใตระบบประกันสุขภาพในไตหวัน

ชวนชม ธนานธิิศักดิ์

ธีรพล ทิพยพยอม

5.1 ภาพรวมของระบบ

ระบบสุขภาพของไตหวันมีเพียงระบบเดียว ภายใตการบริหารงานของสํานักงานหลักประกันสุขภาพ

แหงชาติไตหวัน (Bureau of National Health Insurance: BNHI) ซึ่งจัดเปนหนวยงานของรัฐที่ดูแลสวัสดิการ

สาธารณสุขใหกับชาวไตหวันทุกคน ราว 23 ลานคน รูปแบบการบริหารของ BNHI เปนลักษณะกองทุนสุขภาพ

คลายกองทุนประกันสังคม คือการรวมจาย (co-payment) โดยผูประกันตนชาวไตหวันทุกคน ตองจายเบี้ยประกัน

สุขภาพโดยหักจากรายได หรือเงินเดือนเปนประจําทุกเดือน และรัฐบาลจะสมทบตามสวนจนครบ 100% สวนการ

เขารับการบริการสุขภาพ ก็มีลักษณะเดียวกันคือ ผูประกันตนตองรวมจาย โดยมีอัตราคารักษาพยาบาลที่แตกตาง

กันตามลักษณะของการรับบริการ

บทบาทการใหบริการทางเภสัชกรรมของเภสัชกรในชุมชนในไตหวันคอนขางจํากัด แมจะมีความพยายาม

ออกกฎหมายแยกการจายยาออกจากคลินิกแพทยภายในปค.ศ. 1997 แตก็ไมประสบความสําเร็จ และจนถึง

ปจจุบันก็ยังพบวาคลินิกเอกชนสวนใหญก็ยังคงจายยาใหกับผูปวยไดเองอยู จึงมีโอกาสนอยมากที่ผูปวยจะไดรับ

ใบส่ังยาจากแพทยเพื่อออกมารับยาท่ีรานยา รายไดหลักของรานยาสวนใหญจึงมาจากการจําหนายยาที่ไมตอง

ใชใบส่ังแพทย และผลิตภัณฑเพื่อสุขภาพอื่นๆ สถานการณดังกลาวทําใหประชาชนโดยทั่วไปไมรับทราบถึง

บทบาทเชิงวิชาชีพของเภสัชกรชุมชนเทาที่ควร

5.2 การดําเนนิการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ

นักวิชาการและอาจารยเภสัชศาสตรในไตหวันตางตระหนักถึงความสําคัญในการพัฒนาบทบาทของ

เภสัชกรเพื่อใหเปนผูดูแลการใชยาของผูปวยอยางเหมาะสม โดยระบุวาเภสัชกรจําเปนตองพัฒนาบทบาทในฐานะ

ผูใหความรูดานสุขภาพ พัฒนาคุณภาพการใหคําแนะนําปรึกษาดานยา และพัฒนาภาพลักษณในฐานะผูมีความรู

ดานการดูแลสุขภาพใหเปนที่ประจักษตอสังคม โดยในปค.ศ. 2002 สํานักกิจการเภสัชกรรม (Bureau of

Pharmaceutical Affairs) กระทรวงสาธารณสุข (Department of Health: DOH) ไดใหการสนับสนุนโครงการ

Community Education Program on Medication Use (CEPMU) เพื่อเพิ่มความรูเกี่ยวกับการใชยาใหกับ

ประชาชน และเพื่อสงเสริมการเขามามีสวนรวมในการสงเสริมสุขภาพของเภสัชกร โดยอาสาสมัครเภสัชกรในแต

ละพื้นที่ดําเนินการอบรมใหความรูในมหาวิทยาลัยชุมชน (community universities) 31 แหงทั่วไตหวัน (จาก

ทั้งหมด 85 แหง) ซึ่งผูเขารับการอบรมไมตองเสียคาใชจายใดๆ ตางจากการโปรแกรมการอบรมดานอื่นๆ ใน

มหาวิทยาลัยชุมชนที่ตองเสียคาใชจาย โดยแตละแหงจะมีการจัดการบรรยายรวมทั้งส้ิน 14 คร้ัง ในชวงระยะเวลา

4 เดือนของการอบรม และมีผูสนใจเขารับการอบรมรวมทั้งส้ิน 955 คน โดยพบวาผูเขารับการอบรมมีความรู

เกี่ยวกับการใชยาเพิ่มขึ้น และมีความเขาใจเกี่ยวกับบทบาทหนาที่ของเภสัชกรเพิ่มมากขึ้น

40

โครงการ CEPMU ขางตนจัดเปนโครงการแรกที่ไดรับการสนับสนุนจากภาครัฐตอการเปดบทบาทเชิงรุก

ของเภสัชกร หลังจากนั้นทางสมาคมเภสัชกรแหงชาติ (the National Union Pharmacist Association: NUPA)

ก็ไดรับการติดตอขอความรวมมือจาก BNHI เพื่อชวยหาแนวทางการแกไขปญหาผูปวยที่เขารับบริการในคลินิก

ผูปวยนอกสูงผิดปกติ (> 100 ครั้ง/ป) NUPA ไดเสนอโครงการเภสัชกรเยี่ยมบาน (Pharmacist Home Care

Program) เพื่อแกไขปญหาดังกลาว ซึ่งก็ไดรับการอนุมัติจาก BNHI โดยการตกลงดังกลาวถือเปนครั้งแรกที่ระบบ

ประกันสุขภาพของภาครัฐเต็มใจพิจารณาใหคาตอบแทนบริการทางเภสัชกรรมของเภสัชกรชุมชน และถือเปน

จุดเริ่มตนของการพัฒนาบริการรูปแบบตางๆ เสนอตอภาครัฐตอไปในอนาคตหากสามารถพิสูจนใหเห็นไดวา

บริการเหลานั้นมีประโยชนและมีความคุมคา

5.3 รูปแบบการใหบริการ

Taiwan Pharmacists Association (TPA) ไดจัดการอบรม Home Pharmaceutical Care Pharmacists

Training Program ขึ้นระหวางเดือนสิงหาคม ถึงเดือนพฤศจิกายน ค.ศ. 2010 ซึ่งประกอบดวยเนื้อหาภาค

บรรยายจํานวน 31 ชั่วโมง เภสัชกรผูที่ผานการอบรมและการสอบขอเขียนจะมีสิทธิเขารับการอบรม internship

กับผูปวย 5 ราย และผูที่ผานการสอบปากเปลาโดยการนําเสนอกรณีศึกษา 2 กรณีศึกษาจะสามารถเขารวม

โครงการ Home Pharmaceutical Care ได BNHI จะเปนผูจัดสงรายชื่อผูปวยที่เขารับบริการในคลินิกผูปวยนอก

สูงผิดปกติ (> 100 ครั้ง/ป) เพื่อใหเภสัชกรที่เขารวมโครงการทําการเยี่ยมบานผูปวยเดือนละครั้งและกําหนดให

เภสัชกรสามารถเยี่ยมบานได 8 ครั้งใน 1 ป โดยมีวัตถุประสงคเพื่อ

• ลดจํานวนการเขารับบริการเพื่อใหคาใชจายการใหบริการทางการแพทยลดลง 10%

• ลดคาใชจายดานยาลง 10%

• ลดปญหาจากการใชยา

• บรรลุเปาหมายที่เหมาะสมของการรักษาดวยยา

5.4 การจายคาตอบแทนการใหบริการ

BNHI ไดจัดงบประมาณสนับสนุนจํานวน 300,000 เหรียญสหรัฐสําหรับโครงการนํารอง โดยแตละครั้งที่

เภสัชกรไปเยี่ยมบานผูปวย (โดยทั่วไปใชเวลาประมาณ 1 ชั่วโมง) เภสัชกรจะตองสงแบบบันทึกการใหบริการไปให

BNHI และจะไดรับคาตอบแทนประมาณ 35 เหรียญสหรัฐตอการเยี่ยมบานหนึ่งครั้ง

5.5 การประเมินผลการใหบริการ

ผลการดําเนินการเบื้องตนของบริการ Home Pharmaceutical Care ที่จะตีพิมพในวารสารเภสัชกรรม

ไตหวัน ซึ่งไดรับการแปลเปนภาษาอังกฤษและสงใหคณะทํางานโดย Dr Tarn (ผูอํานวยการ Center for

Pharmaceutical Care Development, Taiwan Pharmacist Association) แสดงใหเห็นวาการใหบริการ Home

Pharmaceutical Care ในผูปวย 808 รายมีผลลดจํานวนครั้งของการเขารับบริการในคลินิกผูปวยนอกลง 35%

และลดคาใชจายดานยาสําหรับผูปวยนอกลงได 27%

41

บรรณานุกรม

• Dajani S. Pharmacy the Taiwan way. Pharm J [Online]. 2010 [cited 2011 May 30]: Available from: URL:http://www.pjonline.com/node/990879.

• Huang Y-M, Wang H-P, Yang Y-HK, Lin S-J, Lin H-W, Chen C-S, et al. Effects of a national health education program on the medication knowledge of the public in Taiwan. Ann Pharmacother 2006;40:102-8.

• Shen L-J, Wu F-LL, Ho Y-F, Chen Liu KCS. Evolution of pharmacy education in Taiwan. Journal of the Korean Society of Pharmaceutical Regulatory Sciences [Online]. 2008 [cited 2011 May 30]:71-7. Available from: URL:http://rx.mc.ntu.edu.tw/6-year/Evolution%20of%20pharmacy%20education%20in%20taiwan-2008-980323.pdf.

• Tarn T, Low I. Country report – China Taiwan prepared by the Pharmaceutical Society of China Taiwan for the Western Pacific Pharmaceutical Forum Executive Meeting Hanoi Vietnam, September 2010 [Online]. 2010 [cited 2011 May 30]: Available from: URL:htpp://www.wppf.org/filedl.aspx?ID=645.

• Wen MF, Lin S-J, Yang Y-HK, Huang Y-M, Wang H-P, Chen C-S, et al. Effects of a national medication education program in Taiwan to change the public’s perceptions of the roles and functions of pharmacists. Patient Educ Couns 2007;65:303-10.

42

VI. ปจจัยสูความสําเร็จ

ธีรพล ทิพยพยอม

ณธร ชัยญาคณุาพฤกษ

6.1 ปจจัยที่มผีลตอการขยายบทบาทการใหบริการทางเภสัชกรรมและการจายคาตอบแทน

การทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับรูปแบบการจายคาตอบแทนบริการทางเภสัชกรรมของ Bernsten และ

คณะ (ค.ศ. 2010) ซึ่งเปนสวนหนึ่งของคณะทํางานของ International Pharmaceutical Federation (FIP) ในการ

พัฒนารูปแบบการจายคาตอบแทนบริการทางเภสัชกรรมใหขอเสนอแนะวามีหลายปจจัยที่มีผลตอการขยาย

บทบาทการใหบริการทางเภสัชกรรมและการพิจารณารูปแบบการจายคาตอบแทนบริการ ซึ่งไดแก คุณคาของ

บริการ งบประมาณสนับสนุน ผูจายคาตอบแทน ทัศนคติของแพทย เภสัชกร และผูปวย

6.1.1 คุณคาของบริการ

โดยทั่วไปการจายคาตอบแทนบริการขึ้นกับคุณคาหรือประโยชนของแตละบริการ ซึ่งในการเจรจาเพื่อ

บรรลุขอตกลงกับภาครัฐนั้นมักมีขอมูลหลักฐานทางวิชาการเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความคุมคาของบริการ เพื่อ

ใชในการสนับสนุนการเปลี่ยนแปลงทางนโยบายสาธารณสุขสําหรับพิจารณาคาตอบแทนบริการนั้นๆ ตัวอยางเชน

การดําเนินงานในออสเตรเลียที่มีการนําหลักฐานจากการศึกษาประสิทธิภาพ และความคุมคาของบริการทาง

เภสัชกรรมมาใชประกอบในการเจรจาเพื่อบรรลุขอตกลงระหวาง สมาคมรานยา (Pharmacy Guild) และรัฐบาล

สหพันธรัฐ (federal government) ในการพิจารณาจายคาตอบแทนใหกับบริการของเภสัชกรภายใต Community

Pharmacy Agreement Program

6.1.2 งบประมาณ

ในกรณีที่งบประมาณมีจํากัดและถูกจัดสรรไวอยางชัดเจนแลว การพิจารณาคาตอบแทนของบริการทาง

เภสัชกรรมจะสงผลตอการลดการจายคาตอบแทนของการใหบริการทางสุขภาพดานอื่นลง สวนในกรณีที่

คาตอบแทนการใหบริการทางเภสัชกรรมเปนสวนหนึ่งของงบประมาณดานยา ก็จําเปนตองมีการแขงขันกัน

ระหวางคาตอบแทนของบริการกับราคายาภายใตงบประมาณดานยาที่จํากัดเชนกัน การแขงขันดังกลาวมี

แนวโนมที่จะทวีความเขมขนขึ้นเมื่อพิจารณาถึงราคาที่สูงขึ้นของยาใหม อยางไรก็ตามก็ถือเปนโอกาสอันดีที่เภสัช

กรจะเปดบทบาทการใหบริการเพื่อสนับสนุนการใชยาอยางมีประสิทธิภาพและคุมคา

6.1.3 ผูรับผิดชอบจายคาตอบแทนบริการ

โครงสรางการจัดการกองทุนในระบบบริการสุขภาพของแตละประเทศมีผลตอรูปแบบการจาย

คาตอบแทนบริการทางเภสัชกรรม ยกตัวอยางเชน ในสหรัฐอเมริการัฐบาลสหพันธรัฐจายคาตอบแทนบางบริการ

(ผานระบบ Medicare) และรัฐบาลแตละรัฐจายคาตอบแทนสําหรับบางบริการ (เชน ผานระบบ Medicaid) สวน

ในอังกฤษคาตอบแทนสําหรับ essential และ advanced services มาจาก NHS ในขณะที่บริการ enhanced

services ไดรับคาตอบแทนบริการผาน PCO ซึ่งก็ไดรับการจัดสรรงบประมาณมาจาก NHS อีกทอดหนึ่ง

43

6.1.4 แพทย

ปริมาณของแพทยเมื่อเทียบกับความตองการของสังคมจะมีผลอยางมากตอการขยายบทบาทการ

ใหบริการของเภสัชกร ยกตัวอยางเชน การขาดแคลนแพทยในสหราชอาณาจักรถือเปนเหตุผลสําคัญเหตุผลหนึ่งที่

ทําใหมีการขยายบทบาทการใหบริการของเภสัชกร ในทางตรงกันขามการมีแพทยใหบริการอยางเพียงพออยูแลวก็

อาจทําใหเภสัชกรไมสามารถเพิ่มบทบาทการใหบริการไดมากกวาเดิมนัก นอกจากนี้แพทยก็ยังแสดงความกังวล

และไมเห็นดวยกับการขยายบทบาทของเภสัชกรพอสมควร

6.1.5 เภสัชกร

แมวาเภสัชกรจะมีศักยภาพในการใหบริการไดหลายบทบาท แตก็พบวามีเภสัชกรบางสวนที่ไมเห็นดวย

หรือไมสามารถเขารวมใหบริการทางเภสัชกรรมเพิ่มเติมจากบริการจายยาแบบดั้งเดิมได โดยการศึกษาของ

Roberts และคณะ (ค.ศ. 2006) พบวาปจจัยที่มีผลตอการใหบริการทางเภสัชกรรมของเภสัชกรไดแก

• ความสามารถของเภสัชกร

• การเขารับการอบรมของผูชวยเภสัชกร

• การเขารับการอบรมของเภสัชกร

• ทักษะการสื่อสาร

• แรงจูงใจ

• ทักษะการเปนผูนํา

• ความพึงพอใจในวิชาชีพ

• ความรูของเภสัชกรตอการใหบริบาลทางเภสัชกรรม

• ทัศนคติของเภสัชกรตอการใหบริบาลทางเภสัชกรรม

• ความมั่นใจของเภสัชกรในการใหบริบาลทางเภสัชกรรม

• ความเปนอิสระในการดําเนินการ

6.1.6 ผูปวย

แมวาผลจากหลายการศึกษาจะแสดงใหเห็นวาผูปวยเห็นความสําคัญและประโยชนของการใหบริการ

ทางเภสัชกรรม แตผูปวยโดยทั่วไปก็ยังเห็นวาแพทยเปนผูรับผิดชอบหลักในการสั่งจายยา จึงพบวาผูปวยบางสวน

ไมยินดีรับบริการหรือคําแนะนําของเภสัชกรในการเปลี่ยนแปลงยาที่ใชอยูเดิม

6.2 ปจจัยสูความสําเร็จในการบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ

จากการทบทวนการดําเนินการเพื่อบรรลุขอตกลงกับภาครัฐในรายงานฉบับนี้พบวามีหลายปจจัยที่มีสวน

สําคัญใหการดําเนินการดังกลาวประสบความสําเร็จ ซึ่งไดแก การมีหนวยงานวิชาชีพที่รับผิดชอบในการเจรจา

การกําหนดยุทธศาสตรการดําเนินการ และการสรางหลักฐานเชิงประจักษเกี่ยวกับประโยชนและความคุมคาของ

บริการ

44

6.2.1 หนวยงานที่รับผดิชอบในการเจรจา

ในการเจรจากับกับภาครัฐจําเปนตองมีหนวยงานวิชาชีพที่ไดรับการรับรองจากภาครัฐวาเปนตัวแทนของ

เภสัชกรผูใหบริการ เพื่อทําหนาที่กําหนดรูปแบบและแนวทางการใหบริการ รวมถึงการจายคาตอบแทน โดย

คํานึงถึงประโยชนของทั้งผูรับบริการและผูใหบริการ โดยหนวยงานดังกลาวจะเปนหนวยงานวิชาชีพที่มีอยูเดิมแลว

เชน The Pharmacy Guild of Australia หรือเปนการรวมตัวกันของสมาคมวิชาชีพ เชน Pharmacists Provider

Coalition (PPC) ในประเทศสหรัฐอเมริกาซึ่งเกิดจากการรวมตัวกันของ American Society of Health-System

Pharmacists (ASHP) และ American College of Clinical Pharmacy (ACCP) หรือจะเปนหนวยงานที่จัดตั้ง

ขึ้นมาเพื่อรับผิดชอบในการเจรจากับภาครัฐโดยตรงเชน Pharmaceutical Services Negotiating Committee

(PSNC) ในประเทศอังกฤษ การมีหนวยงานที่รับผิดชอบในการเจรจากับภาครัฐโดยตรงจะทําใหเกิดการสราง

กลไกการขับเคลื่อนอยางเปนรูปธรรม และมีการพัฒนาการดําเนินการอยางตอเนื่อง

6.2.2 ยุทธศาสตรการดาํเนนิการ

การกําหนดยุทธศาสตรการดําเนินการถือวามีความสําคัญอยางมากตอการบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ

เพื่อใหการดําเนินการเปนไปอยางมีขั้นตอนและเปนระบบ ทั้งนี้ยุทธศาสตรที่ใชอาจแตกตางกันไปตามบริบทของ

แตละประเทศ ยกตัวอยางเชนในประเทศออสเตรเลียมุงเนนการสรางหลักฐานเชิงประจักษเพื่อแสดงใหเห็นถึง

ความคุมคาของบริการทางเภสัชกรรม สวนในประเทศอังกฤษใชแนวทางการสรางความเชื่อมตอและสื่อสารทํา

ความเขาใจกับนักการเมืองหรือผูเกี่ยวของในการกําหนดนโยบายทางสาธารณสุข รวมกับการใหการสนับสนุนการ

พัฒนาบริการในระดับทองถิ่นและนําผลการดำเนินการที่ประสบความสําเร็จมาขอการรับรองจากสวนกลาง เพื่อใช

เปนแมแบบสําหรับการใหบริการในทองถิ่นอื่นดวย

6.2.3 การสรางหลักฐานเชิงประจักษ

แมวาบางบริการทางเภสัชกรรมในอังกฤษจะขาดหลักฐานเชิงประจักษที่แสดงใหเห็นถึงประโยชนของ

บริการอยางชัดเจน แตบริการดังกลาวก็ยังคงไดรับการสนับสนุนจากรัฐบาล ทั้งนี้อาจเปนเพราะลักษณะเฉพาะ

ของประเทศอังกฤษเองที่รัฐบาลคอนขางเห็นความสําคัญและใหการสนับสนุนการขยายบทบาทของเภสัชกรอยาง

เต็มที่ ทั้งนี้เพื่อเพิ่มการเขาถึงบริการทางสุขภาพของประชาชน และเพื่อลดภาระงานของแพทยรวมถึงลด

ระยะเวลาที่ตองใชในการนัดหมายและรอเขาพบแพทย แตสําหรับการพัฒนาบริการทางเภสัชกรรมในประเทศอื่น

พบวาหลักฐานเชิงประจักษถือเปนขอมูลที่จําเปนสําหรับใชประกอบในการกําหนดนโยบายทางสาธารณสุข

โดยเฉพาะอยางยิ่งในแงความคุมคาของบริการ

45

6.3 ขอเสนอแนะสําหรับการขยายบทบาทการใหบริการทางเภสัชกรรม

เมื่อพิจารณาถึงปจจัยที่มีผลตอการขยายบทบาทการใหบริการทางเภสัชกรรมและการจายคาตอบแทน

รวมถึงปจจัยสูความสําเร็จในการบรรลุขอตกลงกับภาครัฐ พอจะสรุปเปนขอเสนอแนะสําหรับการขยายบทบาท

การใหบริการทางเภสัชกรรมในประเทศไทยไดดังตอไปน้ี

• ควรมีองคกรหรือหนวยงานที่รับผิดชอบ ผลักดันเรื่องการเจรจากับภาครัฐในเรื่องการพัฒนาบริการ

ทางเภสัชกรรมและความเปนไปไดในการเบิกจายคาตอบแทนการใหบริการฯ โดยมีหนาที่ดังตอไปน้ี

- ส่ือสารทําความเขาใจกับผูมีสวนเกี่ยวของกับการกําหนดนโยบาย และดําเนินการเจรจาตอรอง

กับภาครัฐเพื่อใหการสนับสนุนบริการตางๆ

- กําหนดยุทธศาสตรการสนับสนุนการสรางหลักฐานเชิงประจักษเพื่อแสดงใหเห็นถึงประโยชนและความคุมคาของบริการ

- สนับสนุนการพัฒนางานบริการทางเภสัชกรม เชน การคนหาและสงเสริมการสรางแรงจูงใจใน

การใหบริการ

- เจรจาตอรองกับหนวยงานภาครัฐเกี่ยวกับการกําหนดคาตอบแทนการใหบริการทางเภสัชกรรมที่เหมาะสมกับระดับความซับซอนของบริการ เพื่อชดเชยเวลาที่เภสัชกรใชในการใหบริการ

- ประชาสัมพันธใหผูเกี่ยวของ ไมวาจะเปนหนวยงานรัฐบาล องคกรวิชาชีพดานสุขภาพ และ

ประชาชนทั่วไปทราบถึงความสําคัญและประโยชนของบริการทางเภสัชกรรม

- มีการดําเนินการเพื่อรับรองมาตรฐานการใหบริการของเภสัชกร เชนการตรวจสอบคุณภาพของบริการเปนระยะ

• ในการจัดสรรงบประมาณดานการใหบริการสุขภาพควรมีการจัดสรรงบประมาณสําหรับสนับสนุน

บริการทางเภสัชกรรมแยกไวเปนสัดสวนอยางชัดเจน

• ควรมีการรับรองบริการรูปแบบตางๆ สําหรับใชเปนแมแบบใหหนวยคูสัญญาปฐมภูมินําไปใชเปน

แนวทางในการพิจารณาสนับสนุนบริการใหเหมาะสมกับความตองการของแตละทองถิ่น

• ควรมีการพัฒนาแนวทางการสรางความตระหนักของเภสัชกรเกี่ยวกับบทบาทวิชาชีพในฐานะผู

ใหบริการดานการดูแลสุขภาพ ไมใชเพียงบทบาทในเชิงธุรกิจเพียงอยางเดียว

6.4 สรุป

การใหบริการทางเภสัชกรรมหลายบริการไดรับการพิสูจนอยางชัดเจนวามีประโยชนตอผูปวยและระบบ

ใหบริการสาธารณสุขในภาพรวม การสนับสนุนใหเภสัชกรใหบริการดังกลาวอยางยั่งยืนจึงมีความสําคัญ โดยผล

จากการทบทวนรูปแบบการดําเนินการในหลายประเทศทําใหไดขอมูลที่มีประโยชนสําหรับนํามาประยุกตใชเปน

แนวทางในการพัฒนาสนับสนุนการใหบริการทางเภสัชกรรมในประเทศไทย ซึ่งตองอาศัยการดําเนินการอยางเปน

ระบบทั้งจากองคกรวิชาชีพ นักวิชาการ และตัวเภสัชกรเอง เพื่อใหเกิดการยอมรับจากผูมีสวนเกี่ยวของในการ

กําหนดนโยบายดานสุขภาพ บุคลากรทางการแพทย รวมถึงประชาชนผูรับบริการ

46

บรรณานุกรม

• Bernsten C, Gariepy Y, Lutz EM, Reid PW, Schneider PJ. Developing new economic models for payment for services by pharmacists: the report of the working group. Int Pharm J 2009;25:30-45.

• Bernsten C, Andersson K, Gariepy Y, Simoens S. A comparative analysis of remuneration models for pharmaceutical professional services. Health Policy 2010;95:1-9.

• Chan P, Grindrod KA, Bougher D, Pasutto FM, Wilgosh C, Eberhart, et al. A systematic review of remuneration systems of clinical pharmacy care services. Can Pharm J 2008;141:102-12.

• Roberts AS, Benrimoj S, Chen TF, Williams KA, Aslani P. Implementing cognitive services in community pharmacy: a review of facilitators used in practice chage. Int J Pharm Pract 2006;14:163-70.

47

ภาคผนวก

รายนามเวปไซดที่เกี่ยวของและผูใหขอมูลของแตละประเทศ

ประเทศอังกฤษ

เวปไซดหนวยงานที่เกี่ยวของ

• Pharmaceutical Services Negotiating Committee (PSNC): http://www.psnc.org.uk/

• National Health Service (NHS): http://www.nhs.uk/Pages/HomePage.aspx

• Department of Health (DH): http://www.dh.gov.uk/en/index.htm

ผูใหขอมูล

• Dr Keith Ridge (Chief Pharmaceutical Officer, Deparment of Health)

E-mail: Keith.Ridge@dh.gsi.gov.uk

• Danny Palnoch (Head of Medicines Analysis)

E-mail: Danny.Palnoch@dh.gsi.gov.uk

ประเทศสหรัฐอเมริกา

เวปไซดหนวยงานที่เกี่ยวของ

• American Society of Health-System Pharmacists (ASHP): http://www.ashp.org/default.aspx

• American College of Clinical Pharmacy (ACCP): http://www.accp.com/

• Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS): http://www.cms.gov/

ผูใหขอมูล

• Professor Edity Nutescu (Clinical Professor, College of Pharmacy & Medical Center, the University of Illinois at Chicago)

E-mail: enutescu@uic.edu

• Mr Randall Jones (the then Pharmacy and Network Contract Analyst, Navitus Health Solutions, LLC, Madison Wisconsin)

E-mail: randalljones@hotmail.com

48

ประเทศออสเตรเลีย

เวปไซดหนวยงานที่เกี่ยวของ

• The Pharmacy Guild of Australia: http://www.guild.org.au/the_guild

• Department of Health and Ageing: http://www.health.gov.au/

• Medicare Australia: http://www.medicareaustralia.gov.au/

ผูใหขอมูล

• Dr John Primrose (Medical Advisor, Department of Health and Ageing)

E-mail: John.Primrose@health.gov.au

• Kim Bassell (Principal Pharmacy Advisor, Department of Health and Ageing)

E-mail: Kim.Bessell@Health.gov.au

• Dr Lynne Emmerton (Senior Lecturer, School of Pharmacy, the University of Queensland)

E-mail: l.emmerton@pharmacy.uq.edu.au

ประเทศไตหวัน

ผูใหขอมูล

• Dr Tony Ten-Huei Tarn (Executive Director, Center for Pharmaceutical Care Development, Taiwan Pharmacist Association)

E-mail: yhtarn@gmail.com