1

BAB I

Ilustrasi Kasus

I.1 Identitas Pasien

Nama : An. S

Umur : 10 bulan

RM : 1175096

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nama Ibu : Ny. S

Umur Ibu : 29 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : Akademi

Pekerjaan : Karyawati

Alamat : Tanggeraang selatan

PRIMARY SURVEY

• Airway : tidak ada sumbatan, tidak terdapat suara napas tambahan

• Breathing : pergerakan dada simetris, spontan, frekuensi napas 40x/menit,

regular, , pernapasan cuping hidung (-), penggunaan otot bantu napas

(-)

• Circulation : frekuensi nadi 140x/menit, regular, isi cukup; akral hangat, CRT<

3”, sianosis (-).

SECONDARY SURVEY

1.2 Anamnesis

Dilakukan alloanamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 18 september 2012 di

IGD RSUP Fatmawati

Keluhan Utama :

Kejang ± 3 jam SMRS.

2

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan kejang sejak 3 jam SMRS. Kejang hilang timbul,

berlangsung selama ±15 menit. Kejang berulang sebanyak 6 kali. Ketika kejang mata

pasien mendelik keatas, kedua tangan dan kedua kaki tertekuk. Ketika kejang dan

setelah kejang pasien tetap sadar.

Pasien juga demam sejak 1 hari SMRS. Demam tiba-tiba tinggi dan tidak pernah

turun. Dibawa kedokter Hanya diberi penurun panas oleh dokter.

Selain itu pasien mencret sejak 1 hari SMRS. Mencret sebanyak 10 kali sehari dan

menghabiskan 10 pampers. BAB Berupa air tidak ada ampas, tidak ada darah, tidak

ada lendir, berwarna kuning. Pasien juga muntah 2 kali sehari. Muntah berisi

makanan. Sebelumnya pasien diberi makan nestle dan setelah itu pasien mencret.

Pasien masih mau makan, tampak haus masih mau minum terlihat kurang aktif,

lemah. Kencing terakhir 3 jam SMRS, saat menangis keluar air mata

Ibu pasien mengatakan pasien mengalami pilek. Batuk disangkal, alergi makanan dan

obat disangkal, sesak disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan kejang baru pertama kali, diare baru pertama kali, sering demam, batuk dan

pilek

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa. Riwayat alergi (-), asma (-).

Riwayat kejang dan diare disangkal, Batuk (-) pilek(-)

Riwayat kehanilan

Hamil cukup bulan, selama hamil ibu tidak sakit , tidak mengkonsumsi obat , riwayat

demam dan kejang disangkal

Riwayat Persalinan :

Lahir spontan , ditolong oleh bindan, tidak langsung menangis sesaat setelah ditepuk

menangis, tidak biru, Berat badang lahir 3600 gram dan panjang badan lahir: 60cm

3

Riwayat Imunisasi :

Riwayat imunisasi baru sampai DPT , polio bcg, Hb

Riwayat tumbuh kembang

BB naik setiap bulan , BB sekarang 8kg. Perkembangan seperti bayi pada umumnya

Riwayat makan

ASI sampai umur sekarang, makanan tambahan pisang dan bubur nasi sejak usia 5 bulan

kemudian ibu pasien mengganti makanan dengan nestle kemudian pasien mengalami

mencret, ketika memasak makanan bayi dimasak sampai mendidih , sebelum memberi

makan selalu mencuci tangan

Riwayat kebiasaan

Pasien suka memasukan jari-jari tangan ke dalam mulut

I.4 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : sakit sedang

Kesadaran : somnolen

Berat badan : 8 kg

Tinggi badan :60 cm

Status gizi : gizi baik

Tanda Vital

Frekuensi nadi : 140 x / menit

Pernapasan : 40x/ menit

Suhu : 38,6 ºC

Status Generalis

Kepala : tidak terdapat deformitas, rambut tumbuh merata dan tidak mudah

dicabut, ubun-ubun tidak cekung TRM (-)

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kontak mata (-)

4

pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, tak langsung +/+

Telinga : deformitas (-), liang telinga (+), serumen (+), sekret (-)

Hidung : deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-), konka edema (-), mukosa

hiperemis (-)

Mulut : bibir kering, tidak pucat, sianosis (-), bibir tidak kering, uvula terletak di

tengah, uvula terletak di tengah, mukosa faring hiperemis (-), tonsil T1 -

T1

Thoraks : Bentuk thoraks simetris Gerak dinding thoraks simetris

pada saat statis & dinamis

Jantung:

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba

Auskultasi : S1-S2 reguler, murni, Murmur (-), Gallop (-)

Paru-paru:

Inspeksi : Gerak pernafasan simetris saat statis & dinamis

retraksi sela iga (-),

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/- , Wheezing -/-.

Abdomen : Datar, supel, BU + normal, turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : Akral teraba hangat di ke-4 ekstremitas, Oedema -/-,

Sianosis -/-, Deformitas -/-, CRT < 2 detik.

5

I.5 Pemeriksaan Penunjang

Roentgen Thoraks

Kesan : cor/pulmo dalam batas normal

Laboratorium

6

I.6 Diagnosis Kerja

Kejang demam kompleks ec diare akut dehidrasi ringan sedang

I.7 Diagnosis Banding

Ensefalitis