DECLARACIÓN JURADA DE GASTOS RECURSOS ASIGNADOS A MANTENIMIENTO DE EE.SS. D.U. 022-2009

DIRESA/DISA:AÑO:

Responsable ROXANA RIOS CORDOVA

CENTRO DE SALUD PERALVILLO

PERALVILLO, CHANCAY

IMPORTE DE LA SUBVENCIÓN: S/. 22100.00

ITEM

DOCUMENTO SUSTENTATORIO DE GASTO DETALLE DEL GASTO

Pagado

FECHA C/P Nº Nº RUC PROVEEDOR DESCRIPCIÓN

7/3/2009 Recibo por honorarios 001 000290 10159464721 Orbegozo Martinez Ubaldo Avelino Mantenimiento de instalaciones sanitarias de redes de agua y desague 1,771.007/10/2008 Recibo por honorarios 001 000291 10159464721 Orbegozo Martinez Ubaldo Avelino Mantenimiento de Instalaciones Electricas interiores 2,226.407/18/2009 Recibo por honorarios 001 000292 10159464721 Orbegozo Martinez Ubaldo Avelino Mantenimiento de pisos (59 m2) 3,245.007/22/2009 Recibo por honorario001-000255 10160055290 Gonzales Gutierrez Eddy Mantenimiento de puertas y ventanas 1,367.008/5/2009 Recibo por honorarios 001 000293 10159464721 Orbegozo Martinez Ubaldo Avelino Mantenimiento de escalera 1,787.00

8/20/2009 Boleta de Venta 001- 001502 20126951958 Biotechnic S.R.L Mantenimiento de equipos 1,100.008/21/2009 Recibo por honorarios 002 000030 1059998547 Carrasco Buitron Silvio Angel Mantenimiento de central telefonica ,anexos y fax 1,280.008/28/2009 Recibo por honorario001-000234 10160055290 Gonzales Gutierrez Eddy Mantenimiento del mobiliario 2,320.009/4/2009 Recibo por honorario001-000151 10160254055 Rios Amestar Arnulfo Servicios de carpinteria 620.00

10160055290 Gonzales Gutierrez Eddy Pintado del Establecimiento de salud 1,333.0010159464721 Orbegozo Martinez Ubaldo Avelino Mantenimiento del sistema de abastecimiento de agua. 800.0010159464721 Orbegozo Martinez Ubaldo Avelino Mantenimiento y acondicionamiento de consultorio de odontologia y topico 700.0010159464721 Orbegozo Martinez Ubaldo Avelino Mantenimiento de techo de tragaluz de escalera y lavanderia de topico 399.10

Vidrieria Juancito Mantenimiento de rieles, vidrios de ventanas y de escritorios 750.0010159464721 Orbegozo Martinez Ubaldo Avelino Mantenimiento de tableros electricos del primer y segundo piso

TOTAL 19,698.50

Recibo pendiente a pago total al culminar el servicio

(Firma) (Firma) APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS (**) APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS (***)

D.N.I. D.N.I.

(Firma) (Firma) APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS (**) APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS (***)

D.N.I. D.N.I.

Comité de mantenimiento Comité Veedor

(*) Indicar Nro. de anexo para precisar otro detalle que se vea por conveniente presentar. (**) JEFE DE EESS/JEFE DE MICRORED(Encargado de administrar los recursos)

Esta Declaracion Jurada se presenta en :(Dentro de los 30 dias de culminado el plazo otorgado por el D.U. 022-2009)

Un original al MINSA, con sello de recepcion de la DIRESA.Una copia simple al Organo de Control Institucioanl de la DIRESA.

Nombre del Establecimientos de Salud (EESS)

Ubicación del EESS

Nro. ANEXO (*)

Un original a la DIRESA con copia del sustento de los comprobantes de pago (CP), como facturas, boletas de venta, recibos de honorarios , o Declaraciones Juradas de ser el caso.(Se guardara toda la documentacion en el EESS o la Microred-de acuerdo a quien