***, ****** обл., м. ****, вул. *****, **, кв. ** підприємство-одержувач і його адреса

Ідентифікаційний код/ЄДРПОУ ____*****_______________________

*** *****, ***** обл., м. *****, вул. ***, **, кв. ** підприємство-платник і його адреса

Рахунок_________**********________МФО ******___________________ Довіреність дійсна до

********** філія «****************» ___________________________ ** липня 2013 р. (найменування банку)

ДОВІРЕНІСТЬ

Дата видачі ** березня 2013 р.Видано **************________________________________________ (посада, прізвище, ім’я, по батькові)Документ, що засвідчує особу ______________паспорт_____________________

Серія *****________ № ****** від ** травня 20** р.__________________________

Виданий ****** УМВС України в ******** обл.__________ (ким виданий документ)На отримання від Держлікслужба України_____________________________ (найменування організації постачальника)

Цінностей за ___________________________________________________________ (№ і дата наряду)

Перелік цінностей, які належить отримати:

№№ п/п Найменування цінностей Одиниця виміру Кількість (прописом)1 ліцензія шт. одна2 копія ліцензії шт. одна

Підпис _________________________________________________ засвідчую (зразок підпису особи, що одержала довіреність)

Керівник підприємства

Головний бухгалтер

Місце печатки

Текст довіреності надано Юридичною компанією «Правова допомога». Сайт – http://pravdop.com/